Clase 9 (NEUROLOGA)

Infecciones del Sistema nervioso central (SNC)

Meningitis
Enfermedad inflamatoria de las meninges, las meninges es la bolsa que recubre al
cerebro, ya sabemos que tiene tres capas (piamadre, aracnoidea, duramadre).
Una de las formas de clasificarlas es por el tiempo de evolucin o de instalacin:
- Aguda: de horas hasta 7 das.
- Subaguda: de 2 a 8 semanas.
- Crnica: mayor de 8 semanas.
Fisiopatolgicamente lo que ocurre es que los distintos microorganismos que van
a determinar sta infeccin colonizan la nasofaringe, se produce secundariamente
una diseminacin hemtica, ya eso si fallan las barreras de defensa iniciales, sea
progresa el microorganismo, se produce la diseminacin hemtica, fjense que ac
se ve al diseminarse la barrera hematoenceflica tiene vasos intercalados y por
esa diseminacin ah llegan las bacterias, los virus y penetran la barrera
hematoenceflica y empiezan a replicarse en ese espacio digamos virtual, esto
produce inflamacin y secundariamente edema vasognico citotxico intersticial y
a su vez se va perpetuando el microorganismo porque se aumenta la
permeabilidad de la barrera y aumenta el pasaje de los microorganismos que
siguen ingresando por diseminacin hematgena y finalmente esa acumulacin de
los microorganismos ms los distintos tipos de edema producen los sntomas de
hipertensin endocraneana.
Las formas etiolgicas ms frecuentes son:
- Aguda: bacterias y virus.
- Subaguda: Espiroquetas, hongos.
- Crnica: TBC, Criptococo (hongo que afecta ms a inmunocomprometidos).
- Encefalitis-Meningoencefalitis: diseminacin hacia la barrera hematoenceflica
y adems hacia el parnquima enceflico que a veces constituyen accesos o
focos de diseminacin de los microorganismos dentro del tejido enceflico, esa es
la diferencia, la causa ms frecuente son los virus en ese caso.
Tambin existen las que son traumticas o postquirrgica que son lo que
llamamos grupo especiales.
Las ms frecuentes son la aguda (bacteriana y viral) y la meningoencefalitis viral.
Clnicamente como se van a presentar, la cefalea que suele ser holocraneana,
persistente, de intensidad variable dependiendo el tiempo de evolucin y el
microorganismo causal, la rigidez de nuca que es secundario a digamos la rigidez
de los msculos paraespinales que es un reflejo de como se est replicando el
microorganismo y se est produciendo todo ese edema a nivel de la barrera
hematoenceflica. Recuerden que las meninges se extienden tambin alrededor
de la mdula, sea no recubren solamente el cerebro, por eso este signo de
irritacin tambin se transmite a msculos para espinales, eso explicara el
mecanismo de la rigidez de nuca; la fiebre que suele ser alta y la alteracin del
estado mental.
Se dice que la triada clsica es la rigidez de nuca, la fiebre y la alteracin del
estado de conciencia pero fjense que los tres juntos lo tenemos solo en un 44%
de los casos entonces si vamos a esperar a que tengas las tres cosas para iniciar
tratamiento o a iniciar las medidas necesarias para esto, sea tenemos casi un
60% de pacientes que van a empeorar su pronstico; tengan presente eso que no
la mayora de las veces se presenta solamente dos de los cuatro; y entonces esto
es muy importante no esperar que el paciente venga como de libro con los cuatro
sntomas ms frecuentes porque sino va a empeorar el paciente, entre ms
rpido sea el tratamiento mejor el pronstico del paciente, menos secuelas se van
a quedar, otros q se pueden observar son nauseas vmitos dficit focal ,aunque
normalmente los dficit focal caera en la categora de menngeo encefalitis ya q
estos se diseminan dentro del parnquima cerebral del microorganismos, el rash,
petequias q est ms asociado al meningococo o al neumococo el neumococo es
la forma ms agresiva en los adultos puede haber crisis convulsiva y edema de
papila que va hacer un signo de alerta para ver si punzar o no punzar al paciente
la papila es un desastre esta toda borroso el diagnostico como todo los patologas
de medicina se basa sea que el paciente refiera la cefalea la fiebre y el tiempo de
evolucin en le examen clnico que vamos a ver ahora ya ustedes saben hacer un
examen fsico y no van a tener problemas y acurdense que el examen
neurolgico bsico vamos estar presente de los signos menngeos que vamos a
recordar como los tomamos y obviamente en un examen clnico eso posiblemente
lo trata el internista por que pueden haber signos de alarma puedo estar hipotenso
estuporoso y dependiendo del contexto renal del paciente vamos a definir donde
va hacer la hospitalizacin si es que se puede quedar en una sala general o lo
tenemos que internar en una sala de cuidados intensivos por que puede ser una
