IMPETIGO

Impetigo adalah penyakit kulit superfisial yang disebabkan infeksi piogenik oleh
bakteri Gram positif. Impetigo lebih sering terjadi pada usia anak-anak walaupun pada orang
dewasa dapat terjadi. Penularan impetigo tergolong tinggi, terutama melalui kontak langsung.
Individu yang terinfeksi dapat menginfeksi dirinya sendiri atau orang lain setelah menggaruk
lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat di sekolah, tempat penitipan anak atau pada
tempat dengan hygiene buruk atau juga tempat tinggal yang padat penduduk1,2,3
Impetigo krustosa merupakan jenis infeksi piogenik yang paling banyak ditemukan
di dunia (70% dari kasus impetigo).2,3,4 Impetigo krustosa harus diobati secara cepat dan tepat
karena dapat menyebabkan beberapa komplikasi terutama glomerulonefritis akut. 5 Terapi
antibiotik topikal merupakan pilihan pertama impetigo terutama bila lesi yang terbatas, tanpa
gejala sistemik atau komplikasi sementara terapi sistemik dipertimbangkan bila diperlukan.1,5

DEFINISI
Impetigo krustosa merupakan penyakit infeksi piogenik kulit superfisial yang
disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus group A beta-hemolitikus (GABHS),
atau kombinasi keduanya dan digambarkan dengan perubahan vesikel berdinding tipis,
diskret, menjadi pustul dan ruptur serta mengering membentuk krusta Honey-colored. dengan
tepi yang mudah dilepaskan.1,5

Pada negara maju, impetigo krustosa banyak disebabkan oleh Staphylococcus

aureus dan sedikit olehStreptococcus group A beta-hemolitikus (Streptococcus
pyogenes). Banyak penelitian yang menemukan 50-60% kasus impetigo krustosa
penyebabnya adalah Staphylococcus aureus dan 20-45% kasus merupakan
kombinasiStaphylococcus aureus dengan Streptococcus pyogenes. Namun di negara
berkembang, yang menjadi penyebab utama impetigo krustosa adalah Streptococcus
pyogenes.4,5,6 Staphylococcus aureus banyak terdapat pada faring, hidung, aksila dan
perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit impetigo krustosa2

EPIDEMIOLOGI
Terjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif sering.
Penyakit ini banyak terjadi pada anak - anak kisaran usia 2-5 tahun dengan rasio yang sama
antara laki-laki dan perempuan. Di Amerika, impetigo merupakan 10% dari penyakit kulit
anak yang menjadi penyakit infeksi kulit bakteri utama dan penyakit kulit peringkat tiga
terbesar pada anak. Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak
2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun3. 1,3,4,6
Impetigo krustosa banyak terjadi pada musim panas dan daerah lembab, seperti
Amerika Selatan yang merupakan daerah endemik dan predominan, dengan puncak insiden di
akhir musim panas. Anak-anak prasekolah dan sekolah paling sering terinfeksi. Pada usia
dewasa, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.2 Disamping itu, ada beberapa faktor
yang dapat mendukung terjadinya impetigo krustosa seperti:
-
hunian padat
-
higiene buruk
-
hewan peliharaan
-
keadaan yang mengganggu integritas epidermis kulit seperti gigitan serangga, herpes
simpleks, varisela, abrasi, atau luka bakar.1,4,5
PATOGENESIS

Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal sebagai portal
of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan pasien atau dengan
seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebutberkembang biak dikulit dan akan
menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu.6
Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi sekunder.
Infeksi Primer
Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kuman menyebar dari hidung ke
kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi lesi pada kulit. Lesi biasanya
timbul di atas kulit wajah (terutamasekitar lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma.4

Infeksi sekunder
Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya (impetiginisasi) seperti
dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris, SLE kronik, pioderma gangrenosum,
herpes simpleks, varisela, herpes zoster, pedikulosis, skabies, infeksi jamur dermatofita,
gigitan serangga, luka lecet, luka goresan, dan luka bakar, dapat terjadi pada semua umur2,7.
Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan pada
epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu protein yang
mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi impetigo krustosa 2.
Keluhan biasanya gatal dan nyeri4
Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak langsung
dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca yang lembab. Pada
anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku tangan yang kotor, anak-anak
lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan pada dewasa sumbernya yaitu tukang
cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan dari anak-anak yang telah terinfeksi5.

