Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. No. STRA
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Pendidikan Terakhir
5. Tempat Praktik / Kerja
6. Alamat Praktik lain**
: Yudha Abdillah, S. Farm., Apt.
: 19910622/STRA-UGM/2015/111514
: Bandar lampung, 22 Juni 1991.
: S1 Apoteker
: Klinik Pratama Evina
: RS Yukum Medical Centre

7. Alamat Rumah : Dusun VII BTN C1-45 RT 044/RW 000,

Lempuyang Bandar, Way Pengubuan,
Lampung Tengah

8. Nomor Hp : 085643183412
9. E-mail : yudaabdillah@gmail.com
10. No. Sertifikat Kompetensi : 15.0829/PP.IAI/III/2015
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : 10 Maret 2015
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
g. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Lempuyang Bandar,26 Januari 2017

Pemohon

.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hasril Syahdu
Jabatan : Pemilik Sarana
Alamat : Tejo Asri, Lempuyang Bandar, Lampung Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Yudha Abdillah, S. Farm., Apt.
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 22 Juni 1991
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Apoteker / 2015
Alamat : Dusun VII BTN C1-45 RT 044/RW 000,
Lempuyang Bandar, Way Pengubuan,
Lampung Tengah
No. STRA : 19910622/STRA-UGM/2015/111514

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi

Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / . *) Klinik Pratama EVINA yang beralamat di Desa Tejo Asri,
Lempuyang Bandar, Lampung Tengah
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lempuyang Bandar, 26 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Dr. Hasril Syahdu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Alamat :
No. STRA :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

()
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Alamat :
No. STRA :

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ..................... *)
yang beralamat di jalan .....................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()
 Surabaya, ..

Lampiran : - Kepada,

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di

Surabaya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan :

No. STRA :

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik :

Alamat :

No. SIA :

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

No. STRA :

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

()
 SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama :

Alamat :

Jabatan :

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

No. STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di........
jalan .. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()