patologa mortal dentro de los exmenes vamos a pedir un laboratorio bsico
donde vemos leucocitosis en predominio y esto nos va orientando hacia donde
haca que carencias se est afectando el paciente es muy importante hacer los
hemocultivos inclusive si hay alguna contraindicacin si el momento que se recibe
el paciente no se le puede hacer una puncin lumbar es crucial antes de empezar
el tratamiento que se haga el hemocultivo porque es desde un primer momento
donde podemos tratar de tener algn germen o algn rescate para hacer incluso el
tratamiento dirigido si en pasemos tratamiento emprico para todos y no pesamos
que hay buscar la forma de tener un rescate del germen que ocasiona la patologa
estaramos perdiendo informacin muy valiosa la TAC la vamos haber en casos
que es necesario y le seale la puncin lumbar por que en estos casos es el
examen ms importante de todos obviamente cuando ya estoy presumiendo por
que no cualquier cefalea bueno .todas la cefaleas de urgencias y potencial
mente cuando son de meningitis pido puncin lumbar obviamente uno con las
experiencia aprende a ver cundo tienen un signo de calma o no y esos datos
surgen del interrogatorio y del examen clnico general no todo paciente con
cefalea termina en puncin lumbar es muy categrico por lo cual seleccionarlo
pero entienda que en esta patologa el mtodo complementario con el que ms
nos vamos a ayudar.
sobre la accin de VIH nos va cambia la forma de razonar al paciente estos
pacientes tiene otros grmenes oportunistas que es bueno que asumamos este
tipo de cuadros entonces cambia el espectro del microorganismo que debemos
tener y un electrocefalograma una RMN que puede ser con gadolinum-infusin la
infusin es la misma que utilizamos para ACV agudo esto es porque la encefalitis
para uno ver tiene hiperdensidades como haba dicho antes los lbulos
temporales estn muy orientados a una encefalitis herptica si la estamos
sospechando es un elemento que nos aporta al diagnstico por eso es que a
todos les vamos hacer examen generales en casos especiales primero tomografa
y despus con acorde de evolucin necesitamos el encefalograma o resonancia lo
bsico no es lo inicial recuerden lo central es la pocin lumbar. dentro del examen
neurolgico adems del estado de conciencia los pares craneales tendremos la
motilidad del paciente se examina la sensibilidad siempre y cuando el nivel de
conciencia me lo permita despus hacer los reflejos ostotendinosos hay voy hacer
los signos menngeos el de kernin consiste en el ms clsico es del segundo
cuadrito elevamos el miembro inferir extendido y el paciente lo que tiende hacer es
flexin por otro lado lo que vamos hacer es levantar el tronco par adquirir una
postura de estar sentado el paciente tiende a levantar ambas rodillas quiero decir
es llevar al monto hacia el trax y lo que hace el paciente es flexin de los
miembros inferiores o lo otro es flexionar uno de los miembros secundariamente
se va flexionar la otra esto si debe estar dentro del examen clnico general y una
vez que hemos decido la puncin lumbar luego vemos que hay que hacer una
tcnica asptica y hay que tener la bata en un habiente apropiado lo ideal es que
este en un ambiente que no est contaminado y tenemos que utilizar los cresta
iliaca como referencia anatmica porque esta es la mejor idea si marcamos una
lnea desde las crestas iliaca hasta las columna ya ms o menos quedad L3 y L4
donde ya no tenemos medula y es donde tenemos la cola de caballo entonces
tenemos menos probabilidad de hacer le menos dao al paciente secundario a la
puncin recuerden debajo de L3 L4 por que aparece la cola de caballo y asi no s
evitamos una complicacin extra del procedimiento.
Hay que tener al pacienter en posicin sentado o de cubito lateral porque es ms
fcil medir la presin de apertura que es el primer elemento en aportar para ver si
el paciente tiene o no HT endocraneal lo normal es el sentado de 7 a 17 cm de
agua no es la mejor toma por q a nivel especifico es la forma de la figurita , la
hipertensin se considera mayor de 25 y hipotensin menor de 4, estos dos
corresponde a la medicin decbito lateral ,tenemos q tratar de tomar 10 ml en
tubos q a veces pueden ser 2 o 3 uno para recuento celular , otro para analiza
fsico qumico y otro para hemocultivo, en algunos laboratorios piden o no ponerle
un poquito de heparina para recuento celular y se puede extraer un poquito mas o
un poquito menos, la idea es hacer una buena distribucin de frascos y
normalmente el ultimo se guarda para hemocultivo que esa va hacer la muestra
ms limpia , la idea es mandarlo cuanto antes por q si la muestra la dejamos al
aire ambiente empiezan a producirse cambios q son secundarios , hemolisis,