HISTOPATOLOGI
Terjadinya inflamasi superfisialis pada folikel pilosebaseus bagian atas. Terdapat
vesikopustul di subkorneum yang berisi coccus serta debris berupa leukosit dan sel
epidermis. Pada dermis terjadi inflamasi ringan yang ditandai dengan dilatasi pembuluh
darah, edema, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. 5 Seringkali terjadi spongiosis yang
mendasari pustula. Pada lesi terdapat kokus Gram positif.2

MANIFESTASI KLINIS
Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada bagian
tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas. Impetigo
Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm yang dengan
cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis. Kemudian vesikel, bula atau
pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen mengering dan menjadi
krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan dapat meluas lebih dari 2 cm.
 Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas secara irreguler. Pada
kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat disertai hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Krusta
pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang eritema tanpa pembentukan jaringan
scar.1,4,5,8
Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa
minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam 2-3
minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada iklim panas
dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus (ektima).1,4
Kelenjar limfe regional dapat mengalami pembesaran pada 90% pasien tanpa
pengobatan (terutama pada infeksi Streptococcus) dan dapat disertai demam. Membran
mukosa jarang terlibat. 1,4,5

DIAGNOSIS
Diagnosis impetigo krustosa ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
dengan mengidentifikasi tanda dan gejala yang ada dan dapat dibantu dengan pemeriksaan
penunjang seperti pewarnaan Gram, biakan kuman, dan tes serologi serta histopatologi.2,8
Pada pulasan gram, ditemukan coccus Gram positif yang lebih terlihat bila
pemeriksaan dilakukan saat lesi masih berupa vesikel. Biasanya diperlukan pemeriksaan
biakan kuman dan sensitivitas bila terapi tidak menghasilkan respon baik yang menunjukkan
sudah terjadi resistensi kuman. Pada pemeriksaan serologi didapatkan ASO titer positif lemah
pada pioderma streptococcus. Leukositosis ditemukan pada sebagian penderita impetigo
krustosa. 2,8

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari:
1. Dermatitis Atopik
Terdapat riwayat atopik seperti asma, rhinitis alergika. Lesi pruritus kronik dan kulit kering
abnormal dapat disertai likenifikasi.3,9
2. Dermatitis Kontak
Gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan bahan iritan. 3
3. Herpes Simpleks
Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta. Umumnya terdapat
demam, malaise, disertai limfadenopati. 3,9
4. Varisela
Terdapat gejala prodomal seperti demam, malaise, anoreksia. Vesikel dinding tipis dengan
dasar eritema (bermula di trunkus dan menyebar ke wajah dan ekstremitas) yang kemudian
ruptur membentuk krusta (lesi berbagai stadium).3
5. Kandidiasis
Kandidiasis (infeksi jamur candida): papul eritem, basah, umumnya di daerah selaput lendir
atau daerah lipatan. 3
6. Diskoid lupus eritematous
Ditemukan (plak), batas tegas yang mengenai sampai folikel rambut. 3
7. Ektima
 Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa minggu dan
sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis. 3
8. Gigitan serangga
Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri. 3
9. Skabies
Papul yang kecil dan menyebar, terdapat terowongan pada sela-sela jari, gatal pada malam
hari.3

