STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSU. DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

I. ANAMNESA PRIBADI OS.

Nama : Yakin Karunia Sihotang
Umur : 4 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Suku : Batak
Berat Badan Masuk: 2600 gram
Panjang Badan Masuk : 47 cm
Tanggal Masuk : 03/09/2015
Alamat : Kendit Liang Dairi, Kec. Gunung Sitember, Kab. Dairi,
Sumatera Utara.

II. ANAMNESA ORANG TUA OS.

IDENTITAS AYAH IBU

Nama Rianto Sihotang Mei Cica Sembirng
Umur 38 tahun 30 tahun
Agama Protestan Protestan
Suku Batak Batak
Perkawinan 1 1
Pendidikan SMA SD
Pekerjaan Petani Petani
Riwayat penyakit - -
Alamat Kendit Liang Dairi, Kec. Kendit Liang Dairi, Kec.
Gunung Sitember, Kab. Gunung Sitember, Kab.
Dairi, Sumatera Utara. Dairi, Sumatera Utara.

III. RIWAYAT KELAHIRAN OS.

Jenis Persalinan : Secsio caesarea

Tempat Lahir :Sidikalang

Tanggal Lahir : 30 Agustus 2015

Penolong : Dokter

Usia Kehamilan : Cukup bulan

Berat Badan Lahir : 3000 gram

Panjang Badan Lahir :

IV. PERKEMANGAN FISIK
Saat lahir : Menagis spontan
2 bulan : -
10 bulan : -
12 bulan : -
14 bulan : -

V. ANAMNESA MAKANAN
VI. IMUNISASI

Jenis BULAN TAHUN

Vaksni 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8
BCG 1 2
POLIO 0
DPT
HEP.B
CAMPA
K
Kesan : vaksin yang sudah didapat BCG dan POLIO
VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS

IX. ANAMNESA PENYAKIT OS

Keluhan utama : Demam

Telaah : Demam yang menetap dialami os. sejak 1 hari

sebeum masuk RS, muntah (-), sesak napas (-), menangis kuat, gerak
aktif (+). Os merupakan anak ke-3, ahi secara secsio caesarea a/I ibu
menderita hipertensi dan DM + premitus SC. Saat lahir menurut
keterangan keluarga (ayah), os harus dirawat di ruang bayi karena ada
kelainan pada mulut, sehingga harus minum lewat selang. Os dirawat
selama 3 hari di RSU Sidikalang. Selama perawatan demam (-), sesak
napas (-). Os lahir cukup bulan. Anak pertama dan kedua sehat (tidak
ada kelainan).

RPT; Os merupakan rujukan RSU. Sidikalang dengan diagnosis

labiopalatoschizis SNCB-SMK dan sudah mendapat infus D 10% (hari ini
infus D 5% NaCl 0,225%), injeksi Ceftazidin 10 mg/12 jam, injeksi
Gentamisin 15 mg/36 jam, injeksi Aminofilin LD 18 mg/

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRESENS
 KU/KP/KG :baik/baik/baik
Sensorium : Comos mentis
Frekuensi Nadi : 132 x/menit
Frekuensi Nafas : 64 x/menit
Tekanan Darah :-
Temperatur : 36,6oC
BB Masuk : 2600 gram
PB masuk : 47 cm
2. STATUS LOKALIS
a. Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp. Inferior pucat
(-/-).
Hidung : dbn
Telinga :dbn
Mulut : Labiopalatoschizis (+)
b. Leher : dbn
c. Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis; retraksi (-)
Palpasi : HR 158 x/I, reguler, desah (-); RR 64x/I, reguler,
ronki (-/-).
Perkusi :-
Auskultasi :-
d. Abdomen
Inspeksi : tali pusat kering, bau (-), tanda-tanda radang
(-).
Palpasi : soepel; hepar dan limpa tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
e. Extremitas : Akaral hangat, CRT <3, jari-jari tangan dan kaki
lengkap.
XI. STATUS NEUROLOGIS (tidak dilakukan pemeriksaan)
a. Syaraf otak
b. Sistem motorik
Pertumbuhan otot
Kekuatan otot
Neuromuskular
Involuntaru movement
c. Koordinasi
d. Sensibilitas
XII. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Mantoux test
2. Radiologi
3. Pungsi lumbal
4. Kimia darah
5. EKG
6. Pungsi sum-sum tulang
7. Mikrobiologi
8. CT scan
9. Biopso
10.EEG
11.Screening perdarahan
XIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan Laboratorium
- Urine
- Feces
- Darah