consumo de la glucosa, entonces vamos perdiendo informacin valiosa de un
lquido recin extrado , enseguida hay q tratar de refrigerarlo y enseguida llenar la
orden y llevarlo a laboratorio . que cosas podemos pedir inicialmente el recuento
celular diferenciado , la glucosa protenas en cloruro dentro de las tinciones el
gram es lo bsico si ya yo estoy pensando que cuadro clnico tiene mi paciente o
si es un VIH conocido o le hicimos un test rpido de VIH, sera bueno pedirle una
tinta china o si pedir una prueba para TBC si tiene epidemiologia, una prueba de
cido alcohol resistente, eso es dirigido noes q a todos le vamos hacer esto, lo
bsico es recuento celular diferencial y el fsico qumico despus podemos
pedirles un anlisis de tincin para grmenes comunes, si estoy ms inclinado a
pensar si son de origen bacteriano ,a veces se deja un tubito guardado de reserva,
los primeros sirven como el resultado inicial y en un segundo tiempo un pedido
ms dirigido a cosas ms especficas, cuando lo q se pidi es para grmenes
comunes , para hongos o bacterias hay q aclararle aparte ya q todos viene de
cultivos diferentes, no es q el mismo medio van a crecer todo Si estamos
sospechando ms en una forma viral se le puede pedir al paciente una reaccin
en cadena de la polimerasa para herpes virus o para heptein barr, varicela soster o
hasta tuberculosis ( uno de los orientadores en tuberculosis que es muy sensible
pero poco espesifico es en ADA que en el lquido cefalorraqudeo lo normal es
hasta 8.5. tanbien se puede pedir el antgeno para criptococo, meningococo,
hemofilus, criptococo.
Cuando est contraindicada la puncin lumbar:
la primera cosa seria si veo un edema de papilas ya que eso significa que est
habiendo mucha hipertensin endocraneana, tambin cuando tenemos lesiones
expansivas en fosa posterior, lesiones neurales agudas, cuando yo evalu unas
neuroimagnenes debo ver las cisternas la supraquiasmatica y la peritroncales
debo ver que no halla permeabilidad en esas cisternas, otras causa de no puncin
seria angiomas o infecciones en el lugar donde voy ha introducir la aguja, si el
paciente presenta alguna ditesis hemorrgica que no esta tratada. Un nivel de
plaquetas de menos de 50 mil ( este paso es relativo ya que puedo previamente
antes del procedimiento cuantificar las plaquetas y luego punciono ) , lo mismo si
hay cuagulopatias y por ultimo si tubo traumticos o cirugas previas
siempre debo hacer un tac previo a la puncin, pero no siempre es necesario ya
que si me viene un paciente joven con cefalea persistente y no presenta edema de
papilas lo puedo punzar y todo normal.
Pero un tac si se debe hacer en pacientes mayores de 60 aos, enfermedades
que afecten el SNC, que tenga un dficit focal neurolgico, que haya tenido
convulsiones, edema de papilas, deterioro del tentorio y antecedentes de una
placa en el SNC.
En los inmunocomprometidos por lo mismo que a veces hacen neoplasias en el
SNC por toxoplasmosis y a veces como son lesiones de lento crecimiento el
cerebro se va acomodando, entonces estas clnicamente no tienen tanta
sintomatologa, pero cuando uno ve en la imagen tienen un desplazamiento de la
lnea media importante o tienen compromiso de las cisternas peritroncales y
qumicamente no estn tan deteriorados, son pacientes que nos puedes confundir,
lo mismo que los pacientes aosos porque como tienen mucha atrofia cortical a
veces soportan mejor que pacientes jvenes lesiones ocupantes de espacio
Ahora si tiene signos de Hipertensin endocraneana, como el deterioro del
sensorio, edema de papila o un compromiso de un par craneal, una vez que yo
descarte la lesin ocupante de espacio o que vea que tiene las cisternas
permeables, por ms que tenga la lesin dentro del cerebro lo puedo punzar
Bueno el normal en decbito lateral de D8 25 cm de agua, las clulas son hasta 5,
las protenas 0.4gr por litro o 45 mg por decilitro, la celularidad es menos de 5 el
predominio es linfocitario y la glucosa debe ser dentro del 50 al 66 % o 70%
dependiendo de la literatura de lo que es la glucemia central o la glucometra, hay
que hacerla en el momento o previa a hacer la puncin lumbar, esto es porque por
ejemplo puede ser un paciente diabtico y estaba con una hiperglucemia de 300
en el momento de la puncin lumbar y Uds. dicen no le vino en 120 o le vino 90 de
glucorraquia, bueno es normal, pero para un paciente que al momento de la
puncin le viene en 300 es anormal, de acuerdo entonces puede que una cifra
absoluta nos parezca normal pero hay un condicionamiento de saber cunto es la
glucemia del paciente al momento de hacer el procedimiento y eso es lo ms
fidedigno para saber si es normal o no

