DENGUE

DENGUE
INTRODUCCIN

El dengue, es una enfermedad viral transmitida por un vector, representa en la actualidad la

mayor problemtica de salud pblica en el mundo. Originalmente contenido al sudeste
asitico, el dengue se dispers a otros continentes, incluyendo Amrica, donde durante los
ltimos 40 aos se ha ido extendiendo hacia casi todos los lugares con presencia del mosquito
vector Aedes aegypti.
Los cambios demogrficos, como el rpido crecimiento urbano y sin planificar, la migracin
rural a reas urbanas y el aumento de la poblacin en las zonas que carecen de una
infraestructura adecuada desempean un papel importante en la transmisin de
enfermedades.
En areas tropicales, la transmisin se mantiene a lo largo de todo el ao y se intensifica al
comienzo de la estacin lluviosa, debido a que la humedad alarga el periodo de vida del
vector, y el incremento de la temperatura acorta el periodo extrnseco de incubacin.

La mayor velocidad con la que se transportan hoy en da las personas, desde y hacia zonas
endmicas, ha contribuido al aumento explosivo de esta enfermedad. Por mencionar un dato,
en Amrica Latina se han presentado alrededor de 4 millones de casos durante esta dcada y
circulado los cuatro serotipos del virus del dengue, lo que da como resultado enfrentar
decenas de miles de casos de dengue hemorrgico, que es la forma ms grave de la
enfermedad. Afortunadamente, los avances y la oportunidad en la atencin han evitado altas
tasas de mortalidad.

El Aedes aegyti fue eliminado del Per en 1956, pero reingres en 1984 trayendo consigo al
dengue, cuya manifestacin mxima ocurri en forma explosiva en 1990 al presentarse el
dengue clsico, debido al serotipo 1 del virus dengue, en las principales ciudades de nuestra
Amazona.

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Entonces en el Per desde que reingres el dengue en 1990, se encuentra presente en la

Amazona y costa norte, incluyendo, a Lima desde ao 2005. Durante el ao 2010, se
notificaron 18688 casos de dengue entre probables confirmaron procedentes de 14
departamentos del pas; del total de casos, 62 correspondan a Dengue grave de los cuales 10
fallecieron. Durante el ao anterior, en el Per se ha identificado la circulacin de los cuatro
serotipos de Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 Y DENV-4).

Dadas las condiciones actales existentes en el Per, para la persistencia y extensin de la

transmisin del Dengue debido a varios factores como: el cambio climtico, el aumento de la
poblacin mundial en reas urbanas de ocurrencia rpida y desorganizada, la insuficiente
provisin de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente
descubiertos, la inadecuada recoleccin de residuos y la gran produccin de recipientes
descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumticos desechados, y
de acuerdo a la evaluacin del riesgo potencial epidmico, existe una muy alta probabilidad de
brotes de Dengue en nuestro pas. Y si a esto se suman el aumento de viajes y migraciones,
fallas en el control de los vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad,
el dengue viene a ser un problema creciente para la Salud Pblica mundial.

El A. aegypti se cra en recipientes

sombreados y con agua, en los cuales
las hembras depositan sus huevos por
encima del nivel del lquido, en las
paredes de dichos recipientes. En
lugares lluviosos, como la selva, los
recipientes predilectos son los objetos
desechados como llantas, latas,
botellas o floreros; en lugares no
lluviosos como la costa, son los
recipientes caseros para almacenar
agua como barriles, tanques bajos y
altos, tinajas y baldes.

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DEFINICIN

El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica,

transmitida por la picadura de mosquitos hembras del gnero
Aedes, principalmente por Aedes aegypti, vector de la
enfermedad. que constituye actualmente la arbovirosis ms
importante a nivel mundial en trminos de morbilidad,
mortalidad e impacto econmico.
Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, por lo que
la transmisin es predominantemente domstica.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae
y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La
inmunidad es serotipo-especfica por lo que la
infeccin con un serotipo determinado confiere
inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad
homloga), y slo por unos meses contra el resto de
los serotipos (inmunidad heterloga).
Aunque, en teora, una persona podra padecer
dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una
por cada serotipo), hasta el momento solo se han
comprobado hasta tres infecciones en un mismo
individuo. Cualquier serotipo puede producir formas
graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de
casos graves y fallecidos.

