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A medicina uma cincia em permanente informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la
atualizao cientfica. medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
conhecimento, modificaes so necessrias nas cada frmaco que planejam administrar para
modalidades teraputicas e nos tratamentos certificar-se de que a informao contida neste
farmacolgicos. Os autores desta obra verifica livro seja correta e no tenha produzido mudan
ram toda a informao com fontes confiveis para as nas doses sugeridas ou nas contra-indica
assegurar-se de que esta completa e de acordo es da sua administrao. Esta recomendao
com os padres aceitos no momento da publica tem especial importncia em relao a frmacos
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PROATO SEMCAD
FRATURA DO P

TLIO DINIZ FERNANDES


ALEXANDRE LEME GODOY DOS SANTOS
RAFAEL TREVISAN ORTIZ
Tlio Diniz Fernandes Professor assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (USP), So Paulo (SP)

Alexandre Leme Godoy dos Santos Mdico preceptor do Departamento de Ortopedia e


Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (USP), So Paulo (SP)

Rafael Trevisan Ortiz Mdico preceptor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da


Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP)

INTRODUO

A integridade dos ossos e das articulaes do p e do tornozelo, em conjunto com as estruturas


tendneas e ligamentares, promove a marcha normal.

Alteraes do comprimento e angulao desses ossos modificam a distribuio de carga, o eixo


mecnico do membro e, conseqentemente, o padro da marcha, resultando em elevados ndices
de morbidade.

Neste captulo, sero abordadas as fraturas do tlus, do navicular, do calcneo e a fratura-luxao


de Lisfranc. So tratados a classificao, os mtodos de diagnstico, o tratamento indicado para
cada tipo de leso e as complicaes associadas a essas fraturas.
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1. Como voc realiza o tratamento para as fraturas do tlus?
FRATURA DO P

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2. Quais so as principais fraturas do p atendidas na sua unidade de sade?

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OBJETIVOS

Espera-se que aps a leitura deste captulo, o leitor possa

conhecer as caractersticas anatmicas do tlus que justificam a abordagem mais espe


cializada;
classificar os tipos de fraturas do tlus;
indicar o melhor mtodo de tratamento para cada um dos tipos de fratura abordados;
reconhecer as complicaes associadas aos tipos de fratura abordados;
conhecer os mtodos para aprimorar o diagnstico e, assim, escolher o melhor tratamento para
cada tipo de leso do tlus;
reconhecer as fraturas do navicular e os diagnsticos diferenciais;
conhecer os mecanismos de trauma envolvidos nas fraturas do navicular;
classificar os tipos de fratura-luxao de Lisfranc;
conhecer os mtodos de diagnstico precoce da fratura-luxao de Lisfranc, para diferenciar as
leses associadas e previnir significativamente as leses no seguimento;
conhecer as caractersticas anatmicas do calcneo;
classificar os tipos de fratura do calcneo.
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ESQUEMA CONCEITUAL

PROATO SEMCAD
108
FRATURA DO TLUS
FRATURA DO P

As fraturas do tlus permanecem como um problema de difcil soluo, pois no obede


cem a um padro fixo. Por isso, cada fratura deve ser abordada individualizadamente, ou
seja, um mtodo nico de tratamento no adequado para todas as leses.

O tlus formado por trs partes: corpo, colo e cabea, sendo que aproximadamente 70% da sua
superfcie recoberta por cartilagem articular. No existem inseres musculares ou tendinosas,
mas h mltiplas inseres capsulares e ligamentares no colo.

O corpo do tlus tem cinco superfcies articulares: superior, lateral, medial, anterior e inferior.

O colo do tlus , primariamente, extra-articular e apresenta orientao espacial diferente com o


corpo tanto no plano horizontal como sagital.

A cabea do tlus se articula com o navicular, o calcneo e o ligamento calcneo navicular plantar
ou mola.

O tlus apresenta, no plano horizontal, inclinao medial do colo de 10 a 40, com


mdia de 25; no plano sagital, um desvio plantar de 5 a 50, com mdia de 25. To
ampla variao das medidas de inclinao medial e desvio plantar explica a dificuldade
de interpretao radiogrfica nas fraturas desse osso.

O suprimento arterial do tlus tem sido muito estudado devido alta incidncia de osteonecrose
associada s fraturas do colo do tlus.

Existem muitas variaes anatmicas, mas o suprimento sangneo feito por cinco vias princi
pais: da artria tibial posterior se originam a artria do canal do tarso e os ramos deltides; da
artria tibial anterior se originam os ramos para o dorso do colo do tlus e um dos ramos que
formar a artria do seio do tarso; da artria fibular se originam os ramos para o processo posterior
do tlus e o outro ramo que formar a artria do seio do tarso.

Devido rica anastomose intra-ssea, todos os pequenos vasos que acompanham as inseres
capsulares e ligamentares no tlus so bastante importantes para sua vascularizao.

O tlus tem participao importante na transmisso de foras do p para o restante do aparelho


locomotor, e sua anatomia complexa dificulta a interpretao e resoluo dessas leses.

LEMBRAR
A face superior do corpo do tlus mais larga anteriormente e se articula com a
superfcie distal da tbia.

As faces lateral e medial se articulam com os malolos lateral e medial respectivamente.

A face posterior formada pelos tubrculos pstero-lateral e ntero-medial, que for


mam o sulco para o tendo flexor longo do hlux.
109
Acidentes de trnsito e quedas de altura so as principais causas das fraturas do tlus. Os meca

PROATO
SEMCAD
nismos mais freqentes esto representados no Quadro 1.

Quadro 1

FRATURAS DO COLO DO TLUS

As fraturas do colo do tlus representam, aproximadamente, 50% das grandes leses do tlus,
sendo importantes por sua alta freqncia e pela gravidade das complicaes que elas produzem.

O grau de leso se correlaciona com a intensidade da fora aplicada, resultando em fratura sem
desvio ou mesmo luxao pstero-medial do corpo do tlus. Na fratura sem desvio, apenas as
fibras do ligamento deltide mantm o suprimento sangneo do corpo talar.

Mais de 50% das fraturas do colo do tlus so acompanhadas de outras leses, sendo a fratura do
malolo medial a mais freqente.

LEMBRAR
Nos traumas de alta energia, pode ocorrer a sndrome compartimental do p.

O feixe vasculonervoso pode ser lesado durante a luxao pstero-medial do corpo


do tlus.

Aproximadamente, em 15 a 20% das fraturas do colo do tlus h exposio ssea, principalmente


na regio ntero-lateral do tornozelo. Mesmo nas leses fechadas com desvio grande pode haver
necrose da pele, expondo o osso quando h demora na reduo da fratura.

Classificao

A classificao de Hawkins a mais utilizada e divide as fraturas do colo do tlus em trs


categorias.
110
Tipo I Fraturas do colo do tlus sem desvio
FRATURA DO P

Tipo II Fraturas do colo com desvio atingindo a articulao subtalar (Figura 1)


Tipo III Fraturas do colo do tlus com o corpo luxado na articulao subtalar e no tornozelo
(Figura 2).

Canale descreve o tipo IV, no qual se tem um tipo III associado luxao do fragmento distal na
articulao talonavicular.

Inokuchi e colaboradores acrescentaram o tipo V, segundo o qual o corpo do tlus permanece


reduzido e apenas a cabea dele desvia-se, luxando a articulao talonovicular.

Figura 1 Radiografia perfil de fratura do colo do tlus Hawkins II

Figura 2 Fratura do colo do tlus Hawkins III


111
3. Alm da variao das medidas de inclinao medial e desvio plantar to ampla, que

PROATO SEMCAD
outras dificuldades so encontradas na interpretao radiogrfica nas fraturas de tlus?

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4. Que medidas teraputicas podem ser adotadas em casos de traumas de alta energia
com sndrome compartimental do p?

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5. Qual a importncia da classificao das fraturas de colo do tlus?

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Diagnstico por imagem

O diagnstico radiogrfico feito com incidncias-padro do tornozelo: ntero-posterior, oblqua e


lateral, incluindo tornozelo e p.

