Evaluacin de laboratorio
En algunas circunstancias, se utilizan tubos con EDTA para las pruebas de coagulacin.
Independientemente del anticoagulante empleado y dado que una anemia o una policitemia
significativas (Hto <20% o Hto >50%, respectivamente) pueden alterar los resultados de la
coagulacin, debe ajustarse el volumen de la muestra tras conocer los datos del hemograma
completo. De esta manera, en el caso de una anemia intensa, puede aadirse menos sangre a
la cantidad fija de anticoagulante mediante su extraccin con una jeringa; en caso de
policitemia, debe reducirse la cantidad de anticoagulante (v. tabla 127-3).
Hemograma completo: Es una evaluacin bsica que suele incluir Hb, Hto, recuento y frmula
leucocitarios, recuento de plaquetas y una descripcin de la extensin de sangre, que
comprende morfologa eritrocitaria y grado de policromatofilia, as como forma y estructura
plaquetarias. A menudo se incluye un recuento de hemates, especialmente cuando se desea
calcular los ndices eritrocitarios.
Los valores normales del recuento leucocitario total oscilan entre 4.300 y 10.800/ l y los de la
frmula leucocitaria son: neutrfilos segmentados 34-75%, cayados 8%, linfocitos 12-50%,
monocitos 3-15%, eosinfilos 5% y basfilos 3%.
Recuento de hemates: Los valores normales al nivel del mar son de 5,4 0,8 millones/ l en
varones y 4,8 0,6 millones/ l en mujeres. Al nacer, este recuento es ligeramente superior; en
el tercer mes de vida desciende a niveles prximos a 4,5 0,7 millones/ l y aumenta
lentamente desde los 4 aos hasta la pubertad.
Dado que los reticulocitos representan una poblacin de clulas jvenes, su recuento
constituye un criterio importante de actividad medular que puede considerarse como una
respuesta frente a la necesidad de renovacin de hemates. Un nmero de reticulocitos
superior al normal (reticulocitosis) indica una respuesta de restauracin tras la prdida aguda
de sangre o el tratamiento especfico de anemias causadas por deficiencias en la eritropoyesis
(es decir, por deficiencia de vitamina B12, cido flico o Fe). La reticulocitosis es particularmente
intensa en las anemias hemolticas y en las hemorragias agudas y graves. Un recuento de
reticulocitos normal en una anemia expresa el fracaso de la mdula sea para responder de
forma apropiada. Tal reticulocitopenia suele deberse a una deficiencia nutricional u hormonal
que provoca una eritropoyesis defectuosa; un mecanismo llamativo es la presencia de ciertas
infecciones vricas (en particular por parvovirus B19 humano) como causa de una grave,
aunque transitoria, disminucin de la produccin de hemates.
ndices eritrocitarios: El tipo de anemia puede definirse por los ndices eritrocitarios: volumen
corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM) y concentracin de Hb corpuscular
media(CHCM). As, las poblaciones de hemates se denominan microcticas (VCM <80 fl) o
macrocticas (VCM >95 fl). El trmino hipocroma se refiere a poblaciones celulares con una
HCM <27pg/hemate o una CHCM <30%. Estas relaciones cuantitativas pueden reconocerse
generalmente sobre una extensin de sangre perifrica y, junto con los ndices, permiten una
clasificacin de las anemias que se correlaciona bien con su clasificacin etiolgica (v. tabla
127-1) y que contribuye en gran manera a la evaluacin diagnstica.
Etiologa y patogenia
La reserva medular es limitada, por lo que la anemia puede ser el resultado de cualquier
hemorragia masiva, debida a la rotura o la incisin traumtica o espontnea de un vaso
sanguneo de gran calibre, a la erosin de una arteria por lesiones (p. ej., lcera pptica,
neoplasias) o al fracaso de los mecanismos hemostticos normales. Los efectos inmediatos
dependen de la duracin y el volumen de la hemorragia. La prdida sbita de 1/3 del volumen
sanguneo puede resultar mortal, pero pueden perderse lentamente hasta 2/3 durante 24 h sin
este riesgo. Los sntomas se deben al descenso repentino del volumen sanguneo y a la
consiguiente hemodilucin, con una disminucin en la capacidad transportadora de O 2 de la
sangre.
Sntomas y signos
Datos de laboratorio
Tratamiento
ANEMIAS MICROCTICAS
La sntesis deficiente o defectuosa del hem o de la globina produce una poblacin de hemates
microcticos. No obstante, los cambios iniciales pueden ser mnimos. El diagnstico diferencial
(v. tabla 127-4) incluye la anemia ferropnica, la anemia por dficit en el transporte de Fe, las
anemias por dficit en la utilizacin de Fe, la anemia de las enfermedades crnicas y las
talasemias (v.Anemias por sntesis defectuosa de hemoglobina, ms adelante). El trmino
anemia microctica ha sustituido al de anemia hipocrmica-microctica debido a la variacin en
el grado de hipocroma.
Evaluacin de laboratorio
Anemia ferropnica
Anemia crnica caracterizada por hemates pequeos y plidos y por deplecin de Fe.
Etiologa
Otras causas posibles de este tipo de anemia son la disminucin de la absorcin de Fe tras
gastrectoma, sndromes de malabsorcin por alteraciones del intestino delgado superior y, en
ocasiones, ciertas formas de pica (principalmente yeso), pero estos mecanismos son raros en
comparacin con la hemorragia. La mayora de las formas de pica (p.ej., almidn, yeso, hielo)
se asocian a una reduccin de la ingestin por la sustitucin calrica,en vez de a una
disminucin de la absorcin. En situaciones de hemlisis intravascular crnica
(p.ej.,hemoglobinuria paroxstica nocturna, coagulacin intravascular diseminada crnica,
vlvulas protsicas cardacas defectuosas), la fragmentacin de los hemates (reconocible en
una extensin de sangre perifrica) puede originar carencia de Fe por hemoglobinuria y
hemosiderinuria crnicas.
Fisiopatologa
El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la mayora de las personas apenas satisfacen sus
requerimientos diarios. Las prdidas aadidas por menstruacin (una media de 0,5 mg/d),
embarazo (0,5-0,8 mg/d), lactancia (0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias a enfermedad,
accidente o flebotoma) provocan ferropenia con rapidez, que tiene lugar en diferentes estadios,
siendo la deplecin de Fe el ltimo de ellos.