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TRANSMISIN

En Amrica solamente ha sido demostrada la transmisin del dengue a travs de mosquitos

Aedes aegypti que se desarrolla en envases caseros y en recipientes extradomiciliarios como
se mencion anteriormente.
Pueden picar a cualquier hora del da aunque generalmente lo hacen en la maana y en horas
de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores
durante la noche si hay luces encendidas.
Para que ocurran casos autctonos* de dengue en una poblacin, se requiere la presencia del
virus, del mosquito y de personas susceptibles. Esto est influenciado por algunos factores
ambientales como la temperatura media entre otros, que modifican la capacidad del vector
para el desarrollo de la infeccin viral y su transmisin.
*Casos autctonos son aquellos en los que la transmisin se produjo en el rea, lo que indica la
presencia del vector infectado. Por contraposicin, los casos importados, son aquellos en los
que el paciente adquiri la enfermedad en un rea distinta de la que reside o se hizo el
diagnostico.

Forma de transmisin

El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo,
debe haber picado previamente a una persona infectada en perodo de viremia. Existen
adems algunas evidencias de la transmisin del virus dengue entre generaciones de
mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisin vertical en los
vectores (transmisin transovrica).
Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta cinco o seis das
posteriores a la aparicin de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se
infecta.
Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el mosquito (periodo
de incubacin extrnseco), ste permanecer infectante el resto de su vida y con capacidad de
infectar a individuos susceptibles. La duracin de este periodo es variable y, entre otros
factores, depende de la temperatura media ambiental.

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral,

respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descriptas la
transmisin durante el embarazo y la va transfusional.

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MANIFESTACIONES CLNICAS

La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una enfermedad
de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin que puede ser de 5 a 7 das, (se han
observado casos con un perodo de incubacin de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las
manifestaciones clnicas, aunque una alta proporcin de las personas infectadas cursarn de
manera asintomtica.
Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que slo se
manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das); a otros cuya fiebre
se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores
articulares.
En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de un exantema no
patognomnico.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay
manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad
vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones lquidas

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en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar a
un cuadro de shock.

Los casos de dengue grave son ms frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un
serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente (infeccin secundaria) con un serotipo
diferente al que le ocasion el primer cuadro. Este fenmeno puede ocurrir hasta muchos
aos despus de ocurrida la infeccin primaria, pero no implica necesariamente que toda
infeccin secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin primaria
puede asociarse a dengue grave, en relacin a virulencia de la cepa o a otros factores del
hospedero.
Finalmente, existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por
la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalitis, miocarditis,
hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia renal aguda.
El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en pocas horas un paciente
puede pasar de un cuadro leve a un cuadro
grave. Al inicio de la fiebre, no es posible
predecir si el paciente tendr sntomas y signos
leves todo el tiempo, o si evolucionar a una
forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el
equipo de salud debe realizar un seguimiento
estricto del paciente, y ste junto a su grupo
familiar deben estar atentos a los signos de
alarma, controlando a todo paciente con dengue
hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa
febril.

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Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

Etapa febril
Etapa crtica.
Etapa de recuperacin

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ETAPAS DE EVOLUCIN DEL DENGUE

La ETAPA FEBRIL, que es de duracin variable

(entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en adultos),
se asocia a la viremia, durante la cual existe una
alta posibilidad de transmisin de la enfermedad si
la persona es picada por un mosquito vector. En
esta etapa el paciente puede tener adems de la
fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia,
exantema, prurito, y sntomas digestivos tales
como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.
Es frecuente la presencia de leucopenia con
linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento
de las transaminasas.
Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas leves tales como
epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro
de dengue grave. Los sangrados ginecolgicos, tanto la menorragia como la metrorragia,
pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internacin para una mejor
observacin o para un tratamiento de reposicin de lquidos o de sangre. Estas pacientes
sern consideradas como casos de dengue grave.

El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas despus, es el

momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya
que la extravasacin de plasma se hace ms intensa y es capaz de conducir al shock por
dengue.
Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las
grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir las
grandes hemorragias.

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Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre.

Esta es la etapa de mayor riesgo de aparicin de las complicaciones.

A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido

por uno o ms signos clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la
inminencia del shock.

Los signos de alarma son:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido.

2. Vmitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por
laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx
de trax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm).
7. Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con
rpida disminucin del recuento de plaquetas.

