ORIF ATAU ARTROPLASTY UNTUK PENATALAKSANAAN

FRAKTUR LEHER FEMUR PADA PASIEN DENGAN USIA KURANG

DARI 65 TAHUN
Suatu Analisis Keputusan Ekonomis

Eric Swart, MD, Paulvalery Roulette, MD, Daniel Leas, MD, Kevin J. Bozic, MD, MBA,
dan Madhav Karunakar, MD

Latar belakang : Pengambilan keputusan antara melakukan prosedur reduksi terbukan dan
fiksasi interna (ORIF) dan artroplasty untuk fraktur leher femur yang mengalami
pergeseran pada pasien dengan usia 65 tahun merupakan hal yang mungkin cukup sulit
diputuskan. Kedua pilihan tersebut memiliki beberapa kerugian; jika suatu fraktur
ditatalaksana dengan menggunakan ORIF gagal mengalami proses penyembuhan maka
prosedur ini mungkin akan membutuhkan suatu operasi revisi, sedangkan pada seorang
pasien yang relative berusia muda yang akan menjalani prosedur artroplasty mungkin akan
membutuhkan revisi pada suatu waktu didalam kehidupannya. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk melakukan suatu analisis pengambilan keputusan yang menentukan suatu
teknik yang dapat membentuk suatu rekomendasi penatalaksanaan berbasis bukti dalam
skenario klinis berikut.

Metode : Model analisis keputusan Markov dibuat untuk melakukan simulasi hasil setelah
dilakukannya prosedur ORIF, total hip arthroplasty (THA), atau hemiartroplasty pada
pasien yang mengalami suatu fraktur femur yang mengalami pergeseran antara usia 40
sampai 65 tahun. Variabel yang digunakan dalam model ini berisikan nilai nilai yang
didapatkan dari penelitian penelitian lain yang memiliki bukti tingkat tinggi dan berasal
dari data daftar nasional yang dilaporkan didalam literature. Model ini digunakan untuk
memperkirakan ambang batas usia diatas dimana prosedur THA akan menjadi suatu strategi
yang lebih unggul. Hasil yang didapatkan akan diuji dengan menggunakan analisis
sensitivitas dan analisis statistik probabilistik.

Hasil : Prosedur THA ditemukan merupakan suatu pilihan prosedur yang hemat biaya
untuk digunakan sebagai penatalaksanaan fraktur leher femur yang mengalami pergeseran
pada seorang pasien yang memiliki kondisi sehat yang berusia > 54 tahun, seorang pasien
dengan komorbiditas ringan yang memiliki usia > 47 tahun, dan seorang pasien dengan
berbagai macam komorbiditas yang berusia > 44 tahun. Hasil klinis rata rata dari THA
dan ORIF ditemukan serupa untuk pasien dengan usia 40 sampai 65 tahun, meskipun
prosedur ORIF ditemukan memiliki variabilitas yang lebih besar dalam hal hasilnya
berdasarkan tingkat keberhasilan atau kegagalan dari fiksasi awal. Untuk semua usia dan
kasus, prosedur hemiartroplasty dapat dihubungkan dengan keluaran hasil yang lebih buruk
dan biaya yang tinggi.

Kesimpulan : Jika dibandingkan dengan prosedur ORIF, prosedur THA primer dapat
menjadi suatu prenatalaksanaan yang hemat biaya untuk digunakan sebagai
penatalaksanaan fraktur leher femur yang mengalami pergeseran pada pasien berusia 45
65 tahun, dengan titik potong usia yang baik untuk prosedur THA harus semakin menurun
jika terdapat suatu komorbiditas dan risiko medis dari semakin meningkatnya tingkat
kegagalan fiksasi ORIF. Prosedur hemiartroplasty memiliki hasil yang jauh lebih buruk dan
membutuhkan biaya yang lebih tinggi dan tidak direkomendasikan untuk pasien pada
kelompok usia ini.

