Gangguan Insomnia

dan
Tatalaksananya

Nurmiati Amir
Departemen Kesehatan Jiwa FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo
RSCM, Jakarta, 24 April 2016

05/05/2016 1
S
 Objektif

o Pendahuluan

o Kriteria Diagnosis Insomnia Menurut DSM-5TM

o Etiologi Insomnia

o Dampak Insomnia

o Tatalaksana Imsomnia

o Simpulan

05/05/2016 2
 Pendahuluan

05/05/2016 3
 Pendahuluan

o Insomnia sangat mengganggu

o Jam tidur dan pola tidur berubah sepanjang
kehidupan
o Bayi dan anak-anak 16-20 jam
o Dewasa 7-8 jam
o Di atas 60 tahun 6,5 jam sehari

05/05/2016 4
 Pendahuluan (lanjutan)

Tidur nyenyak segar

Kurangnya tidur pada orang tua tidak normal

Insomnia sementara 25%-35% populasi

Survai, prevalensi 1 tahun, angka insomnia 30%-

45% pada dewasa

Sadocks BJ, dkk. Dalam: Kaplan& Sadocks Synopsis of Psychiatry. 11th Ed. 2015. hal: 533-538

05/05/2016 5
 Gangguan Tidur-Bangun
(DSM-5TM)

05/05/2016 6
 Gangguan Tidur-Bangun (DSM-5TM)

Gangguan Insomnia

Gangguan Gangguan Tidur Terkait

Narkolepsi
Hipersomnolen Pernafasan

Gangguan tidur- Gangguan teror tidur

Gangguan keterjagaan
bangun ritmik
tidur NREM
sirkadian

Gangguan Perilaku
tidur REM Sinrom kegelisahan Gangguan tidur
kaki diinduksi zat/medikasi

American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363

7
o Persepsi atau keluhan tidak adekuatnya tidur akibat
satu atau lebih tanda-tanda berikut:

o Sulit masuk tidur

o Sering terbangun dan sulit tidur kembali
o Bangun dini hari
o Tidak segar ketika bangun tidur

8
 Kriteria Diagnosis Gangguan
Insomnia (DSM-5TM)

05/05/2016 9
 Kriteria Diagnosis
Gangguan Insomnia
o Gangguan kuantitas dan kualitas tidur (sulit
A menginisiasi dan memertahankan tidur, serta
terbangun dini hari dan tidak bisa tidur kembali

o Menimbulkan penderitaan bermakna dan hendaya

B sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, dan perilaku atau
fungsi penting lainnya

C o Kesulitan tidur terjadi 3 malam/minggu,

selama 3 bulan
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363
10
 Kriteria Diagnosis
Gangguan Insomnia (lanjutan)

D o Kesulitan tidur terjadi meskipun kesempatan

untuk tidur cukup
o Tidak disebabkan oleh gangguan tidur bangun
E lainnya (narkolepsi, parasomnia, ganguan
ritmik sirkadian, dll)

o Tidak disebabkan oleh efek fisiologik zat

F
(penyalahgunaan zat atau medikasi)
o Keberadaannya bersama dengan gangguan jiwa atau
G kondisi medik umum, keluhan insomnia predominan
11
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363
 Spesifikasi Gangguan Insomnia

Episodik Persisten Rekuren

Simtom Simtom 2 episod

berlangsung berlangsung 3 dalam 1 tahun
paling sedikit 1 bulan
3 bulan

Catatan: insomnia jangka-pendek dan akut (misalnya, simtom berlangsung 3

bulan, memenuhi semua kriteria dengan memerhatikan frekuensi, intensitas,
penderitaan, hendaya gangguan insomnia spesifik lainnya
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013; 361-363
12
 Gambaran-Gambaran Diagnosis
Paling sering

Sleep Late insomnia

Sleep-onset
maintenance (terbangun dini
insomnia (atau
insomnia (atau hari)
initial insomnia)
middle insomnia)

o Buruknya kualitas
tidur
Nonrestorative sleep o Tidak segar meski
durasi tidur cukup
o Dikaitkan dengan
13 gangguan tidur lain
Etiologi Insomnia