Identificar los signos de alarma permite:

Iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y

Prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad.

Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos

de alarma que pueden ser identificados por ellos, para que consulten
precozmente, como as tambin capacitar a todo el equipo de salud para
que evale la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente
con sospecha de dengue.

La ETAPA CRTICA, se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde

el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel
fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Debido a la extravasacin de plasma el hematocrito
sube, lo que constituye un mtodo confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.
Generalmente el shock slo dura algunas horas. Sin embargo, tambin puede ser prolongado o
recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). En estos casos los
pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrs respiratorio, as como presentar
complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin
intravascular diseminada (CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar el shock. Se
debe vigilar la presin arterial diferencial de 20mmHg o menos, ya que constituye un

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indicador inicial de la evolucin a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinmica
tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar.
Los pacientes que llegan a la etapa crtica de la enfermedad, sin un diagnstico y tratamiento
adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se
hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una
estricta correlacin entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminucin
progresiva de las plaquetas constituye una indicacin para un control repetido y estricto del
paciente, porque puede ser un marcador de progresin de enfermedad.
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un dficit de
produccin sino a la destruccin masiva perifrica, por un mecanismo inmunomediado
(anticuerpos antivirales con reaccin cruzada contra las plaquetas), de carcter transitorio,
por lo cual van a iniciar su recuperacin de manera espontnea, despus de un breve perodo.
Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora.
El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y
sntomas de afectacin particular de algn rgano o sistema: encefalitis, miocarditis o
hepatitis por dengue, as como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clnicas graves
de dengue.

En la ETAPA DE RECUPERACIN generalmente se hace evidente la

mejora del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de
sobrecarga de volumen, as como alguna infeccin bacteriana
agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos
pacientes que tengan dificultades en el manejo de los lquidos
(insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, pacientes
ancianos).
Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 da que, con
frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso
prurito.

EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DENGUE

El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exmenes de

laboratorio clnico indispensables.
El resto de los exmenes complementarios deben realizarse de
acuerdo al cuadro clnico del paciente: coagulograma, protenas
totales, albmina, ionograma, gasometra, urea, creatinina y
transaminasas.
Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa), son
tiles para evaluar la presencia de lquido libre en la cavidad
abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean
clnicamente evidentes.
La ecocardiografa puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericrdico pero, adems,
permite evaluar la contractilidad miocrdica y medir la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.

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CLASIFICACIN DEL DENGUE

Durante tres dcadas, la OMS ha reconocido y recomendado la

clasificacin del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica
por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue (SCD).
En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan la utilidad
de esta clasificacin, por considerarla rgida, demasiado dependiente de
los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con
otras formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e intil para
el manejo clnico de los enfermos.
Por sta razn, la OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control),
cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e
identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo de casos de dengue.
Durante este estudio, se obtuvo informacin clnica de casi 2.000 casos de dengue confirmado,
procedentes de siete pases de dos continentes. El estudio concluy que entre el 18% y hasta
el 40% de los casos no podan ser categorizados mediante la actual clasificacin. Asimismo,
ms del 15% de los casos con shock no podan ser clasificados como casos graves de dengue,
dado que no cumplan con alguno de los criterios para ser considerados casos de fiebre
hemorrgica por dengue o sndrome de shock por dengue (FHD/SCD).
Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria de la
enfermedad: dengue y dengue grave.

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por
dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn.
Hemorragias severas.
La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000
unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis.

Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.

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El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas que estaban
presentes en los enfermos un da antes de agravarse (signos de alarma) que permiten
identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qu
enfermos se beneficiaran con la reposicin precoz de lquidos por va intravenosa, mejorando
sustancialmente el pronstico del paciente.

SOSPECHAR DENGUE

Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril, definido como: Paciente de
cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un rea endmica, o con transmisin activa
de dengue, que presente fiebre de menos de 7 das de duracin, sin afeccin de las vas areas
superiores ni otra etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas:

Anorexia y nuseas,
Erupciones cutneas,
Cefalea y/o dolor retroocular,
Malestar general, mioartralgias,
Leucopenia, plaquetopenia,
Petequias o prueba del torniquete2 positiva,
Diarrea, vmitos.

En el cuadro siguiente se resumen los criterios para el diagnstico presuntivo de dengue.