Tingkat bukti : Analisis ekonomis dan pengambilan keputusan tingkat III. Lihat instruksi
untuk penulis untuk penjelasan lengkap dari tingkatan bukti.
 Fraktur leher femur yang mengalami pergeseran, disebabkan oleh karena terjatuh
atau akibat trauma energi tinggi, merupakan hal yang sangat sering terjadi pada pasien
dengan segala usia1-3. Kasus kasus seperti ini dapat sangat sulit untuk ditatalaksana, oleh
karena leher femur merupakan struktur yang kurang memiliki periosteum dan oleh karena
itu sangat bergantung terhadap proses penyembuhan tulang secara langsung4. Sebagai
tambahan, trauma trauma tersebut biasanya dapat terjadi pada pasien dengan
komorbiditas medis, sehingga membuat prospek dari operasi yang dilakukan akan menjadi
sangat rumit dan sangat panjang dan kemungkinan dilakukannya prosedur pembedahan
revisi akan sangat menakutkan5-7.
Prosedur artroplasty biasanya merupakan penatalaksanaan yang paling baik
dilakukan untuk pasien berusia lanjut, oleh karena prosedur ini memiliki manfaat agar
dapat memungkinkan pembebanan berat badan yang lebih cepat dan tidak bergantung
terhadap proses penyembuhan fraktur. Sebagai alternatif dari prosedur reduksi terbuka dan
fiksasi internal (ORIF) yang merupakan penatalaksanaan yang paling sering dipillih untuk
pasien berusia muda, oleh karena jika fraktur disatukan, maka hasil dari prosedur
pembedahan tersebut akan cukup baik.8-10 Meskipun demikian, komplikasi seperti tidak
terjad penyatuan dan osteonekrosis merupakan dua hal yang sangat mengkhawatirkan, dan
tingkat kegagalan pada fraktur tersebut agar dapat sembuh dengan sempurna mungkin akan
membutuhkan prosedur pembedahan berulang seperti melakukan penyelamatan dengan
melakukan osteotomi pada pasien dengan usia muda dan konversi untuk dilakukan
prosedur artroplasti pada populasi usia pertengahan11,12. Sebagai tambahan, keluaran hasil
dari prosedur artroplasty setelah kegagalan prosedur ORIF juga telah diperlihatkan secara
umum akan semakin buruk dibandingkan dengan prosedur tota hip artroplasty (THA)
primer yang berhasil13-16.
Usia pasti pada pasien dimana transisi untuk dilakukannya prosedur ORIF menjadi
artroplasty untuk fraktur leher femur yang mengalami pergeseran sampai saat ini masih
belum dapat dipastikan dengan baik. Kedua pilihan penatalaksanaan tersebut memiliki
beberapa kerugian untuk pasien usia pertengahan; dimana prosedur ORIF mungkin tidka
akan berhasil menyembuhkan fraktur dan akan menghasilkan tulang yang tidak menyatu
atau osteonekrosis yang membutuhkan revisi pembedahan, sedangkan suatu prosedur
artroplasty pada seorang pasien yang relatif berusia muda mungkin akan mengalami suatu
revisi dalam suatu masa dalam hidupnya. Masih belum jelas faktor mana sajakah yang
mungkin berperan lebih besar terhadap keluaran klinis atau pada usia pasien berapakah
yang mungkin baik dilakukan perubahan tindakan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggunakan suatu analisis pengambilan
keputusan yang membentuk suaut teknik yang dapat mengasilkan rekomendasi
rekomendasi penatalaksanaan berbasis bukti untuk dapat membantu pengambilan
keputusan apakah harus dilakukan suatu prosedur ORIF, THA atau hemiartroplasty,
berdasarkan fungsi dari usia dan komorbiditas medis, pada seorang pasien dengan fraktur
femur yang mengalami pergeseran.

BAHAN DAN METODE

Rancangan Penelitian

Analisis pengambilan keputusan ekonomis ini dilakukan sesuai dengan pedoman

pedoman yang ditetapkan oleh Badan untuk Efektivitas Biaya pada Kesehatan dan
Kedokteran17. Suatu garis waktu umur akan digunakan, dengan tingkat pemotongna 3%,

dan perspektif masyarakat digunakan untuk analisis ekonomis. Suatu penambahan titik

potong rasio efektivitas biaya (ICER) sebesar $100.000 / kualitas yang disesuaikan dengan

tahun hidup (QALY) akan digunakan18, 19. Analisis akan dilakukan dengan menggunakan

Software pembentuk analisis (TreeAge Pro 2015, version 15.1). Untuk menambahkan
konteks kedalam hasil, kami juga akan melakukan suatu analisis dari database Sampel
Rawat Inap Nasional (NIS) untuk dapat memperkirakan volume dari trauma tersebut dan
menjelaskan perilaku praktik saat ini.
Gambar 1
Ilustrasi skematik dari mode Markov yang digunakan untuk mensimulasi keluaran dari
pasien dengan fraktur leher femur yang mengalami pergeseran. Bentuk oval menunjukkan
prosedur yang dilakukan, dan bentuk persegi menunjukkan kondisi kesehatan.