Sntomas y signos
Diagnstico
Tratamiento
El tratamiento con Fe sin investigar la causa de la ferropenia es incorrecto; incluso en los casos
de anemia leve debe intentar localizarse el rea hemorrgica.
La respuesta reticulocitaria mxima suele obtenerse al cabo de 7-10 das del inicio del
tratamiento sustitutivo con Fe. El grado de reticulocitosis es menor que el obtenido con la
reposicin de vitamina B12 o cido flico en las anemias megaloblsticas. La identificacin de
un aumento de la policromatofilia en la extensin de sangre perifrica permite comprobar el
proceso de reparacin con menos esfuerzo y coste que el requerido por el recuento
reticulocitario real. A las 2 sem, la Hb aumenta ligeramente, pero, a partir de entonces, el
aumento debe ser de 0,7-1 g/sem. Una respuesta inferior a la normal puede deberse a
hemorragia continua, infeccin o neoplasia subyacente, ingestin insuficiente de Fe o, muy
raras veces, a malabsorcin del Fe oral. A medida que los valores de Hb se aproximan a la
normalidad, se atena su ritmo de incremento; la anemia debe corregirse en el plazo de 2
meses, pero el tratamiento debe mantenerse durante un mnimo de 6 meses para reponer los
depsitos tisulares.
(Atransferrinemia)
Esta clase de anemias se deben a la utilizacin inadecuada o anmala del Fe intracelular para
la sntesis de Hb, a pesar de la existencia de unas cantidades adecuadas o aumentadas de Fe
en el interior de las mitocondrias de las clulas precursoras de los hemates. Este defecto
incluye las hemoglobinopatas, sobre todo de tipo talasmico, y la anemia sideroblstica o
mielodisplsica. Debido a que existen otras caractersticas clnicas y de laboratorio que
contribuyen a definir las talasemias, el trmino sideroblstico suele aplicarse al segundo
subgrupo. En la actualidad, los estados sideroblsticos primarios (o idiopticos) se incluyen
habitualmente en el sndrome mielodisplsico, por lo que algunos autores utilizan el trmino
sideroblastosis para expresar que todas las formas son, en realidad, displsicas.
Estas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, que se define clnicamente como
anemia y reticulocitopenia absoluta o relativa en presencia de hiperplasia eritroide. El Fe
marcado con radioistopos se transfiere rpidamente de la transferrina plasmtica a la mdula
sea, pero no puede reaparecer en los hemates circulantes a un ritmo normal. Los estudios
ferrocinticos proporcionan datos sugestivos de eritropoyesis ineficaz, lo que implica que la
maduracin eritroide anmala provoca un aumento de la destruccin intramedular de los
hemates.
Etiologa y fisiopatologa
Tratamiento y pronstico
Etiologa y patogenia
Se crea que esta anemia se presentaba como parte de ciertas enfermedades crnicas, entre
las cuales las identificadas con mayor frecuencia son las infecciones, las enfermedades
inflamatorias (en particular AR) y las neoplasias; sin embargo, la enfermedad subyacente no es
necesariamente crnica, dado que las caractersticas fisiopatolgicas de dicha anemia
aparecen de forma transitoria prcticamente durante cualquier infeccin o inflamacin. Se han
identificado tres mecanismos fisiopatolgicos: 1) se ha demostrado un acortamiento discreto en
la supervivencia de los hemates (en el contexto de una produccin compensadora para una
mdula sea normal) en pacientes con neoplasias y enfermedades infecciosas granulomatosas
crnicas. El mecanismo exacto de esta lesin extracorpuscular de los hemates se desconoce,
si bien se ha hallado recientemente una protena de 50.000 kD en algunos pacientes con
cncer. 2) La sntesis de EPO y la capacidad de respuesta de la mdula sea estn
disminuidas, lo que ocasiona una eritropoyesis deficiente. Las citocinas producidas por
macrfagos (p. ej., interleucina-1b, factor de necrosis tumoral-a, interfern-b), halladas en
pacientes con infecciones, estados inflamatorios y neoplasias, provocan esta disminucin en la
produccin de EPO. 3) El metabolismo intracelular del Fe est alterado. El reciclaje eficaz del
Fe procedente de los hemates envejecidos es fundamental para mantener su equilibrio. En las
enfermedades crnicas, las clulas reticulares retienen con tenacidad el Fe de los hemates
viejos, impidiendo que la eritrona disponga de ste para la sntesis de Hb. Existen
reticulocitopenia e incapacidad para compensar la anemia mediante hiperplasia eritroide. La
alteracin del metabolismo del Fe y la eritropoyesis deficiente resultante tambin son
consecuencia de la produccin de citocinas inflamatorias.
Tratamiento
Anemias hipoproliferativas
Anemias causadas por una respuesta deficiente o ausente a la EPO y a estmulos humorales
relacionados con las citocinas.
Anemia de la nefropata
Anemia aplsica
(Anemia hipoplsica)
El trmino anemia aplsica suele implicar una panhipoplasia de la mdula con leucopenia y
trombocitopenia asociadas. Esta confusin de la nomenclatura ha conducido al trmino de
aplasia eritrocitaria pura, que define la reduccin selectiva pronunciada o la ausencia de
precursores eritroides. Si bien ambas enfermedades son poco habituales, la anemia aplsica
se observa con mayor frecuencia.
Etiologa y patogenia
Aproximadamente el 50% de los casos de anemia aplsica verdadera son idiopticos y ocurren
ms a menudo en adolescentes y adultos jvenes. Las causas reconocidas son agentes
qumicos (p.ej., benceno, arsnico inorgnico), radiaciones y frmacos (p. ej., antineoplsicos,
antibiticos, AINE, anticonvulsivantes). El mecanismo de estos trastornos se desconoce,
aunque parece existir una hipersensibilidad selectiva (quiz gentica). Una forma muy rara de
anemia aplsica, la anemia de Fanconi (un tipo de anemia aplsica familiar con anomalas
seas, microcefalia, hipogenitalismo y pigmentacin parda de la piel), aparece en nios con
cromosomas anmalos. Como consecuencia, el diagnstico especfico no suele realizarse
hasta que sobreviene alguna enfermedad, sobre todo infecciones agudas o trastornos
inflamatorios, que puede provocar citopenias perifricas. Cuando se resuelve la enfermedad
intercurrente, los valores perifricos recuperan la normalidad a pesar de la masa medular
reducida.