14
 Etiologi Insomnia

15
Ohayon MM, dkk. Sleep 2004; 27:1255-73.
Arausal Spectrum of Sleep and
Wakefulness

16
 Arausal Spectrum of Sleep and
Wakefulness
hypervigilant/insom
inattentive nia
awake
alert
creative
disfungsi problem disfungsi
kognitif/ solving kognitif/
stimulasi stimulasi
sangat mengantuk (seimbang) panik/takut
di siang
HA, DA, NE, 5-HT dan ACh
hari/sedasi/seranga
(the ascending reticular
Halusinasi/psi
n tidur activating system kosis
Arausal Arausal
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology. 2013; hal. 446
17
 Insomnia: excessive nighttime aurosal

Obat yang menurunkan aktivitas otak, mis. PAMs (

GABAs mis, BZ dan obat Z, antagonis H1,
antagonis 5-HT2A/2C mengubah arausal dari
hiperaktif ke tidur

HA, DA, NE, 5-HT dan ACh

(the ascending reticular activating
system)
arausal arausal di malam
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology. 2013; hal. hari
447 18
 Insomnia: excessive nighttime aurosal

Obat yang meningkatkan aktivitas otak

mis. stimulan, modafinil, kafein
memindahkan arausal dari hipoaktif
menjadi terjaga yang normal

sangat
mengantuk HA, DA, NE, 5-HT dan Ach
di siang (the ascending reticular
hari/sedasi activating system)

arausal di arausal
siang hari
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology.
19 2013; hal. 447
 Sleep/Wake Switch On and Awake
Korteks o Hypot kunci
utama tidur-
Neuron Lat Hy bangun
HA oreksin/hipok
retin sebagai
penyetabil

Neuron Ventrolateral preoptic

Tuberomammilary GABA (VLPO) nucleus off
Nucleus (TMN) on
switch sebagai sleep
switch sebagai wake
promoter
promoter
SCN
Brain s internal clock
(melatonin, cahaya,
20
aktivitas)
 Sleep/Wake Switch Off and Sleep
Korteks o Hy kunci utama
tidur-bangun
Neuron Lat Hy
HA oreksin/hipok
retin sebagai
penyetabil

Neuron
GABA Ventrolateral preoptic
Tuberomammilary
(VLPO) nucleus off
Nucleus (TMN) on
switch sebagai sleep
switch sebagai wake
promoter
promoter
SCN
Internal clock
21
Fungsi Tidur

22
 Fungsi Tidur
. Memerbaiki metabolisme otak, otak aktif selama tidur
Menambah penyimpanan glikogen di glia, mengatasi
kelelahan sinaps, mengistirahatkan mitokondria,
memerbaiki membran, mentransfer protein ke akson dan
dendrit

Neuron bergetar kembali, mengolah informasi,

merelokasikannya ke area otak tertentu, membentuk
jaringan neuron
Sirkit neuron teraktivasi, memerkuat sirkit neuron, ingatan

Mengonsolidasikan memori yang baru didapat dan
memertahankan memori yang lama

Sistem imun menghancurkan toksin dan yang

merusak lainnya
23
o Tidur mengistirahatkan tubuh energi untuk otak

o Kimia otak dan molekul-molekul lainnya aktif ketika bangun

restorasi ketika tidur.

o Mencegah berlebihnya kerja sinap atau dapat pula

mengatasi kelelahan sinaps dengan menambah kalsium ke
dalam penyimpanannya di presinap, menambah vesikel
glutamat, mengistirahatkan mitokondria, mendaur ulang
membran, atau mentransfer protein ke akson dan dentrit

o Tidur restorasi otak.