Struktur Model

Model Markov digunakan untuk memperkirakan hasil keluaran dari kohort teoritis
dari pasien pasien dengan fraktur leher femur akut yang mengalami pergeseran yang
ditatalaksana dengan ORIF, THA atau hemiartroplasty (Gambar 1). Setelah ORIF, pasien
akan memperlihatkan suatu kondisi perbaikan sempurna atau mengalami kegagalan
penyatuan atau osteonekrosis yang membutuhkan konversi ke prosedur THA. Pada kohort
tersebut, maka konversi dari ORIF yang gagal menjadi THA akan dibentuk sebagai THA
revisi, oleh karena literature yang ada telah menunjukkan bahwa konversi prosedur ORIF
menjadi prosedur THA memperlihatkan keluaran yang jauh lebih buruk dibandingkan
dengan THA primer dan biasanya akan lebih sering ditemukan masalah masalah dengan
deformitas, hilangnya stok tulang, dan pembentukan jaringan parut akibat pendekatan
sebelumnya yang akan sangat dekat dengan yang ditemukan pada saat melakukan suatu
prosedur THA revisi11 -16.
Pasien yang menjalani prosedur artroplasty primer (baik prosedur THA atau
hemiartroplasty) akan dibentuk untuk memperlihatkan suatu tingkat pertahun tertentu dari
kegagalan prosedur artroplasty yang membutuhkan revisi dan, setelah pasien tersebut
menjalani revisi, maka mereka akan dimasukkan untuk diperhitungkan kedalam tingkat
revisi kembali setiap tahunnya. Setiap prosedur akan mengangkat biaya dan, untuk setiap
tahun dalam kehidupan, pasien akan diberika QALY berdasarkan nilai manfaat yang
digunakan untuk kondisi kesehatan.

Input Model (Tabel 1)

Probabilitas Keluaran Klinis

Kemungkinan dilakukannya revisi terhadap suatu prosedur artroplasty setelah
prosedur ORIF untuk fraktur leher femur akan diperkirakan berdasrkan suatu tinjauan
literatur sistematis. Pada tanggal 1 Februari 2016, suatu pencarian literatur dilakukan pada
PubMed dengan menggunakan kata pencarian pergeseran, leher femur, fraktur, dan
fiksasi operatif. Penelitian penelitian tersebut akan dipilih jika memenuhi kriteria
inklusi dimana subjek penelitian telah menjalani prosedur ORIF untuk fraktur leher femur,
dimana durasi follow up rata rata paling tidak harus mencapai 1 tahun, dan tingkat
revisi ke artroplasty juga dicatat; sebanyak 2.019 orang pasien dimasukkan kedalam

analisis akhir (Tabel II). Kualitas dari literatur yang dimasukkan kedalam penelitian dinilai
dengan menggunakan kriteria Indek Metodologi untuk Penelitian Penelitian Non-acak
(MINORS) (lihat lampiran).