Puede aparecer trombocitopenia grave, con hemorragias mucosas y cutneas. Son frecuentes
las hemorragias en el fondo del ojo y la agranulocitosis que cursa con infecciones con riesgo
vital. No hay esplenomegalia, a menos que exista hemosiderosis transfusional.
Los hemates son normocrmicos y normocticos (raras veces macrocticos). Son habituales los
recuentos leucocitarios 1.500/ l3, a expensas principalmente de la disminucin de los
granulocitos. A menudo el nmero de plaquetas est muy reducido. Los reticulocitos se
encuentran disminuidos o ausentes, incluso cuando coexiste hemlisis. El aspirado de la
mdula sea es acelular. El Fe srico est elevado.
Los sntomas de la aplasia eritrocitaria pura suelen ser ms moderados y se relacionan con
el grado de anemia o la enfermedad subyacente. La celularidad y la maduracin de la mdula
pueden ser normales, con la excepcin de la ausencia completa de precursores eritroides.
Tratamiento
El tratamiento con globulina antitimoctica (ATG) de origen equino, 15 mg/kg diluida en 500ml
de suero salino y perfundida en 4-6 h durante 10 d consecutivos, ha producido respuestas en
aproximadamente el 60% de los pacientes y se ha convertido en el tratamiento de eleccin en
pacientes ancianos o en aquellos sin un donante compatible. Dado que la ATG es un producto
biolgico, pueden surgir reacciones alrgicas y enfermedad del suero; en todos los pacientes
es necesario realizar pruebas cutneas (para identificar alergias al suero de caballo) y
administrar simultneamente corticoides (prednisona, 40mg/m2/d v.o. comenzando el da 7,
durante 10d o hasta que remitan los sntomas). La ciclosporina (5-10 mg/kg/d v.o.) es tan eficaz
como la ATG y ha proporcionado respuestas en alrededor del 50% de los casos de fracaso de
sta, lo que sugiere que su mecanismo de accin puede ser diferente. La combinacin de ATG
y ciclosporina tambin resulta eficaz. En la actualidad, la eficacia de estos agentes ha limitado
el trasplante a los casos muy graves y a los que no han respondido. Los pacientes que no
muestran respuesta al tratamiento con ATG o ciclosporina pueden hacerlo cuando se emplean
citocinas (EPO, factor estimulante de las colonias de granulocitos o de granulocitos-
macrofgos).
Anemia mieloptsica
Anemia causada por infiltracin y sustitucin del espacio medular normal por clulas anmalas
o no hematopoyticas.
Los trminos descriptivos que se emplean en este tipo de anemia pueden ser confusos.
Metaplasia mieloide significa hematopoyesis extramedular en el hgado, el bazo o los ganglios
linfticos, que puede acompaar a la mieloptisis de cualquier etiologa. La mielofibrosis es la
sustitucin de la mdula por bandas de tejido fibroso, que puede ser idioptica o secundaria.
Un trmino antiguo, metaplasia mieloide agnognica, indica mielofibrosis primaria con o sin
hematopoyesis extramedular. En algunas situaciones, la mielosclerosis (neoformacin sea)
se asocia a mielofibrosis.
Etiologa y patogenia
Una hiptesis es que esta forma de anemia es la secuela de una disminucin de la cantidad de
tejido hematopoytico funcionante. Otros factores que tambin se han considerado, aunque no
se han demostrado, como patognicos son un defecto metablico relacionado con la
enfermedad subyacente y, en algunos casos, la presencia de eritrofagocitosis.
Sntomas y signos
Datos de laboratorio
Tratamiento
Mielodisplasia
La anemia suele ser una caracterstica destacada de la mielodisplasia (v. cap. 138). La anemia
es normocrmica, normoctica y se asocia a una disminucin de la actividad eritroide en la
mdula sea, a alteraciones megaloblastoides y displsicas y, en ocasiones, a un aumento del
nmero de sideroblastos en anillo, como ya se mencion. La anemia sintomtica suele
controlarse mediante el tratamiento con EPO, que es particularmente til en los pacientes con
niveles sricos de EPO inferiores a los esperados para su grado de anemia. Se requieren dosis
farmacolgicas de EPO, ya que existe una eritropoyesis deficiente y que la anemia no se debe
a un descenso de su secrecin; aproximadamente el 50% de los pacientes responden, con lo
que se elimina la necesidad de transfusiones.
La vitamina B12 est presente en la carne y los alimentos con protenas animales. Su absorcin
es compleja; se lleva a cabo en el leon terminal y requiere la presencia de factor intrnseco,
una secrecin de las clulas parietales de la mucosa gstrica, para transportar la vitamina a
travs de la mucosa intestinal. La vitamina B12 alimentaria se une a protenas fijadoras
(fijadoras R) de la saliva que protegen a la B12 en el medio cido gstrico. Cuando este
complejo B12 (B12-fijadorasR) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreticas lo
escinden y la vitamina B12 se une al factor intrnseco.
Etiologa y fisiopatologa
Sntomas y signos
Puede haber afectacin neurolgica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba
sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Los nervios perifricos son los que se afectan
con mayor frecuencia, seguidos de la mdula espinal. Los sntomas neurolgicos preceden
algunas veces a las alteraciones hematolgicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial
si se ha administrado cido flico).
En las fases iniciales se detecta una prdida perifrica de la sensibilidad posicional y vibratoria
en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y prdida de reflejos. En fases
posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor prdida de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad tctil, algsica
y trmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan ms tarde
y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes tambin muestran irritabilidad y
depresin moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los
casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblstica), delirio, confusin, ataxia
espstica y, en ocasiones, hipotensin postural.