Bueno en la MENINGITIS BACTERIANA lo que ms nos va a llamar la atencin

es la celularidad, de todas es la que tiene mayor celularidad y a este dependiendo
el estadio puede ser ms leve pero vean que el aumento puede ser de 1000 hasta
50.000 clulas, de todas es la que ms celularidad va a tener, con predominio
polimorfonuclear, hay mucha replicacin de bacterias y eso motiva mucho la
respuesta inmune, y esto hace que haya mucha produccin de protenas y que
haya mucho edema, el edema citotxico por ruptura de las clulas y todo produce
liberacin de protenas a nivel de la barrera hematoenceflica y la glucosa es la
que ms baja. Entonces bacterias es: celularidad ms alta y glucorraquia ms baja
Cuando nos vamos a la MENINGITIS VIRICA, sea la presin de apertura puede
estar normal o elevada, la celularidad puede estar aumenta pero un poco ms sutil
con respecto a la bacteriana, el predominio siempre va a ser linfocitario, inclusive
el lquido inicial puede estar normal y en la medida que evoluciona empiezan a
aparecer las complicaciones, la glucosa no se altera porque los virus no
metabolizan la glucosa, no se alimentan de la glucosa entonces va a estar noraml,
y las proteina va a estar elevada pero en un nivel intermedio no tanto como en
otros procesos como la bacteriana, pero si va a estar elevada
En cuanto a la MENINGITIS TUBERCULOSA, la celularidad esta aumentada pero
no tanto como en la bacteriana, el predominio va a ser linfocitario, esa va a ser la
diferencia ms grande entre la bacteria y la de micobacteria, la bacteriana es
polimorfonuclear y la micobacteria en monomorfonuclear, la glucorraquia va a
estar descendida, porque a la micobacteria le gusta la glucosa y va a estar
entonces disminuida y las protenas van a estar muy elevadas, acurdense del
signo de velo de novia, que es como cuando cristaliza las proteinas y es cuando
uno lo ve macroscpicamente al lquido y entonces mucha protena tiene la
micobacteria

Y por ltimo la MENINGITIS FUNGICA:

