Laporan Kasus Besar

Seorang Wanita Usia 37 Tahun dengan CKD Stage V, CHF NYHA

IV, dan Peningkatan Enzim Transaminase

Oleh:

Sinta Prastiana Dewi G0007157

Monika Sitio G0007106
Nurulita Tunjung Sari G0007218
Luthfiana Syarifah G0007098
Pradana Nur Oviyanti G0007128

Pembimbing,

dr. Tatar Sumandjar, Sp.PD-KPTI-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2012
 DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. S No. RM : 01103499

No Diagnosa Masalah
Tegak Terkontrol Teratasi
1. CKD stage V 05 Juli 2012
2. CHF NYHA IV 05 Juli 2012
3. Peningkatan enzim 05 Juli 2012
Transaminase

2
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lawu 3/7 Karanganyar
No. RM : 01103499
Masuk RS : 05 Juli 2012
Pemeriksaan : 06 Juli 2012

B. Keluhan Utama : sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas sudah
dirasakan sejak 3 bulan SMRS namun hilang timbul. Sesak napas dirasakan
semakin memberat dan terus-menerus sejak 6 jam SMRS. Sesak napas
dirasakan saat beraktivitas maupun istirahat. Sesak napas berkurang bila
pasien tidur dengan kepala diganjal tiga bantal. Sebelumnya pasien pernah
terbangun pada malam hari karena sesak napas. Sesak tidak dipengaruhi oleh
perubahan cuaca, debu, maupun perubahan emosi. Pasien tidak mengeluhkan
batuk, mengi, maupun keringat malam. Pasien pernah mengeluhkan bengkak
pada wajah, namun tidak pada kaki.
Pasien juga mengeluhkan lemas di seluruh tubuh, dirasakan sejak
1 minggu yang lalu. Kepala dirasakan nggliyer. Lemas dirasakan saat

3
 beraktivitas pasien, lemas dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan
istirahat dan minum manis. Berkunang-kunang (+), telinga berdenging (+),
nyeri menelan (-). BAB 1x sehari warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak,
darah (-), lendir (-). BAK 2x sehari @ -1/2 gelas belimbing warna seperti
minyak goreng, darah (-), nyeri dan panas saat BAK (-), batu (-), berpasir (-),
demam (-).
Sejak 5 bulan SMRS, pasien didiagnosis dengan penyakit ginjal dan
telah menjalani cuci darah rutin seminggu sekali setiap hari jumat. Pasien
pernah mengeluhkan gatal di seluruh tubuh, mata tampak sembab dan wajah
bengkak sebelum menjalankan cuci darah rutin. Sebelumnya pasien
mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman berenergi (kukubima) setiap
hari selama 2 tahun. Pasien mengaku mengkonsumsi minuman tersebut karena
ingin menambah stamina saat bekerja.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)
b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c.Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat asma : disangkal
e.Riwayat penyakit hati : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat mondok : (+) 5 bulan yang lalu di RSDM dengan
keluhan lemas, didiagnosis penyakit ginjal kronis dan rutin menjalankan
hemodialisa sejak 5 bulan yang lalu.

E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal

4
 b. Riwayat minum berenergi : (+) Pasien mengkonsumsi
minuman berenergi (kuku bima) selama 2 tahun, satu kali sehari
secara rutin.
c. Riwayat minum minuman keras : disangkal
d. Riwayat olah raga teratur : disangkal
e. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik dengan seorang
suami dan 1 orang anak. Namun karena sakit, pasien memutuskan untuk tidak
bekerja lagi. Suami pasien bekerja sebagai buruh pabrik di tempat yang sama.
Pasien berobat dengan Jamkesmas.

H. Riwayat Gizi
Pasien biasa makan sebanyak 4-5 kali sehari. Pasien makan dengan
nasi, sayur, tempe, tahu, dan kadang dengan telur atau ayam.

II. ANAMNESIS SISTEMIK

Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-) pinggang kanan dan
kiri, bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik
perdarahan pada kulit(-).

