Anda di halaman 1dari 59

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

JALAN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:


12
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit: Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

i. Pengertian
Menerima dan melakukan pencatatan pendaftaran pasien yang akan berobat
di rawat jalan
ii. Tujuan
Agar semua pasien yang datang berkunjung untuk Pelayanan Rawat Jalan
tercatat atau terdokumentasi dengan baik.

iii. Kebijakan
Menyediakan Buku Registrasi Pasien Rawat Jalan

iv. Prosedur
a. Pasien Baru
a. Menayakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis rawat jalan, Kartu berobat dan KIUP serta
registrasi pendaftaran pasien rawat jalan.
b. Menyerahkan kartu berobat kepada pasien dengan pesan untuk
dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c. Menyimpan KIUP sesuai urut abjad (alfabetik)
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mengarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa:
Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
f. Mempersilakan pasein menunggu di ruang tunggu poliklinik yang
sesuai.
g. Mengirimkan dokumen rekam medik ke poliklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
h. Bila pasien memerlukan pelayanan rawat inap maka pasien
diperlakukan sesuai dengan prosedur Penerimaan Pasien Rawat
Inap.

2 Pasien Lama

a. Pasien diterima setelah menunjukan Kartu Berobat


b. Apabila pasien tidak membawa Kartu berobat, maka petugas bagian
Pendaftaran akan mencari nomor Rekam Medis pada komputer
berdasarkan nama pasien.
c. Petugas mencarikan dokumen rekam medik sesuai dengan nomor
Rekam Medis.
d. Data pasien dicatat pada Buku Registrasi Rawat jalan.
e. Dokumen rekam medik dipisahkan menurut Poliklinik yang dituju
untuk diserahkan kepada Petugas Poliklinik.
f. Setelah selesai mendapatkan pelayanan dokumen rekam medik
sebelum disimpan menurut nomor Rekam Medis, akan dicatat
terlebih dahulu dalam komputer.
g. Kartu berobat diberikan kembali kepada pasien.
h. Bila pasien memerlukan Pelayanan Rawat Inap maka pasien
diperlakukan sesuai dengan prosedur Penerimaan Rawat Inap.

E. Unit Terkait
1 Unit assembling
2 Unit filling
3 Instalasi Rawat Jalan
4 Instalasi Gawat Darurat
5 Unit penerima pembayaran (kasir)
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT
INAP
Nomor Nomor Revisi: Halaman:
Dokumen: 11
Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh :
Direktur
PROSEDUR
TETAP Dr. Dr. SOEJONO

A. Pengertian
Mencatat data penderita/pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap
dalam Buku Registrasi Rawat Inap atas instruksi dokter.

B. Tujuan
Agar semua pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap tercatat dan
terdokumentasi dengan baik.

C. Kebijakan
1. Disediakan Buku Registrasi Pasien Rawat Inap
2. Disediakan pola tarif dengan fasilitas Ruang Rawat Inap

D. Prosedur
1. Pasien dinyatakan memerlukan rawat inap setelah ada instruksi dari
dokter penerima di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes atau datang dengan
membawa surat pengantar/kiriman/rujukan untuk rawat inap dari
Dokter Mitra / Dokter Praktek, Puskesmas, Balai Pengobatan atau dari
Rumah Sakit lain di luar Rumah Sakit Bhakti Asih

2. Petugas Penerimaan Pasien mencatat jati diri pasien pada lembar CM I


(ringkasan masuk dan keluar) dengan mencatat antara lain: Nama
pasien, nomor Rekam Medis, alamat pasien, nama penangungg jawab
dan lain sebagainya sesuai dengan formulir yang disediakan.
3. Pengantar atau keluarga diberikan penjelasan tentang tarif kamar dan
fasilitas yang disediakan.
4. Setelah pangantar atau keluarga memilih kamar yang dikehendaki,
petugas Penerimaan Pasien menanyakan kepada Kepala Jaga Ruang
Perawatan dimaksud apakah tersedia untuk ditempati
5. Pasien/keluarga diminta untuk menandatangani lembar Persetujuan
Rawat Inap.
6. Semua data dicatat pada Buku Registrasi Rawat Inap.
7. Berkas/dokumen diserahkan kepada Petugas Poliklinik atau Petugas
IGD guna diserahkan keruang Rawat Inap.

E. Unit Terkait
1. Penerimaan Pasien.
2. Inastalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat.
4. Instalasi Rawat Inap.
PENDAFTARAN
PENDAFTARANPASIEN
PASIENINSTALASI
RAWAT
GAWAT
JALAN
DARURAT
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit: Direktur
5 Februari 2005
PROSEDUR
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP
TETAP
A. Pengertian

Mencatat jati diri/identitas pasien yang akan memerlukan pelayanan


kesehatan secara Gawat Darurat.

B. Tujuan

Agar data identifikasi pasien dapat segera dilengkapi guna memudahkan


pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh dokter atau paramedis.

C. Kebijakan

Menyediakan Status gawat darurat untuk pelayanan Gawat Darurat di


Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes

D. Prosedur

1. Pasien Baru
a. Pasien datang dengan kegawatdaruratan segera dibawa ke ruang
Instalasi Gawat Darurat untuk segera mendapatkan pertolongan.
b. Pengantar/keluarga pasien diminta untuk mendaftar di Bagian
Penerimaan Pasien.
c. Jika pasien tidak ada yang mengantar maka petugas Penerimaan
Pasien minta tolong kepada petugas Instalasi Gawat Darurat untuk
mendaftar atau petugas Penerimaan Pasien datang ke ruang
Instalasi Gawat Darurat untuk mencatat jati diri pasien, dan diberi
nomor Rekam Medis dan dibuatkan Kartu berobat.
d. Data jati diri pasien ditulis dalam Kartu status gawat darurat guna
kelengkapan pengisian hasil pelayanan kesehatan baik oleh dokter
atau perawat.
e. Kartu berobat diserahkan pada pasien atau keluarga pasien dengan
pesan apabila berobat ulang maka Kartu berobat tersebut mohon
untuk dibawa.
f. Data pasien dicatat pada buku registrasi Instalasi Gawat Darurat.
g. Setelah selesai mendapatkan pelayanan Kartu Poliklinik sebelum
disimpan menurut nomor Rekam Medis di Bagian Pendaftaran,
akan dicatat terlebih dahulu dalam komputer.
h. Bila memerlukan pelayanan rawat inap diperlakukan sesuai prosedur
Penerimaan Pasien Rawat Inap.
2. Pasien lama
a. Pasien datang diperlakukan sama dengan pasien baru
b. Pengantar/keluarga mendaftar di Bagian Penerimaan Pasien dengan
memberikan Kartu berobat.
c. Apabila pasien tidak membawa Kartu Periksa, maka petugas
Penerimaan Pasien akan mencari nomor Rekam Medis pada
komputer berdasarkan nama pasien.
d. Data pasien dicatat pada buku registrasi Instalasi Gawat Darurat.
e. Status gawat darurat diberikan kepada petugas Instalasi Gawat
Darurat .
f. Setelah selesai mendapatkan pelayanan Kartu Poliklinik disimpan
kembali menurut nomor Rekam Medis yang terlebih dahulu akan
dicatat dalam komputer dan Kartu Periksa dikembalikan kepada
pasien/keluarga.
g. Bila memerlukan rawat inap diperlakukan sesuai dengan prosedur
Penerimaan Pasien Rawat Inap.

E. Unit Terkait

1. Penerimaan Pasien
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Petugas Keamanan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
PENDAFTARAN
PEMBERIAN NOMOR
PASIENREKAM
RAWAT
JALAN
MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.04 22 11 21
Tanggal Terbit:
Direktur
5Tanggal Terbit:
Februari 2005
PROSEDUR
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP
TETAP

A. Pengertian

Memberikan nomor Rekam Medis kepada pasien yang datang untuk


mendapatkan pelayanan kesahatan baik Rawat Jalan, Rawat Inap atau Gawat
Darurat.

B. Tujuan

Agar setiap penderita hanya mempunyai satu nomor Rekam Medis dan tidak
terjadi penggandaan nomor serta memudahkan pelayanan.

C. Kebijakan

Penyelenggaraan Nomor Rekam Medis dengan Sistem Unit Numbering


Sistem.

D. Prosedur

1. Persiapan nomor dengan dibuatkan Buku Bank Nomor yang tersedia


di Bagian Penerimaan Pasien.
2. Nomor yang tertulis dalam Buku Bank Nomor adalah nomor yang
telah dipakai
3. Nomor baru adalah nomor yang belum dicatat dalam Buku Bank
Nomor dan dicatat urut pada dokumen rekam medik poliklinik dan
dipergunakan untuk mendapatkan pelayanan.
4. Nomor yang diberikan adalah satu nomor untuk semua pelayanan.
5. Nomor Rekam Medis dicek setiap hari oleh petugas Penerimaan
Pasien.
6. Pelimpahan shiff dengan menunjukan Buku Bank Nomor yang telah
dipakai.

E. Unit Terkait

1. Penerimaan Pasien
2. Semua unit pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
PENDAFTARAN
PENULISAN NAMA
PASIEN
PASIEN
RAWAT
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.05 22 11 22
Tanggal Terbit:
Direktur
5Tanggal Terbit:
Februari 2005
PROSEDUR
PROSEDUR 5 April 2011
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP
TETAP

A. Pengertian

Mencatat nama (jati diri) pasien sesuai dengan buku pedoman


Penyelenggaraan Rekam Medis

B. Tujuan

Untuk memudahkan identitas pasien dalam penulisan nama dan membedakan


yang sama tapi lain individu.

C. Kebijakan

Menuliskan nama pasien sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk dengan huruf
cetak, agar mudah dibaca dan dipahami.

