Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
No. RM :
Ruangan :
Diagnosa Medis : Trauma Kapitis.
A. BIODATA
Identitas Klien
1. N a m a : Ny ...
2. U m u r : ... tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -
6. Pekerjaan : -
7. Suku / Bangsa :
8. A l a m a t :
Identitas Penangung : Klien ditanggung oleh JPS.
B. KELUHAN UTAMA
Sakit kepala, Pusing.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Composmentis.
2. Kesadaran : Menurun.
3. TTV
T : 110 / 80 mmHg S : 36 o C
N : 90 x /mnt. P : 24 x /mnt.
TB / BB : Tidak diukur.
4. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut, warna hitam dan berombak.
Pertumbuhan rambut :Merata.
Rambut tidak mudah rontok.
Kulit kepala dan rambut : Kotor, bau tidak pernah dicuci.
Palpasi
Nyeri tekan pada seluruh kepala.
Teraba adanya hematom pada bagian belakang kepala.
5. Muka
Inspeksi
Tampak luka lecet di sekitar mata dan mulut.
Ekspresi wajah tampak meringis.
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah sekitar mata.
6. Mata
Inspeksi
Tampak lingkar hitam dibawah mata.
Kelopak mata nampak tertutup.
Tampak luka lecet dibawah mata.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan.
7. Hidung
Inspeksi
Tampak simetris kiri dan kanan.
Tidak tampak perdarahan.
Tidak tampak deviasi septum.
Tidak tampak adanya polip.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak teraba adanya massa.
8. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga simetris kiri dan kanan.
Tidak tampak perdarahan dan seruman.
Tidak memakai alat bantu pendengaran.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan.
Tidak ada benjolan.
9. Mulut
Inspeksi
Keadaan gigi kotor dan tanggal 2 gigi bagian belakang.
Tidak, tampak ,peradangan pada gusi.
Tampak ada luka lecet.
Palpasi
Teraba nyeri tekan pada daerah luka.
10. Tenggorakan
Inspeksi
Tidak tampak perdarahan tonsil.
Warna mukosa merah muda.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan.
Tidak ada benjolan.
11. Leher
Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada benjolan.
12. Thorax
Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan.
Irama pernafasan teratur.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Tidak teraba adanya benjolan.
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
13. Abdomen
Inspeksi
Tidak tampak adanya luka.
Tidak tampak adanya benjolan.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Hepar tidak membesar.
Perkusi
Suara perkusi hypertimpani.
Redup pada kuadran kanan atas.
Auskultasi
Peristaltic usus (+).
Terdengar adanya bising usus yang melemah.
14. Genetalia
Inspeksi
Tampak terpasang cateter tetap.
15. Ekstremitas
Atas
Inspeksi
Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.
Kekuatan tangan kiri dan kanan baik.
Tonus otot tangan kanan dan kiri baik.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Bicep kiri dan kanan baik ( fleksi ).
Trisep tangan kiri dan kanan baik ( ekstensi ).
Bawah
Inspeksi
Motorik : Kekutan otot baik, simetris kiri dan kanan nilainya 5.
Refleks : Babinski kiri dan kanan (-).
Sensori : Dapat merasakan nyeri, suhu, raba pada kiri dan kanan.
Tampak luka lecet pada jari - jari tangan.
16. Status Neurologi
N. I ( Olfaktorius ) : Penciuman baik dan mampu membedakan bau.
N. II ( Optikus ) : Klien tidak dapat membuka kelopak matanya.
N. III ( Okulamotorius ), IV ( Frochlearis ), V ( Abducens )
Pupil tidak bisa diperiksa.
Gerakan bola mata tidak bisa diperiksa.
Tidak dapat mengerakkan bola mata.
N. VI ( Trigeminus ) : Tidak diperiksa.
N. VII ( Facilais ) : Gerak mimic baik.
N. VIII ( Aeusticus ) : Fungsi pendengaran baik.
N. IX , X ( Glasophreageal , Vagus )
Refleks menelan sakit bila menelan.