El mtodo empleado con mayor frecuencia para establecer el dficit de B 12 como causa de la
megaloblastosis es la determinacin de la vitamina B12 srica. Si bien pueden surgir valores
falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150pg/ l (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad,
la existencia de dficit de B12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurolgicas son
evidentes con niveles de B12 menores de 120 pg/ l (<90 pmol/l). En circunstancias limtrofes
(150-250 pg/ l [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clnica sugiere la existencia de una
deficiencia de B12, el anlisis de B12 debe complementarse con otras pruebas. La deficiencia
tisular de B12 ocasiona aciduria metilmalnica (y propinica); en consecuencia, la medicin del
cido metilmalnico en suero es una prueba muy sensible para detectar el dficit de B 12. Este
anlisis se ha convertido en la prueba de eleccin para el diagnstico en caso de sospechar
posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen
valores sricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un anlisis menos
habitual consiste en la determinacin del contenido de transcobalamina II-B 12, que identifica un
equilibrio negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B12 es menor de 40pg/ l (<30 pmol/l).
La prueba de Schilling mide la absorcin de vitamina B12 radiactiva con factor intrnseco y sin
l. Es muy til para establecer el diagnstico en pacientes que han sido tratados y estn en
remisin clnica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnstico. La prueba
se realiza mediante la administracin v.o. de vitamina B 12 marcada radiactivamente, seguida al
cabo de 1-6 h de una dosis de refuerzo parenteral (1.000 mg) de B 12 para evitar el depsito
heptico de la B12 radiactiva; a continuacin se determina el porcentaje de material radiactivo
en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excrecin urinaria
reducida (<5% si la funcin renal es normal) indica una disminucin de la absorcin de vitamina
B12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a
factor intrnseco de origen porcino. La correccin de una excrecin previamente reducida
sugiere que la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los
valores bajos de vitamina B12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excrecin indica un
mecanismo de malabsorcin GI (p.ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III
tras la administracin de un antibitico oral durante 2 sem. Como la prueba produce replecin
de vitamina B12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos teraputicos. La
prueba de Schilling no mide la absorcin de B12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los
defectos de liberacin de esta fraccin de la vitamina en los pacientes ancianos.
Debido al aumento de la incidencia de cncer gstrico en los pacientes con anemia perniciosa,
es aconsejable practicar radiografas GI en el momento del diagnstico. stas tambin pueden
descartar otras causas de anemia megaloblstica (p. ej., divertculos o asas ciegas intestinales
o los patrones caractersticos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse
una vigilancia posterior cuando los hallazgos clnicos (p.ej., sntomas, prueba de sangre oculta
en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estmago; el papel de la endoscopia o
las radiografas peridicas no est completamente definido.
Tratamiento
Numerosos tejidos vegetales y animales contienen cido flico (cido pteroilglutmico, folacina)
como metil o formil poliglutamatos reducidos (v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y
requerimientos diarios). En la forma tetrahidrato, los folatos actan como coenzimas en
procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosntesis de
nucletidos purnicos y pirimidnicos), en conversiones de aminocidos (p. ej., de histidina a
cido glutmico a travs del cido formiminoglutmico) y en la sntesis y utilizacin de formatos.
La absorcin se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las clulas epiteliales, los
poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a
protenas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores sricos oscilan entre 4 y 21
ng/ l (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestin diettica. El folato eritrocitario (valores
normales, 225-640 ng/ l de sangre total [510-1.450nmol/l], corregido a un Hto del 45%)
constituye un indicador ms adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo
se aproxima a 70 mg, localizndose la tercera parte en el hgado. Alrededor del 20% del folato
ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis.
Etiologa y fisiopatologa
La coccin prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como
vegetales de hoja verde, levaduras, hgado y setas. En ausencia de ingestin, los depsitos
hepticos slo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestin diettica
limitada de cido flico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorcin
intestinal y circulacin enteroheptica. Por esta razn, las personas que siguen una dieta
carencial (p. ej., t y tostadas, alcohlicos crnicos) son propensas a desarrollar una anemia
macroctica por dficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopata crnica.
Dado que el feto obtiene el cido flico por suministro materno, las mujeres gestantes son
susceptibles de desarrollar una anemia megaloblstica.
La malabsorcin intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato (v. cap. 30). En el
esprue tropical, la malabsorcin es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de
la carencia de cido flico, por lo que incluso dosis mnimas suelen corregir la anemia y la
esteatorrea. El dficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con
anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante perodos prolongados debido a la
disminucin de la absorcin, as como en individuos en tratamiento con antimetabolitos
(metotrexato) y frmacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el
metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la
gestacin y la lactancia, en las anemias hemolticas crnicas (sobre todo congnitas), en la
psoriasis y en la dilisis crnica.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato
es indistinguible de la de vitamina B12 por los hallazgos en sangre perifrica y en mdula sea,
pero no se observan las lesiones neurolgicas propias del dficit de B 12. El folato es
fundamental en la formacin del sistema nervioso durante los perodos fetal y neonatal. Cuando
no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con
alteraciones neurolgicas graves. Otros sntomas neurolgicos poco frecuentes (sndrome de
piernas inquietas del embarazo) tambin se han relacionado con la deficiencia de folato. La
principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clnicas de
anemia megaloblstica consiste en medir la deplecin de folato. Concentraciones sricas de
cido flico <4 ng/ l (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato
eritrocitario (valores normales, 225-600ng/ l [510-1.360 nmol/l]) confirma el dficit tisular. (El
intervalo de normalidad depende del mtodo de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones
presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medicin de
homocistena srica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante,
dado que la B12 utiliza la misma va, deben determinarse el cido metilmalnico y la
homocistena. Un valor normal de cido metilmalnico con una cifra elevada de homocistena
confirma el diagnstico de dficit de folato.
Tratamiento
Para conseguir la replecin de los tejidos se administra 1 mg/d de cido flico v.o. Las
necesidades normales son de 50 mg/d de folato; las embarazadas y los nios requieren el
doble o el triple de esta dosis. (Atencin: en la anemia megaloblstica es importante descartar
la presencia de una deficiencia de vitamina B12 antes de comenzar el tratamiento con cido
flico, que mejorara la anemia pero permitira la evolucin de las lesiones neurolgicas
asociadas.) En las mujeres gestantes, sobre todo en las que han tenido hijos con defectos en el
tubo neural en embarazos previos, se recomienda una dosis de 5 mg/d.