D. Prosedur

1. Penulisan jati diri pasien dimulai pada saat mendaftar untuk


mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
2. Nama Pasien ditulis pada Status gawat darurat, Kartu Periksa dan
CM 1 bila pasien memerlukan pelayanan rawat inap.
3. Nama ditulis dengan menggunakan huruf cetak.
4. Nama yang ditulis sebisa mungkin disesuaikan dengan Kartu Tanda
Penduduk.
5. Tambahan seperti gelar/titel, marga ditulis dibelakang nama pasien
6. Bagi pasien anak-anak dibawah umur dibelakang nama diberi Bin
untuk laki-laki dan Bt untuk wanita.
7. Bagi Wanita yang sudah bersuami nama suami dituliskan dibelakang
nama sendiri.

E. Unit Terkait

1. Bagian Pendaftaran Pasien


2. Semua unit pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes
PENDAFTARAN
PENDAFTARAN
PASIEN
PASIEN
RAWAT
KECELAKAAN
JALAN
LALU LINTAS

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:


Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.05 22 11 22
Tanggal Terbit:
Direktur
5Tanggal Terbit:
Februari 2005
PROSEDUR 5 April 2011
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Mencatat jati diri pasien pada form Instalasi Gawat Darurat pada pasien
dengan kasus kecelakaan.

B. Tujuan

Agar data identifikasi pasien agar segera dapat dilengkapi guna


memudahkan pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh dokter atau
perawat.

C. Kebijakan

Membuat dokumen rekam medis Gawat Darurat

D. Prosedur

1. Pasien datang dengan kecelakaan baik dengan pengantar atau datang


sendiri akan langsung dibawa ke ruang Instalasi Gawat Darurat untuk
mendapatkan pertolongan.
2. Jika ada pengantar maka dimintakan segera ke petugas Penerimaan
Pasien untuk mendaftarkan.
3. Jika pasien tidak ada yang mengantar atau tidak sadar maka petugas
Penerimaan Pasien bisa minta tolong ke petugas Instalasi Gawat
Darurat untuk memintakan data pasien atau paling tidak mengambil
kartu tanda pengenal yang dipunyai pasien.
4. Setelah selesai pengisian data identifikasi, pasien mendapatkan
pelayanan sebagaimana mestinya.
5. Bila pasien diperbolehkan pulang atau memerlukan rawat inap maka
diperlakukan sesuai dengan prosedur Rawat Jalan atau Rawat Inap.

E. Unit Terkait

1. Penerimaan Pasien
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Petugas Keamanan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
PENDAFTARAN
PENDAFTARANPASIEN
PASIENKIRIMAN
RAWAT
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Menerima pasien datang dengan membawa surat pengantar dari rumah sakit
lain, puskesmas, rumah bersalin, dokter, bidan ataupun perawat di luar
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes, baik untuk mendapatkan pelayanan rawat
jalan, rawat inap atau pemeriksaan penunjang lainnya ( Radiologi /
laboratorium ).

B. Tujuan

Agar tertib pelayanan kesehatan dan tertib penyelenggraraan rekam medis


dapat berjalan dengan baik sehingga memudahkan untuk sistem
pelaporan dan pengolahan data Rekam Medis.

C. Kebijakan

Surat pengantar dari pelayanan kesehatan diluar Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes wajib dicantumkan dalam dokumen Rekam Medis.

D. Prosedur

1. Pasien datang ketempat Pendaftaran pasien dengan membawa surat


pengantar dari rumah sakit lain, puskesmas, rumah bersalin, dokter,
bidan ataupun perawat, data identifikasi diperlakukan sama.
2. Bila surat pengantar hanya untuk pemeriksaan penunjang maka setelah
didata, surat pengantar ditempelkan pada kartu poliklinik yang
selanjutnya diserahkan ke petugas poliklinik sebelum pasien menuju
pelayanan yang sesuai.
3. Bila surat pengantar untuk pelayanan rawat inap, setelah pasien didata
dan sudah menentukan kelas perawatan maka surat pengantar diikut
sertakan dalam berkas Rekam Medis rawat inap.

E. Unit terkait

1. Pendaftaran Pasien
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Bagian Keuangan

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT


JALAN

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:


12
Tanggal Terbit: Direktur
5 April 2011
PROSEDUR
Dr. SOEJONO
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pencatatan atas semua data pasien rawat jalan secara individu dan
secara keseluruhan pasien rawat jalan baik data sosial maupun data medis.

B. Tujuan

Merekam semua data penderita Rawat Jalan secara utuh dan lengkap agar
dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan.

C. Kebijakan

Disediakan blangko / formulir untuk kegiatan pencatatan Rawat Jalan.

D. Prosedur

1. Untuk pasien baru diberi nomor Rekam Medis dan Status rawat jalan
dilengkapi dengan data jati diri dan data sosial pasien.
2. Pasien lama disiapkan status rawat jalan lama.
3. Petugas Penerimaan Pasien mencatat tanggal dan tujuan Poliklinik yang
dituju.
4. Petugas Poliklinik menerima limpahan status rawat jalan dari petugas
Penerimaan Pasien.
5. Petugas Poliklinik mencatat anamnesa pasien dan tanda vital lainnya.
6. Status rawat jalan diserahkan ke dokter pemeriksa untuk mencatat :
Diagnosa, Hasil Pemeriksaan Penunjung Medis, Tindakan, Therapi dan
intruksi lainnya.
7. Dokter wajib membubuhkan tanda tangan
8. Setelah selesai status rawat jalan dikembalikan ke bagian Penerimaan
Pasien.

E. Unit Terkait

1. Penerimaan Pasien
2. Instalasi Rawat Jalan
PENGISIAN
PENDAFTARAN
REKAM
PASIEN
MEDISRAWAT
GAWAT
DARURAT
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01 2 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 Februari 2005
5 April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian
Melakukan pencatatan, penulisan atas diri pasien yang dirawat darurat atas
segala yang dilakukan baik pemeriksaan, tindakan medis maupun
pengobatan.

B. Tujuan
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh
agar mendapatkan data informasi medis, sosial dan data lain pasien.

C. Kebijakan
Disediakan blangko atau formulir guna pencatatan tersebut diatas.

D. Prosedur
1. Penulisan data dasar, seperti Nama, Umur, Alamat dan data
dasar lainnya dilakukan oleh petugas Penerimaan Pasien.
2. Perawat jaga Instalasi Gawat Darurat mencatat Sebab Sakit,
Anamnesa Pemeriksaan Dasar, Tensi dan tanda vital lainnya.
3. Pencatatan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang
Medis, Diagnosa dilakukan oleh dokter pemeriksa.
4. Memberi informasi kepada pasien/keluarganya dan
memintakan persetujuan atas tindakan medis terhadap pasien dengan
memintakan tanda tangan pada lembar Informed Consent.
5. Dokter Instalasi Gawat Darurat membuat laporan atas
tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di Rekam Medis Gawat
Darurat.
6. Dokter menulis tanda bahaya atau alergi pada Kartu
Poliklinik atau lembar Dokumen Rekam Medis Gawat Darurat.
7. Dokter Instalasi Gawat Darurat menulis instruksi tentang
tindak lanjut pengobatan pasien.
8. DokterPENDAFTARAN
PENDAFTARAN
Instalasi Gawat Darurat PASIEN
PASIEN
membuat INSTALASI
RAWAT
laporan tentang
sebab kematian bila pasien meninggal di ruang Instalasi Gawat Darurat.
9. Apabila pasien perlu rawat inap GAWAT
makaJALAN
DARURAT
dibuatkan surat Persetujuan
Rawat Inap dan diperlakukan sesuai dengan prosedur Rawat Inap.
10. Untuk pasien yangNomormemerlukan
Dokumen: berobat ulang
Nomor Revisi: dokter membuatkan
Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03
Surat Kontrol dan membuat 2 pasien perlu dirujuk.
Surat Rujukan bila 12
Tanggal Terbit:
E. Unit Terkait Direktur
1. 5 Februari
Penerimaan Pasien2005
PROSEDUR
PROSEDUR
2. Instalasi Gawat Darurat.
Dr. H. Budi Sutrisno
TETAP
TETAP
3. Instalasi Rawat Inap

PENDAFTARAN
PENGEMBALIAN
PASIEN
DOKUMEN
RAWAT
REKAM MEDIS
JALAN
RAWAT JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Menerima pengembalian Dokumen Rekam Medis yang berupa status rawat


jalan dan status gawat darurat dari Instalasi Rawat Jalan atau Instalasi Gawat
Darurat setelah dipergunakan untuk mencatat hasil pelayanan kesehatan.

B. Tujuan

Agar penyimpanan terkoordinir dengan rapi dan mudah diambil bila


diperlukan.

C. Kebijakan

Penyimpanan status rawat jalan dan gawat darurat dengan sistem


desentralisasi.

D. Prosedur

1. Status Poliklinik yang telah selesai dipergunakan untuk


pencatatan pelayanan kesehatan baik di Instalasi Rawat Jalan maupun
di Instalasi Gawat Darurat diserahkan kembali kepada petugas
Pendaftaran.
2. Segera setelah status rawat jalan diserahkan, petugas
Pendaftaran mencatat dalam buku pengembalian status poliklinik, guna
dokumentasi yang rapi sehingga apabila ada yang belum dikembalikan
dapat terdeteksi.
3. Setelah semua tercatat status Poliklinik disimpan dalam
lemari penyimpanan sesuai dengan nomor Rekam Medis.

E. Unit Terkait

1. Instalasi Gawat Darurat


2. Instalasi Rawat Jalan
3. Filling
PENDAFTARAN
PENCATATAN PASIEN
PASIENRAWAT
RAWAT
JALAN DALAMJALAN
BUKU REGISTRASI
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pencatatan dalam Buku Registrasi Penerimaan Pasien Rawat


Jalan.

B. Tujuan

Guna mendukung informasi data

C. Kebijakan

Diterbitkan Buku Registrasi Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

D. Prosedur

1. Data/catatan disalin dari status Poliklinik yang dicatat pada kolom


Buku Registrasi Penerimaan Pasien Rawat Jalan yang telah disediakan
yang memuat:
Nomor Rekam Medis (Baru/Lama)
Nama Pasien
Umur Pasien
Alamat Pasien
Jenis Pemeriksaan/Poliklinik yang dituju
2. Setelah selesai dicatat status Poliklinik diserahkan ke petugas
Poliklinik guna prosedur perawatan selanjutnya
3. Bila status Poliklinik telah dikembalikan dari Instalasi Rawat
Jalan/Ruang Poliklinik maka pada kolom diagnosa segera diisikan
diagnosa tersebut sebelum status Poliklinik tersebut disimpan.