24
Dampak Insomnia

25
 Dampak Insomnia

Kualitas Gangguan
hidup fisik

Hendaya pekerjaan, Defisit kognitif Pengguna

absensi , promosi (atensi , memori an jasa
, berbahasa )
, finansial , kesehatan

kecelakan
 Insomnia
(gangguan sistem
kelenjar)

Hormon rasa Ghrelin (hungry

Ganggaun hormone)
kenyang metabolisme

Rasa lapar
Obesitas
Rasa kenyang frekuensi makan
(makan banyak
dan rakus) Resistensi
hormon insulin

Diabetes
Melitus
 Insomnia Usaha adrenal memompakan
(Aksis- HPA aktivitas kortisol (hormon stres)
adrenal
Kelelahan Kelenjar
Adrenal
Hiperkortisolemia
Memori
DHEA estrogen,
Insomnia progesteron,
Glukosa testosteron
Hipertensi,
penyakit
DM jantung
koroner, Kelelahan, massa
sistem imun tulang, otot ,
gairah seks
Tatalaksana Insomnia

29
 Tatalaksana Insomnia

05/05/2016 30
Pengobatan Penyakit Dasar

o Penyakit fisik
o Penyakit psikiatri
o Penggunaan Obat-obatan
o Alkohol, kopi, rokok, dll

31
Terapi Farmakologik
Pada Insomnia

32
 Terapi Farmakologi

Idealnya tidak ada orang memerlukan obat untuk

bisa tidur
Kenyataannya, banyak sekali orang yang
membutuhkan obat untuk bisa tertidur

Perubahan perilaku dan peningkatan higene tidur

dilakukan terlebih dahulu

Efek terapi perilaku dan edukasi lambat,

farmakoterapi lebih disukai
 Benzodiazepin Pilihan Utama
Pada Insomnia
Diindikasikan untuk penggunaan jangka pendek,
sementara, situasional, dan intermiten. Dosis efektif
terkecil dengan waktu sependek mungkin
Hati-hati pada penyakit paru obstruktif, jantung
dengan hipoventilasi, obesitas

Waktu paruh pendek untuk sulit masuk tidur

Waktu paruh panjang untuk interupsi tidur

Efek samping penurunan kognitif, kecelakaan

(terutama pada lansia)

Sebagian besar di metabolisme di hepar

34
 Manfaat Benzodiazepin
Pada Insomnia
Bekerja sebagai agonis pada reseptor GABAA

Diabsorbsi dan didistribusikan dengan cepat

Terbukti efektif dalam terapi insomnia

Latensi tidur menjadi pendek

Durasi dan frekuensi terbangun berkurang

Total waktu tidur meningkat

1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.
2002;4(suppl 1):27-32. 3. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract.
35 2004;17:212-219.
 Benzodiazepin
Drug Therapy
(lanjutan)

S Dosis efektif terendah

S Jangka pendek

S Sebaiknya intermiten

S Menghentikan turunkan pelan-pelan

menghindari rebound insomnia

36 JAKARTA, APAP, 2008

 Dampak Buruk Penggunaan
Benzodiazepin Jangka Panjang

Rebound insomnia dan

mimpi buruk bila obat
Psikomotor melambat dihentikan
(ataksia), jatuh (fraktur) Frekuensi terbangun ,
Mengantuk di siang hari
durasi tidur pendek,
Penurunan kognitif beratnya tidur apneu
Depresi pernafasan Potensi disalahgunakan
Toleransi dan putus obat dan ketergantungan

Edukasi Pasien
1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:212-219. 3.
Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32.
37
 Jenis-Jenis Benzodiazepin

Jenis Obat Nama Dagang Dosis Dewasa

(mg)
Diazepam Valium 2.5-40
Klonazepam Riklona 0,5-4
Alprazolam Xanax 0.5-6
Lorazepam Ativan 0.5-6
Klobazam Frisium 20-30
Bromazepam Lexepam3 0.5-3
Midazolam Anesfar 1-3.5
Nitrazepam Dumolid 5-10
Estazolam Esilgan 1-4
Zolpidem Zolmia 10
38
 Obat Hipnotik Lainnya