Darah Rutin Darah Lengkap

(05/09/2015) (09/09/2015)
WBC 8.940 /L 16,37 x 103/ L
RBC 5,13 x 103/ L 4,43 106/ L
HGB 16,90 g/dL 14,8 g/dL
HCT 48 % 40,9 %
MCV 93,68 fL 92,3 fL
MCH 32,90 pg 33,4 pg
MCHC 35,20 g/dL 36,2 g/dL
PLT 340 x 103/ L 278 x 103/ L

XIV. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

XV. DIAGNOSA KERJA : sangkaan sepsis + labiopalatoschizis + NCB-
SMK
XVI. THERAPY :
XVII. USUL : Konsul Bedah Mulut
XVIII. PROGNOSA : Bonam

Follow Up Pasien

Hari Hari rawatan 1-2 Hari rawatan 3-4

Rawatan (tanggal 3-4/9/2015) (tanggal 5-6/9/2015)

Anamnesi Demam (-) Demam (-), menangis kuat,

s menghisap lemah

STATUS PRESENT

KU/KP/KG

Sensorium CM CM

HR 158 x/i 148 x/i

RR 64x/i 68x/i

Temperatu 36,6oC 36,5oC

r
2600 gr 2600 gr
BB masuk 3000 gr 3000 gr

BB
sekarang

STATUS LOKALISATA

Kepala; UUB terbuka rata UUB terbuka rata

Mata RC (+/+), pupil isokor, konj. RC (+/+), pupil isokor, konj.

Palp. Inferior pucat (-/-). Palp. Inferior pucat (-/-).

Dbn Dbn
Telinga
Dbn Dbn
Hidung
Labiopalatoschizis (+) Labiopalatoschizis (+)
Mulut

Leher Dbn

Toraks;

Inspeksi Simetris fusiformis; retraksi Simetris fusiformis; retraksi (-).

(-).
Palpasi

Perkusi

Auskultasi HR 158 x/I, reguler, desah (-);

HR 158 x/I, reguler, desah
RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).
(-);

RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).

Abdomen;

Inspeksi Tali pusat kering, bau (-), Tali pusat kering, bau (-),
tanda-tanda radang (-) tanda-tanda radang (-)

Soepel, Hepar dan limpa Soepel, Hepar dan limpa tidak

Palpasi
tidak teraba. teraba.

Timpani.
Perkusi
Peristaltik (+) normal. Timpani.
Auskultasi
Peristaltik (+) normal.
Ekstremitas Akaral hangat, CRT <3, jari- Akaral hangat, CRT <3, jari-
jari tangan dan kaki lengkap. jari tangan dan kaki lengkap.