C. Unit Terkait

1. Penerimaan Pasien
2. Instalasai Rawat Jalan
PENCATATAN PASIEN
PENDAFTARAN PASIENGAWAT
RAWAT
DARURAT DALAM BUKU REGISTRASI
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pencatatan dalam buku registrasi pendaftaran pasien Gawat


Darurat.

B. Tujuan

Guna mendukung informasi data

C. Kebijakan

Diterbitkan form atau buku registrasi pendaftaran pasien Gawat Darurat.

D. Prosedur

1. Data/catatan disalin dari Kartu Periksa/Kartu


Poliklinik yang dicatat pada kolom buku registrasi yang telah
disediakan yang memuat:
Nomor Rekam Medis (Baru/Lama)
Nama Pasien
Umur Pasien
Alamat Pasien
Keterangan/Tindaklanjut
Referal/rujukan
2. Setelah selesai dicatat Kartu Periksa diserahkan
kepada pasien/keluarga dan atau Kartu Poliklinik diserahkan ke petugas
IGD guna prosedur perawatan selanjutnya
3. Bila Kartu Poliklinik telah kembali dari ruang
IGD maka pada kolom diagnosa segera diisikan diagnosa tersebut
sebelum Kartu Poliklinik tersebut disimpan.

D. Unit Terkait

1. Pendaftaran Pasien
2. Instalasai Gawat Darurat
PENCATATAN
PENDAFTARAN
PASIEN
PASIEN
RAWAT
RAWAT
INAP
DALAM BUKU
JALAN
REGISTRASI
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pencatatan dalam buku registrasi pendaftaran pasien Rawat Inap.

B. Tujuan

Guna mendukung informasi data

C. Kebijakan

Diterbitkan form atau buku registrasi pendaftaran pasien Rawat Inap.

D. Prosedur

1. Data/catatan disalin dari Kartu Poliklinik yang dicatat pada


kolom buku registrasi yang telah disediakan yang memuat:
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Nomor Rekam Medis (Baru/Lama)
Nama Pasien
Alamat Pasien
Jenis Kelamin
Umur Pasien
Asal Pasien (Kiriman/Non Kiriman)
Dokter yang Merawat
Ruang Perawatan
Diagnosa Masuk
2. Setelah selesai dicatat Kartu Poliklinik di gabungkan
dengan berkas Rekam Medis Rawat Inap dan diserahkan ke petugas
ruang perawatan guna prosedur perawatan selanjutnya.

E. Unit Terkait
1. Pendaftaran Pasien
2. Ruang Perawatan/Bangsal

PENCATATAN PASIEN RAWAT JALAN


DAN GAWAT DARURAT DALAM
KOMPUTER
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.03 2 12
Tanggal Terbit Direktur
5 April 2011
PROSEDUR
Dr. SOEJONO
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pencatatan dalam komputer pasien Rawat Jalan dan Gawat


Darurat.

B. Tujuan

Guna mendukung informasi data

C. Kebijakan

Disediakan komputer dengan program Sistem Informasi Manajemen Rumah


Sakit di Bagian Pendaftaran pasien
.
D. Prosedur

1. Data/catatan disalin dari status Poliklinik yang telah kembali dari ruang
Poliklinik atau Instalasi Gawat Darurat
2. Yang dicatat pada komputer meliputi:
Tanggal Kunjungan Cara Kunjungan (Datang
Jam Datang Sendiri/Kiriman)
Nomor Rekam Medis Anamnese
Kunjungan (Baru/Lama) Diagnosa
Nama Pasien Therapi
Umur Jenis Pelayanan
Jenis Kelamin Dokter yang Merawat
Status Perkawinan TindakLanjut (Dirawat/Berobat
Alamat Jalan/Meninggal)
Pendidikan Pasien Keterangan
Pekerjaan Pasien
3. Setelah selesai status Poliklinik disimpan menurut ketentuan yang
berlaku.

E. Unit Terkait

1. Pendaftaran Pasien
2. Instalasai Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.03 2 12
Tanggal Terbit Direktur
5 April 2011
PROSEDUR
Dr. SOEJONO
TETAP

A. Pengertian

Memberikan penjelasan kepada pasien atau walinya tentang penyakit,


pengobatan, dan tindakan yang akan dilakukan serta untung ruginya bila
pasien/walinya menolak atau menyetujui.

B. Tujuan

Ada bukti tertulis tentang persetujuan atau penolakan pasien atau walinya
terhadap tindakan yang akan dilakukan.

C. Kebijakan

Menyediakan formulir Informed Consent sesuai kebutuhan dalam hal tindak


lanjut pengobatan terhadap pasien.

D. Prosedur

1. Pada pertama kali pasien ditentukan rawat inap oleh Dokter


pemeriksa awal, terlebih dahulu pasien/walinya diberikan penjelasan
tentang sebab sakit sehingga perlu dilakukan rawat inap.
Pasien/walinya dimintakan tanda tangan setelah mendapatkan
penjelasan.
2. Sebelum dilakukan tindakan keperawatan, terlebih dahulu
pasien/walinya diberikan penjelasan tentang akibat yang akan diterima
bila setuju atau menolak, pasien/walinya dimintakan tanda tangan
setelah mendapatkan penjelasan.
3. Sebelum dilakukan operasi/pembedahan, terlebih dahulu dokter
memberikan penjelasan tentang manfaat atau resiko yang akan diterima
bila menolak atau menyetujui, pasien/walinya diminta tanda tangan
setelah mendapat penjelasan serta setuju atau menolak.
4. Segera setelah Dokter atau perawat memberikan penjelasan pada
point 1,2 dan 3, baik Dokter atau perawat yang memberikan penjelasan
dan pasien/walinya yang telah diberikan penjelasan dengan hasil
menyetujui atau menolak diwajibkan menuliskan nama jelas dan tanda
tangannya pada form yang telah disediakan, serta nama jelas dan tanda
tangan minimal 2 (dua) orang saksi.
5. Apabila pasien dibawah umur atau walinya tidak bisa membaca dan
menulis maka tanda persetujuan atau penolakan diwakilkan oleh
keluarganya.
6. Segera setelah bukti tertulis lengkap maka disimpan atau disatukan
dengan dokumen Rekam Medis.

E. Unit Terkait

1. Semua pasien yang datang berkunjung untuk mendapatkan pelayanan


kesehatan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
2. Semua unit pelayanan kesehatan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
IDENTIFIKASI
PENDAFTARAN BAYI
PASIEN
BARURAWAT
LAHIR
JALAN
Nomor Dokumen:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi:
Nomor Revisi: Halaman:
Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Memakaikan gelang identitas pada ibu dan bayi yang dilahirkan di Rumah
Sakit Bhakti Asih Brebes

B. Tujuan

Menerapkan langkah identifikasi bayi baru lahir agar tidak tejadi kesalahan
dalam memberikan bayi kepada ibu/keluarganya (tertukar).

C. Kebijakan

Menyediakan gelang Identifikasi 2 warna yaitu :


1. Warna merah muda untuk bayi wanita
2. Warna biru muda untuk bayi laki-laki

D. Prosedur

1. Setelah bayi lahir, segera diperlihatkan keadaan dan jenis kelamin bayi
kepada ibu bayi atau keluarganya.
2. Petugas ruang Perinatologi segera memintakan nomor Rekam Medis
kepada petugas penerimaan pasien.
3. Telapak kaki kiri bayi dan tiga jari tengah tangan kiri ibu segera dicapkan
pada Lembar Identifikasi Bayi ( Lembar CM 11 ).
4. Bayi dan ibu dipakaikan gelang identifikasi bertuliskan nama ibu, umur,
nomor Rekam Medis ibu dan bayi.
5. Pada waktu memamaikan gelang dihadapan ibu bayi atau keluarga bayi.
6. Bila Keadaan ibu tidak sadar maka pemberian informasi tentang keadaan
dan jenis kelamin bayi serta pembubuhan cap dihadapan keluarga bayi.
7. Bila bayi dilahirkan di Instalasi Bedah Sentral, segera setelah bayi lahir
keluarga diminta datang ke ruang IBS untuk melihat keadaan dan jenis
kelamin bayi.
8. Segera setelah ibu bayi atau keluarga melihat keadaan dan jenis kelamin
bayi , ibu bayi atau keluarga dimintakan tanda tangan pada lembar CM
11 .
9. Tanda tangan saksi dan petugas yang mendampingi atau menunjukan
keadaan dan jenis kelamin bayi mutlak diperlukan.

E. Unit Terkait

1. Ruang Perawatan /VK/


2. Ruang KB/Perinatologi
3. Instalasi Bedah Sentral (IBS)
4. Rekam Medis.
PENCEGAHAN
PENDAFTARANBAYI
PASIEN
TERTUKAR
RAWAT
JALAN
Nomor Dokumen:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi:
Nomor Revisi: Halaman:
Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat cap jati ibu dan telapak kaki bayi.

B. Tujuan

Agar tidak terjadi kesalahan dalam memberikan bayi yang baru dilahirkan
kepada ibunya

C. Kebijakan

Identifikasi Bayi Baru Lahir

D. Prosedur

1. Segera setelah bayi lahir dokter atau bidan memperlihatkan jenis


kelamin dan keadaan bayi kepada ibu bayi atau keluarganya.
2. Bidan / perawat segera membuatkan gelang untuk ibu dan bayi.
3. Bidan/ perawat segera mencapkan kedua kaki bayi dan tiga jari tangan
kiri ibu pada lembar identifikasi bayi dan sertifikat kelahiran..
4. Sebelum ibu dan bayi pulang setelah selesai mendapatkan pelayanan
persalinan, sebelum bayi diserahkan cocokan gelang yang dipakai ibu
dan bayi.
5. Setelah ibu atau keluarga yakin, ibu atau keluarga diminta untuk tanda
tangan pada form identifikasi pasien dengan disertai tanda tangan
perawat atau bidan.