PRESION: Aumentada
LIQUIDO SE VA A ENCONTRAR CLARO
CELULARIDAD: en aumento, pero intermedio, de predominio
monomorfonuclear (linfocitario)
GLUCORRAQUIA: Leve descenso
PROTEINAS: Elevadas, pero ms sutilmente. (no tanto como la bacteriana,
no tanto como la de micobacterium).
Entonces esto es lo que estamos esperando cuando recibimos el paciente como
para definir la conducta. De todas maneras no se tienen que esperar porque
normalmente los laboratorios esperan al siguiente da para darte el informe, por lo
que es mejor introducirle el tratamiento emprico para todo o para lo que ms
sospecho yo, y despus cuando tengo los resultados lo voy dirigiendo (el
tratamiento).
La meningitis bacteriana es una emergencia mdica, por eso es que les digo que
entre ms nos retrasamos ms secuelas neurolgicas le pueden quedar al
paciente.
Una diferencia digamos con el resto de los tratamientos es que a veces ayuda
hacer una dosis de corticoides junto con la primera dosis de antibitico y
durante los primeros 3 a 4 das, dice que reduce las complicaciones digamos
como hipoacusia o dficit focal, sea ms que nada es para prevenir secuelas,
si? no es que me cambie el pronstico en funcin de la gravedad en el momento,
es para prevenir secuelas. Ahora si no estoy segura de s es bacteriana o no,
NO le pongan el corticoides porque se puede incendiar el paciente con una
herptica por ejemplo, no es adecuado ponerle glucocorticoides, entonces si
estoy seguro que es bacteriana si, si no, ms vale no utilizarlos. (SOLO SE USAN
LOS GLUCOCORTICOIDES EN MENINGITIS BACTERIANA)
El tratamiento emprico va depender de la edad de mi paciente:
Entre los 18 y los 50 aos, los agentes etiologicos mas frecuentes son: el
Streptococcus pneumoniae y la Neisseria meningitidis, despues tenemos
Haemophylus, Listeria, Streptococcus del grupo B con un muy bajo
porcentaje, es decir casi no se considera, entonces el tratamiento inicial va
a ser con ceftrixona 2 gr cada 12 y vancomicina 1 gr cada 12, recuerden
que la vacomicina tambien se ajusta a dosis renal, entonces dependiendo
de la funcionalidad renal ah vamos a ver cual es la dosis.
Como segunda lnea puede ser: Meropenem con Vancomicina, eso s hay
alergia digamos a ceftrixona.
Si el paciente es mayor de los 50 aos el agente causal que aparece es
la Listeria digamos como diferente y eso nos obliga a agregar dentro del
esquema a la ampicilina, o sea el mismo esquemas inicial pero le
agregamos ademas la ampicilina. Entonces con eso ya se puede manejar.
El tratamiento va a durar dependiendo cuan agresor sea el agente causal de mi
paciente, o sea qu es lo ideal?, yo ya inicie tratamiento (emprico), estn los
cultivos en marcha (yo ped mis hemocultivos y ped los cultivos de LCR), lo ideal
es que ojala venga un rescate donde yo pueda saber a qu me estoy ateniendo
con mi paciente. "En mi experiencia la mayora de la veces nunca tuvimos tenido
rescate, por lo menos los que yo he manejado en el hospital, lo que es bastante
frustrante por lo que tendemos a continuar los 14 das poniendo como est la
evolucin del paciente si continuamos con lo mismo o no, pero por eso recuerden
que es muy importante tratar de hacer toda la extraccin de muestras previo
a introducir los tratamientos, por lo menos si no se va punzar porque no hay
nadie entrenado en realizar el mtodo (puncin lumbar) , tomar las muestra de
hemocultivo antes de iniciar el tratamiento es muy importante.

DURACION DEL TRATAMIENTO SEGN EL AGENTE ETIOLOGICO:

Haemophylus o Neisseria meningitidis: 7 das (son los mas tranquilas)
Neumococo y Listeria: 14 das
 Bacilos gram negativos y Staphylococcus aureus: 21 das.

La vancomicina se introduce digamos previniendo los estafilococos y eso es

porque la epidemiologia de Estados unidos ellos tienen estafilococos metilo
resistentes, pero en Latinoamrica no hay estudios epidemiolgicos, entonces eso
es como que siempre no basamos en lo que hacen los europeos o lo que hacen
los americanos, pero realmente no se sabe bien la incidencia, si es o no adecuado
introducirlo porque no hay estudios de cmo es la epidemiologia a nivel local.
El paciente se asla ms que nada cuando sospecho meningococo, recuerden
las petequias que les mostr que esos es bastante caracterstico en los paciente
con meningitis por meningococo, ah es donde debe haber aislamiento durante las
primeras 24 a 48 horas hasta que reciba el tratamiento, o sea que despus de 48
horas de que esta tratado no hace falta seguir con el aislamiento.