A incidncia para a sindesmose tibiofibular, que feita com a perna rodada internamente
em 15, til para avaliao das fraturas maleolares associadas.

Canale descreveu uma incidncia para avaliar, no colo do tlus, translao, angulao e varis
mo, muito comuns aps a reduo.

Essa incidncia muito til durante o ato operatrio e realizada com o tornozelo em flexo
plantar, o p pronado em 15 apoiado no campo e o raio direcionado em 75, de distal para proxi
mal, conforme representado na Figura 3.
112
FRATURA DO P

Figura 3 Representao grfica da incidncia de Canale

LEMBRAR
A tomografia computadorizada (TC) representa um grande avano no diagnstico
das leses do tlus. As imagens nos planos coronal, transversal e sagital permitem
avaliar corretamente o grau de desvio dos fragmentos, o acometimento das articula
es adjacentes e a presena de fragmentos soltos. A TC facilita o planejamento do
tratamento cirrgico, pois permite a escolha da melhor via de acesso para cada tipo
de fratura (Figura 4).

Figura 4 Cortes tomogrficos de fratura do colo do tlus


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6. Qual a incidncia adequada para a realizao do diagnstico radiogrfico do tlus?

PROATO SEMCAD
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7. O que pode ser avaliado na TC das leses do tlus?

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Tratamento das fraturas do colo do tlus

Os princpios do tratamento das fraturas do tlus, para diminuio da incidncia de complicaes


ps-traumticas, so:

reduo anatmica das superfcies articulares;


fixao estvel;
movimentao precoce.

A abordagem teraputica deve ser individualizada, mas a reduo precoce aplica-se a


todos os tipos de fraturas e leva a melhores resultados.

Fraturas do tipo I

As fraturas do tipo I de Hawkins so sem desvio dos fragmentos.

A TC o nico mtodo capaz de diagnosticar fraturas com desvio mnimo ou fragmentos soltos na
articulao subtalar, condio que aumenta a possibilidade de artrose ps-traumtica.

A fratura sem desvio pode ser tratada com imobilizao suropodlica com o p em eqi
no leve, por oito a dez semanas, sendo quatro a seis semanas sem carga.

Aps a consolidao da fratura, inicia-se um programa fisioterpico com exerccios de alonga


mento e mobilizao articular.

A incidncia de necrose avascular de 13% nas fraturas tipo I e, quando ocorre, o paciente
mantido sem apoio por doze semanas.

Alguns autores relatam desvio tardio dos fragmentos e rigidez articular com o tratamento conserva
dor prolongado. Assim, a fixao interna pode ser utilizada no tratamento das fraturas sem desvio,
mas deve-se ponderar os riscos inerentes ao ato cirrgico, como infeco, complicaes anestsi
cas e problemas com a inciso na pele.
114
Fraturas do tipo II
FRATURA DO P

A reduo incruenta das fraturas com desvio deve ser precoce para evitar sofrimento da pele e
diminuir a incidncia de necrose avascular.

A manobra de reduo realizada com uma trao no antep e forando uma flexo
plantar para permitir o encaixe do fragmento distal. Essa reduo deve ser feita sob
anestesia e, preferencialmente, com controle do intensificador de imagem.

O critrio radiogrfico de reduo mais aceito de at 5mm de desvio e 5 de angulao, mas o


objetivo ideal a reduo anatmica. Desvio em varo ou valgo muito difcil de ser corrigido de
forma incruenta. Mltiplas manipulaes devem ser evitadas, pois podem aumentar o sofrimento
da pele e a incidncia de necrose avascular.

Quando a reduo obtida, o tratamento deve ser como o descrito para o tipo I. Alguns autores
preconizam, aps a reduo incruenta, a fixao percutnea com fios de Kirschner (K) ou parafu
sos canulados.

O tratamento mais indicado a reduo anatmica por via dupla, fixao estvel e mobi-
lizao precoce.

LEMBRAR
A escolha da via de acesso depende de um cuidadoso planejamento pr-operatrio,
deve se evitar reas de contuso ou escoriaes da pele e a tomografia computado
rizada determinante para localizar fragmentos e a posio dos traos de fraturas
articulares

O tlus pode ser abordado por via lateral, medial ou dupla.

A via ntero-medial facilita o tratamento das fraturas do malolo medial e permite a osteotomia
do malolo para facilitar a abordagem das fraturas mais posteriores.

A osteotomia do malolo medial deve ser realizada em forma de V, com o trajeto do


parafuso de fixao feito antes de se completar a osteotomia. O formato em V mais
estvel e oferece maior superfcie de contato para facilitar a consolidao.

A via medial deve ser cuidadosa, para evitar a leso do ligamento deltide, preservando a irrigao
sangnea remanescente do tlus.

A fratura do colo do tlus, freqentemente, est impactada medial e em varo. A via de acesso
ntero-lateral facilita a exposio da articulao subtalar, e a dupla via de acesso (medial e lateral)
permite melhor controle da reduo do desvio em varo ou valgo.
115
A fixao da fratura pode ser feita com fios de K e/ou vrios tipos de parafusos. Alguns trabalhos

PROATO SEMCAD
indicam a colocao do parafuso pstero-lateral como sendo a fixao biomecanicamente mais
estvel, mas que requer uma via complementar pstero-lateral.

A fixao com parafusos canulados cruzados (medial e lateral) oferece estabilidade suficiente
para permitir imobilizao precoce e consolidao adequada da fratura.

Os parafusos canulados com controle de fluoroscpio so uma boa opo, pois a colocao nos
fios de K provisrios mais fcil e exige via de acesso menor (Figura 5).

Figura 5 Fixao de fratura do colo do tlus com parafusos canulados

O ps-operatrio imediato feito utilizando dreno de aspirao, enfaixamento compressivo leve


e imobilizao provisria suropodlica com o tornozelo em posio neutra.

A movimentao permitida com duas semanas sem apoio, at dez a doze semanas ou at a
confirmao da consolidao por TC.

Fraturas do tipo III

As fraturas do tipo III raramente so reduzidas incruentamente e deve-se evitar a manobra de


reduo nos casos com leso vascular ou com a pele excessivamente tensa.

A melhor opo a reduo aberta por dupla via de acesso, sendo a via medial com
osteotomia do malolo medial o que facilita a reduo do fragmento luxado e preserva o
suprimento sangneo pelos ramos deltides.

Freqentemente, as fraturas tipo III so expostas, o que exige rigor no cuidado com a ferida. Quan
do o tempo de exposio muito longo e a cominuio posterior muito grave, a talectomia uma
boa alternativa de tratamento, seguida ou no de uma artrodese tipo Blair ou tibiocalcaneana.

Uma vez conseguida a reduo do fragmento posterior, o tratamento segue a mesma orientao
geral descrita para as fraturas tipo II.
116
Os resultados so reservados com esse tipo de fratura. Pseudoartrose ocorre, aproximadamente,
FRATURA DO P

em 12% dos casos; necrose avascular, em 70-100% e artrose ps-traumtica, em 60-70%.

8. Qual o princpio de tratamento das fraturas desviadas do colo do tlus?

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9. Considerando a fratura representada nas Figuras 2 e 3, descreva o tratamento que


voc indicaria.

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10. Em fraturas tipo II, segundo a classificao de Hawkins, como realizar a osteotomia
do malolo medial?

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FRATURAS DA CABEA DO TLUS

As fraturas da cabea so raras, representando 5-10% das fraturas do tlus. Ocorrem por um
mecanismo de trauma axial, com o p em flexo plantar ou por compresso na borda anterior da
tbia. Freqentemente, essas leses esto associadas aos traumatismos do mediop ou a fratu
ras de outras regies do tlus.

As fraturas da cabea podem ser impactadas, com ou sem desvio. A TC de importncia funda
mental para o diagnstico e planejamento do tratamento dessas leses.

As fraturas isoladas, sem desvio ou impactadas, podem ser tratadas com imobilizao
gessada por quatro a seis semanas sem carga.