E. Unit Terkait

Ruang KB / Perinatologi
PENDAFTARAN
PENCEGAHAN SALAH
PASIENTINDAK
RAWAT
ATAU SALAHJALAN
PEMBERIAN OBAT
Nomor Dokumen:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi:
Nomor Revisi: Halaman:
Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan ketelitian dalam segala hal yang berkaitan dalam pelayanan


kepada pasien

B. Tujuan

Agar tidak terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam melakukan tindakan atau
pemberian obat kepada pasien sehingga tidak ada tuntutan dari pasien atau
keluarganya.

C. Kebijakan

Pemberian nomor Rekam Medis untuk membedakan nama yang sama.

D. Prosedur

1. Penulisan identitas pasien agar jelas terbaca, dan penulisan nama dan
nomor Rekam Medis harus ada pada tiap lembar catatan medis.
2. Sebelum menuliskan sesuatu pada dokumen Rekam Medis
hendaknya mencocokan nama dengan nomor Rekam Medis guna
menghindari nama yang sama.
3. Setiap petugas yang akan melakukan tindakan, mencocokan dulu
identitas pasien yang ada di dokumen Rekam Medis dan mintakan
konfirmasi kepada pasien atau keluarganya.
4. Penolakan atau persetujuan pasien atau kelurganya wajib dimintakan
tanda-tangan beserta tanda tangan pemeriksa.
5. Untuk ibu dan bayi cocokan gelang yang dipakai ibu dan bayi
.
E. Unit Terkait
Instalasi Rawat Inap

PENGUMPULAN
PENDAFTARAN SENSUS
PASIEN RAWAT
HARIAN
RAWAT
JALAN
INAP
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Mengumpulkan data pasien Rawat Inap setiap hari.

B. Tujuan

Untuk mendapatkan data pasien Rawat Inap masuk dan keluar setiap harinya.

C. Kebijakan

Waktu Pencatatan data dari jam 00.00 s/d 24.00 WIB setiap harinya.

D. Prosedur

1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing ruang Rawat


Inap setelah jam 24.00 WIB setiap harinya.
2. Perawat ruang Rawat Inap melaporkan kebagian Pendaftaran
paling lambat jam 07.00 WIB.
3. Sensus harian diambil oleh petugas Rekam Medis dari ruang
Rawat Inap untuk dilakukan checking dan pelaporan sensus harian
pasien masuk dan keluar.
4. Dilakukan rekapitulasi harian guna proses penyusunan laporan
bulanan.
5. Dilakukan arsip.

E. Unit Terkait

1. Instalasi rawat inap


2. Rekam Medis
PENYERAHAN
PENDAFTARANDOKUMEN REKAM
PASIEN MEDIS
RAWAT
RAWAT INAP DARI RUANG PERAWATAN
JALAN
KE BAGIAN REKAM MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Menyerahkan dokumen Rekam Medis setelah dipergunakan untuk pelayanan


Rawat Inap ke Bagian Rekam Medis.

B. Tujuan

Agar dokumen Rekam Medis tidak hilang, tercecer dan dapat dengan segera
didokumentasikan.

C. Kebijakan

Batas waktu pengembalian adalah 2 x 24 jam.

D. Prosedur

1. Setelah pasien pulang dokumen Rekam Medis dibawa


perawat guna penyelesaian pembayaran biaya perawatan di Kasir.
2. Setelah semua urusan pembayaran selesai, Kasir
memberitahukan ke petugas Pendafataran prihal telah ada Pasien
pulang.
3. Petugas Bagian Rekam Medis keesokan harinya akan
mengambil Dokumen Rekam Medis yang disimpan di ruang Kasir.
4. Dokumen yang telah dibawa di Bagian Rekam Medis akan
diperlakukan sesuai dengan prosedur mulai dari assembling sampai
penyimpanan.

E. Unit Terkait

1. Bagian Kasir
2. Bagian Rekam Medis
PENYUSUNAN
PENDAFTARAN DOKUMEN REKAM
PASIEN RAWAT
MEDIS RAWATJALAN
INAP (ASSEMBLING)

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:


Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Menyusun berkas Rekam Medis dengan benar sesuai urutan lembar demi
lembar catatan dokter dan catatan perawat hingga menjadi sebuah dokumen.

B. Tujuan

Agar kronologis pelayanan kesehatan dapat dibaca dengan benar dan


berurutan, sehingga informasi yang terkandung menjadi akurat.

C. Kebijakan

Pengembalian Dokumen Rekam Medis dari Ruang Rawat Inap adalah 2 x 24


jam.

D. Prosedur

1. Diterima pengembalian dari ruang Rawat Inap melalui Kasir dengan


Buku Ekspedisi Pengembalian Dokumen Rekam Medis.
2. Bagian Pengolahan Data mengecek berkas yang masuk
3. Dilakukan penyusunan lembar demi lembar sesuai dengan nomor urut
code CM.
4. Memisahkan Dokumen Rekam Medis apabila ditemukan berkas yang
kurang/tidak lengkap.
5. Dokumen yang lengkap dilimpahkan ke Bagian Koding dan Indexing
sebelum akhirnya disimpan.

E. Unit Terkait

Pengolahan Data Rekam Medis


ANALISA KELENGKAPANPENGISIAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT
DOKUMEN REKAM
JALANMEDIS RAWAT
INAP
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Memeriksa kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis.

B. Tujuan

Untuk mengetahui sejauh mana kelengkapan isi Rekam Medis baik secara
kuantitas dan kualitas sehingga Rekam Medis sebagai bahan informasi yang
akurat dapat terwujud.

C. Kebijakan

Dokumen Rekam Medis yang telah selesai dipergunakan guna pelayanan


kesehatan Rawat Inap harus sudah kembali ke Rekam Medis paling lama 2 x
24 jam.

D. Prosedur

1. Rekam Medis diterima dari ruang Rawat Inap melalui Kasir.


2. Petugas Rekam Medis mengambil Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
kemudian dilimpahkan ke bagian Pengolahan Data untuk dilakukan
penyusunan dengan dilakukan cheking lembar demi lembar kebenaran,
keutuhan dan kelengkapan Rekam Medis baik secara kuantitas maupun
kualitas.
3. Bagian Pengolahan Data mencatat ketidaklengkapan Dokumen Rekam
Medis yang kemudian ditempel pada Dokumen Rekam Medis yang
tidak lengkap.
4. Dokumen Rekam Medis yang tidak lengap dipisahkan untuk
dikembalikan ke ruang Rawat Inap/dokter yang merawat untuk
dilengkapi.

E. Unit Terkait

Bagian Pengolahan Data Rekam medis

PENGEMBALIAN
PENDAFTARANDOKUMEN REKAM
PASIEN RAWAT
MEDIS RAWAT JALAN
INAP TIDAK LENGKAP

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:


Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Mengembalikan Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap kepada Ruang


Perawatan atau dokter yang merawat untuk dilengkapi
kekurangannya/ketidaklengkapannya.

B. Tujuan

Agar fungsi Rekam Medis sebagai bahan informasi yang akurat dapat
terwujud.

C. Kebijakan

Dokumen Rekam Medis paling lambat 7 (tujuh) hari setelah selesai


dipergunakan harus sudah disimpan kembali.

D. Prosedur

1. Setelah dilakukan checking oleh Bagian Pengolahan Data


(Asembling) maka dokumen yang tidak lengkap dicatat dalam Buku
Ekspedisi.
2. Dokumen Rekam Medis diserahkan ke dokter yang merawat melalui
Ruang Perawatan dengan jangka waktu maksimal 7 hari.
3. Apabila sampai batas waktu maksimal Dokumen Rekam Medis belum
dilengkapi, maka Dokumen Rekam Medis akan dilimpahkan oleh
Petugas Rekam Medis ke bagian Pelayanan Medik untuk
melengkapinya
4. Setelah dokumen terisi lengkap pengembalian dilakukan dengan
menggunakan buku ekspedisi guna dokumentasi yang rapi.

E. Unit terkait

1. Instalasi Rawat Inap


2. Dokter yang merawat
3. Bagian Pelayanan Medik
4. Bagian Pengolahan Data Rekam Medis

PENEMPELAN HASIL
PENDAFTARAN PEMERIKSAAN
PASIEN RAWAT
PENUNJANGJALAN
MEDIS DAN COPY
RESEP
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang medis dan copy resep dan untuk
hasil penunjang pemeriksaan pada CM 9.

B. Tujuan

Agar tertib penyelenggaraan Rekam Medis sebagai media informasi dan


keakuratan pelayanan kesehatan dapat dipertanggung jawabkan.

C. Kebijakan

Disediakan CM 9 guna penempelan hasil pemeriksaan penunjang medis dan


copy resep.

D. Prosedur

1. Setelah hasil pemeriksaan penunjang medis sampai di ruang perawatan,


maka petugas ruang perawatan wajib menempelkan pada CM 9.
2. Setiap pasien rawat inap yang mendapatkan resep dokter dibuat rangkap
3 (tiga), lembar pertama diberikan kepada Instalasi Farmasi, lembar
kedua diberikan kepada pasien dan lembar ketiga wajib ditempelkan
pada CM 9.
3. CM 9 disatukan dalam Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.

E. Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Inap
2. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
PEMBERIAN KODE
PASIEN
PENYAKIT
RAWAT
(CODING)
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Menuliskan code penyakit berdasarkan Buku International Statistical


Classification of Diseases/ICD-X atas diagnosa/penyakit.

B. Tujuan

Untuk menentukan code penyakit secara tepat sesuai Buku ICD-X pada
lembar Rekam Medis kolom diagnosa.

C. Kebijakan

Pemberlakuan Buku ICD-X dalam penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah


Sakit Bhakti Asih Brebes.