Refleks muntah (-).
Suara : Kemampuan bicara kurang baik.
N. XI ( Assesorik ).
Masih susah memalingkan kepala.
Mengangkat bahu : tidak dilakukan.
N. XII ( Hypoglosus ) : Gerakan lidah baik.
17. Pemeriksaan Diagnostik.
Laboratorium
WBC : 20,9 H 10 3 / mm3
RBC : 3,49 L 10 6/mm3
HCB : 10,4 L g / dl.
HCT : 28,7 L %
LED : 15 mm/jam.
PLT : 146 L 103/mm3
MCV : 82 ul 3
MCH : 29,7 pq.
MCHC : 36,1 Hg / dl.
18. Riwayat Psikologis
a. Data psikologi
Pasien kurang peduli dengan lingkungan sekitarnya.
Pasien mengharapkan penyakitnya dapat sembuh.
Pasien nampak banyak diam.
b. Data social
Pasien kooperatif dengan perawat.
Pasien mudah berorientasi pada keluarganya.
Bila ada masalah klien membicarakan dengan keluarga.
c. Data spiritual
Sebelum sakit klien taat beribadah.
Setelah sakit klien tidak pernah beribadah.
Eliminasi
BAB
Frekuensi 1 2 x/hr 1 x / hr (kadang tidak)
Warna Kuning Kecoklatan
Konsistensi Lunak Lunak
BAK
Frekuensi 5 6 x /hr Urine melalui cateter
Warna Kuning muda ( 1500 cc/hr )
Bau Amoniak
Jumlah 1800 2000 cc
Istirahat
Hygiene
ANALISA DATA
( CP. IB )
DATA ETIOLOGI MASALAH
I II III
1.DS Benturan Gangguan rasa
Klien mengeluh sakit kepala. nyaman nyeri
Klien mengeluh pusing. Trauma
Keluarga mengeluh klien susah tidur.
DO Mengeluarkan mediator kimia : Bradikinin,
Klien tampak meringis Histamin, Prostaglandin
Klien tampak gelisah.
TTV Menekan saraf reseptor nyeri
T : 110/80 mmHg
N : 90 x / mnt Cortex serebri
S : 36 5 oC
P : 24 x / mnt Nyeri dipersebsikan Perubahan pola
2.DS Nyeri tidur
Keluarga mengeluh klien susah tidur.
Keluarga klien mengatakan klien sering terjaga pada RAS teraktivasi
malam hari.
Klien mengeluh pusing. Sulit untuk memulai tidur
DO
Klien tampak gelisah. Klien susah tidur
Klien tampak lesuh dan loyo.
3.DS Perubahan pola tidur
Keluarga mengatakan klien susah makan. Pemenuhan nutrisi
DO Adanya benturan dikepala kurang dari
Porsi makan tidak dihabiskan kebutuhan
Klien tampak lesuh dan loyo. Menekan area saraf cortex serebri
Terpasang Infuse RL
Gangguan N. Cranialis yang mengenai N. IX
( vagus )
Terjadinya kelemahan pada otot untuk
menekan
Asupan nutrisi tidak adekuat
4.DS Nutrisi kurang dari kebutuhan
Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian. Asupan nutrisi tidak adekuat Gangguan
Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi selama pemenuhan ADL
MRS. Nutrisi kejaringan dan sel menurun
DO
KU lemah. Energi menurun
Klien tampak terbaring terus.
Klien tampak lesuh dan loyo. Kerja otot berkurang
Klien tampak dibantu berpakaian.