Nas fraturas com desvio, a determinao do tamanho do fragmento importante na escolha do


procedimento cirrgico. Os fragmentos, mesmo pequenos, devem ser fixados com parafusos de
Herbert 21 ou de microfragmentos. As fixaes com fios de K so instveis e no permitem mobi
lizao precoce.
117
LEMBRAR

PROATO SEMCAD
As fraturas do tlus devem ser fixadas, mesmo se no forem desviadas, sempre que
houver associao com outras fraturas do p, para permitir mobilizao precoce e
diminuir a incidncia de artrose ps-traumtica.

Alguns autores preconizam a resseco dos fragmentos fraturados que envolvam


menos de 50% da superfcie articular da cabea. Entretanto, a instabilidade talonavi
cular e artrose ocorrem mesmo quando so ressecados fragmentos muito menores
do que esses.

No ps-operatrio, mantida imobilizao provisria por duas semanas, e o apoio evitado at


dez a doze semanas.

FRATURAS DO CORPO DO TLUS

Nas fraturas do corpo do tlus, h acometimento da superfcie articular superior. Elas represen
tam 13- 23% de todas as fraturas do tlus e esto associadas a um alto ndice de complicaes.

Inokcchi e colaboradores consideram que as leses do corpo podem ser distintas das do
colo, porque, nas fraturas do corpo, h o comprometimento da faceta posterior na articu
lao subtalar.

As classificaes para as fraturas do corpo talar no tm correlao com o prognstico. As fraturas


podem ocorrer nos planos coronal, sagital ou horizontal e em pequenos fragmentos descritos pela
sua localizao anatmica.

Nas leses do corpo talar, muito importante a utilizao da TC para identificar o padro
da fratura e planejar as medidas teraputicas.

Existem muitas semelhanas entre as fraturas do corpo e do colo do tlus, como o mecanismo de
trauma, diagnstico radiogrfico, evoluo clnica e, fundamentalmente, nos princpios de tratamento.

A reduo anatmica precoce e a fixao interna estvel produzem os melhores resultados e dimi
nuem a incidncia de complicaes.

As fraturas sem desvio podem ser tratadas com imobilizao suropodlica e o tornozelo em posio
neutra. O apoio do membro deve ser evitado at que a consolidao ocorra, em oito a doze semanas.

Nas fraturas com desvio, a reduo incruenta feita com trao longitudinal, flexo plan
tar do tornozelo e forando o calcneo anteriormente. Entretanto, essas so fraturas
articulares, e desvios de 2mm ou mais no devem ser aceitos. A indicao de escolha
a reduo anatmica com fixao interna.
118
As vias de acesso so as mesmas descritas para as fraturas do colo, e muitos mtodos de fixao
FRATURA DO P

podem ser utilizados nas fraturas articulares. Os parafusos de Herbert so uma tima opo, pois
permitem fixao com boa estabilidade, compresso no foco da fratura e menor leso na superfcie
cartilagnea.

As incidncias de artrose ps-traumtica no tornozelo ou na articulao subtalar e necrose avascu


lar so altas, conferindo a essas leses prognsticos geralmente piores do que nas fraturas do colo.

FRATURAS DO PROCESSO LATERAL DO TLUS

As fraturas do processo lateral do tlus raramente so diagnosticadas. A avaliao clni


ca inicial indistinguvel do entorse em inverso do tornozelo, com equimose, edema e
dor lateral.

O mecanismo de trauma ocorre com uma dorsiflexo e inverso forada do p. A avaliao cuida
dosa do tlus nas imagens radiogrficas iniciais fundamental para fazer o diagnstico.

O protocolo feito com incidncias-padro do tornozelo: ntero-posterior, lateral e sindesmose.


Uma variante da incidncia ntero-posterior, em que o p posicionado em flexo plantar de 30 e
inverso de 45, pode ser til.

Muitas vezes, apenas a TC no plano coronal pode definir o tipo de fratura, o grau de desvio e
identificar outras leses associadas.

O Quadro 2 mostra os tipos de fraturas do processo lateral do tlus descritos por Hawkins.

Quadro 2

O diagnstico e o tratamento precoce levam aos melhores resultados clnicos.

Fraturas sem desvio, confirmadas por TC, podem ser tratadas com imobilizao gessa
da suropodlica por seis semanas, sendo trs a quatro semanas sem carga.

Fraturas com desvio devem ser submetidas reduo aberta e fixao com parafu
sos comuns ou de Herbert. A fratura abordada por uma via de acesso lateral levemente
curva no seio do tarso, iniciada logo anterior ponta do malolo lateral.
119
O ps-operatrio feito com imobilizao provisria por duas semanas e carga quando h evidn

PROATO SEMCAD
cia radiogrfica de consolidao da fratura por volta de seis semanas.

LEMBRAR
Quando o fragmento muito pequeno ou cominutivo, a resseco obrigatria, se
guida de mobilizao precoce e apoio com trs semanas.

O atraso no diagnstico e no tratamento quase sempre leva aos resultados ruins.

A rigidez articular ps-traumtica tratada com resseco dos ostefitos e liberao


capsuloligamentar, mas, quando a artrose est instalada, a alternativa mais vivel a
artrodese subtalar.

11. Por que a resseco dos fragmentos articulares da cabea do tlus deve ser evitada?

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12. Que medidas podem ser tomadas no tratamento das fraturas do corpo do tlus para
evitar a artrose ps-traumtica no tornozelo ou na articulao subtalar e necrose avascu
lar ou diminuir a incidncia dessas patologias?

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FRATURAS DO PROCESSO POSTERIOR DO TLUS

O processo posterior do tlus composto dos tubrculos pstero-medial e pstero-lateral delimi


tando o sulco para o tendo flexor longo do hlux. Esses tubrculos podem ser fraturados isolada
mente ou em conjunto.

O os trigonum apresenta uma freqncia na populao de 2-8% e podem ser uni ou bilaterais,
segundo Sarrafian. Alguns autores acreditam que o os trigonum pode ser uma falha de fuso de um
centro de ossificao secundrio ou uma fratura no-consolidada do tubrculo lateral do proceno
posterior do tlus.

A interpretao radiogrfica pode ser idntica nas duas situaes e, muitas vezes, na TC, no se
consegue diferenciar a irregularidade na superfcie do osso acessrio da fratura.
120
A cintilografia ssea pode localizar uma zona hipercaptante, que representa uma fratura
FRATURA DO P

ou uma leso da juno fibrtica do os trigonum com o tlus, e negativa na presena de


osso acessrio.

A RNM uma boa opo diagnstica e pode identificar uma fratura de estresse do processo poste
rior ou mesmo uma contuso ssea nessa regio.

A fratura do tubrculo lateral pode ocorrer por avulso do ligamento fibulotalar posterior durante
dorsiflexo e/ou inverso do p por uma compresso do processo posterior contra o rebordo da
tbia. Os principais sintomas agudos so dor compresso posterior do tornozelo em flexo plantar
ou flexo-extenso do hlux.

As fraturas agudas so tratadas com bota gessada por quatro a seis semanas. Nos
pacientes com sintomas por quatro a seis meses, est indicada a resseco cirrgica do
fragmento.

As fraturas do tubrculo pstero-medial podem ocorrer por avulso capsuloligamentar, e a apre


sentao clnica semelhante das leses laterais.

A fixao interna das fraturas do processo posterior do tlus uma alternativa tecnicamente difcil,
dado o tamanho dos fragmentos, e s est indicada nos casos com grande envolvimento da super
fcie articular subtalar posterior.

A resseco cirrgica por via pstero-lateral ou pstero-medial das leses do processo


posterior, seguida de mobilizao precoce, a alternativa que apresenta os melhores
resultados funcionais no ps-operatrio. A carga permitida com trs semanas.

As leses crnicas podem se manifestar como entorses de repetio do tornozelo e limitao da


mobilidade da articulao subtalar.
121
13. Apresente, para o processo posterior do tlus, o tratamento correto para:

PROATO SEMCAD
A) uma fratura isolada dos tubrculos.
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B) uma fratura do conjunto dos tubrculos.