ANEMIAS HEMOLTICAS
Al final de su vida media normal (alrededor de 120 d), los hemates se eliminan por los
componentes del sistema mononuclear fagoctico, sobre todo en el bazo, donde tiene lugar el
catabolismo de la Hb. El rasgo caracterstico de la hemlisis es el acortamiento de la vida
media de los hemates. La anemia hemoltica aparece cuando la produccin de hemates en la
mdula sea es incapaz de compensar esta supervivencia acortada.
Patogenia
Sntomas y signos
Las manifestaciones sistmicas son parecidas a las que se observan en otros tipos de anemia.
La hemlisis puede ser aguda, crnica o episdica. Las crisis hemolticas (hemlisis aguda
grave) son infrecuentes y pueden acompaarse de fiebre, escalofros, dorsalgia, dolor
abdominal, postracin y shock. En los casos graves, aumenta la hemlisis (ictericia,
esplenomegalia y, en ciertos tipos de hemlisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y la
eritropoyesis (reticulocitosis e hiperactividad de la mdula sea). En los estados hemolticos
crnicos, la anemia puede empeorar por la aparicin de crisis aplsicas (fracaso temporal de la
eritropoyesis), que suelen relacionarse con infecciones, a menudo por parvovirus.
Datos de laboratorio
Aunque por lo general puede identificarse la hemlisis mediante los sencillos criterios descritos,
el criterio definitivo consiste en la medicin de la supervivencia eritrocitaria, preferiblemente con
un marcador no reutilizable, como el cromo radiactivo ( 51Cr). La determinacin de la
supervivencia de los hemates radiomarcados no slo establece la presencia del estado
hemoltico, sino que incluso identifica, por medio de un recuento de superficie, los sitios donde
hay secuestro de hemates, con las consiguientes consecuencias diagnsticas y teraputicas.
En trminos generales, una semivida (para hemates marcados con 51Cr) 18 d (valor normal,
28-32 d) indica una hemlisis leve suficiente para mantener, mediante una respuesta normal de
la mdula sea, cifras normales de hemates. El trmino anemia hemoltica compensada
hace referencia a una mdula sea que responde de forma apropiada y produce una cantidad
de hemates casi normal. Cuando las tasas de recuento de superficie muestran una proporcin
bazo:hgado >3:1 (valor normal, 1:1), cabe pensar en un secuestro esplnico selectivo de
hemates, recuperable tras esplenectoma.
Otras pruebas (p. ej., hiperbilirrubinemia indirecta, aumento del urobilingeno fecal o de la
produccin de monxido de carbono) y datos sugestivos de reparacin celular (reticulocitosis)
sugieren, aunque no demuestran, la probabilidad de un estado hemoltico. En presencia de
hemlisis se observa, por lo general, un incremento de la LDH.
El examen morfolgico de la sangre perifrica puede revelar indicios de hemlisis (p. ej.,
fragmentacin, esferocitos) o de eritrofagocitosis; estos hallazgos contribuyen a establecer el
diagnstico y el mecanismo (p. ej., hemlisis intravascular). Otras pruebas tiles para
determinar la causa de la hemlisis son la electroforesis de la Hb, los anlisis enzimticos en
hemates, la fragilidad osmtica, la prueba de la antiglobulina directa (Coombs), las aglutininas
fras y las pruebas de hemlisis cida o de lisis con sacarosa.
Diagnstico
En ocasiones resulta difcil aplicar clnicamente la clasificacin habitual de las anemias
hemolticas en intrnsecas y extrnsecas, ya que es frecuente el solapamiento. Una
aproximacin secuencial al diagnstico diferencial consiste en estudiar la poblacin de riesgo
(p. ej., distribucin geogrfica, gentica, enfermedades subyacentes) y luego proseguir con los
mecanismos etiolgicos ms probables: 1) secuestro de hemates causado por anomalas del
complejo vascular (es decir, hiperesplenismo o alguna forma de circuito extracorpreo, como la
dilisis renal), 2) lesiones inmunolgicas (mediadas por anticuerpos fros o calientes), 3)
lesiones mecnicas de la membrana eritrocitaria (fragmentacin de los hemates), 4)
alteraciones en la estructura de los hemates (membranas anmalas), 5) alteraciones
metablicas (enzimopatas) o 6) Hb anmala.
Los signos morfolgicos son importantes en el diagnstico de la mayora de las anemias, pero
su valor es limitado en las anemias hemolticas. La existencia de esferocitos representa el
mejor dato sugestivo de hemlisis activa, dado que son esferoidales porque han perdido su
masa membranosa. Los esferocitos son habituales en la anemia hemoltica producida por
anticuerpos calientes y en la sangre transfundida y, con menor frecuencia, en la esferocitocis
congnita. La presencia de esferocitosis puede sospecharse por la existencia de una CHCM
elevada. En la anemia hemoltica producida por anticuerpos fros tambin se observan una
CHCM (y un VCM) alta, la cual se normaliza cuando se calienta la sangre (al sujetar el tubo,
incluso brevemente, inmediatamente antes del recuento automatizado).
Tratamiento
Etiologa y patogenia
Las enfermedades asociadas a hiperplasia del sistema mononuclear fagoctico producen, con
mayor probabilidad, hiperesplenismo, que tambin puede ser consecuencia de cualquier
enfermedad que curse con esplenomegalia. El trmino hiperesplenismo expresa la presencia
de citopenia perifrica con hiperplasia medular de los elementos reducidos en la circulacin
secundaria a la hiperfuncin esplnica y, por consiguiente, susceptible de correccin mediante
esplenectoma.
Sntomas, signos, diagnstico y tratamiento
El tratamiento est dirigido a la enfermedad subyacente. Como la anemia es leve, raras veces
est indicada la esplenectoma.