(2) Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del
tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y
luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando
despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del
antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba positiva.

CLASIFICACIN DE CASO SOSPECHOSO DE DENGUE

Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de
signos de alarma, ya que esto definir una primera clasificacin. Los signos de alarma que
deben evaluarse en toda persona sospechosa de dengue son los que se detallan en el cuadro
siguiente:

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Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue podrn

clasificarse en:

Dengue sin signos de alarma, o

Dengue con signos de alarma.

Dengue sin signos de alarma:

Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria,
excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de riesgo social que
modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser
evaluadas para determinar si el tratamiento del paciente con dengue sin signos de alarma es o
no ambulatorio, son las que se detallan en el siguiente cuadro:

Segn la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los pacientes con

dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en:

Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes.

Paciente con dengue sin signos de alarma y, con condiciones co-existentes.

Dengue con signos de alarma:

Si uno o ms de los signos de alarma que se mencionaron antes est presente, el paciente con
Dengue se clasifica como dengue con signos de alarma y es necesario referirlo a un Hospital.
Segn la presencia o no de determinados signos, los pacientes con dengue con signos de
alarma pueden clasificarse en:

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Paciente con dengue con signos de alarma, y

Paciente con dengue grave

Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica o no
como dengue grave se presentan en el cuadro a continuacin:

En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn clasificarse en cuatro
categoras, tal como se presenta en los cuadros a continuacin:

CONFIRMACIN DEL DENGUE

Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico

confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico, segn la situacin
epidemiolgica.

La confirmacin serolgica y virolgica de cada caso sospechoso de dengue no es

necesaria para iniciar las medidas de control y el tratamiento del paciente con
sospecha del mismo.

La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las siguientes tcnicas,
dependiendo de la situacin epidemiolgica de la regin, y del momento entre el inicio de los
sntomas y la toma de la muestra:

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En un rea sin confirmacin de brote de dengue:

Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:

Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o
tejidos.
Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue.
Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar una nueva muestra
de suero del paciente con ms de 5 das de iniciados los sntomas (en lo posible, la segunda
muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15 das del inicio de los sntomas):
Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo.
Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza tambin una prueba de
Neutralizacin en el suero de la primera muestra. Si el resultado de este estudio es
negativo, se confirma la seroconversin y se considera un caso confirmado.

Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas:

Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de dengue.

Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue.

Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar mediante
prueba de Neutralizacin.

En un rea con confirmacin de brote de dengue:

En esta situacin epidemiolgica, toda persona con cuadro clnico compatible con
dengue y nexo epidemiolgico constituir un caso de dengue a los fines de su
tratamiento.

En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de laboratorio no

est destinado al manejo de los casos sino que se realiza para la vigilancia.
En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el diagnstico etiolgico a una pequea
proporcin de los casos sospechosos a fin de monitorear la duracin del brote en el tiempo y
vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos en el rea. Tambin debe realizarse
diagnstico etiolgico a todos aquellos casos graves y/o mortales que pudieran atribuirse al
virus dengue.

Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:

Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos, para
monitoreo de serotipo y genotipo, no para diagnstico.

Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los sntomas:

Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.
En este contexto, una muestra nica positiva para IgM puede confirmar un caso
sospechoso.
En pacientes post mortem:

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Aislamiento viral y/o deteccin de genoma viral por PCR en muestras de suero obtenida por
puncin cardaca, o tejidos.
Serologa IgM e IgG (en par de sueros).
Inmunohistoqumica en muestras de tejidos en formol bufferado.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DENGUE

La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que necesita ser
ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y teraputicas deben ser tomadas. Segn
las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de tratamiento del paciente ser:

EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y, SIN

CONDICIONES CO-EXISTENTES

El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y sin
condiciones co-existentes se resume en el cuadro de la derecha.

El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra

al centro de salud si aparecen los signos de alarma: dolor abdominal intenso o sostenido,
vmitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado, irritabilidad, somnolencia o ambos.
Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos de frutas, leche, sales de
rehidratacin. No administrar agua solamente).

En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la frecuencia segn

demanda. Lo mismo para los alimentados con frmulas o leche de vaca fluida.
En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar el aporte de
lquidos de composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas ni jugos artificiales.

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Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para

evitar la transmisin viral.

Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, PERO ESTAN CONTRAINDICADOS

los otros anti-inflamatorios no esteroides (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno,
aspirina), corticoides, antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular.