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14. Como diferenciar o os trigonum de uma fratura do processo posterior do tlus?


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15. Que exames diagnsticos auxiliam na identificao de fraturas do processo posterior


do tlus?
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COMPLICAES

A grande variedade de complicaes ps-traumticas faz com que qualquer fratura do tlus deva
ser encarada com prudncia.

O conhecimento dessas complicaes em potencial fundamental no planejamento do tratamento


inicial. Dessa forma, uma leso identificada rapidamente pode ser tratada precocemente, o que
diminui sua morbidade e antecipa um eventual procedimento de salvao.

LEMBRAR
Mais de uma complicao pode estar presente no mesmo paciente. Esta situao
deve ser identificada antes da opo por um determinado tratamento.
122
Consolidao viciosa
FRATURA DO P

O objetivo do tratamento inicial a reduo anatmica. A reduo fechada, sem fixao interna,
aumenta o risco de consolidao viciosa e artrose.

Fraturas consolidadas do fragmento distal do domus talar com desvio dorsal podem limitar a dorsi
flexo do tornozelo e, freqentemente, a resseco da exostose libera a movimentao articular.

A consolidao em varo mais comum nas fraturas do colo com desvio, levando a uma artrose
da articulao subtalar. Desvios de 3 de varo no colo do tlus podem ser suficientes para limitar
a movimentao subtalar. A dupla via de acesso no tratamento cirrgico inicial diminui a incidn
cia desse desvio.

O melhor tratamento para a consolidao viciosa associada artrose da articulao


subtalar ou talonavicular a artrodese tripla modelante.

A consolidao em varo do colo do tlus leva a uma deformidade torcional na articulao talonavi
cular, e a artrodese subtalar isolada apresenta alto ndice de resultado insatisfatrio.

Retardo de consolidao e pseudoartrose

O retardo de consolidao definido por uma consolidao incompleta em at seis meses de


seguimento e ocorre, aproximadamente, em 10% dos casos. Na pseudoartrose, muito mais rara,
a consolidao no est completa em at doze meses de trauma (Figura 6).

Figura 6 Radiografia lateral de pseudoartrose do tlus


123
As pseudoartroses so tratadas com enxerto esponjoso do osso ilaco e fixao rgida. O

PROATO SEMCAD
tratamento mais complicado quando a pseudoartrose est acompanhada de necrose
avascular e falta de osso. Muitas vezes, a talectomia seguida de artrodese tbiocalcnea
a nica alternativa.

A fixao estvel, no tratamento inicial das fraturas, claramente promove a consolidao e contri
bui para evitar a pseudoartrose.

Infeco

A infeco do tlus, acometendo um osso vivel, tem terapia-padro, com antibiticos endoveno
sos e limpeza cirrgica ampla.

Quando a infeco ocorre acompanhada de necrose ssea, deve-se realizar a limpeza e


a talectomia e, em segundo tempo, artrodese tipo Blair ou tibiocalcnea.

Artrose ps-traumtica

a complicao comum em fraturas do tlus. Ela pode ocorrer tanto na articulao do tornozelo
quanto subtalar ou talonavicular.

O tratamento da artrose ps traumtica, inicialmente, conservador com medicao


antiinflamatria, rteses, orientao de calados e mudana da atividade.

O acometimento de vrias articulaes simultaneamente e o aumento de solicitao mecnica nas


mesmas justificam que as artrodeses isoladas possam apresentar resultados clnicos incertos.

As artroplastias do tornozelo ainda no apresentam resultados uniformes, e a pan-artrodese


(tbiotalar, subtalar, talonavicular e calcaneocubide), com ou sem resseco ssea, pode ser a
nica opo de tratamento.

LEMBRAR
Muitos fatores podem desencadear o aparecimento da artrose ps-traumtica:

leso da cartilagem articular no momento do trauma;


necrose avascular com colapso tardio;
consolidao viciosa;
imobilizao provocando uma artrofibrose.
124
Necrose avascular
FRATURA DO P

A incidncia de necrose avascular do tlus depende do grau de desvio da fratura. Devido grande
variao anatmica de suprimento sangneo, difcil prever a evoluo de determinado caso.

A classificao de Hawkins tem valor prognstico nas fraturas do colo do tlus, conforme mostra o
Quadro 3.

Quadro 3

As fraturas tipo IV so raras; a incidncia de necrose avascular alcana uma taxa superior a 50%
e pode ocorrer tanto no corpo quanto na cabea do tlus, assim como nas fraturas tipo V descrito
por Inokuchi e colaboradores.

Estudos relatam que a utilizao dos princpios de reduo anatmica precoce e fixao estvel com
o cuidado de preservar a irrigao remanescente propiciam taxas menores de necrose avascular.

O diagnstico de necrose avascular feito com radiografias de rotina. O sinal de Ha


wkins (Figura 7) aparece na incidncia ntero-posterior do tornozelo, com seis a oito
semanas aps o trauma. identificado como uma zona de diminuio da densidade
ssea e indica vascularizao sptica no corpo do tlus. A falta do sinal de Hawkins no
exclui a necrose avascular.

Figura 7 Radiografia ntero-posterior Tornozelo com seis semanas de evoluo,


evidenciando o sinal de Hawkins
125
A necrose ssea aparece, nas radiografias, como reas mais densas e esclerticas comparadas

PROATO SEMCAD
ao osso adjacente, e essa alterao pode aparecer aps trs meses ou mais aps o trauma.

A cintilografia ssea no muito efetiva no diagnstico precoce da necrose avascular, pois existe
um perodo de diminuio de vascularizao ssea em algumas fraturas do tlus e um exame
alterado no tem muito valor clnico.

A ressonncia nuclear magntica (RNM) o mtodo de imagem de escolha para ava


liar a necrose ssea, principalmente se o material usado para fixao da fratura for o
titnio.

A presena de necrose avascular no indica, necessariamente, um resultado clnico ruim. A necro


se ssea aumenta o perodo de consolidao, mas no aumenta a freqncia de pseudoartrose.

Alguns pacientes podem apresentar um colapso sseo tardio e, mesmo assim, manter um grau de
funo aceitvel.

A revascularizao do osso leva de trs a cinco anos para se completar e no possvel


manter o paciente sem carga por um perodo to longo.

Thordarson e colaboradores descreveram uma classificao baseada na RNM:

Tipo A Osso homogneo no corpo do tlus


Tipo B Alterao de sinal em 25% do corpo
Tipo C Alterao de sinal em 25% a 50% do corpo
Tipo D Mais de 50% do corpo comprometido

Esse estudo sugere que as fraturas tipo I e II de Hawkins, com evidncia radiogrfica de consolida
o, podem ser liberadas para carga total.

Nas fraturas tipo III, a RNM feita de oito a doze semanas aps o trauma orienta o tratamento nos
tipos A e D de Thordarson; a carga permitida aps a consolidao da fratura.

A carga evitada em fraturas de tipo C por seis a doze meses e, se o sinal da RNM no se altera,
a carga liberada.

No tipo D, o risco de colapso alto, e o paciente mantido sem carga at a normalizao da


imagem radiogrfica; entretanto no existe seguimento a longo prazo desse protocolo.
126
Para fraturas do tlus com necrose avascular sintomtica e colapso tardio est
FRATURA DO P

indicado o tratamento cirrgico. As tcnicas-padro de artrodese podem no ser efeti


vas devido qualidade do osso.

A talectomia seguida de artrodese tibiocalcnea, artrodese tipo Blair, enxerto de


fbula vascularizada e fixador externo tipo Ilizarov so algumas das alternativas mais
preconizadas.

16. Quais as complicaes mais importantes das fraturas do tlus e como podem ser
evitadas?

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17.Qual o valor prognstico do sinal de Hawkins?

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18. Complete o quadro a seguir, tomando por base a classificao de Thordarson no


caso de necrose vascular.
127

PROATO SEMCAD
19. Assinale a assertiva verdadeira quanto s complicaes das fraturas do tlus.