Los corticoides son el tratamiento de eleccin de la AHAI idioptica; la mayora de los pacientes
presentan una respuesta excelente que, en alrededor de un tercio de los casos, persiste tras la
retirada de los corticoides. A los pacientes que recidivan tras la supresin de los corticoides o a
quienes no responden en absoluto a dicho tratamiento, se les practica una esplenectoma
(preferiblemente 2 sem despus de la vacunacin antineumoccica y frente a Haemophilus
influenzae). Entre un tercio y la mitad de estos pacientes muestran una respuesta mantenida
tras la esplenectoma. En los casos de hemlisis fulminante se ha mostrado eficaz el recambio
plasmtico. En hemlisis menos graves, aunque no controladas, se ha obtenido un control
transitorio mediante la perfusin de inmunoglobulinas. El tratamiento crnico con
inmunodepresores (incluyendo ciclosporina) se ha mostrado eficaz en casos en que han
fracasado los corticoides y la esplenectoma.
La enfermedad por anticuerpos fros (enfermedad por aglutininas fras) es una anemia
hemoltica producida por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas inferiores a 37 C
(generalmente <30 C). Esta enfermedad se asocia a infecciones (en especial, neumonas por
Mycoplasma y mononucleosis infecciosa) y a sndromes linfoproliferativos; alrededor de la
mitad de los casos son idiopticos, que es la forma ms frecuente en el anciano. Se presenta
clnicamente como una anemia hemoltica aguda (por lo general asociada a infecciones vricas
o bacterianas) o crnica (ms comn en formas idiopticas). Pueden presentarse otros
sntomas o signos criopticos (p. ej., acrocianosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones
oclusivas relacionadas con el fro).
Las caractersticas de laboratorio son las de una hemlisis extravascular; raras veces los
casos son fulminantes y graves y se asocian a hemoglobinemia y hemosiderinuria. Entre las
caractersticas especiales se incluye la aglutinacin de los hemates en la extensin de sangre
perifrica. La autoaglutinacin se refleja a menudo por el registro en los instrumentos
automticos de recuento celular de un aumento del VCM y de un falso descenso de la Hb; el
calentamiento manual del tubo y un nuevo recuento registran unos valores significativamente
ms cercanos a los normales. La anemia suele ser leve; la Hb, por lo general, es mayor de 7,5
g/dl. Los anticuerpos fros suelen ser IgM que reaccionan contra las glucoprotenas de la
membrana eritrocitaria, a las que se ha denominado i, para indicar las caractersticas
eritrocitarias de las clulas fetales, o I, para sealar el patrn de membrana de las clulas
adultas. Las aglutininas fras anti-i se observan con mayor frecuencia en la mononucleosis
infecciosa y en los linfomas malignos de clulas grandes. Las aglutininas anti-I aparecen en las
formas idiopticas y tras la neumona por Mycoplasma. En cualquier caso, la IgM activa y fija el
C3 y el grado de hemlisis guarda relacin con la potencia de esta accin y con la temperatura
a la que se observa el efecto. Cuanto mayor sea la temperatura (es decir, ms proxima a la
temperatura corporal normal) a la que reacciona el anticuerpo con el hemate, mayor es la
hemlisis. Dado que la IgM se desprende con facilidad de las clulas, la prueba de la
antiglobulina (Coombs) directa slo suele identificar el C3 fijado a las clulas. Como es
previsible, la hemlisis se produce fundamentalmente en el sistema mononuclear fagoctico del
hgado.
El tratamiento es, en gran medida, de soporte en los casos agudos, que generalmente son
secundarios a infecciones, dado que la anemia es autolimitada. En los casos crnicos, la
anemia suele ser leve. El tratamiento de la enfermedad subyacente controla la anemia. En los
casos idiopticos crnicos, la anemia tambin es, por lo general, leve (Hb de 9-10 g/dl), pero
puede persistir durante toda la vida. Evitar la exposicin al fro resulta til. La esplenectoma
carece de valor. Los frmacos inmunodepresores slo tienen una eficacia moderada. Las
transfusiones deben administrarse con precaucin, calentando la sangre con un calentador on-
line. La supervivencia de las clulas autlogas puede ser mejor que la de las clulas
transfundidas, ya que la sangre administrada queda recubierta por los anticuerpos; las clulas
autlogas ya han sobrevivido al efecto de los anticuerpos sobre los hemates y los fragmentos
de C3 consumidos (C3d) sobre su superficie no afectan la supervivencia de los hemates.
Los sntomas incluyen dolor intenso en la espalda y las piernas, cefalea, vmitos, diarrea y
emisin de orina de color pardo oscuro. Los datos de laboratorio incluyen hemoglobinuria,
anemia leve y reticulocitosis moderada. La gravedad y la velocidad de desarrollo de la anemia
varan considerablemente. En algunos casos puede ser fulminante y representar una autntica
urgencia. Puede existir hepatosplenomegalia. Despus de la crisis puede aparecer
hiperbilirrubinemia ligera. La prueba de la antiglobulina directa es positiva durante las crisis y
negativa entre ellas. La prueba de Donath-Landsteiner identifica el autoanticuerpo del mismo
nombre, que tiene especificidad por el antgeno P de los hemates.
Las pruebas diagnsticas incluyen la prueba de hemlisis cida (prueba de Ham). La hemlisis
se produce generalmente si se acidifica la sangre con HCl, se incuba durante una hora y se
centrifuga. Tambin es til la prueba de la sacarosa en agua, que se basa en el aumento de la
hemlisis dependiente de C3 en presencia de soluciones isotnicas de escasa fuerza inica.
Aunque es sencilla de realizar, tambin es inespecfica y debe confirmarse el diagnstico
mediante la prueba de hemlisis cida. Puede existir hipoplasia de la mdula sea. El anlisis
por citometra de flujo es muy especfico y sensible; la existencia de defectos en los CD55 y
CD59 establece el diagnstico de HPN y define su fisiopatologa.
Cuando los hemates se exponen a una friccin o a una turbulencia excesiva en la circulacin,
aparecen fragmentos eritrocitarios de formas extraas (p. ej., formas en tringulo o casco) en la
sangre perifrica que permiten efectuar el diagnstico. Debido a estos fragmentos, el VCM
puede ser bajo y la ADE, que refleja la anisocitosis, elevada. El traumatismo puede originarse
1) en el exterior del vaso, como en la hemoglobinuria de la marcha,
del karate o de los msicos de bongos; 2) en el interior del corazn, como en la estenosis
artica calcificada y en prtesis valvulares articas defectuosas; 3) en arteriolas, como en la
hipertensin grave (sobre todo maligna), en algunos tumores malignos y en la poliarteritis
nudosa, o 4) en arteriolas terminales, como en la prpura trombocitopnica trombtica y en la
coagulacin intravascular diseminada. En este ltimo caso aparecen deficiencias en los
factores de la coagulacin (v. cap. 131).