En los pacientes que sospechamos meningitis meningococo o haemophylus

tambien hay que enviarle profilaxis a personas que estuvieron en contacto con el
paciente (pero un contacto digamos mas o menos prolongado) y es darle
rifampicina cada 12 horas para meningoco, 4 das para haemophylis y cetriazona
una dosis unica si es embarazada una dosis unica y tambien en nios .
Haber quien medice como es el liquido de la meningitis bacteriana , el liquido es
turbio , las celulas estan aumentadas el tipo de celulas es neutrofilos , la glucosa
esta disminuida las proteinas aumentadas y la presion de abertura bastante
elevadas , acuer
Ense de la fisiopatologia y de hay pueden analizar la hipertension endocraneana,
como es el liquido en la viral claro, las celulas esuan aumentadas modestamente ,
el tipo de celulas son los linfocitos, glucosa normal, y proteinas aumentadas .
El velo de novia es especial de la tuberculosa, este cuadro hay que aprenderselo
para no esperar que llegue la neurologa y lea el liquido del lcr, para tomar
decisiones rapidos . Vamos a la meningitis viral es mas frecuente que la
bacteriana por enterovirus y hsv1 , se presenta una leve cefalea y diarrea , rash ,
con curso benigno sin secuelas en el 90% . Cual es el problema que no
encontramos con un examen para identificar el agente causal , porque no esta
disponible la pcr en el medio que manejamos
La encefalitis o meningoencefalits aguda es el proceso inflamatorio en el
parenquima cerebral asociado con evidencia clinica de disfuncion cerebral
Hay alteraciones que se pueden clasificar en 4 categorias:

1. Disfuncion cognitiva como transtornos agudis de la memoria

2. Cambios del comportamiento como desorientado , alucinaciones, psicosis .
3. Alteraciones neuroligicas focales como alteraciones en pares craneales ,
hemiparecia
4. Convulsiones

Dentro de las caudas dijimos la herpetica que e sproducida por hvs -1 en

un 90% y hvs-2 tiene alta mortalidad y mucha incidencia de secuelas.
Min 35 al 40 Clase 9 (infecciones del sistema nervioso) yamith
Dentro de las causas dijimos la herpes, la ms probables es que se a herpes tipo
I, pero tambin tipo II, con alta mortalidad, mucha incidencia de secuelas, ms
raras por herpes tipo VI, varicela Epstein Bar, son tambin muy mortales y con
muy mal pronstico en personas inmunocomprometidas, los exmenes
complementarios siempre son los mismos
Laboratorios general, la puncin lumbar, los hemocultivos que se hacen por que
como no se tienen los resultados del LCR y lo que se puede incluir en una
neuroimagen porque al herpes virus tiene tropismo por el lbulo temporal y suele
ocasionar micro sangrados o un edema bastante significativo a nivel lbulo
temporal y nos da una idea ms general de lo que puede tener el paciente sera
bueno contar con una PCR para poder y determinar el agente causal (viral o
bacteriana) como este procedimiento no est en el post no es muy fcil de lograr
por los costos en los hospitales, sin embargo en la clnicas donde s se puedan
realizar sera muy til realizarla
Imagen de Una resonancia:
Zonas de opacidad y los punticos son micro sangrado en resonancia para poder
ver sangre se debe pedir secuencia de eco y no siempre se hace de rutina
Imagen caracterstica de la encefalitis herptica se ve otro foco de hper-intensidad
y tambin puede pasar en estos pacientes si vienen con convulsiones no se les
hace puncin de inmediato, primero la imgenes y cuando ya tengo idea de que
se trata se realiza la puncin teniendo en cuenta la presin de salida del LCR que
debes estar >180 mmHg para evitar herniacin cerebral
En lo9s casos de edema donde las cisternas peri-troncales estn limpias si puedo
hacer la puncin
ELECTROENCEFALOGRAMA: caracterstico de la encefalitis herptica que
presenta complejos que se llaman plex son muy secuenciales con ondas agudas
ms o menos dos o tres cart y es muy caracterstico de esta patologa y de la
ENFERMEDAD DE FROIPERCHACO: demencia rpidamente evolutiva con un
contexto clnico diferente, paciente febril con alteracin de estado de conciencia
abrupta, con defict focal, con convulsiones yes lo que se espera encontrar en un
encefalograma
Otra imagen: ah se ven los mismos patrones pero de forma ms rpida
TRATAMIENTO:
ACICLOVIR 10 mg/Kg c/8 h
HERPES VIRUS: 14 A 21 das de acuerdo a la evolucin del paciente
VARICELA: 20mg/kg
CITOMEGALOVIRUs o HERPES TIPO VI anticiclovir Los corticoides se usa
cuando ya se dio el Aciclovir y se chega a ver signo de alguna herniacin para
tratar de facilitar la descompresin
CISTICERCOSIS:
NO es una patologa prevalente en todo el mundo pero en Colombia es bastante
frecuente y es muy buena tenerla en cuenta es un infeccin parasitaria la produce
la Taena solium donde el reservorio es el cerdo y cuando deposita la heces en las
zonas rurales puede contaminar vegetales o por la contaminacin de la carne, se
puede adquirir por la ingesta de huevos en la carne del cerdo con las manos
contaminadas o en los vegetales regados con aguas negras contaminadas,
cuando se ingiere el huevo la larva eclosiona y la larva migra formando un quiste
en el tejido del sistema nervioso central
Clnicamente no nos puede dar una encefalitis a excepcin de compromiso
intra-ventricular