A) A consolidao viciosa mais freqente com desvio em varo, decorrente de redu


o ou fixao inadequadas; a dupla via de acesso no tratamento cirrgico primrio
diminui a incidncia dessa complicao.

B) O retardo de consolidao definido por uma consolidao incompleta em at nove


meses de seguimento e ocorre em aproximadamente 20% dos casos, sendo me
lhor tratadas com enxerto homlogo e fixao estvel.

C) A infeco nas fraturas do tlus complicao importante e deve ser tratada com
talectomia e artrodese tipo Blair.

D) A necrose avascular no tem correlao prognstica com a classificao de Ha


wkins.

Justifique sua resposta.

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Resposta no final do captulo

FRATURA DO NAVICULAR

A localizao estratgica do navicular no arco longitudinal medial do p faz com que esse osso
desempenhe um papel maior na marcha, sendo o centro de solicitao mecnica vertical do p.

A caracterstica do suprimento vascular influi no prognstico das fraturas do navicular. A


grande superfcie articular limita o aporte sangneo s regies plantar e dorsal no corpo
e tuberosidade. Estudos anatmicos demonstram um baixo fluxo vascular no tero
central do osso.

As fraturas do navicular so relativamente raras, sendo mais freqentes as leses por avulso
do rebordo dorsal e da tuberosidade. A fratura do corpo menos freqente e apresenta pior
prognstico.
128
FRATURA DO P

LEMBRAR
O osso navicular acessrio est presente em 12% da populao. bilateral em 64%
desses casos e pode ser confundido com fratura. A RNM o mtodo de escolha para
fazer esse diagnstico diferencial.

O suprimento vascular tem papel crtico na determinao dos resultados do trata


mento das fraturas do navicular.

DIAGNSTICO DE FRATURAS DO NAVICULAR

O diagnstico inicial feito por radiografias nas incidncias ntero-posterior, oblqua e


lateral (Figura 8). A RNM se aplica no diagnstico das fraturas por estresse.

Muitas vezes, necessria a complementao com TC, com cortes transversos e coronais, identi
ficando a qualidade e a localizao dos fragmentos.

Figura 8 Radiografias ntero-posterior e lateral de p com fratura do corpo do navicular

20. Quais as caractersticas biomecnicas e anatmicas do navicular?

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129
21. Como fazer o diagnstico de fratura do navicular?

PROATO SEMCAD
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FRATURAS DO REBORDO DORSAL DO NAVICULAR

As fraturas do rebordo dorsal so o padro mais comum. Decorrem de flexo plantar com compo
nentes de inverso ou everso e esto, geralmente, associadas a leses capsulares-ligamentares
dorsais.Essas leses recebem tratamento conservador, com imobilizao at alvio dos sintomas
em trs a quatro semanas.

A indicao cirrgica est reservada para grandes fragmentos que comprometam a su


perfcie articular ou para os pacientes que tiverem sua leso negligenciada e permane
ceram com dor; nesses casos, a opo a resseco do fragmento.

FRATURA DA TUBEROSIDADE DO NAVICULAR

A tuberosidade do navicular pode ser avulsionada durante trauma em everso ou por contrao
forada do tendo tibial posterior.

As avulses mediais podem envolver a insero do tendo tibial posterior como o ligamento
calcaneonavicular plantar mola. Nos traumas de alta energia, a avulso da tuberosidade se asso
cia a outras leses, como fratura do cubide em quebra-nozes.

FRATURAS DO CORPO DO NAVICULAR

As fraturas do corpo do navicular so leses potencialmente mais graves e atingem tanto a articu
lao com o tlus quanto com os ossos cuneiformes.

Nas fraturas do corpo navicular, o mecanismo geralmente indireto. A variao da carga


axial em direo e intensidade determina o padro da fratura.
130
Classificao
FRATURA DO P

Sangeorzan e colaboradores (1995) classificaram as fraturas do corpo do navicular em trs tipos,


conforme mostra o Quadro 4.

Quadro 4

Tratamento cirrgico das fraturas do corpo navicular

As fraturas do corpo do navicular devem ser tratadas cirurgicamente, mesmo as leses


com desvio de 1mm, pois a reduo anatmica, a fixao estvel e a mobilizao preco
ce so fundamentais para o resultado clnico satisfatrio (Ver Figura 9).

O apoio evitado por oito a doze semanas. Fixadores externos auxiliam na reduo da fratura e
na manuteno do comprimento da coluna medial. As leses instveis devem ser fixadas tempora
riamente com fios de K.

Figura 9 Fixao de fratura de navicular com parafusos canulados

Eventualmente, as artrodeses primrias segmentares ou extensas so necessrias ante a gravida


de do acometimento articular.
131
22.Nas fraturas da tuberosidade do navicular, qual o mecanismo de trauma envolvido e o

PROATO SEMCAD
tratamento preconizado?

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23. Quando h indicao cirrgica para fratura do rebordo dorsal?

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FRATURA-LUXAO DE LISFRANC

As leses das articulaes tarsometatarsais ou de Lisfranc representam, aproximadamente, 0,2%


das fraturas, acometendo 55.000 pessoas por ano nos Estados Unidos.

LEMBRAR
As articulaes tarsometatrsicas so compostas das bases dos cinco ossos meta
tarsais, os trs cuneiformes e o cubide; sua estabilidade baseada na arquitetura
ssea e no suporte ligamentar. Os cuneiformes e as bases metatarsais tm forma
trapezoidal e a face dorsal mais larga, semelhante a arcos gticos, conferindo grande
estabilidade ao sistema.

Os ligamentos intersseos plantares e o ligamento de Lisfranc base do segundo osso metatarsal


cunha medial auxiliam na estabilidade no plano transverso.

MECANISMOS DE TRAUMA

Os mecanismos de trauma podem ser diretos ou indiretos. O trauma direto no p est freqente-
mente associado a fraturas cominutivas, leso importante de tecidos moles e sndrome com
partimental.

A maioria das fraturas-luxaes de Lisfranc decorre de mecanismo indireto, com fora aplicada no
eixo longitudinal, com o p apoiado em eqino leve e o corpo projetado para frente em rotao e
abduo, formando um padro de leso variado.
132
FRATURA DO P

LEMBRAR
Aproximadamente, 40% dessas fraturas-luxaes deixam de ser diagnosticados no
atendimento inicial, especialmente nos pacientes politraumatizados, e apresentam
elevadas taxas de morbidade.

CLASSIFICAO

Muitos sistemas de classificao foram propostos na literatura e, embora definam a extenso da


leso, so pouco teis para indicar o mtodo de tratamento e guiar o prognstico.

A maior parte desses sistemas deriva da classificao de Qunu e Kuss, de 1909:

Luxaes homolaterais todos os metatarsianos desviados no plano coronal no mesmo sen


tido;
Luxao isolada apenas um ou dois metatarsianos deslocados em relao aos demais;
Luxaes divergentes o deslocamento das bases dos metatarsianos ocorre no plano coro
nal e sagital.

Em 1982, Hardcastle modificou a classificao:

incongruncia total;
incongruncia medial e lateral;
divergente.

Chiodo e Myerson propem uma classificao baseada no conceito das trs colunas funcionais,
que enfatiza a importncia da mecnica do mediop e tem fator prognstico.

As pequenas incongruncias na coluna central tm pior prognstico que as leses das


colunas medial e lateral.

24. Descreva a anatomia das articulaes tarsometatarsais ou de Lisfranc.

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133
25. De que forma as fraturas das articulaes tarsometatarsais ou de Lisfranc, especial

PROATO SEMCAD
mente nos pacientes politraumatizados, incidem em elevadas taxas de morbidade?

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26. As classificaes tradicionais das fraturas-luxaes de Lisfranc apresentam correla


o com o prognstico das fraturas?

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DIAGNSTICO

A leso da articulao de Lisfranc deve ser suspeitada nos pacientes com histria de trauma no p
e nas vtimas de politrauma, particularmente se estiver envolvido um dos mecanismos de trauma
antes mencionados.