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan
berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-), nggliyer (+),

5
Mata : mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-),
kelopak bengkak (-), gatal (-).

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah(-)

,mendengar bunyi berdenging (+).

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-),
gigi mudah goyah (-).

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara
serak (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-).

Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-),
terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (+), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), bangun malam karena sesak nafas (+),

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-),
perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu
makan berkurang (-), ampek (-),diare (-), sulit BAB (-),
BAB warna hitam (-), BAB berdarah (-), perut nyeri
setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-)

Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot

(-), kaku otot (-).

6
 Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang
air kecil (-), sering BAK di malam hari (-), air kencing
warna seperti minyak goreng, BAK darah (-), nanah
(-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang (-), BAK berdarah (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-),
terasa hangat (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan
(-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas
memar (-), bintik-bintik perdarahan (-), bintik-bintik
gatal (-).

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)

III.PEMERIKSAAN FISIK (5 Juli 2012)

A. Keadaan Umum Tampak sesak, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda Vital Tensi : 160/100 mmHg

Nadi : 98x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,50C
Status Gizi BB: 55 kg, TB: 155 cm
BMI: 22,89 kg/m2
Lingkar perut: 83 cm
Lingkar pinggang: 90 cm
Lingkar pinggul: 87 cm
(Normoweight)
C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie gatal (-), ikterik (-),

7
 ekimosis (-), ikterik (-)
D. Kepala Bentuk mesocephal dan rambut beruban.
E. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu baik
H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-)
I. Leher JVP R+4cm (meningkat), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), distensi vena-vena leher (-)
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal,
sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak kuat
angkat.
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II line sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral LMCS
Kesan: batas jantung kanan melebar ke caudolateral.
Auskultasi HR 98 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-).
Pulmo :
Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

8
 (-), pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-)
Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, peranjakan dada
kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),
ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (+/
+), krepitasi (-/-)
K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-),
L. Abdomen :

Inspeksi Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-)
Auscultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok
costovertebar (-)
Palpasi Distended (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi
M Genitourinaria Sekret (-), radang (-)

N Ekstremitas :
Superior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),
Bawah
petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing
:
finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)
oedem (+/+),
Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
akral dingin (-/-), dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
luka (-/-), (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),
clubbing finger hiperpigmentasi (-), parese (-)
Inferior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
(-/-)
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-) nyeri tekan (-).
Inferior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-), parese (-)
9
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 05/07/2012 Satuan Rujukan
Rutin
Hb 7.2 g/dl 12.0-15.6
Hct 22 % 33-45
AL 6,6 3 4.5-11
10 / L
AT 212 103/ L 150-450
AE 2.62 106 / L 4.1-5.1
Gol Darah O

10
Kimia Klinik
GDS 92 mg/dl <110
HbA1c % 4.8-5.9
SGOT 162 U/L 0.0-38
SGPT 112 U/L 0.0-41
Ureum 258 mg/dl <50
Creatinin 20,8 mg/dl 0.6-1.1
Elektrolit
Na 138 mmol/L 136-146
K 7.8 mmol/L 3.3-5.1
Klorida 108 mmol/L 98-106
Kalsium ion mmol/L 1.17-1.29
HbsAg Non reaktif Non reaktif

V. Pemeriksaan EKG (6 Juli 2012)

Irama : sinus rhythm, HR 98 x/1
Axis : normoaxis
Zona transisi : V3
Gel P : N (0,8)
PR interval : 0,16 detik
QRS kompleks : 0,06 detik, R/s di V1 < 1
ST segmen : Normal
Gel T : Normal
Kesan : EKG low voltage

11
VI. RESUME
Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh sesak yang dirasakan semakin
memberat dan terus-menerus. Sesak napas dirasakan saat beraktivitas maupun
istirahat. Sesak napas berkurang bila pasien tidur diganjal tiga bantal. Sebelumnya
pasien pernah terbangun pada malam hari karena sesak napas. Pasien juga
mengeluhkan nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+), telinga berdenging (+).
BAK 2x sehari -1/2 gelas belimbing warna seperti minyak goreng. Pasien
mempunyai riwayat konsumsi minuman berenergi (kukubima). Pasien pernah
mondok dan didiagnosa penyakit ginjal serta menjalankan cuci darah rutin sejak 5
bulan yang lalu hingga sekarang.
Pada anamnesa sistemik didapatkan sesak nafas (+), bangun malam karena
sesak nafas (+), lemas (+), berdebar-debar (+), nggliyer (+), leher cengeng(+),
mata berkunang kunang (+), mendengar bunyi berdenging (+), air kencing
berwarna seperti minyak goreng.