D. Prosedur

1. Dokumen Rekam Medis yang telah sampai di


Bagian Rekam Medis yang telah disusun oleh Bagian Pengolahan Data
dan telah terisi lengkap pada kolom diagnosa bisa segera diberikan
kode penyakitnya.
2. Pemberian kode penyakit disesuaikan pada Buku
ICD-X vol III dengan melihat Alphabetical, atau melihat Buku Panduan
kode penyakit yang digunakan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.

3. Kode ditulis pada kolom kode penyakit yang


tercantum pada lembar CM I
4. Dokumen Rekam Medis yang telah selesai diberi
kode dilimpahkan ke Bagian Indexing.
E. Unit Terkait

Bagian Pengolahan Data Rekam Medis

PENCATATAN
PENDAFTARANINDEX
PASIEN
PENYAKIT
RAWAT
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Mencatat setiap penyakit sesuai dengan International Statistical


Classification of Diseases/ICD X, agar dapat dengan jelas mengetahui
masing-masing penyakit.

B. Tujuan

Menunjang pembuatan laporan RL2a dan RL2b lebih efektif.

C. Kebijakan

Pemberlakuan Buku ICD X sebagai panduan index penyakit.

D. Prosedur

1. Semua Dokumen Rekam Medis yang telah ada di Bagian Rekam Medis
harus sudah terisi lengkap sebelum dilakukan indexing.
2. Penyakit/diagnosa harus ditulis dengan jelas.
3. Penulisan diagnosa pada Kartu Indek Penyakit terdiri dari beberapa
kolom yaitu:
Nomor Rekam Medis
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Lama Dirawat
Dirawat yang Keberapa
Kelompok umur
Penyakit Lain
Operasi
Bangsal/Ruang Perawatan
Kode Rujukan
Kode Wilayah
4. Setelah diindex Dokumen Rekam Medis sebelum diserahkan ke Bagian
Penyimpanan akan dicatat terlebih dahulu kedalam komputer.

E. Unit Terkait

Bagian Pengolahan Data Rekam Medis

PENCATATAN
PENDAFTARANDOKUMEN REKAM
PASIEN RAWAT
MEDIS RAWAT INAP DALAM
JALAN
KOMPUTER
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pencatatan dalam komputer pasien Rawat Inap.

B. Tujuan

Guna mendukung informasi data

C. Kebijakan

Disediakan komputer dengan program Microsoft Access di Bagian Rekam


Medis.

D. Prosedur

1. Data/catatan disalin dari Dokumen


Rekam Medis yang telah lengakap.
2. Yang dicatat pada komputer meliputi:
Nomor Rekam Medis
Jenis Kunjungan (Baru/Lama)
Nama Pasien
Umur Pasien
Golongan Umur Pasien
Jenis Kelamin Pasien
Status Perkawinan Pasien (Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda)
Berat Badan Pasien
Pekerjaan Pasien
Diagnosa Utama
Kode ICD X
Komplikasi
Penyakit-Penyakit Lain
Jenis Operasi/Tindakan
Tanggal Operasi/Tindakan
Alamat
Kode Wilayah
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Tanggal Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Lama Dirawat
Orang Tua/Suami/Isteri/Keluarga/Penanggung Jawab
Umur Orang Tua/Suami/Isteri/Keluarga/Penanggung Jawab
Pekerjaan Orang Tua/Suami/Isteri/Keluarga/Penanggung Jawab
Cara Masuk (Datang Sendiri/Kiriman)
Cara Keluar (Persetujuan/Pulang Paksa/Pindah Rumah
Sakit/Meninggal)
Waktu Meninggal (</= 48 Jam atau >/= 48 Jam)
Jam Meninggal
Dokter yang Merawat
Bagian (Penyakit Dalam/Bedah/Kebidanan & Kandungan/dan
lain-lain)
Ruang Perawatan/Bangsal
Kelas Perawatan/Bangsal
HI (Ya/Tidak)
Kasus Polisi (Ya/Tidak)
Agama
Therapi Obat Pre-Oral
Therapi Obat Perenteral
Keadaan Dokumen (Lengakap/Tidak Lengkap)
3. Setelah selesai Dokumen Rekam Medis
diserahkan ke Bagian Penyimpanan

E. Unit Terkait

Bagian Pengolahan Data Rekam Medis


PELAPORAN
PENDAFTARANKASUS
PASIEN
KEJADIAN
RAWAT
LUAR BIASA
JALAN/ WABAH
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
Nomor Dokumen: Nomor2Revisi: 12
Halaman:
05.05.P.03 2 12
Tanggal Terbit:
Direktur
Tanggal Terbit Direktur
5 Februari 2005
5 April 2011
PROSEDUR
Dr. H. Budi Sutrisno
TETAP Dr. SOEJONO

A. Pengertian

Melaporkan kejadian luar biasa/wabah dan keracunan 1 x 24 jam kepada


Dinas terkait.

B. Tujuan

Agar laporan dapat segera mendapatkan perhatian guna penanganan dan


penanggulangan selanjutnya.

C. Kebijakan

Pelaporan kasus kejadian luar biasa/wabah dan keracunan 1 x 24 jam.

D. Prosedur

1. Bila diketahui ada kasus kejadian luar biasa baik di Instalasai Rawat
Jalan atau Rawat Inap segera dilaporkan kepada dokter jaga atau dokter
yang merawat yang dilanjutkan ke Bagian Rekam Medis.
2. Apabila pada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda atau
gejala yang termasuk dalam kelompok kasus kejadian luar biasa/wabah
( misal: Dengue Hemoraghic Fever, Tetanus Neoratum, Difteri, Polio,
Accute Flaccid Paralysis, Diare dan keracunan ) maka petugas Rawat
Inap segera melaporkan kepada Bagian Rekam Medis.
3. Petugas Rekam Medis segera melaporkan hal tersebut dalam waktu 1 x
24 jam (paling tidak melalui telepon ) kepada Dinas terkait.
4. Bila laporan melalui blangko, blangko yang diperlukan memuat antara
lain: Nomor Rekam Medis, Nama, Umur, Alamat, Nama Orang Tua,
Tanggal Kejadian, Tanggal Dirawat dan Diagnosa.
5. Laporan ditanda tangani oleh dokter atau petugas Rekam Medis.
6. Laporan segera dikirim kepada bagian P2M Dinas Kesehatan
Kabupaten dengan tembusan Puskesmas terkait.

E. Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
PEMBUATAN DATA
PASIEN
20 BESAR
RAWAT
PENYAKIT
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 1122
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
5 Februari 2005
5 April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan 20 Penyakit terbanyak yang diderita pasien yang


mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bakti Asih Brebes.

B. Tujuan

Untuk mengetahui data penyakit terbanyak secara akurat serta dapat


dijadikan bahan informasi dan tindak lanjut pengobatan.

C. Kebijakan

Data 20 besar penyakit dibuat setiap bulan.

D. Prosedur

1. Data 20 besar penyakit Rawat Jalan dihimpun dari statu rawat jalan
yang telah tersimpan di komputer Pendaftaran.
2. Data 20 besar penyakit Rawat Inap dihimpun dari indek penyakit
pasien yang dibuat secara harian dan dikumpulkan setiap bulan.
3. Data 20 besar penyakit Rawat Inap juga bisa dihimpun dari
Dokumen Rekam Medis yang telah tersimpan di komputer.
4. Dari data diatas diurut secara ramping menurut kelompok jenis
penyakit 20 besar penyakit terbanyak.
5. Data diketik rapi dalam blangko laporan.
6. Laporan diteliti Kepala Sub Bagian Rekam Medis dan diberi paraf
untuk kemudian diserahkan kepada Direktur, Kepala Kesekretariatan &
Program, Kepala Bagian Pelayanan Medik, dan Kepala Sub Bagian
Keperawatan guna tindak lanjut selanjutnya.

E. Unit Terkait

1. Direktur
2. Kepala Kesekretariatan & Program
3. Kepala Bagian Pelayanan Medik
4. Kepala Sub Bagian Keperawatan.
5. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
PEMBUATAN GRAFIK
PASIENBARBER
RAWAT
JHONSON
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Grafik Barber Jhonson adalah grafik yang secara visual dapat menyajikan tingkat
effisiensi pengelolaan Rumah Sakit baik segi pelayanan atau manajemen.

B. Tujuan

Memberi gambaran sejauh mana keadaan tempat tidur serta keefesiensian


penggunaanya selama satu tahun di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes

C. Kebijakan

Barber Jhonson dibuat dalam periode satu tahun kegiatan.

D. Prosedur

1. Pembuatan dimulai dengan penghitungan data statistik seperti : Bed


Occupancy Rate (BOR), Length of Stay (LOS), Turn Over Interval (TOI) dan
Bed Turn Over Rate (BTO).
2. Disiapkan media guna membuat garfik tersebut dengan bentuk kotak segi
empat dengan dua sumbu yaitu sumbu X untuk mengukur effisiensi
manajemen dan sumbu Y untuk mengukur efisiensi pelayanan.
3. Pada media yang telah dibentuk dengan menggunakan garis sesuai rumus
grafik dapat dengan mudah dibuat guna menentukan dimana letak BOR.
4. Bila telah diketahui keadaan BOR, maka ditarik garis yang diawali dari
angka 0 sampai mencapai angka BOR yang diinginkan sesuai derajat
kemiringan.
5. Bila garis BOR mendekatai garis datar berarti BOR menjauhi effisiensi
dan bila mendekati garis tegak sampai melewati garis efisiensi berati BOR
telah meunjukan tingkat efisiensi yang bagus.
6. Grafik dibuat setahun sekali
7. Setelah selesa dibuat grafik, dibuat pula analisanya dan diserahkan kepada
Direktur, Kepala Kesekretariatan & Program, Kepala Bagian Pelayanan
Medik, dan Kepala Sub Bagian Keperawatan.