En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algn integrante del
equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de
alarma, particularmente desde el inicio de la cada de la fiebre hasta 48 horas despus.
Se debe brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de transmisin y la forma de
prevencin tanto al paciente como a su familia.

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En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones co-existentes o riesgo social El
tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y con condiciones
coexistentes se resume en el cuadro de la derecha.

El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los pacientes
con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones co-existentes (como por
ejemplo, embarazo) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atencin diferente
que, en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio.

Condiciones co-existentes tales como obesidad, diabetes mellitus, enfermedades

hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad crnica, pacientes que reciben
tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides, o embarazadas pueden, asociadas al
dengue, hacer ms complicado su manejo. La misma situacin puede darse con personas
ancianas con dengue o con nios y nias muy pequeos.

Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes con dengue sin
signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo aquellas causas que dificultan el
seguimiento del paciente, ya sea por la residencia lejana u otro factor como vivir solo o en
condiciones de pobreza extrema.

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En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son las mismas que
para el paciente que est en su domicilio, controlando adems las condiciones co-existentes.
En el caso de que el paciente con dengue no tolere la va oral, se indica hidratacin
endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las condiciones co-existentes, como la insuficiencia
cardiaca, la insuficiencia renal, la edad avanzada, en las que se debe controlar la expansin
cuidadosamente.
En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una
deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%): 20-30 ml/kg cada 30 minutos
va oral.
Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente de las picaduras de
mosquitos, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su familia, con relacin a la
enfermedad y a los signos de alarma.

En pacientes con dengue y con signos de alarma

El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de alarma depender de la presencia o
no de criterios para clasificar al paciente como Dengue Grave.
El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma
son indicadores indirectos de la existencia de extravasacin de lquidos. Por lo tanto, cuando
se identifica un paciente con dengue y con signos de alarma en un servicio de salud
ambulatorio se debe proceder a referirlo urgente a un Hospital.
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin intravenosa con Solucin
Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la disponibilidad del servicio de salud. No debe
administrarse para la expansin dextrosa al agua.
El volumen de la infusin depender de la presencia o no de signos de alarma, y se detalla en
las instrucciones de tratamiento de cada una de las dos categoras, que se describen a
continuacin.

Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Sin Criterios para Dengue Grave

El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios
para ser clasificados como Dengue Grave se resume en el cuadro de la derecha.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansin
endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin, mientras y durante la referencia
al hospital.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con laboratorio, siempre que
sea posible, se le debe tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar el
tratamiento.
En los pacientes adultos reponer lquidos por va intravenosa utilizando soluciones
cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% o Ringer Lactato (no Dextrosa) a 10
ml/Kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta
clnica del paciente.

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La expansin debe ser controlada de acuerdo a las co-morbilidades que presenta el paciente,
que puedan requerir un seguimiento ms estricto como la presencia de insuficiencia cardiaca,
la insuficiencia renal, signos de Preeclampsia o Eclampsia.

Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:

Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms.
Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir el aporte a 5-7 ml/
kg/hora por 2-4 horas ms.

Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn la primera re-evaluacin,

nuevamente evaluar al paciente y:
Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por 2-4
horas ms.

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Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas
ms, e iniciar la hidratacin oral.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el paciente debe ser
manejado como un caso de dengue grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., se debe
considerar la posibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar como
un caso de dengue grave.

En nios si puede obtener un acceso venoso, reponer con:

Solucin poli electroltica a 25 ml/kg/hora. (la composicin de la formula electroltica se
encuentra
en el anexo 5).
Solucin fisiolgica en igual volumen si no tiene solucin poli electroltica.

Si el nio est en shock:

Expandir con solucin fisiolgica a 20ml/kg, a pasar en no menos de 20 minutos.
Si el nio no mejora repetir otra vez.

Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del paciente, es

esencial mantenerlo protegido de las picaduras de los mosquitos para evitar la transmisin de
la enfermedad. Esto tiene especial importancia en el mbito hospitalario ya que los pacientes
con dengue compartirn su mbito de internacin con otras personas internadas por otras
causas y posiblemente no infectadas. Proteger al paciente con dengue de la picadura de
los mosquitos reducir el riesgo de que otras personas no infectadas con dengue
contraigan la enfermedad.