Etiologa y patogenia
Sntomas y signos
Los sntomas y signos de la esferocitosis hereditaria suelen ser leves y la anemia puede
estar tan bien compensada que no se reconozca hasta que una enfermedad intercurrente
suprima la eritropoyesis. En casos graves puede haber ictericia moderada y sntomas de
anemia. Pueden presentarse crisis aplsicas debidas a infecciones intercurrentes que, en
ocasiones, exacerban la anemia. La esplenomegalia es casi invariable, pero raras veces causa
molestias abdominales. Puede existir hepatomegalia y es frecuente la colelitiasis (clculos
pigmentarios), que puede ser el sntoma cardinal de presentacin. Ocasionalmente se
observan alteraciones esquelticas congnitas (p.ej., turricefalia y polidactilia).
Las caractersticas clnicas de la eliptocitosis hereditaria son similares a las que se observan
en la esferocitosis hereditaria, pero tienden a ser ms leves.
Datos de laboratorio
La anemia es de intensidad muy variable. El recuento eritrocitario (generalmente entre 3 y
4millones/ l) puede descender durante las crisis aplsicas a menos de 1 milln/ l y la cifra de
Hb disminuye en forma proporcional. Como los hemates son esferoidales y el VCM normal, el
dimetro corpuscular medio es inferior al normal y los hemates parecen microsferocitos. La
CHCM est elevada. Es habitual la presencia de reticulocitosis del 15-30% y leucocitosis.
De manera caracterstica, la fragilidad osmtica de los hemates est aumentada, si bien en los
casos leves puede ser normal, a menos que la sangre desfibrinizada estril se incube primero a
37C durante 24 h. La prueba de la antiglobulina (Coombs) directa es negativa. La
autohemlisis eritrocitaria est aumentada y puede corregirse mediante la adicin de glucosa.
Pronstico y tratamiento
La fuente energtica principal del hemate es la glucosa. Una vez que se introduce en el
hemate, la glucosa se convierte en lactato a travs de la gluclisis anaerobia (va de Embden-
Meyerhof) o del ciclo de la hexosa-monofosfato. Por tanto, pueden surgir anemias hemolticas
como consecuencia de deficiencias hereditarias en los sistemas enzimticos implicados en
estas vas metablicas.
Defectos en la va de embden-meyerhof
(Hemoglobinopatas)
Anemia hemoltica crnica que se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra,
caracterizada por hemates falciformes, debido a la herencia homocigota de Hb S.
Sntomas y signos
Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un tronco relativamente
corto con extremidades largas y un crneo en torre. La hiperactividad crnica de la mdula
produce unas alteraciones seas tpicas, detectables en las radiografas: son caractersticos el
ensanchamiento del dploe de los huesos del crneo y el aspecto en rayos de sol de las
trabeculaciones diploicas. Los huesos largos muestran a menudo engrosamiento cortical,
densidades irregulares y neoformacin sea en el interior del canal medular. En nios es
frecuente la hepatosplenomegalia, pero como resultado de los infartos repetidos y la
consiguiente fibrosis, el bazo suele ser muy pequeo en los adultos debido a esta
autoesplenectoma. Por esta razn, un bazo palpable en estos pacientes sugiere que la Hb
es de tipo S-C o S-A. La cardiomegalia es habitual, con un cono pulmonar prominente. Los
ruidos cardacos pueden simular una cardiopata reumtica o congnita. Es frecuente la
colelitiasis.
Las crisis aplsicas ocurren cuando la eritropoyesis medular disminuye durante infecciones
agudas (especialmente vricas). Los infartos seos provocan crisis dolorosas, el complejo
sintomtico ms comn en los estados de Hb S-S, S-A y S-C. El dolor en huesos largos (p. ej.,
pretibial) es la queja ms frecuente; en los nios es habitual y tpico un dolor intenso en manos
y pies (p. ej., sndrome de manos y pies). Pueden aparecer artralgias con fiebre y es frecuente
la necrosis avascular de la cabeza femoral. Tambin suelen observarse lceras sobreelevadas
crnicas en la regin de los tobillos. Los episodios de dolor abdominal intenso con vmitos
pueden simular trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian generalmente
a dolor de espalda y articular. La hemipleja, la parlisis de los pares craneales y otras
alteraciones neurolgicas pueden deberse a oclusin de los principales vasos intracraneales.
Las infecciones, en particular las neumoccicas, son frecuentes, sobre todo en los primeros
aos de la infancia, y conllevan una elevada tasa de mortalidad.
Los individuos heterocigotos (Hb AS) son normales y no experimentan hemlisis, crisis
dolorosas ni complicaciones trombticas. La incidencia de rabdomilisis y muerte sbita puede
aumentar en pacientes con rasgo AS que practican ejercicio constante y agotador. Es comn la
hipostenuria. A veces se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo
general, procedente del rin izquierdo), que es autolimitada; el reconocimiento del estado
falciforme heterocigoto debe explicar la hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una
nefrectoma innecesaria. La necrosis papilar renal tpica tambin es ms frecuente en la
anemia de clulas falciformes.
Los hemates son normocticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3 millones/ l, con
una reduccin proporcional de la Hb. Un VCM bajo sugiere la presencia de una talasemia
concomitante. Las extensiones teidas en seco pueden mostrar escasos hemates falciformes
(en forma de luna creciente, a menudo con extremos alargados o puntiagudos). El hallazgo
patognomnico es la transformacin de hemates normales en falciformes (falciformacin) en
una gota de sangre no teida, cuya desecacin se ha evitado o que se ha tratado con un
agente reductor (p.ej.,metabisulfito de sodio). Tambin puede producirse por una PO 2 reducida.
El sellado de una gota de sangre bajo un cubreobjetos con vaselina proporciona una atmsfera
de este tipo, que puede visualizarse al microscopio. Como prueba de cribado se utiliza
ampliamente una prueba rpida en tubo que depende de la diferente solubilidad de la Hb S.