E. Unit Terkait

1. Direktur
2. Kepala Kesekretariatan & Program
3. Kepala Bagian Pelayanan Medik
4. Kepala Sub Bagian Keperawatan.
5. Bagian Rekam Medis

PEMBUATAN
PENDAFTARAN
LAPORAN
PASIEN
KEGIATAN
RAWAT
RUMAH
JALAN
SAKIT
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan dalam format RL1 (Kegiatan Rumah Sakit) yang mencakup jenis
pelayananan di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes

B. Tujuan

Untuk memenuhi laporan permintaan Departemen Kesehatan RI dan Dinas


Kesehatan

C. Kebijakan

Diupayakan pengiriman paling lambat tanggal 15 sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

D. Prosedur

1. Laporan dibuat mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai


dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwula yang bersangkutan.
2. Data dihimpun melalui sensus harian, bulanan dan triwulan.
3. Sensus harian dan rekapitulasi haraian Rawat Inap berlaku sebagai bahan
untuk mengisi halaman satu.
4. Kegiatan Rawat Jalan dihimpun melalui laporan bulanan masing-masing
poliklinik.
5. Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain data dihimpun melalui
rekapitulasi bulanan dari masing-masing pelayanan penunjang.
6. Data yang sudah masuk dikonsep dan diketik pada formulir RL1 yang
telah disediakan oleh Departemen Kesehatan.
7. Laporan ditanda tangani oleh Direktur yang terlebih dahului di paraf oleh
Kepala Bagian Kesekretariatan & Program.
8. Laporan dibuat rangkap 4 dan dikirim dengan menggunakan Buku
Ekspedisi kepada:
a. Departemen Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik via Pos.
b. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi via Pos
c. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
d. Arsip Rumah Sakit
9. Dalam pengiriman laporan digunakan Buku Ekspedisi Laporan

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Seluruh Instalasi
3. Bagian Rekam Medis

PEMBUATAN
PENDAFTARAN
LAPORAN
PASIENKEADAAN
RAWAT
MORBIDITAS
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan dalam format RL2a (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Inap) dan RL2b (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan) yang merupakan
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
(hdup+mati) untuk periode satu tahun.

B. Tujuan

Untuk memenuhi laporan permintaan Departemen Kesehatan RI dan Dinas


Kesehatan.

C. Kebijakan

Diupayakan pengiriman paling lambat tanggal 15 sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

D. Prosedur
1. Laporan dibuat mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan
Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun laporan.
2. Data Rawat Jalan dihimpun dari Buku Registrasi Rawat
Jalan.
3. Data Rawat Jalan juga bisa dihimpun dari Kartu Poliklinik
yang tersimpan dalam Komputer Pendaftaran.
4. Data Rawat Inap dihimpun dari data index penykit yang
dikumpulkan tiap hari
5. Data Rawat Inap juga bisa dihimpun dari Dokumen Rekam
Medis yang telah tersimpan di komputer.
6. Data yang sudah masuk dikonsep dan diketik pada formulir
RL2a dan RL2b yang telah disediakan oleh Departemen Kesehatan.
7. Setelah diteliti oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medis
kemudian dimintakan tanda tangan kepada Direktur yang terlebih dahului di
paraf oleh Kepala Bagian Kesekretariatan & Program.
8. Laporan dibuat rangkap 4 dan dikirim dengan menggunakan
Buku Ekspedisi kepada:
a. Departemen Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik via Pos.
b. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi via Pos
c. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
d. Arsip Rumah Sakit

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Bagian Rekam Medis

PEMBUATAN LAPORAN
PENDAFTARAN KEADAAN
PASIEN RAWAT
PENYAKIT KHUSUS
JALANDAN STATUS
IMUNISASI
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan dalam format RL2a1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien
Rawat Inap), RL2b1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan) dan
RL2c (Data Status Imunisasi)

B. Tujuan

Untuk memenuhi laporan permintaan Dinas Kesehatan Kabupaten.

C. Kebijakan

Diupayakan pengiriman paling lambat tanggal 15 sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

D. Prosedur
1. Laporan dibuat mencakup keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal
30/31 setiap bulan yang bersangkutan.
2. Data Rawat Jalan dihimpun dari Buku Registrasi Rawat Jalan.
3. Data Rawat Jalan juga bisa dihimpun dari Kartu Poliklinik yang tersimpan
dalam Komputer Pendaftaran.
4. Data Rawat Inap dihimpun dari data index penykit yang dikumpulkan tiap
hari
5. Data Rawat Inap juga bisa dihimpun dari Dokumen Rekam Medis yang
telah tersimpan di komputer.
6. Data Status Imunisasi dihimpun dari Buku Registrasi Imunisai di Ruang
Poliklinik
7. Data yang sudah masuk dikonsep dan diketik pada formulir RL2a1,
RL2b1 dan RL2c yang telah disediakan oleh Departemen Kesehatan
8. Setelah diteliti oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medis kemudian
dimintakan tanda tangan kepada Direktur yang terlebih dahului di paraf oleh
Kepala Bagian Kesekretariatan & Program.
9. Laporan dibuat rangkap 2 dan dikirim dengan menggunakan Buku
Ekspedisi kepada:
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
b. Arsip Rumah Sakit

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Instalasi Rawat Jalan/Ruang Poliklinik
3. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
PEMBUATANPASIEN
LAPORAN
RAWAT
INVENTARISASI
JALAN
RUMAH SAKIT
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan dalam format RL3 (Data Inventarisasi Rumah Sakit) yang
memuat identitas Rumah Sakit, Surat Ijin, Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit,
dan Fasilitas yang ada di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.

B. Tujuan

Untuk memenuhi laporan permintaan Departemen Kesehatan RI dan Dinas


Kesehatan.

C. Kebijakan

Diupayakan pengiriman paling lambat tanggal 15 sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

D. Prosedur
1. Laporan dibuat tiap tahun untuk keadaan setiap tanggal 31
Desember
2. Data dihimpun berdasarkan profil Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes yang terbaru.
3. Data yang telah dikonsep dilakukan chek kemasing-masing
instansi.
4. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik di blangko Data
Inventarisasi Rumah Sakit (RL3) yang telah disediakan oleh Departemen
Kesehatan.
5. Setelah diteliti oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medis kemudian
dimintakan tanda tangan kepada Direktur yang terlebih dahului di paraf oleh
Kepala Bagian Kesekretariatan & Program.
6. Laporan dibuat rangkap 4 dan dikirim dengan menggunakan
Buku Ekspedisi kepada:
a. Departemen Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik via Pos.
b. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi via Pos
c. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
d. Arsip Rumah Sakit

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Bagian Rumah Tangga
3. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
PEMBUATANPASIEN
LAPORAN
RAWAT
KETENAGAAN
JALAN
RUMAH SAKIT
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan dalam format RL4 (Data Ketenagaan Rumah Sakit) yang memuat
data jumlah tenaga yang bekerja di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes menurut
kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian.

B. Tujuan

Untuk memenuhi laporan permintaan Departemen Kesehatan RI dan Dinas


Kesehatan.

C. Kebijakan
Diupayakan pengiriman paling lambat tanggal 15 sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

D. Prosedur

1. Laporan dibuat sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31
Desember
2. Data dihimpun dari Bagian Kepegawaian
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik di blangko Data Ketenagaan
Rumah Sakit (RL4) yang telah disediakan oleh Departemen Kesehatan.
4. Setelah diteliti oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medis kemudian dimintakan
tanda tangan kepada Direktur yang terlebih dahului di paraf oleh Kepala
Bagian Kesekretariatan & Program.
5. Laporan dibuat rangkap 4 dan dikirim dengan menggunakan Buku Ekspedisi
kepada:
a. Departemen Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik via Pos.
b. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi via Pos
c. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
d. Arsip Rumah Sakit

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Bagian Kepegawaian
3. Bagian Rekam Medis

PEMBUATAN LAPORAN
PENDAFTARAN PERALATAN
PASIEN RAWAT
MEDIK JALAN
RUMAH SAKIT

Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:


Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Membuat laporan dalam format RL5 (Data Peralatan Medik Rumah Sakit) yang
memuat jumlah dan jenis peralatan Medik menurur sumber pengadaannya dan
menurut kondisinya.

B. Tujuan

Untuk memenuhi laporan permintaan Departemen Kesehatan RI dan Dinas


Kesehatan.

C. Kebijakan
Diupayakan pengiriman paling lambat tanggal 15 sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

D. Prosedur

1. Laporan dibuat tiap tahun untuk


keadaan setiap tanggal 31 Desember
2. Data dihimpun berdasarkan profil
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes yang terbaru juga dari Bagian Rumah
Tangga.
3. Data yang telah dikonsep dilakukan
chek kemasing-masing instansi.
4. Bila sudah benar data dimasukan dan
diketik di blangko Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL5) yang telah
disediakan oleh Departemen Kesehatan.
5. Setelah diteliti oleh Kepala Sub
Bagian Rekam Medis kemudian dimintakan tanda tangan kepada Direktur
yang terlebih dahului di paraf oleh Kepala Bagian Kesekretariatan &
Program.
6. Laporan dibuat rangkap 4 dan
dikirim dengan menggunakan Buku Ekspedisi kepada:
a. Departemen Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik via Pos.
b. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi via Pos
c. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
d. Arsip Rumah Sakit

E. Unit Terkait

1. Bagian
Kesekretariatan & Program
2. Bagian Rumah
Tangga
3. Bagian Rekam
Medis

MENATA DAN MENYIMPAN


PENDAFTARAN ARSIP
PASIEN RAWAT
SURAT DAN LAPORAN
JALAN DI BAGIAN
REKAM MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Merapikan dan menyimpan arsip laporan dan surat masuk serta surat keluar dalam
map khusus.

B. Tujuan
Agar arsip laporan dan surat-surat terdokumentasi dengan rapi dan benar serta
mudah diambil bila suatu saat dibutuhkan.

C. Kebijakan

Disediakan sarana untuk keperluan penyimpanan arsip laporan dan surat-surat.

D. Prosedur

1. Setelah laporan atau surat selesai dikirimkan ke dinas terkait, tembusan


dipisahkan menurut alamat dan jenisnya.
2. Sebelum arsip dimasukan dalam Box Filing (Ordner) menurut nomor surat
terlebih dahaulu dicatat dalam buku agenda surat masuk dan keluar.
3. Surat masuk dicatat dalam agenda surat dan selanjutnya disimpan dalam box
filling surat masuk.
4. Arsip laporan disimpan menurut jenisnya dalam box filling.
5. Setiap box filling/ordner diberi label/tulisan agar mudah didapat bila
diperlukan.