12
 Pada pemeriksaan fisik (05/07/2012) didapatkan konjungtiva pucat (+), TD :
160/100 mmH; respiratory rate : 28x/menit, pada leher didapatkan JVP meningkat
(R + 4 cm), auskultasi pulmo ronchi basah halus pada basal paru (+/+). Pada
pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7.2 g/dL, Hct 22 %, AE 2.62.
106/L, SGOT 162 U/L, SGPT 112 U/L Ureum 258 mg/dL, Kreatinin 20,8
mg/dL, kalium 7.8 mmol/L, klorida 108 mmol/L.

VII. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak napas saat aktivitas maupun istirahat
2. Terbangun malam hari karena sesak
3. Tidur menggunakan 3 bantal
4. Badan lemas
5. Nggliyer
6. Mata berkunang-kunang
7. Telinga pasien kadang berdenging
8. BAK 2x sehari -1/2 gelas belimbing warna seperti
minyak goreng.
9. Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
10. Tekanan darah : 160/100 mmH
11. Respirasi: 28x/menit
12. JVP (R + 4 cm)
13. Batas jantung kesan melebar ke caudolateral

13
 14. RBH pada basal paru (+/+).
15. Hb 7.2 g/dL
16. Hct 22 %
17. AE 2.62. 106/L
18. SGOT 162 U/L
19. SGPT 112 U/L
20. Ureum 258 mg/dL
21. Kreatinin 20,8 mg/dL
22. kalium 7.8 mmol/L
23. klorida 108 mmol/L.

VIII. ANALISIS DAN SINTESIS

4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23 CKD stage V
1, 2, 3, 11, 12, 13, 14 CHF NYHA IV
18, 19 Peningkatan enzim transaminase

IX. PROBLEM
1. CKD stage V dengan HD rutin
2. CHF
Fungsional : NYHA IV
Anatomis : Cardiomegali
Etiologi : hipertensi, cardiomiopati
3. Peningkatan Enzim Transaminase

14
X. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem I. CKD stage V dengan HD rutin
Ass : oligouria, anemia, hipertensi, hiperkalemia, azotemia, riwayat
mengonsumsi minuman berenergi (kukubima) selama 2 tahun.
Ip Dx :-
Ip Tx : Bed rest tidak total
Diet ginjal 1700 kkal, diet rendah protein 66 gram/hari, rendah garam
5 gram/hari
Infus D5% 20 tpm mikro
Injeksi furosemid 4 amp/8 jam
Clonidin tab 2 x 0,15 mg
Infus D 40 % 2 flash + 10 unit insulin bolus perlahan
Injeksi Ca glukonas 1 ampul extra
CaCo3 tab 3x1
Asam Folat tab 3x1
HD dan transfusi PRC on HD

Ip Mx : KUVS, BC, elektrolit, Ur, Cr, gejala/tanda dan komplikasinya

Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit dan komplikasinya
Prognosis Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem II Diagnosis Jantung

Fungsi : CHF NYHA IV
Anatomi : Cardiomegali
Etiologi : Hipertensi, Cardiomiopati

15
Ass : sesak napas dirasakan saat beraktivitas maupun istirahat, sesak
memberat bila malam hari, sesak napas berkurang bila pasien tidur
diganjal tiga bantal, JVP R +4.
Ip Dx : Rontgen Thorax PA, Echocardiografi
Ip Tx : Bed rest tidak total dengan posisi setengah duduk
O2 3 lpm
Injeksi Furosemid 4 ampul/8 jam
Ip Mx : KUVS
Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit dan komplikasinya
Prognosis Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem III. Peningkatan enzim transaminase