Pronstico y tratamiento
La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente hasta superar los
50aos. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones intercurrentes, las embolias
pulmonares mltiples, la oclusin de un vaso que nutre un rea vital y la insuficiencia renal.
Como el objetivo debe ser alcanzar concentraciones de clulas falciformes inferiores al 30%
con un Hto que no supere el 46%, las exanguinotransfusiones parciales suelen constituir el
mejor mtodo. Una exanguinotransfusin o una hipertransfusin pueden interrumpir un ciclo de
crisis dolorosas poco espaciadas. La exanguinotransfusin parcial se lleva a cabo en un
separador de clulas extracorpreo que retira de manera selectiva los hemates de la sangre
del paciente. Los hemates normales (con Hb A) se perfunden continuamente con el fin de
lograr la concentracin deseada de Hb A (>50%), que se mide mediante electroforesis. Debe
tenerse precaucin para mantener el Hto por debajo del 46% para que la hiperviscosidad no
complique todava ms el flujo sanguneo. La hipertransfusin consiste en la administracin de
concentrados de hemates normales utilizando unos objetivos similares. Esta estrategia se
aplica a los pacientes cuyo Hto es inferior al 22-24%. Las clulas normales suprimen la
produccin endgena de hemates (clulas falciformes); dado que los hemates normales
presentan una supervivencia mayor, el porcentaje de clulas S se reduce a medida que
aumenta el
de clulas normales.
Los pacientes con sndromes de clulas falciformes que tienen una Hb fetal elevada parecen
estar protegidos frente a algunas secuelas adversas, por lo que se ha estudiado la utilidad de la
hidroxiurea (un inhibidor de la ribtido reductasa) por su capacidad para incrementar los niveles
de Hb fetal. La hidroxiurea reduce las crisis dolorosas (en un 50%) y disminuye el nmero de
episodios de sndrome torcico agudo, as como los requerimientos transfusionales.
HEMOGLOBINOPATA C
El grado de anemia es variable, pero puede ser moderadamente grave. El 2-3% de los
individuos de raza negra en Estados Unidos presentan el rasgo. Los sntomas en los
homocigotos se deben a la anemia. Las artralgias son habituales. Puede haber dolor
abdominal, pero no se producen las crisis abdominales de la anemia falciforme. Los pacientes
pueden estar moderadamente ictricos. El bazo suele estar agrandado. Pueden producirse
episodios de secuestro esplnico con dolor en el cuadrante superior izquierdo y descensos
sbitos del recuento de hemates; los casos graves pueden requerir esplenectoma.
Los heterocigotos no suelen tener anemia y el nico hallazgo es la presencia de hemates con
diana central.
HEMOGLOBINOPATA S-C
Dado que el 10% de los individuos de raza negra son portadores del rasgo Hb S, la incidencia
de la combinacin S-C heterocigota es mucho mayor que la de la hemoglobinopata C en
homocigosis. Muchos casos de anemia en pacientes con falcemia pueden representar
ejemplos no detectados de hemoglobinopata S-C. La anemia de la hemoglobinopata S-C es
similar a la de la hemoglobinopata C, pero ms leve; algunos pacientes tienen incluso niveles
normales de Hb. La mayora de los sntomas corresponden a los de la anemia de clulas
falciformes, pero generalmente son menos frecuentes y menos graves. No obstante, a menudo
hay hematuria macroscpica, hemorragias retinianas y necrosis asptica de la cabeza femoral.
Las extensiones de sangre teidas muestran clulas en diana y clulas falciformes extraas.
Todas las clulas presentan falciformacin en preparaciones adecuadas para ello.
HEMOGLOBINOPATA E
TALASEMIAS
Etiologa y patogenia
Las caractersticas clnicas de todas las talasemias son similares, pero su gravedad es variable.
La talasemia minor es clnicamente asintomtica. La talasemia mayor (anemia de
Cooley) debuta con sntomas de anemia grave, con un espacio medular notablemente
expandido y con sobrecarga transfusional y absortiva de Fe. Los pacientes tienen ictericia,
lceras en las piernas y colelitiasis como en la anemia de clulas falciformes. Es frecuente la
esplenomegalia y el bazo puede ser de gran tamao. Si existe secuestro esplnico, se acorta el
tiempo de supervivencia de los hemates normales transfundidos. La hiperactividad de la
mdula sea provoca engrosamiento de los huesos craneales y de las eminencias malares. La
afectacin de los huesos largos es responsable de las frecuentes fracturas patolgicas. El
crecimiento est alterado y la pubertad puede retrasarse significativamente o no producirse.
Los depsitos de Fe en el msculo cardaco pueden originar disfuncin e insuficiencia cardaca.
Otra caracterstica es la siderosis heptica, que conduce a deterioro funcional y cirrosis. La
talasemia 1 (rasgo) tiene una presentacin similar a la de la talasemia minor. Los pacientes
con hemoglobinopata H suelen tener anemia hemoltica sintomtica y esplenomegalia.
Datos de laboratorio
La tabla 127-7 expone las caractersticas de las talasemias. Los niveles sricos de bilirrubina,
Fe y ferritina estn aumentados. La mdula sea muestra una intensa hiperplasia eritroide. En
la talasemia ( o ) menor, el hallazgo habitual es una anemia microctica leve o moderada.
Las determinaciones sricas de Fe y ferritina contribuyen a descartar la existencia de
ferropenia.
Diagnstico
Pronstico y tratamiento
Los nios con talasemia mayor deben recibir el menor nmero de transfusiones posible,
debido a la sobrecarga de Fe que producen. No obstante, la supresin de la hematopoyesis
anmala mediante hipertransfusin crnica de hemates puede ser eficaz en pacientes con
afectacin grave; para prevenir o retrasar la hemocromatosis, debe eliminarse el exceso de Fe
(transfusional) (p. ej., mediante tratamiento crnico con quelantes del Fe). La transfusin de
fracciones relativamente ms jvenes de hemates parece tener mayores ventajas en la
reduccin de la sobrecarga de Fe. La esplenectoma puede ayudar a reducir las necesidades
transfusionales en pacientes con esplenomegalia cuando se produce una hemlisis
sobreaadida en el bazo. El trasplante alognico de mdula sea ha resultado til en el
pequeo nmero de pacientes que lo han recibido.