E. Unit Terkait

Bagian Pelaporan Rekam Medis

PENYIMPANAN
PENDAFTARAN
DOKUMEN
PASIEN RAWAT
REKAM
JALAN
MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melaksanakan kegiatan penyimpanan Dokumen Rekam Medis dengan Sistem


Terminal Digit Filing.

B. Tujuan
Untuk mengkordinasi Dokumen Rekam Medis agar tersusun dengan rapi dan
benar sesuai dengan urutan nomor Rekam Medis dan mudah didapat kembali
bila diperlukan.

C. Kebijakan

Disediakan ruangan khusus untuk penyimpanan Dokumen Rekam Medis.

D. Prosedur

1. Rawat Jalan
a. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan/Kartu Poliklinik yang telah
dikembalikan dan telah dicatat dalam komputer di bagian Penerimaan
Pasien, dilakukan proses pemisahan sesuai urutan nomor Rekam Medis.
b. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan/Kartu Poliklinik disimpan di
Bagian Penerimaan Pasien dengan Sistem Terminal Digit Filing
/metode penyimpanan dua kelompok akhir.
2. Rawat Inap
a. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap yang telah telah selesai dilakukan
pencatatan dan pengolahan data (Assembling, Koding dan Indexing),
dipisahkan menurut urutan nomor Rekam Medis.
b. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap disimpan di Penyimpanan
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dengan Sistem Terminal Digit
Filing /metode penyimpanan dua kelompok akhir.

E. Unit Terkait

1. Bagian Penerimaan Pasien


2. Bagian Pencatatan & Pengolahan Data Rekam
Medis
3. Bagian Penyimpanan & Pengambilan Dokumen
Rekam Medis

PEMINJAMAN DANPASIEN
PENDAFTARAN PENGEMBALIAN
RAWAT
DOKUMEN REKAM MEDIS
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan kegiatan peminjaman dan pengembalian Dokumen Rekam Medis di


Bagian Penyimpanan Rekam Medis.
B. Tujuan

Agar kegiatan peminjaman dan pengambilan terdokumentasi dengan rapi.

C. Kebijakan

Peminjaman Dokumen Rekam Medis hanya untuk kepentingan medis, peradilan,


pendidikan dan penelitian

D. Prosedur

1. Peminjaman untuk keperluan Medis (rawat ulang/berobat jalan) melalui


Bagian Penerimaan Pasien yang dilanjutkan ke Bagian Penyimpanan dan
Pengambilan Dokumen Rekam Medis.
2. Peminjaman untuk keperluan Peradilan, Pendidikan dan Penelitian harus
dengan menggunakan permintaan tertulis/surat yang ditujukan kepada
Direktur Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes melalui Kepala Bagian
Kesekretariatan dan Program.
3. Peminjaman untuk keperluan Pendidikan dan Penelitian hanya dilakukan
diruang Rekam Medis yang telah disediakan.
4. Apabila Dokumen Rekam Medis diperlukan dalam pengadilan harus ada ijin
tertulisdari pasien yang bersangkutan.
5. Petugas Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis menuliskan
dokumen yang dipinjam pada Kartu Tracher dan Buku Ekspedisi Peminjaman
Dokumen Rekam Medis.
6. Kartu Tracher diselipkan pada rak penyimpanan ditempat Dokumen Rekam
Medis yang diambil.
7. Setelah selesai dipergunakan Dokumen Rekam Medis dikembalikan melalui
Bagian Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis, petugas
Bagian Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis menuliskan
tanggal kembali Dokumen Rekam Medis pada Kartu Tracher dan Buku
Ekspedisi Peminjaman Dokumen Rekam Medis.

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Bagian Penyimpanan & Pengambilan Dokumen Rekam Medis.

PEMISAHAN DANPASIEN
PENDAFTARAN PENYIMPANAN
RAWAT
DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Melakukan pemisahan Dokumen Rekam Medis yang masih aktif dengan Dokumen
Rekam Medis yang sudah tidak aktif.
B. Tujuan

Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara Dokumen
Rekam Medis Aktif dan Dokumen Rekam Medis Non Aktif.

C. Kebijakan

Disediakan ruang penyimpanan Dokumen Rekam Medis Aktif dan Dokumen


Rekam Medis Non Aktif.

D. Prosedur

1.Dokumen Rekam Medis dipilah-pilah dan disortir dari rak penyimpanan


Dokumen Rekam Medis Aktif dengan melihat kunjungan terakhir pasien
setelah 3 (tiga) tahun.
2.Setiap satu bendel sementara diikat dengan tali rafia agar mudah penataannya
kembali.
3.Dokumen ditata kembali dirak penyimpanan Dokumen Rekam Medis Non Aktif
dengan Sistem Terminal Digit Filing.
4.Untuk menjaga dari kerusakan Dokumen Rekam Medis diberikan kamper agar
terhindar dari serangga .

E. Unit Terkait

Bagian Penyimpanan & Pengambilan Dokumen Rekam Medis

PEMELIHARAAN
PENDAFTARANDAN PENGAMANAN
PASIEN RAWAT
DOKUMEN REKAM MEDIS
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis dari segi fisik dan pengamanan Dokumen
Rekam Medis dari segi informasinya.
B. Tujuan

Agar Dokumen Rekam Medis tidak rusak dan dapat dipergunakan setiap saat serta
senantiasa terjaga kerahasiaannya.

C. Kebijakan

1. Disediakan tempat lemari tertutup untuk penyimpanan Dokumen Rekam


Medis Rawat Jalan
2. Disediakan ruang penyimpanan untuk Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap.

D. Prosedur

1. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan


a. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan/Kartu Poliklinik setelah selesai
digunakan disimpan pada lemari tertutup yang berbentuk laci.
b. Jumlah laci 10 yang diberi nomor 0 9
c. Masing-masing laci diberi kamper/kapur barus untuk menghindari
serangga hama perusak kertas.
d. Pengambilan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan/Kartu Poliklinik
harus sesuai dengan prosedur.
2. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
a. Dokumen Rekam Medis yang telah siap untuk disimpan, terlebih
dahulu diberi sampul pelindung/stofmap
b. Pada sampul pelindung/stofmap ditulis:
Nomor Rekam Medis
Kode Meninggal (Bila pasien telah Meninggal)
Tahun Kunjungan
Nama Pasien
c. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap terpisah
dengan ruangan lain
d. Untuk mengatur kelembaban dan temperatur udara dipasang AC.
e. Untuk membantu mengatur suhu udara, ruangan diberi ventilasi.
f. Untuk menjaga Kebersihan setiap hari ruangan dibersihkan oleh
petugas Cleaning Cervices.
g. Pada rak penyimpanan diberi kamper/kapur barus untuk menghindari
serangga hama perusak kertas.
h. Tidak diperkenankannya seorang masuk, kecuali petugas Penyimpanan
dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis.
i. Pengambilan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap harus sesuai dengan
prosedur.

E. Unit Terkait

1. Penerimaan Penyimpanan
2. Bagian Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen
Rekam Medis
3. Bagian Cleaning Cervices
PEMUSNAHAN
PENDAFTARAN
DOKUMEN
PASIEN RAWAT
REKAM
JALAN
MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian
Melakukan pemusnahan atau pembakaran Dokumen Rekam Medis yang tidak
aktif dengan berita acara khusus tentang pemusnahan berkas Dokumen Rekam
Medis.

B. Tujuan

Agar Dokumen Rekam Medis tidak memenuhi tempat penyimpanan, Dokumen


Rekam Medis yang disimpan secara periodik dilakukan retensi untuk dipisahkan
antara yang aktif dan yang non aktif.

C. Kebijakan

Dibentuk Panitia Pemusnahan Dokumen Rekam Medis.

D. Prosedur

1. Menetapkan jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis.


2. Memindahkan Dokumen Rekam Medis Aktif menjadi Dokumen
Rekam Medis inaktif
3. Sebelum dimusnahkan, Dokumen Rekam Medis inaktif dinilai
oleh Tim Penilai.
4. Lembar Rekam Medis yang dipilah adalah Ringkasan Masuk dan
Keluar, Resume, Lembar Operasi, Identifikasi Bayi, Lembar Persetujuan dan
Lembar Kematian.
5. Pembentukan Tim Pemusnah dan Tim Pemusnah membuat Daftar
Pertelaahan arsip bagi Dokumen Rekam Medis aktif yang telah dinilai
6. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis dengan cara dibakar yang
disaksikan pihak III dan Tim Pemusnah.
7. Tim Pemusnah Membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit.
8. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis, yang asli disimpan di
Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik Rumah Sakit (Rumah
Sakit, vertical kepada Dit.Jen. Pelayanan Medik).
9. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.

E. Unit Terkait

1. PT.Bhakti Asih Brebes


2. Direktur
3. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
TIMBANG TERIMA
PASIEN
DINAS
RAWAT
DI
BAGIAN JALAN
REKAM MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian

Serah terimakan tugas yang harus dikerjakan petugas berikutnya.


B. Tujuan

Agar antar petugas mengetahui keadaan, informasi dan tugas-tugas yang harus
dikerjakan.

C. Kebijakan

Dibuatkan jadwal kerja dengan 3 shiff setiap hari

D. Prosedur

1. Petugas yang mendapat jam kerja shiff adalah petugas Rekam


Medis Bagian Penerimaan Pasien.
2. Jam Dinas di Rekam Medis Bagian Penerimaan Pasien adalah :
Pagi = 07.00 14.00 WIB
Siang = 14.00 21.00 WIB
Malam = 21.00 07.00 WIB
3. Petugas dinas yang akan menerima limpahan datang sepuluh (10)
menit sebelum waktu dinas berakhir.
4. Patugas dinas pagi, siang, malam menyerahkan dan
menginformasikan tugas yang telah dilakasnakan dan tugas yang harus
dikerjakan petugas berikutnya.
5. Petugas penerima limpahan akan meneruskan pekerjaan yang
belum terselesaikan.