Na propedutica, pode-se observar

edema dos tecidos moles, mesmo nos primeiros minutos aps o trauma;
dor palpao local e mobilizao do antep em relao ao mediop;

o pulso da artria pediosa pode estar diminudo ou ausente devido compresso ou lacerao;

que a deformidade da estrutura ssea pode no ser evidente devido ao edema importante.

A investigao por imagem inclui radiografias com incidncias ntero-posterior, oblqua e late
ral. A comparao dessas posies com o p contralateral normal ajuda na adequada avaliao da
extenso da leso.

Na projeo ntero-posterior, ateno especfica necessria para o alinhamento do aspecto me


dial da base do segundo metatarsiano e a cunha intermdia. O alinhamento do aspecto medial da
base deve formar linha contnua, sem quebras; valor similar tem o alinhamento da face medial da
base do quarto metatarsiano e a superfcie medial do cubide.

Na projeo oblqua, possvel constatar, com maior eficincia, o afastamento entre as bases
metatarsais, assim como o mal-alinhamento da primeira articulao tarsometatrsica.

Na incidncia lateral, os desvios dorsal (mais freqente) e plantar podem ser evidenciados (Fi
gura 10).

A TC importante mtodo complementar quando h dvida diagnstica das fraturas associadas e


para o planejamento cirrgico (Figura 11).
134
FRATURA DO P

Figura 10 Incidncias radiogrficas ntero-posterior, oblqua e lateral de fratura-luxao de Lisfranc

LEMBRAR
fraturas associadas ou luxaes adjacentes do mediop esto presentes em 39%
dos episdios;
nas fraturas com desvio maior que 2mm, est indicado tratamento cirrgico com
reduo anatmica e fixao estvel.

Figura 11 Corte tomogrfico de fratura-luxao de Lisfranc


135
TRATAMENTO

PROATO SEMCAD
O tratamento conservador est reservado s leses ligamentares isoladas e s fraturas-luxaes
sem desvio, quando o paciente fica imobilizado com carga, por seis semanas.

Ebraheim e colaboradores (1996) demonstraram que desvios de 2mm levam diminuio de 27%
no contato articular.

Nas leses com desvio maior que 2mm, est indicado tratamento cirrgico com reduo
anatmica e fixao estvel.

O fator mais importante na oportunidade de indicar o tratamento cirrgico a condio dos


tecidos moles. Quando a cobertura cutnea inadequada, a fratura pode ser mantida com fios
percutneos ou fixador externo para tratamento dessa comorbidade.

A reduo anatmica incruenta e a fixao so possveis, mas tecnicamente difceis nas fratu
ras-luxaes. As leses do ligamento de Lisfranc com pequenos deslocamentos podem ser
reduzidas com pina forte e controle com intensificador de imagem e fixadas com parafusos
canulados.

O tratamento cirrgico feito com incises longitudinais, sendo uma medial, para abor
dar o primeiro raio, uma dorsal entre o segundo e terceiro metatarsais, evitando-se a
primeira artria dorsal e outra para abordar os dois ossos laterais.

A fixao preferencial com parafusos canulados nas colunas medial e central. Muitos autores
estabilizam a coluna lateral com fios de K. para facilitar a retirada e a movimentao precoce
dessa regio.

Esses fios so retirados na sexta semana, para permitir carga. Nos casos com fixao estvel com
parafusos, assim que o edema regride e a dor melhora, o paciente deambula com imobilizao por
quatro a seis semanas.

A retirada do material de sntese pode ser feita a partir do quarto ms, mas, nos casos de
dvida sobre a estabilidade, a fixao mantida pelo maior tempo possvel. rteses
para suporte do arco longitudinal e calado de solado rgido so mantidos por quatro a
seis meses.
136
FRATURA DO P

Figura 12 Radiografias ntero-posterior e lateral de fixao da fratura-luxao de Lisfranc


com parafusos corticais e fios de Kirschner

A artrodese primria, nas fraturas cominutivas, uma tcnica difcil e, muitas vezes, necessrio
enxerto sseo para preencher o espao vazio. O preparo da superfcie a ser artrodesada aumenta
o potencial de instabilidade da leso.

27. Quais os parmetros radiogrficos relevantes para o diagnstico preciso das fratu
ras-luxaes de Lisfranc?

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28. Qual a importncia da tomografia computadorizada para o tratamento das fraturas


luxaes de Lisfranc?

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COMPLICAES

Apesar da reduo apurada e da oportunidade cirrgica adequada, muitos pacientes apresentam


artrose sintomtica a mdio e longo prazos.
137
A orientao inicial, nesses casos, de tratamento conservador, mas a artrodese pode ser a nica

PROATO SEMCAD
soluo para o alvio da dor.

LEMBRAR
O exame clnico por meio de manobra com estresse em pronao e abduo iden
tifica o stio de dor mais intensa e serve de guia para a artrodese segmentar. A
infiltrao local com lidocana no suficientemente precisa, e a cintilografia ssea
muito sensvel, mas a coluna lateral nem sempre sintomtica e no deve ser
includa na artrodese.

A artrodese modelante est indicada nos casos com mais de 3mm de desvio e angulao maior
que 15. Em alguns ps planos gravemente abduzidos, para se conseguir a reduo intra-operat
ria, necessrio um fixador externo como distrator.

A recuperao clnica na artrodese da articulao de Lisfranc muito lenta, em torno de nove


meses, e se estima, aproximadamente, 70% de bons resultados.

29. Quais so as opes teraputicas mais apropriadas para fraturas extensamente co


minutivas da articulao tarsometatrsica?

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30. Como realizar o exame clnico para a realizao da artrodese em caso de complica
o de fraturas-luxaes de Lisfranc?

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FRATURA DO CALCNEO

O calcneo o osso mais freqentemente fraturado do tarso. Apesar da extensa experincia clni
ca com essa leso, h muita controvrsia quanto ao diagnstico, classificao e ao protocolo de
tratamento.
138
A fratura do calcneo ocorre, geralmente, por quedas de altura ou acidentes automobilsticos de
FRATURA DO P

pacientes em idade produtiva.

Muitos autores relatam incapacidade parcial do paciente por perodos de at cinco anos, o que
determina grande impacto econmico.

O calcneo o maior osso do tarso e se articula com o cubide e com o tlus. Na sua metade
anterior, contm quatro facetas articulares, sendo uma com o cubide e as trs superiores com
o tlus.

As facetas anteriores apresentam tamanho e angulaes diferentes entre si. A faceta posterior
maior e convexa. A faceta mdia est localizada no sustentculo do tlus e, geralmente, cncava
e se comunica com a faceta anterior, que ligeiramente lateralizada.

LEMBRAR
O calcneo tem uma cortical fina e composto, principalmente, por osso esponjoso,
mas espessamentos corticais laterais apiam a faceta posterior (poro talmica) e,
no lado medial, a cortical densa da sustentao do tlus.

O padro do trabeculado sseo reflete as tenses estticas e dinmicas a que o osso


est exposto. H uma rea na poro anterior, imediatamente inferior ao processo
lateral do tlus, denominada de tringulo neutro, com trabeculado sseo esparso
(60%) ou ausente (40%).

Na metade posterior, o calcneo forma o brao de alavanca para aumentar a eficcia


mecnica do msculo trceps sural.

MECANISMO DE TRAUMA

As fraturas do calcneo podem ocorrer por foras de trao ou podem ser fraturas em que haja
uma carga axial. As fraturas da tuberosidade posterior do calcneo acontecem com contrao
sbita do tendo do calcneo.

No trauma em inverso e flexo plantar, o processo anterior do calcneo pode destacar-


se por ao do ligamento bifurcado. O tamanho desse fragmento muito variado.

As fraturas articulares do calcneo correspondem a 75% dos casos e, geralmente, o mecanismo


dessas leses de uma carga axial excntrica do tlus no calcneo.