Genitalia Perempuan, tidak dijumpai Perempuan, tidak dijumpai

kelainan kelainan

Pemeriksaa
n
penunjang

Diagnosis Sangkaan sepsis + Sangkaan sepsis +

Labiopalatoschizis + NCB- Labiopalatoschizis + NCB-SMK
SMK + ikterik neonatorum

Terapi - Pasien dirawat dalam box - Pasien dirawat dalam box bayi
bayi dengan target suhu dengan target suhu kulit
kulit 36,5oC - 37,5oC. 36,5oC - 37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 120 - Kebutuhan total cairan 140
cc /KgBB/hari: cc /KgBB/hari:
- P: 80 cc/KgBB/hari = IVFD - P: 80 cc/KgBB/hari =
D 5% (430 cc) + D 10% - E : 60 cc/KgBB/hari =
(70 cc) + Ca 10 mEq + Diet/PASI, 13 cc/2 jam/OGT.
KCl 10 mEq = 9 cc/jam - Inj Ceftazidine 130 mg/12
- E : 40 cc/KgBB/hari = jam/IV (H6)
Diet/PASI, 13 cc/3 - Inj Gentamisin 13 mg/36 jam/IV
jam/OGT. (H6)
- Inj Ceftazidine 130 mg/12 - Rawat tali pusat dengan kasa
jam/IV (H4) steril.
- Inj Gentamisin 13 mg/36 - Ganti popok bila basah.
jam/IV (H4)
- Rawat tali pusat dengan
kasa kering steril.
- Ganti popok bila basah.
Rencana - Konsul Bedah Mulut
- Cek DL tidal/dinet, sore
- Blind light therapi (1x24 jam)
Hari Hari rawatan 5-6 Hari rawatan 7-8
Rawatan (tanggal 7-8/9/2015) (tanggal 9-10/9/2015)

Anamnesi Demam (-) Demam (+) naik-turun,

s menangis kuat, menghisap
lemah

STATUS PRESENT

KU/KP/KG

Sensorium CM CM

HR 158 x/i 148 x/i

RR 64x/i 68x/i

Temperatu 36,6oC 36,5oC

r
2600 gr 2600 gr
BB masuk
3000 gr 3000 gr
BB
sekarang

STATUS LOKALISATA

Kepala; UUB terbuka rata UUB terbuka rata

Mata RC (+/+), pupil isokor, konj. RC (+/+), pupil isokor, konj.

Palp. Inferior pucat (-/-). Palp. Inferior pucat (-/-).

Dbn Dbn
Telinga
Dbn Dbn
Hidung
Labiopalatoschizis (+) Labiopalatoschizis (+)
Mulut

Leher Dbn

Toraks;
 Inspeksi Simetris fusiformis; retraksi Simetris fusiformis; retraksi (-).
(-).
Palpasi

Perkusi

Auskultasi HR 158 x/I, reguler, desah (-);

HR 158 x/I, reguler, desah
RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).
(-);

RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).

Abdomen;

Inspeksi Tali pusat kering, bau (-), Tali pusat kering, bau (-),
tanda-tanda radang (-) tanda-tanda radang (-)

Soepel, Hepar dan limpa Soepel, Hepar dan limpa tidak

Palpasi
tidak teraba. teraba.

Timpani.
Perkusi
Peristaltik (+) normal. Timpani.
Auskultasi
Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas Akaral hangat, CRT <3, jari- Akaral hangat, CRT <3, jari-
jari tangan dan kaki lengkap. jari tangan dan kaki lengkap.

Genitalia Perempuan, tidak dijumpai Perempuan, tidak dijumpai

kelainan kelainan

Pemeriksaa
n
penunjang

Diagnosis Sangkaan sepsis + Sangkaan sepsis +

Labiopalatoschizis + NCB- Labiopalatoschizis + NCB-SMK
SMK + ikterik neonatorum + ikterik neonatorum

Terapi - Pasien dirawat dalam box - Pasien dirawat dalam box bayi
bayi dengan target suhu dengan target suhu kulit
o o
kulit 36,5 C - 37,5 C. 36,5oC - 37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 150 - Kebutuhan total cairan 150
cc /KgBB/hari: cc /KgBB/hari (405 cc/hari):
- P: 50 cc/KgBB/hari = IVFD - P: 30 cc/KgBB/hari =
D 5% (430 cc) + D 10% - E : 120 cc/KgBB/hari =
(70 cc) + Ca 10 mEq + Diet/PASI, 13 cc/2 jam/OGT.
KCl 10 mEq = 9 cc/jam - Inj Ceftazidine 130 mg/12
 - E : 100 cc/KgBB/hari = jam/IV (H6)
Diet/PASI, 13 cc/3 - Inj Gentamisin 13 mg/36 jam/IV
jam/OGT. (H6)
- Inj Ceftazidine 130 mg/12 - Rawat tali pusat dengan kasa
jam/IV (H4) steril.
- Inj Gentamisin 13 mg/36 - Ganti popok bila basah.
jam/IV (H4)
- Rawat tali pusat dengan Tgl 10 Jam 12:00 , ceftazidin
kasa kering steril. dan gentamisin di aff, diganti
- Ganti popok bila basah. dengan inj. meropenem 40
- Light therapi sampai pukul mg/KgBB/8 jam (= 120 mg/8
18:00 jam)
Rencana Cek DL