E. Unit Terkait

Bagian Penerimaan Pasien

PROGRAM ORIENTASI
PENDAFTARAN KARYAWAN
PASIEN RAWAT
BARU DI BAGIAN REKAM MEDIS
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP

A. Pengertian
Memberikan orientasi dan pengenalan tugas kepada karyawan baru di Bagian
Rekam Medis.

B. Tujuan

Mempersiapkan sumber daya manusia dan mempersiapkan tenaga Rekam Medis


yang cekatan serta menguasai uraian tugas Rekam Medis secara keseluruhan dan
memdalami fungsi Rekam Medis.

C. Kebijakan

Program orientasi di Bagian Rekam Medis untuk karyawan baru yang akan
ditempatkan di Bagiab Rekam Medis.

D. Prosedur

1. Diperkenalkan tentang falsafah, misi, visi, Rumah Sakit


Bhakti Asih Brebes dan falsafah, misi dan visi Rekam Medis Rumah Sakit
Bhakti Asih Brebes

2. Diberikan penjelasan tentang tata tertib, peraturan dan


prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
3. Diberikan orientasi keseluruh Bagian-Bagian Rekam Medis

E. Unit Terkait

1. Bagian Kesekretariatan & Program


2. Bagian Kepegawaian
3. Bagian Rekam Medis

PENGEMBANGAN
PENDAFTARAN STAFRAWAT
PASIEN DAN
PROGRAM PENDIDIKAN
JALAN DI BAGIAN
REKAM MEDIS
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP
A. Pengertian

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Penyelenggaraan Rekam Medis pada Badan


atau Instasi yang mengadakan.

B. Tujuan

Agar semua petugas di Bagian Rekam Medis profesional dalam menjalankan


tugasnya sebagai pengelola Rekam Medis yang dapat dibertanggung jawabkan.

C. Kebijakan

Memberikan kesempatan yang sama kepada semua petugas di Bagian Rekam


Medis guna mengikuti Pendidikan, Pelatihan, Studi Banding, Seminar atau Rakor
Rekam Medis.

D. Prosedur

1. Kepala Sub Bagian Rekam Medis mengajukan usulan/jadwal


pendidikan/pelatihan bagi semua petugas di Bagian Rekam Medis,
disampaikan kepada Diklat dan Direktur.
2. Usulan/Jadwal Pendididkan/pelatihan dilaksanakan apabila ada penawaran
atau surat tentang penyelenggaraan pendidikan atau pelatihan dari suatu
Badan atau Instansi Penyelenggara.
3. Petugas yang akan mengikuti pendidikan atau pelatihan ditentukan oleh
Direktur dan diketahui oleh Diklat dan Kesekretariatan & Program serta
dibuatkan Surat Perintah Tugas guna mengikuti pendidikan atau pelatihan.
4. Seminar atau Rapat Koordinasi tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
dapat dilaksanakan apabila ada surat tentang hal tersebut.
5. Study banding dapat dilaksanakan sewaktu-waktu bila memang
diperlukan.

E. Unit Terkait

1. Kesekretarian & Program


2. Diklat
3. Bagian Rekam Medis

PENDAFTARAN
ABSENSI PASIEN
PASIEN
RAWATRAWAT
INAP
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 22 11 2
2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP
A. Pengertian

Suatu tindakan untuk mendata jumlah pasien Rawat Inap.

B. Tujuan

Untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat disetiap Ruang Perawatan.

C. Kebijakan

Dilakukan pendataan selama 24 jam.

D. Prosedur
Kegiatan Pelaksana
Rekam Medis Perawat/Bidan
1. Absensi kesetiap Ruang Perawatan Penerimaan -
pada jam 06.00 WIB dan Pasien
mencatatnya dalam lembar dokter

2. Mencocokan jumlah pasien pada Penerimaan -


lembar dokter melalui telepon ke Pasien
masing-masing ruangan pada jam
07.00 WIB.

3. Absensi kesetiap Ruang Perawatan -


Penerimaan
pada jam 07.10 WIB dan Pasien
mencocokannya dengan lembar
dokter
4. Pengambilan sensus harian Rawat Pengolahan -
Inap dan absensi kesetiap Ruang Data
Perawatan pada jam 08.00 WIB

5. Memberitahukan jumlah pasien - Perawat/Bidan


baru dan lama beserta dokter yang
merawat pada Bagian Penerimaan
Pasien setelah jam 08.00 WIB
6. Memberitahukan pada masing- Penerimaan
masing ruang perawatan bila dokter Pasien
spesialis datang untuk visite. -

7. Memberikan lembar dokter pada


Penerimaan
dokter yang bersangkutan -
Pasien

F. Unit Terkait

1. Bagian Penerimaan Pasien


2. Bagian Pencatatan & Pengolahan Data
3. Instalasi Rawat Inap
PENCATATAN
PENDAFTARANDIAGNOSA
PASIEN RAWAT
AWAL
DAN
JALAN
AKHIR
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
05.05.P.03 2- 11 2
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno
TETAP
I. Pengertian :
Mencatatkan diagnosa awal pada CM 1 ( Lembar masuk dan keluar ) dan pada
CM 11 ( Resume Keluar )

II. Tujuan :
Agar tindak lanjut pengobatan / terapi dapat dilakukan dengan segera.

III. Kebijakan :
Dokter penerima wajib mencatatkan diagnosa awal dan Dokter yang merawat
wajib menuliskan diagnosa akhir.

IV. Prosedur :
1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan baik rawat jalan,
rawat inap dan instalasi gawat darurat dan telah dilakukan pemeriksaan
dokter pemeriksa wajib menuliskan diagnosa.
2. Bila pasien memerlukan pelayanan rawat inap, dokter jaga / dokter
penerima wajib menuliskan diagnosa awal.
3. Dokter yang merawat wajib menuliskan diagnosa akhir.
4. Pencatatan diagnosa awal dan akhir seperti tercantum dalam formulir
catatan medis ( CM 1 ) dan formulir Resume Keluar ( CM 11 ).

V. Unit terkait :
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Darurat
PENGISIAN
PENDAFTARAN
FORMULIR
PASIENCATATAN
RAWAT
OPERASI
JALAN
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
05.05.P.01
752/p.rm/r 2- 11 22
Tanggal Terbit:
Tanggal Terbit Direktur
Direktur
5 5Februari 2005
April 2011
PROSEDUR
TETAP Dr.Dr.
H. SOEJONO
Budi Sutrisno

I. Pengertian
Cara pengisian formulir catatan operasi dengan benar, rinci, lengkap, akurat
terhadap pasien yang akan dilakukan operasi sampai pasien keluar dari ruang
operasi dan dapat dipertanggungjawabkan.

II. Tujuan
1. Sebagai data dan bukti ( dokumentasi ) bahwa pasien secara benar
dilakukan tindakan anestesi / operasi.
2. Sebagai acuan tim medis untuk melakukan pembedahan / pembiusan.
3. Mengetahui keadaan pasien sebelum dilakukan operasi, selama operasi,
dan setelah operasi.

III. Kebijakan
Terselenggaranya penatalaksanaan pengisian formulir catatan operasi sesuai
standar medis pelayanan rumah sakit.

IV. Prosedur
1. Mengisi surat pernyataan persetujuan tindakan medis terdiri dari :
a. Nama Pasien
b. Umur, Jenis Kelamin
c. Alamat
d. Bukti diri / KTP
e. Jenis tindakan medis
f. Identitas yang membuat pernyataan ( nama, umur, jenis kelamin,
alamat, bukti diri / ktp )
g. Ruang Pasien
h. Nomor Rekam Medis
i. Tanggal surat pernyataan
j. Tandatangan yang membuat pernyataan
k. Tandatangan dokter penanggungjawab
l. Tandatangan saksi saksi.
2. Mengisi check list persiapan operasi :
A. Pasien :
a. Memandikan pasien
b. Mencukur daerah operasi
c. Disinfeksi dan ditutup kasa
d. Mamakai baju opearasi
e. Melepas perhiasan
f. Melepas gigi palsu
g. Menghapus cat kuku dan lipstick
h. Puasa pre operasi

B. Tindakan :
a. Memasang infuse
b. Memasang catheter
c. Memasang NGT
d. Tranfusi

C. Pemeriksaan Penunjang :
a. Rontgen
b. Laboratorium
c. EKG
d. USG

D. Lain Lain :
a. Konsultasi medik
b. Advis konsultan
c. Izin operasi

E. Mengetahui petugas bangsal dan petugas ok.

3. Laporan Operasi, terdiri dari :


a. Ruang pasien
b. Nama pasien
c. Nomor RM
d. Umur
e. Nama ahli bedah
f. Nama Asisten
g. Nama Perawat
h. Nama Anastesi
i. Jenis Anastesi
j. Diagnosa pre operatif
k. Diagnosa post Operatif
l. Macam pembedahan ( lingkari menurut jenis operasi )
m. Jaringan yang di eksisi / insisi
n. Nama / macam operasi
o. Pemeriksaan PA
p. Tanggal operasi
q. Jam operasi dimulai
r. Jam operasi selesai
s. Lama operasi berlangsung
t. Mengisi keadaan selama operasi pada loparan operasi.
u. Tandatangan dan nama jelas ahli bedah

4. Laporan Anestesi, terdiri dari :


PENUTUP

Demikian telah kami susun Prosedur Tetap Rekam Medis Rumah Sakit
Bhakti Asih Brebes yang terdiri dari 46 Prosedur Tetap.
Harapan kami dengan adanya Prosedur Tetap Rekam Medis ini dapat di
jadikan acuan bagi kita semua, khususnya petugas di Bagian Rekam Medis.
Prosedur Tetap ini akan di tinjau ulang secara periodik sehingga masukan-
masukan yang bersifat membangun masih sangat kami harapkan
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan Prosedur Tetap ini. Selamat bekerja semoga sukses.

Tegal, 5 April 2011


Penyusun