Transmisin neurocisticercosis
Se puede transmitir por la ingesta de huevos que estn en la carne del cerdo o
por vegetales que fueron infectados por las heces de los cerdos y lo que ocurre
es que cuando se introduce el huevo, la larva migra y se introduce en el SNC
donde forma su quiste.
Clnicamente
Diagnostico
En el diagnostico lo ms importante es la NEUROIMAGEN para saber cmo estn
los quistes en diferentes estadios asociados a calcificaciones intracerebrales es
una imagen caracterstica que tal vez no se ve en ninguna otra patologa
Y lo vamos a ver tanto en la resonancia como en la tomografa.
Estudios serolgicos que se pueden pedir en lquidos o en sueros
dependiendo la disponibilidad en que estemos como para categorizar.
Tratamiento
Se trata con el prazicuantel o el albendazol; cuando hay quistes intraventriculares
se tiene que llamar al neurocirujano porque puede tener una presin
endocraneana significativa
Normalmente en las primeras dosis hay que administrar corticoesteroides puesto
a que cuando las larvas migran hay una respuesta inmunomediada muy fuerte.
Hay que difundir en la poblacin las medidas higinicas.

Enfermedades oportunistas en pacientes por VIH

Veremos que no son virales; veremos que la toxoplasmosis intracerebrales

son las ms frecuentes
La toxoplasmosis puede dar una encefalitis u ocasionar abscesos
intracerebrales que es lo ms frecuente.
Puede dar cefaleas- convulsiones- estupor que va a depender de donde se
localicen los abscesos de toxoplasmosis es decir en que localizacin de la
corteza cerebral tengan los abscesos por toxoplasmosis.
Se utiliza resonancia donde vemos que si no es un inmunocomprometido
lo primero que vamos a pensar es que es un tumor; pero si sabemos que es
un paciente inmucomprometido entonces ya pensamos especficamente en
una toxoplasmosis hasta que se muestre lo contrario.
DEL MINUTO 45-50
Se inicia tratamiento para toxoplasmosis cuando ven una mancha de este tipo
siii esta es bien subcortical , he , fjense e el efecto de masa que tienen , por
eso con VIH se le hace tomografa , por que un paciente con VIH, y con esto
en la cabeza te puede venir caminando sin ningn tipo de dficit por qu
puede pasar , pues por eso a los VIH se le manda una adenoimagen antes de
punzarlos.
Estas son hematomas subcorticales , de la regin parietal, bueno que otro
diagnostico diferenciales pueden ser , ante s de hacerlo si yo veo esto , y le
inicio tratamiento y a las dos semanas tengo que hacer un control radiolgico , y
a esas dos semanas tengo que ver cmo va su historia clnica y la historia
radiolgica , y tendra que ver una disminucin de la lesin , si eso ocurre muy
probablemente es toxoplasmosis endocerebral ahora a si la lesin no se reduce
tanto y el paciente no mejora tengo que estar pensado que la esta relacionando
con otra cosa
Que otra cosa puede ser?? Un linfoma interovenosocentral, una infeccin por
estreptococos o un carcinoma de Kaposi, tambin podra s e r un trimona , linfoma
, pero le di dos semanas a de tratamiento y el paciente no mejora clnicamente
, no mejora radiolgicamente ya tengo que pensar que es por otra cosa debido a
que este tratamiento es muy sensible
Bueno el tratamiento de eleccin es el trimetropina sulfa e s el mas adecuado
se utiliza de 160 ms o 800 cada 12 horas si y recuerden tratamiento por dos
semanas , pido mi control radiolgico si va todo bien continuo con el tratamiento
hasta completar 4 semanas o 8 dependiendo cmo evolucione el paciente si no
s e inicia una terapia antero viral o alguna alteraciones inmunolgico ,esta
patologa sule a parecer en pacientes con menos de 200 CD4 si esto e s
importante ya que esto lo contamos tambin al momento de hablar con los
pacientes y esto des que complete mi tratamiento a estas dosis plena, hay que
continuar con un profilaxis a 3 dosis por semana hats que el paciente produzca
ms de 200CD4 y entonces s hay que hacer un control de carga viral donde e el
paciente negativa las cargas y tiene ms de 200 CD4 ya podemos interrumpir
este tratamiento .
BUENO LA MENINGITIS TUBERCULOSA, aqu se da en pacientes
inmunocomprometidos tambin le da a inmunocompetentes la diferencia es que
lo inmunocomprometidos , y estos es ms fcil de diferenciar porque en estos se
pueden evidenciar los tuberculomas , estos que salen muy similares , pero el
agente causal es diferente y recuerden que e s una meningitis crnica mas de
10 das de evolucin ; que presenta fiebres nocturnas , tambin puede darse
convulsiones , dficit focal , estupor , es decir que un dficit general mas leve
estas suele darse mucho en la base del crneo y por eso tiene muchos
compromiso de pares craneales por su ubicacin ya que afectan el origen
aparente d e los pares craneales si bueno y esta es ma s mortal y si ataca aun
paciente con VIH es muy complicado de tratar y otro problema es en el
tratamiento ya que muchos antivirales son muy fuerte s y pueden haber
complicaciones como la hepatotoxicidad entonces toca interrumpir y esperar que
el paciente se recupere , son pacientes que son bastante difcil d e tratar y que
tienen muy mal pronostico