Hari Hari rawatan 9-10 Hari rawatan 11-12

Rawatan (tanggal 11-12/9/2015) (tanggal 13-14/9/2015)

Anamnesi Demam (+) naik-turun, Demam (+) naik-turun,

s menangis kuat, menhisap menangis kuat, menghisap
lemah lemah

STATUS PRESENT

KU/KP/KG

Sensorium CM CM

HR 158 x/i 148 x/i

RR 64x/i 68x/i

Temperatu 36,6oC 36,5oC

r
2600 gr 2600 gr
BB masuk
3000 gr 3000 gr
BB
sekarang

STATUS LOKALISATA

Kepala; UUB terbuka rata UUB terbuka rata

RC (+/+), pupil isokor, konj. RC (+/+), pupil isokor, konj.

 Mata Palp. Inferior pucat (-/-). Palp. Inferior pucat (-/-).

Dbn Dbn

Telinga Dbn Dbn

Hidung Labiopalatoschizis (+) Labiopalatoschizis (+)

Mulut

Leher Dbn

Toraks;

Inspeksi Simetris fusiformis; retraksi Simetris fusiformis; retraksi (-).

(-).
Palpasi

Perkusi

Auskultasi HR 158 x/I, reguler, desah (-);

HR 158 x/I, reguler, desah
RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).
(-);

RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).

Abdomen;

Inspeksi Tali pusat kering, bau (-), Tali pusat kering, bau (-),
tanda-tanda radang (-) tanda-tanda radang (-)

Soepel, Hepar dan limpa Soepel, Hepar dan limpa tidak

Palpasi
tidak teraba. teraba.

Timpani.
Perkusi
Peristaltik (+) normal. Timpani.
Auskultasi
Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas Akaral hangat, CRT <3, jari- Akaral hangat, CRT <3, jari-
jari tangan dan kaki lengkap. jari tangan dan kaki lengkap.

Genitalia Perempuan, tidak dijumpai Perempuan, tidak dijumpai

kelainan kelainan

Pemeriksaa
n
penunjang
Diagnosis Sangkaan sepsis + Sangkaan sepsis +
Labiopalatoschizis + NCB- Labiopalatoschizis + NCB-SMK
SMK + ikterik neonatorum + ikterik neonatorum

Terapi - Pasien dirawat dalam box - Pasien dirawat dalam box bayi
bayi dengan target suhu dengan target suhu kulit
kulit 36,5oC - 37,5oC. 36,5oC - 37,5oC.
- Three way - Kebutuhan total cairan 150
- Kebutuhan total cairan 150 cc /KgBB/hari (450 cc/hari):
cc /KgBB/hari: - P: 30 cc/KgBB/hari =
- P: 50 cc/KgBB/hari = IVFD - E : 120 cc/KgBB/hari =
D 5% (430 cc) + D 10% Diet/PASI, 13 cc/2 jam/OGT.
(70 cc) + Ca 10 mEq + - Inj 120 mg/8 jam/IV (H3)
KCl 10 mEq = 9 cc/jam - Rawat tali pusat dengan kasa
- E : 100 cc/KgBB/hari = steril.
Diet/PASI, 13 cc/3 - Ganti popok bila basah.
jam/OGT.
- Inj meropenem 40
mg/KgBB/8 jam = 120 mg/8
jam /IV (H2)
- Rawat tali pusat dengan
kasa kering steril.
- Ganti popok bila basah.
Rencana