Ass : SGOT 162, SGPT 112 etiologi dd hepatomegali kongestif, fatty liver
Ip Dx : USG abdomen, profil lipid.
Ip Tx : Curcuma 3x1
Ip Mx : pemeriksaan SGOT-SGPT, profil lipid

Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit dan komplikasinya

Mengurangi makanan yang banyak kandungan lemak dan berminyak.
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

16
 ALUR KETERKAITAN MASALAH

Hiperkalemia

CKD HIPERTENSI CHF

Peningkatan enzim
transaminase

Hiperurisemia Hipokalsemia Anemia sedang

17
 PROGRESS REPORT

5 Juni 2012 6 Juni 2012

Subjektif sesak (+) sesak (+)
Objektif KU tampak lemah, CM, gizi kesan cukup KU tampak lemah, CM, gizi kesan cukup
T = 160/100 T = 140/90
N = 98 x/mnt N = 86 x/mnt
Rr = 28 x/mnt Rr = 24 x/mnt
S = 36,2oC S = 36,4oC
Mata: CP (+/+), SI (-/-), Mata: CP (+/+), SI (-/-),
Leher: JVP R+4 cm, KGB tidak >> Leher: JVP R+4 cm, KGB tidak >>
Thoraks: retraksi (-) Thoraks: retraksi (-)
Cor: Cor:
I= ic tampak di SIC V 2cm lateral LMCS I= ic tampak di SIC V 2 cm lateral LMCS
P= ic kuat angkat P= ic kuat angkat
P= jantung kesan melebar ke kaudolateral P= jantung kesan melebar ke kaudolateral
A= BJ I-II int normal, reguler, bising (-) A= BJ I-II int normal, reguler, bising (-)
Pulmo: Pulmo:
I= PD ka=ki I= PD ka=ki
P=FR ka=ki P=FR ka=ki
P=sonor/sonor P=sonor/sonor
A=SDV (+/+) normal, RBH (+/+) A=SDV (+/+) normal, RBK (-/-)
Abd : Abd :
I = DP sejajar DD I = DP sejajar DD
A = BU (+) normal A = BU (+) normal
P = tympani, area troube pekak, LS: 13 P = tympani, area troube pekak, LS: 13 cm
cm P = supel, NT (-), hepar dan lien tidak
P = supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba
teraba Ext : ad oed
Ext : ad oed - - - -
- - - - - - - -
- - - -

Assesmen - CKD stage V dengan HD rutin - CKD stage V dengan HD rutin

t - CHF NYHA IV - CHF NYHA IV
- Anemia sedang - Anemia mikrositik hipokromik
- Hipertensi stage II - Hipertensi stage II
- Hiperurisemia - Hiperurisemia
- Hiperkalemia - Hiperkalemia
- Hipokalsemia - Hipokalsemia
Terapi - Bedrest tidak total - Bedrest tidak total
- O2 3 lpm - O2 3 lpm
- Diet ginjal 1700 kkal, rendah garam - Diet ginjal 1700 kkal, rendah garam
<5gr/hr, rendah protein 50 gr/hr, <5gr/hr, rendah protein 50 gr/hr, rendah
rendah purin, rendah lemak purin, rendah lemak
- Inf D5% 16 tpm mikro - Inf D5% 16 tpm mikro
- Inj furosemid 2amp/8 jam - Inj furosemid 2amp/8 jam
- Klonidin 2 x 0,15 mg - Klonidin 2 x 0,15 mg
- CaCO3 3 x 1 - CaCO3 3 x 1

18
 - Vit B plex 3 x 1 - Vit B plex 3 x 1
- Asam folat 3 x 1 - Asam folat 3 x 1
- Hemodialisa - Hemodialisa
Planning - DR 3 - Menunggu jadwal Hemodialisa
- Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid - Monitoring KUVS/BC/hari
- Elektrolit - Protein Esbach
- Asam urat
- Konsul mata
- USG abdomen
- Hemodialisa (daftar)

19