Bueno diagnostico como siempre : la clnica a , radiografas , y en estos casos

es importan la neuroimagen , por qu e tendramos que ve r el tuberculoma y
tambin las complicaciones s en la base del crneo .
Minuto 50 al 55 clase 9 yudis y paula
Meningitis por micobacteria:
En el paciente con VIH estas infecciones son ms complicadas y tienen muy mal
pronstico.
En estos casos es muy importante la neuro imagen porque generalmente va a
tener un tuberculoma o el realce menngeo va a estar muy grueso con
compromiso de base de crneo.
Como va estar el lquido, como va estar la celularidad, hay predominio de
monomorfo, las protenas van a estar aumentada, la glucosa va a estar un poco
disminuida y podemos pedir el ADA el cual el punto de cohorte es de 8.5.
Tuberculoma: es la diseminacin de la micobacteria dentro del parnquima
cerebral y por eso se forma el absceso, esto es de mal pronstico porque se
puede encontrar en una zona complicada donde no podemos punzar al paciente
porque hay deterioro rostro caudal y le podramos ocasionar la muerte.
El tratamiento normalmente lo indica el neumlogo con rifampicina, pirimentamina,
piracinamida etambutol o estreptomicina y son tratamientos muy prolongados.
CRIPTOCOCOCIS: el criptococus es un hongo que le hace dao a los
inmunocomprometidos como los pacientes de VIH y tambin a pacientes que
estn con quimioterapia
Produce mucho compromiso del estado general, cefalea intensa, vmitos en
chorro bastantes incorregibles, tienen hipertensin endocraneana, a estos
pacientes como parte del tto se le hacen punciones lumbares para descomprimir
porque a veces tambin hacen invasin de pares craneales por invasin del
criptococus por la hipertensin endocraneana que genera.
Pedimos la tincin con tinta china para mirar bien la capside del agente causal.
Las clulas en esta enfermedad por hongos van a estar aumentadas sutilmente,
con predominio linfocitario, glucosa levemente disminuida, protenas bastante
elevadas.
TTo: anfotericina B 0.5 miligramos por 14 a 21 das
Como van a estar las clulas en un paciente con una fngica, van a estar
sutilmente aumentada tienen predominio linfocitario como va a estar la glucosa
normal o levemente disminuida como estn las protenas bastante elevadas, el
tratamiento es la anfotericina B es la de primera eleccin 0.5 miligramos esto se
deben administrar con una gua de suero y se cubra de la luz porque es
fotosensible y es muy alergenica as que hay que hacer una pre medicacin con
corticoides y lo otro es que tiende a comprometer mucho la funcin renal y a
descender el potasio entonces posterior a difundirla hay que hacer continuamente
controles de potasio y eso se hace maso menos en 14 y 21 dias si evoluciona mal
se vuelve a punsar si evoluciona bien no se vuelve a repunsar aveces si tiene
sntomas de hipertensin endocraneana hacemos punsiones como para
descomprimir y ayudar a que el paciente tenga un mejor confort y despus hay
que seguir con fluconazol 200 mg cada 12 horas hasta que el paciente tengas mas
de 100 CD4 osea que esta es frecuente en paciente con menos de 100 CD4 la
toxo menos de 200 CD4