Dikeluarkan oleh SCN untuk mengatur ritmik

Hipnotik sirkadian
Melatonin Ramelteon agonis reseptor melatonin
Ada tiga reseptor melatonin yaitu M1,M2,M3

o Antidepresan trazodon dosis kecil dan

Hipnotik diberikan malam hari, efektif sebagai hipnotik
Serotonergik o Tidak pernah dipasarkan u/ hipnotik
o Antagonis H1 dan adrenergik 1

Antihistamin berefek sedasi (difenhidramin, dll)

Antagonis H1 Semua antihistamin berefek antikolinergik.
Mengantuk di siang hari, toleransi, BB

o APG-I (haloperidol dan klorpromazin)

Antipsikotika o APG-II (quetiapin, klozapin, olanzapin)
o Semua berefek40antidopaminergik, misalnya EPS
Terapi Nonfarmakologi Insomnia

41
 Terapi Nonfarmakologi
Pada Insomnia

o Terapi nonfarmakologi digunakan sebelum menggunakan

terapi obat atau terapi obat diberikan bila nonfarmakologik
tidak berhasil

o Perlu mengidentifikasi semua stresor dan mengatasinya

o Perlu mengedukasi kebiasaan tidur yang baik supaya

pasien mengerti faktor perilaku, lingkungan, waktu yang
mengganggu atau memerbaiki tidur

42
 Higene Tidur yang Baik
o Hindari tidur siang, menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur

o Menghindari alkohol, kopi, dan nikotin sebelum tidur

o Menghindari olah raga sebelum tidur

o Bangun dari tempat tidur bila tidak tertidur dalam 20 menit

o Membiasakan tidur-bangun teratur. Jangan melihat-lihat jam bila

belum bisa tidur

o Mematikan lampu di malam hari dan terpajan cahaya matahari di

pagi hari
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology.
43 2013; hal. 453-470
 Higene Tidur Yang Baik
(lanjutan)
o Tidur dan bangun teratur

o Pergi tidur setelah mengantuk

o Tidur siang akan mengurangi tidur malam

o Mempersiapkan tidur lebih baik

o Menghindari stres emosi dan pekerjaan di tempat tidur,

gunakan tempat tidur hanya untuk tidur

o Melatih relaksasi
44
 Psikoterapi Pada Insomnia

Perbaikan:

o latensi tidur
o Cognitive behavioral
treatment (menghilangkan
kepercayaan dan sikap o terbangun
yang salah terhadap tidur) tengah malam

o efisiensi tidur

o kualitas tidur
45
 Terapi Lainnya
Pada Insomnia

Perbaikan:
o Sleep-restriction therapy
o latensi tidur
o Latihan relaksasi
(merelakskan otot dari o terbangun
bagian atas hingga bawah tengah malam
tubuh)
o efisiensi tidur
o Aerobik

o kualitas tidur
46
 Simpulan

o Insomnia sangat mengganggu

o Dalam DSM-5 gangguan insomnia

o Sulit masuk tidur, sering terbangun dan sulit tidur kembali,

bangun dini hari, bangun tidur tidak merasa segar

o Etiologi multifaktor cari etiologinya

o Tidur perlu untuk restorasi otak

o Ada berbagai dampak buruk insomnia

o Tata laksana insomnia harus komrehensif

47
 Simpulan (lanjutan)

Benzodiazepin merupakan pilihan utama (penggunaan

harus jangka pendek, sementara, situasional, intermiten)

Benzodiazepin efektif untuk insomnia

Berbagai dampak buruk penggunaan benzodiazepin

jangka panjang

Ada berbagai obat hipnotik lainnya (hipnotik melatonin,

serotonergik, antagonis H1, dan antipsikotika)

Ada berbagai terapi nonfarmakologi (CBT, relaksasi, sleep-

restriction, higene tidur)
48
 Terima Kasih

05/05/2016 49