Uma linha primria de fratura paralela reborda pstero-lateral do tlus divide o osso em duas
partes, sendo uma das partes um fragmento pstero-lateral e a outra, um ntero-medial.
139
A linha de fratura est localizada sempre antes do ligamento intersseo. O acometimento da

PROATO SEMCAD
faceta posterior varia de acordo com o posicionamento do p: quando est em valgo, o trao fica
mais lateral.

LEMBRAR
O fragmento ntero-medial permanece reduzido em relao ao tlus, e esse conceito
importante nas tcnicas de reconstruo do osso.

Por ao do processo ntero-lateral do tlus, a carga se inicia no ngulo crucial de


Gissane e progride medialmente, formando um trao de fratura secundrio, que divide o
osso em uma poro posterior e outra superior. Assim, forma-se o fragmento talmico,
que representa a faceta superior desviada para dentro do corpo do calcneo.

Quando a fora deformante mais horizontal, a linha de fratura ocorre superiormente, logo acima
da faceta posterior, formando o tipo de fratura em afundamento central de Essex-Lopresti. Na
forma vertical, a linha passa posteriormente, logo acima da insero do tendo calcneo, produzin
do o tipo em lngua.

A progresso do trauma leva a um alargamento do osso, e a parede lateral provoca um impacto nos
tendes fibulares e no nervo sural. O calcneo perde comprimento por ao das inseres muscu
lares nos vrios fragmentos. A depresso da faceta posterior ocasiona a perda de altura do osso.

31. De que forma voc realiza o diagnstico da fratura articular do calcneo?

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32. Que fatores orientam a indicao e realizao do tratamento adequado das fraturas
articulares do calcneo?

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33. Descreva o mecanismo de trauma envolvido nas fraturas articulares do calcneo.

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140
DIAGNSTICO
FRATURA DO P

A avaliao radiogrfica da fratura do calcneo feita por incidncia lateral, ntero


posterior, axial posterior de Harris e oblquas de Broden (Ver figura 13).

A incidncia lateral permite avaliar o acometimento articular e a diminuio da altura do osso.


Avalia-se o ngulo de Bohler, que formado por uma linha que vai da parte superior da tuberosida
de at a parte mais superior da faceta posterior e outra linha que vai da parte superior da faceta
posterior at o processo anterior do calcneo.

Esse ngulo varia de 20 a 40. O ngulo crucial de Gissane est centrado na parte inferior ao proces
so lateral do tlus. um ngulo obtuso formado por duas linhas: posteriormente, pela cortical espessa
da borda lateral da faceta posterior; anteriormente, pelo processo anterior do calcneo.

Na incidncia ntero-posterior, avalia-se o acometimento da articulao calcaneocubide. Na pro


jeo posterior de Harris, so identificados o alargamento do osso, o desvio em varo e o compro
metimento da parede medial junto ao fragmento sustentacular.

As incidncia oblquas de Broden permitem avaliar se a fratura atinge a faceta posterior.


O paciente posicionado em supino, com o tornozelo neutro e a perna rodada interna
mente em 40; o raio direcionado ao seio do tarso, com angulao de distal para
proximal em 10, 20, 30 e 40.

Figura 13 Radiografias lateral e axial de fratura de calcneo

LEMBRAR
A TC representa grande evoluo no diagnstico das leses do calcneo. Nos planos
coronal e transverso, so localizados os fragmentos no-identificados com as radio
grafias comuns. O mtodo permite qualificar os pedaos, facilitando o planejamento
cirrgico, em que o material de sntese direcionado para os fragmentos maiores
(Figura 14).
141
CLASSIFICAO

PROATO SEMCAD
Muitas classificaes tm sido propostas para esses tipos de traumas. O sistema ideal deve incor
porar a anatomia da fratura e o mecanismo de trauma e dar um sentido prognstico.

Essex-Lopresti desenvolveu, em 1952, uma classificao que identifica dois tipos de fraturas
em lngua e em afundamento central. O tratamento orientado conforme o tipo de fratura.

No primeiro tipo (em lngua), prope-se reduo percutnea por um fio metlico na tuberosidade
posterior. Esse mtodo apareceu na Alemanha, em 1934. Foi descrito por Westhues e divulgado
por Gissane. Na fratura por afundamento central, Essex-Lopresti indica a reduo cruenta por uma
via de acesso lateral no seio do tarso e fixao.

Souer e Remy (1975) desenvolveram uma classificao baseada no nmero de fragmentos articu
lares e no mecanismo de trauma.

Sanders e colaboradores (1995), utilizando TC, apresentaram uma evoluo natural do conceito
de Sauer e Remy, em que os fragmentos desviados so mais importantes do que propriamente o
nmero de traos da fratura.

A classificao de Sanders (Quadro 5) utiliza um corte transversal (ou axial do p) para visualizar a
articulao calcaneocubdea, e um corte coronal em relao superfcie da faceta subtalar poste
rior, a qual dividida em trs colunas iguais (medial, central e lateral).

Quadro 5

Essa classificao til para orientar o tratamento com um sentido prognstico, sendo mais grave
a fratura cujos fragmentos desviados se localizem mais prximos do sustentculo do tlus.
142
FRATURA DO P

LEMBRAR
A extenso da leso de partes moles nas fraturas do calcneo proporcional ener
gia envolvida no trauma. Muita ateno deve ser dada ao diagnstico da sndrome
compartimental do p, que ocorre em 10% dos pacientes.

Os sinais mais comuns de fratura do calcneo so dor, edema e alargamento do


calcanhar. A equimose plantar especfica dessas leses. Aproximadamente, 10%
so associadas s fraturas do corpo vertebral, 10% so bilaterais e 5% so expostas.

Figura 14 Cortes tomogrficos de fratura do calcneo

34. Qual das classificaes para fratura articular de calcneo dirige melhor a opo tera
putica e apresenta maior valor prognstico?

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35. Das incidncias radiogrficas preconizadas para o estudo das fraturas de calcneo,
qual apresenta maior valor intra-operatrio e qual propicia melhor mensurao do alar
gamento do calcneo?

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143
TRATAMENTO

PROATO SEMCAD
O tratamento das fraturas do calcneo motivo de muita controvrsia. Sistemas de classificao
inconsistentes, falta de uniformidade na avaliao dos resultados e mltiplos protocolos de trata
mento so alguns dos fatores que influem na dificuldade de comparao nas sries clnicas.

A maioria dos autores concorda que as fraturas extra-articulares tm melhor prognstico que as
fraturas articulares.

As fraturas extra-articulares mais comuns so as avulses da tuberosidade posterior do


calcneo e a do processo anterior. As leses do processo anterior geralmente se confun
dem com a entorse do tornozelo.

A opo de escolha o tratamento conservador, com imobilizao gessada e carga por trs a
quatro semanas. Raramente, o fragmento maior que um centmetro e desviado, o que indica
reduo aberta e fixao com parafuso.

Eventualmente, o paciente apresenta retardo de consolidao ou pseudoartrose sinto


mtica; nesse caso, indica-se a resseco do fragmento.

A avulso da tuberosidade posterior do calcneo ocorre por contrao violenta do trceps sural e,
raramente, sem desvio.

O tratamento da avulso da tuberosidade posterior do calcneo a reduo do fragmen


to e a fixao estvel, reconstituindo a integridade mecnica do tendo calcneo. O ps-
operatrio feito com bota gessada e carga precoce por quatro a seis semanas.

As outras fraturas extra-articulares so raras, e o tratamento sintomtico at alvio da dor suficiente.

FRATURAS ARTICULARES

As fraturas do calcneo no podem negligenciadas, sendo inaceitvel dispensar a essas leses


um tratamento arcaico.

Geralmente, essas fraturas acontecem em traumas de alta energia, e o edema, em poucas horas,
j grande.
144
O cuidado com as partes moles um dos pontos mais importantes no tratamento do
FRATURA DO P

trauma do calcneo. Deve-se manter o membro elevado e com enfaixamento compres


sivo na imobilizao provisria por cinco a sete dias.