KOMPLIKASI
1. Ektima
Impetigo yang tidak diobati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke epidermis menjadi
ektima. Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan yang ditandai dengan adanya ulkus
dan krusta tebal.4,5
2. Selulitis dan Erisepelas
Impetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebabkan terjadinya selulitis dan
erisepelas, meskipun jarang terjadi. Selulitis merupakan peradangan akut kulit yang mengenai
jaringan subkutan (jaringan ikat longgar) yang ditandai dengan eritema setempat, ketegangan
kulit disertai malaise, menggigil dan demam. Sedangkan erisepelas merupakan peradangan
kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial ditandai dengan eritema dan tepi meninggi,
panas, bengkak, dan biasanya disertai gejala prodromal.1,4,5
3. Glomerulonefritis Post Streptococcal
Komplikasi utama dan serius dari impetigo krustosa yang umumnya disebabkan
oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus ini yaitu glomerulonefritis akut (2%-5%).
Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak usia kurang dari 6 tahun. Tidak ada bukti
yang menyatakan glomerulonefritis terjadi pada impetigo yang disebabkan
oleh Staphylococcus. Insiden glomerulonefritis (GNA) berbeda pada setiap individu,
tergantung dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik. Faktor yang berperan penting
atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe Streptococcus strain 49, 55, 57,dan 60 serta strain M-
tipe 2. Periode laten berkembangnya nefritis setelah pioderma streptococcal sekitar 18-21
hari. Kriteria diagnosis GNAPS ini terdiri dari hematuria makroskopik atau mikroskopik,
edema yang diawali dari regio wajah, dan hipertensi.1,5
4. Rheumatic Fever.1,13
Sebuah kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi streptokokus yang
tidak diobati strep throat atau scarlet fever. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi otak, kulit,
jantung,dan sendi tulang.
5. Pneumonia.
Pneumonia merupakan penyakit ynag banyak ditemui setiap tahun. Penyakit ini biasa terjadi
pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang menekan sistem imunitas.13
6. Infeksi Methicilin- resistant staphylococcus aureus (MRSA).
MRSA adalah sebuah strain bakteri stafilokokus yang resisten terhadap sejumlah antibiotik.
MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit diobati. Infeksi kulit
dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul, atau abses yang mengeluarkan pus. MRSA juga
dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia.12
7. Osteomielitis
 Sebuah inflamasi pada tulang disebabkan bakteri. Inflamasi biasanya berasal dari bagian
tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah.14
8. Meningitis
Sebuah inflamasi pada membran dan cairan serebrospinal yang melingkupi otak dan medula
spinalis. Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehidupan
dan menghasilkan komplikasi permanen seperti koma, syok, dan kematian.15

PENATALAKSANAAN
1. Umum
Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.9
Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena
untuk mencegah infeksi. 9
Mengurangi kontak dekat dengan penderita 9
Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat melakukan
beberapa tindakan pencegahan berupa: 9
- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir serta
membalut lesi.
- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan
peralatan harian bersama-sama.
- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan
sampai bersih.
- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi.
- Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.
2. Khusus
Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan kenyamanan
dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan kekambuhan.3

1. Terapi Sistemik
Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat lesi yang luas atau
berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.1
1. Pilihan Pertama (Golongan Lactam)
Golongan Penicilin (bakterisid)
o Amoksisilin+ Asam klavulanat
Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3
Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)
o Sefaleksin
Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari.3
o Kloksasilin
Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3
2. Pilihan Kedua
Golongan Makrolida (bakteriostatik)
o Eritromisin
Dosis 30-50mg/kgBB/hari. 4
o Azitromisin
 Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2 sampai hari ke-4.4
2.Terapi Topikal
Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada wajah dan penderita
sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis terhadap penularan
infeksi pada saat anak melakukan aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal
diberikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari.5,6
o Mupirocin
Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari Pseudomonas
fluorescent.Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis protein (asam amino)
dengan mengikatisoleusil-tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif
seperti Staphylococcusdan sebagian besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan
untuk pengobatan impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10
o Asam Fusidat
Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum. Mekanisme kerja
asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif
melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal.11
o Bacitracin
Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain Bacillus Subtilis.
Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan
menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat sehingga aktif
melawan coccus Gram positif seperti Staphylococcus danStreptococcus. Bacitracin topikal
efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo.10
o Retapamulin
Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan dengan subunit 50S
ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase. Salap Retapamulin 1% telah
diterima oleh Food and Drug Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo
pada remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan aktivitasnya melawan
kuman yang resisten terhadap beberapa obat seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat,
mupirosin, azitromisin.6

PROGNOSIS

Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo krustosa
dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati impetigo krustosa dapat
bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta menyebabkan komplikasi berupa
ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau bakteriemi.4,7 Dapat pula terjadi
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) pada bayi dan dewasa yang mengalami
immunocompromised atau gangguan fungsi ginjal. Bila terjadi komplikasi glomerulonefritis
akut, prognosis anak- anak lebih baik daripada dewasa.5