LEMBAR PENILAIAN

Nama Responden :
Usia :
Alamat :
Pendapatan (/bulan):
10 Indikator PHBS
1. Ibu bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan
Jumlah Anak yang lahir ditolong oleh tenaga kesehatan : orang
Jumlah Anak dalam anggota keluarga : orang
2. Ibu hanya memberikan ASI kepada bayinya
Jumlah Anak yang diberikan ASI Eksklusif : orang
Jumlah Anak dalam anggota keluarga : orang
3. Menimbang bayi setiap bulan
Jumlah bayi yang ditimbang setiap bulan : orang
Jumlah Anak dalam anggota keluarga : orang
4. Menggunakan Air bersih
Ya Tidak
5. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
Ya Tidak
6. Menggunakan jamban sehat
Ya Tidak
7. Memberantas jentik nyamuk seminggu sekali
Ya Tidak
8. Makan sayur 2-3 porsi setiap hari
Ya Tidak
9. Beraktifitas fisik minimal 30 menit sehari
Ya Tidak
10. Tidak Merokok di dalam rumah
Ya Tidak

LEMBAR PENILAIAN

Nama Responden :
Usia :
Alamat :
Pendapatan (/bulan):
10 Indikator PHBS
1. Ibu bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan
Jumlah Anak yang lahir ditolong oleh tenaga kesehatan : orang
Jumlah Anak dalam anggota keluarga : orang
2. Ibu hanya memberikan ASI kepada bayinya
Jumlah Anak yang diberikan ASI Eksklusif : orang
Jumlah Anak dalam anggota keluarga : orang
3. Menimbang bayi setiap bulan
Jumlah bayi yang ditimbang setiap bulan : orang
Jumlah Anak dalam anggota keluarga : orang
4. Menggunakan Air bersih
Ya Tidak
5. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
Ya Tidak
6. Menggunakan jamban sehat
Ya Tidak
7. Memberantas jentik nyamuk seminggu sekali
Ya Tidak
8. Makan sayur 2-3 porsi setiap hari
Ya Tidak
9. Beraktifitas fisik minimal 30 menit sehari
Ya Tidak
10. Tidak Merokok di dalam rumah
Ya Tidak