Cateter (+) Kelemahan fisik
Keterbatasan aktivitas
Gangguan ADL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP. II )
TGL
NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN
TERATASI
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya trauma. -
4. -
RENCANA TINDAKAN
( CP. III )
TG
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
L
1 II III IV V
Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri 1.Kaji tingkat nyeri. 1.Untuk mengetahui derajat nyeri
b/d adanya trauma, ditandai teratasi dengan dan mengidentifikasi kebutuhan
dengan : kriteria : klien untuk mengatasi nyeri
DS -Klien tidak mengeluh 2.Dengan tehnik relaksasi yang baik
Klien mengeluh sakit kepala. sakit kepala. 2.Ajarkan tehnik relaksasi. dan rutin dapat mengurangi
Klien mengeluh pusing. -Klien dapat ketegangan otot
Keluarga mengeluh klien susah beristirahat dengan 3.Dengan massage dapat
tidur. tenang. mengurangi ketegangan otot.
DO -Klien tampak tenang 3.Berikan massage yang
Klien tampak meringis atau rileks. lembut pada daerah yang 4.Dengan posisi yang nyaman dan
Klien tampak gelisah. -Ekspresi wajah tidak sakit. menyenangkan dapat membantu
TTV meringis. 4.Beri posisi yang mengurangi nyeri
T : 110/80 mmHg menyenangkang. 5.Dengan peningkatan TTV
N : 90 x / mnt memberikan gambaran nyeri yang
S : 36 5 oC dialami klien
P : 24 x / mnt 6.Analgetik dapat menstimulasi
5.Observasi vital sign. nyeri sehingga nyeri bisa
berkurang.
CATATAN TINDAKAN
( CP. IV )
I II III IV
1 09.00 Mengkaji tingkat nyeri.
Nyeri skala 2 nyeri bertambah saat klien mengerakkan kepalanya.
Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan mengunakan bantal.
09.10 Hasil : Klien mengatakan nyeri agak berkurang.
Memberikan massage dengan memijat mijat pada bagian kepala.
Klien merasa nyaman dan nyeri sedikit berkurang.
09.15 Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dan dalam melalui
hidung, dan kemudian hembuskan perlahan lahan melalui mulut.
Klien tidak mengerti dan klien tidak melakukanya.
Observasi vital sign.
09.20 Hasil : T : 110 / 80 mmHg . P : 24 x/mnt.
N: 90 x/mnt S : 365 x/mnt
Memberikan obat analgetik dengan drips tradosit 1 amp / 8 jam.
Mengajarkan pada klien untuk tirah baring / duduk dengan menciptakan lingkungan
12.00 yang tenang serta membatasi pengunjung.
Klien dapat melakukanya dengan aman dan nyaman di tempat tidur.
Menganjurkan pada keluarga klien untuk memberikan posisi yang nyaman bagi klien
12.15 dan sering mengubah posisi.
Klien merasa Nyaman dengan posisi yang diberikan.
Mengajarkan pada klien untuk meningkatkan aktivitas sesuai kemampuan dengan
4 10.00 mencoba melakukan gerak sendi secara pasif.
Klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya.
Melatih klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.
Hasil : Klien dapat melakukanya dengan bantuan.
10.15 Mengkaji pola makan , kebiasaan dan frekuensi makan klien.
Hasil : - KLien makan 3 x / hari.
Klien hanya makan 2 3 sendok makan.
Porsi makan tidak dihabiskan.
Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi makanan lunak.
10.30 Klien makan bubur tetapi klien tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan.
Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi yang sedang tapi sering.
Hasil : Klien mengkonsumsi susu dan biscuit.
Menganjurkan pada keluarga untuk menyiapkan makanan kegemaran ( yang disukai )
klien.
10.50 Keluarga menyiapkan makanan kegemaran klien yaitu biscuit.
12.55
13.10
2 21.30
21.35
21.45
21.55
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. V )
:-
4 13.30: - Klien dapat berpakian dengan bantuan orang lain.
- Cateter (+)
: Masalah belum teratasi.
: Pertahankan intervensi ( 1, 2, ,3 ,4 )
-
: - KU sangat lemah.
14.30 - Kesadaran menurun.
- TTV : TD ; 50 / 30 mmHg, N ; Tidak teraba.
: Klien meninggal dengan tenang.
: Intervensi dihentikan.