En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las condiciones del
caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la diseminacin del dengue, y las
medidas de prevencin generales que disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la
comunidad.

Pacientes con dengue con Signos de Alarma y Con Criterios para dengue grave

El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios
para ser clasificados como Dengue Grave se resume en el cuadro de la derecha.

En los casos en los que el paciente presenta signos de gravedad, se debe expandir
enrgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolucin controlando:
Signos vitales,
Tiempo de llenado capilar,
Hematocrito,
Diuresis.

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Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansin

endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin, mientras y durante la
referencia al hospital.

Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un
servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio).

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En pacientes adultos:
El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los que pueden ser solucin salina
isotnica al 0.9% o Rnger Lactato (no Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30 minutos.
Posteriormente se debe evaluar al paciente y:
Si el paciente mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger
Lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de la hora, continuar reduciendo
el aporte como en el dengue con Signos de Alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir la carga con solucin salina
isotnica al 0.9% o Rnger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar:
Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir
como en el tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides a 10-
20 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar:
- Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como
en el caso de tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma.
- Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora
mas y reevaluar:
Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas.
Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la presencia de
sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo) y se debe indicar la
transfusin de glbulos rojos, en forma urgente. El tratamiento de hemorragias
severas se har de acuerdo al criterio clnico.

En nios con shock se iniciar la expansin con cristaloides, bolo inicial de 20 ml/kg.
Si el nio se estabiliza, la prdida es menor al 20%.
De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg.
Si el nio se estabiliza en forma transitoria la prdida suele ser entre el 20-30% y
estos pacientes requerirn una transfusin con glbulos rojos desplasmatizados a 10
ml/kg.

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Si luego del segundo bolo de cristaloides el nio persiste en shock, la perdida de

volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes requerirn reposicin
inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides

Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del paciente, es

esencial mantenerlo protegido de la picadura de los mosquitos para evitar la transmisin de la
enfermedad.

En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las condiciones del
caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la diseminacin del dengue, y las
medidas de prevencin generales que disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la
comunidad.

PREVENCIN DE DENGUE EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD

Al no existir la vacuna, la nica forma de controlar la enfermedad es prevenirla.

Las mejores medidas de prevencin son:
El control del mosquito y sus criaderos
La deteccin rpida y temprana de los casos mediante la vigilancia de casos
febriles.
El aislamiento entomolgico (proteccin de las picaduras) de los pacientes
enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.

Con relacin al control del mosquito y los criaderos

El control del vector, una vez notificados los casos de

dengue, est en general a cargo de organismos
municipales, provinciales o nacionales, quienes
realizan tareas de bloqueo mediante la aplicacin de
larvicidas y la fumigacin con insecticidas.

Es muy importante que el equipo de salud:

Verifique que los responsables de las actividades de
control del vector estn realizando las tareas
correspondientes en el rea en la que reside el caso
detectado.
Informe y estimule a la poblacin a realizar actividades que controlen el desarrollo de los
mosquitos.

Se debe brindar informacin a la poblacin sobre el mosquito y su proliferacin, el modo de

transmisin y los mtodos de prevencin.

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Hay acciones simples y econmicas que pueden ayudar al control sin utilizar productos
qumicos. Estas son las tendientes a la eliminacin de potenciales criaderos del mosquito
mediante la eliminacin o el vaciado de tachos, latas, botellas plsticas, cubiertas en desuso,
neumticos viejos y otros recipientes que pueden contener agua.

Se debe estimular a la poblacin para que adopte hbitos y prcticas que reduzcan el riesgo de
convivir con los mosquitos, como la recoleccin de residuos, el manejo adecuado de
recipientes con aguas estancadas y para que adopte adems conductas de autocuidado, como
el uso de mosquiteros en puertas y ventanas y el uso de repelentes.
Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe proporcionar informacin
sobre cmo almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios
por donde puedan ingresar los mosquitos.

La vigilancia de los Sndromes Febriles

Por la dificultad del diagnstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer
vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos. Esta vigilancia permitira identificar los
casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la
enfermedad.

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Aislamiento entomolgico de los pacientes

Informar a la poblacin acerca de la importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de

dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la
propagacin de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras.

Se debe proteger al paciente de los mosquitos (aislamiento entomolgico), para

evitar sus picaduras y la propagacin de la enfermedad.

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