A oportunidade do tratamento cruento muito importante, e seria ideal ter o paciente preparado
clinicamente, corretamente avaliado com imagens radiogrficas e de TC, centro cirrgico pronto
com intensificador de imagem e material de sntese adequado em menos de doze horas, mas isso
raramente acontece.

As redues das fraturas com tempo decorrido do trauma inicial de mais de trs semanas so,
tecnicamente, muito mais difceis de conseguir. A principal causa de problemas com as partes
moles so as sndromes compartimentais do p, que ocorrem em porcentagem considervel dos
casos e devem ser tratadas imediatamente.

O tratamento conservador das fraturas articulares est reservado para as fraturas sem
desvio. feito com movimentao precoce e apoio a partir de oito a dez semanas. H um
consenso de que o pior tratamento a imobilizao gessada prolongada.

Nos pacientes com patologias gerais (insuficincia renal e alto risco cirrgico) pode-se fazer redu
o incruenta por presso lateral, para diminuir a largura do retrop, seguida de mobilizao
precoce e carga tardia.

As fraturas articulares com desvio devem ser tratadas como qualquer outra leso articular, com
reduo anatmica, fixao estvel e movimentao precoce.

O mtodo de reduo fechada pela introduo percutnea de um pino metlico na tuberosida


de posterior de Essex-Lopresti est indicado nas fraturas em lngua ou nas avulses da tuberosida
de posterior, mas, pela impreciso da tcnica, est caindo em desuso.

LEMBRAR
Os objetivos comuns a todos os mtodos de tratamento so restaurar a congrun
cia articular, corrigir altura, largura e comprimento do osso, reduzir a tuberosidade
para uma posio mais anatmica em ligeiro valgo e restaurar a articulao calca
neocubide.

Andermahr e colaboradores (1999) identificaram que 45% da vascularizao do cal


cneo vm da artria tibial posterior na parede medial; outros 45%, da face lateral
pela artria calcanear lateral, e apenas 10% da artria do seio do tarso. A agresso
vascularizao bilateral pode predispor a hematomas e necrose avascular de alguns
fragmentos.
145

PROATO SEMCAD
Figura 15 Radiografias ntero-posterior e axial de calcneo fixado com dois parafusos canulados

Muitas vias de acesso tm sido propostas para cumprir essas metas lateral, medial, poste
rior ou dupla. A via medial exige disseco prxima ao feixe vasculonervoso e permite a redu
o adequada do fragmento sustentacular, mas no oferece viso da faceta articular posteri
or. Raramente, a parede medial apresenta desvios grosseiros que no possam ser reduzidos
pela via lateral.

As vias laterais permitem uma abordagem direta da faceta posterior, do fragmento ntero
lateral e da articulao calcaneocubide, mas a disseco prxima aos tendes fibulares e
ao nervo sural. A via posterior limita-se a uma boa viso da tuberosidade posterior e muito
usada.

LEMBRAR
A combinao das vias de acesso obrigatria em algumas situaes, mas dificulta
o posicionamento do paciente na mesa cirrgica e h uma grande desvitalizao de
partes moles.

Na via lateral ampla em L, ficam inclusos no flap dorsal os tendes fibulares e o nervo sural,
permitindo uma tima viso da parede lateral; entretanto, alguns autores relatam pequenos proble
mas com edemas e sofrimento de pele.

Na via lateral, no seio do tarso, a parede lateral no desvitalizada, e a agresso mnima. A


viso da articulao subtalar direta, assim como a da articulao calcaneocubide. A reduo da
fratura ocorre por dentro do corpo do calcneo, mas exige a compresso tridimencional da forma
do osso para que a sntese seja direcionada aos fragmentos mais fortes.

Muitos tipos de material de sntese so utilizados nas fraturas do calcneo, como placas, fios e
parafusos canulados ou no.
146
As placas, que apresentam uma grande variedade de forma, so estveis, mas no
FRATURA DO P

permitem carga precoce, e a sua presena na parede lateral pode predispor a impactos
no nervo sural ou nos tendes.

Os parafusos canulados so muito mais prticos de usar, fazem menos volume e do


estabilidade suficiente para no usar imobilizao; o apoio permitido entre dez e doze
semanas.

O enxerto sseo foi proposto, inicialmente, por Palmer, em 1949. Como a faceta lateral est
impactada em uma rea de relativa osteopenia (tringulo neutro), a sua reduo deixa um vazio. A
colocao de enxerto onde no h solicitao mecnica faz com que ele rapidamente seja absor
vido. Vrios autores, como Letournel (1993), Stephenson, Sanders e Ebrahein no o usam e no
tiveram colapso da faceta articular nem retardo de consolidao.

A reduo anatmica necessria para obteno de resultados positivos, mas a reduo articular
no garante o resultado final provavelmente pela agresso cartilagem articular na hora do
trauma. Alguns consideram a leso do coxim gorduroso plantar como a causa de resultados clni
cos ruins, mas estudos com RNM no corroboram essa opinio.

Os resultados deterioram-se com o tempo conforme o nmero de fragmentos. Na classi


ficao de Sander, o tipo IV altamente cominutivo e tem indicao de tratamento con
servador, com reduo incruenta, para diminuir a largura do osso, e movimento precoce
sem carga.

Os resultados cirrgicos, nessas leses, so muito inconsistentes, e alguns autores indicam a


artrodese primria, que uma tcnica difcil para a montagem dos fragmentos, e posterior ressec
o de cartilagem remanescente.

A artrose ps-traumtica pode estar presente nas imagens radiogrficas, mas pode no ser res
ponsvel pelos sintomas. A abordagem inicial sempre conservadora em pacientes sintomticos,
usando-se rteses e modificao de sapatos.

Stephens e Sanders desenvolveram uma classificao para artrose ps-traumtica baseada no


corte coronal tomogrfico, conforme se v no Quadro 6.

Quadro 6
147
O tratamento indicado para artrose ps-traumtica o seguinte:

PROATO SEMCAD
Tipo I a diminuio da largura suficiente;
Tipo II alm da diminuio da largura, deve-se realizar uma grande artrodese
subtalar;
Tipo III a artrodese deve ser modelante, com correo do varo e introduo de
enxerto de ilaco na subtalar posterior para correo do ngulo calcneo solo.

Na presena de artrose calcaneocubide e nas deformidades em varo, a opo com


melhores resultados clnicos artrodese modelante tripla, ou seja, com a incluso da
articulao de Chopart.

36. Descreva um tratamento cruento para as fraturas articulares do calcneo.

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37. Diante de uma fratura Sanders II, qual a via de acesso preferencial?

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38. Qual os princpios do tratamento cirrgico para as fraturas de calcneo Sanders


IIIAB?

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RESPOSTAS ATIVIDADE E COMENTRIO

Atividade 19
Resposta: A
Comentrio: A grande variedade de complicaes ps-traumticas exige que qualquer fratura do
tlus seja encarada com prudncia. A consolidao em varo mais comum nas fraturas do colo
com desvio, levando a uma artrose da articulao subtalar. Desvios de 3 de varo no colo do
148
tlus podem ser suficientes para limitar a movimentao subtalar. A dupla via de acesso no
FRATURA DO P

tratamento cirrgico inicial diminui a incidncia desse desvio. O retardo de consolidao defi
nido por uma consolidao incompleta em at seis meses de seguimento e ocorre, aproximada
mente, em 10% dos casos. A infeco do tlus acometendo um osso vivel tem tratamento-
padro, com antibiticos endovenosos e limpeza cirrgica ampla. A incidncia de necrose avas
cular do tlus depende do grau de desvio da fratura. A classificao de Hawkins tem valor prog
nstico nas fraturas do colo do tlus.

Tipo I: incidncia de necrose de 13%;


Tipo II: 20% a 50%;
Tipo III: 50% a 100%.
As fraturas tipo IV so raras; a incidncia de necrose avascular em uma taxa superior a 50%
e pode ocorrer tanto no corpo como na cabea do tlus, assim como nas fraturas tipo V, descrito
por Inokuchi e colaboradores.

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