Tingkat revisi dari prosedur THA primer didapatkan dari data Pendaftaran Australia
Orthopaedic Association National Joint Replacement21, dengan menggunakan data orang
orang yang bertahan hidup untuk pasien pasien yang telah menjalani prosedur THA untuk
fraktur leher femur. Daripada menggunakan suatu tingkat revisi tahunan konstan tunggal,
tingkat kegagalan yang bervariasi berdasrkan tahun setelah pembedahan berdasrarkan
tingkat yang ditemukan dari data pendaftaran, dimana penelitian penelitian terbaru
menunjukkan bahwa komplikasi komplikasi jangka pendek mungkin akan memiliki efek
yang lebih besar terhadap keluaran dibandingkan dengan tingkat kegagalan jangka
panjang22. Tingkat kegagalan diatas 10 tahun setelah pembedahan dilakukan tidak tersedia
didalam data pendaftaran, sehingga data tersebut didapatkan dari tinjauan literatur melalui
PubMed pada 1 Februari 2016, dengan kata pencarian menggunakan total hip artroplasty,
keluaran jangka panjang, dan kelangsungan hidup. Lampiran artikel ini akan
memperlihatkan daftar lengkap dari tingkat kegagalan berdasarkan tahun bersama dengan
referensinya.
 Tingkat kegagalan
hemiartroplasty diperlihatkan
dalam bentuk nilai relatif
terhadap tingkat revisi tahunan
untuk THA, dan bervariasi yang
mana secara kasar sebanding
dengan tingkat revisi THA23, 24
dimana tingkat tersebut 4 6 kali
lipat lebih tinggi dibandingkan
dengan tingkat revisi THA25 28.
Untuk kasus dasar, kami akan
menggunakan tingkat revisi
relatif yang didapatkan dari data
pendaftaran Australia untuk
pasien pasien yang menderita
suatu fraktur leher femur sebelum
usia 75 tahun; tingkat revisi pada
kasus kasus tersebut
diperkirakan mencapai 1,7 kali
lipat lebih tinggi dibandingkan dengan tingkat revisi untuk THA21.
Tingkat revisi untuk pasien yang telah menjalani suatu prosedur THA revisi juga
akan didasarkan pada Data pendaftaran Australian Orthopaedic Association National Joint
Replacement21 (lihat lampiran). Berdasarkan data pendaftaran, dapat diasumsikan bahwa,
setiap >10 tahun telah berlalu sejak dilakukannya revisi, maka tingkat revisi akan
meningkat sekitar 3 kali lipat untuk dilakukannya revisi kembali setelah suatu prosedur
THA primer.
Tingkat mortalitas semua penyebab setiap tahunnya didapatkan secara langsung dari
tabel kehidupan Amerika Serkat sebagai fungsi usia29 (lihat lampiran). Tingkat mortalitas
setelah pembedahan untuk indeks prosedur akan dihitung 5 kali dari tingkat mortalitas
tahunan pada awal penelitian untuk usia yang sama23 30, 32 dan kami mengasumsikan bahwa
nilainya akan serupa untuk semua prosedur primer. Tingkat mortalitas perioperatif untuk
prosedur pembedahan revisi dihitung sebesar 3,24 kali lipat dibandingkan untuk prosedur
THA primer elektif,30 dengan tingkat mortalitas untuk prosedur THA pimer elektif
didapatkan dari data pendaftaran Gabungan Nasional untuk negara Inggris dan
Wales.33
Efek dari komorbiditas medis terhadap mortalitas dan angka harapan hidup akan
dbentuk dengan menggunakan Indeks Komorbiditas Charlson (CCI)34 36. Pasien akan
dipisahkan kedalam 3 kelompok, yaitu : (1) relatif sehat (CCI 0), (2) komorbiditas ringan
(CCI 1 atau 2) dan (3) komorbiditas multiple (CCI 3). Untuk setiap kategori, rasio risiko
mortalitas akan diperkirakan berdasarkan nilai yang dilaporkan dalam literatur34,37,38 (Tabel
1). Hal tersebut dibentuk untuk dapat mempengaruhi baik tingkat mortalitas tahunan semua

penyebab begitu juga dengan mortalitas perioperatif. Untuk kasus dasar, kami
mengasumsikan bahwa pasien relatif sehat (CCI 0), meskipun memiliki sangat banyak
analisis sensitivitas.

Biaya
Semua biaya terdahulu akan diskalakan ke Dollar Amerika Serikat 015 berdasarkan
Indeks Harga Konsumen untuk Perawatan Medis39.
Biaya keseluruhan yang diperkirakan dengan menggabungkan biaya fasilitas
bersama sama dengan gaji dokter ahli bedah. Data biaya fasilitas didapatkan dari
Database NIS yaitu Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP)40 dari tahun 2011
(tahun yang paling terbaru yang memiliki data lengkap hingga jenis penatalaksanaan).
Kami mengidentifikasi pasien pasien yang telah ditatalaksana untuk fraktur leher femur
(Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi ke 9, Modifikasi Klinis [ICD 9 CM] kode
diagnosis 820.00 sampai 820.19, 820.8 dan 820.9) dan didapatkan dari biaya rumah sakit
rata rata yang menggunakan kode prosedur Software Klasifikasi Klinis (CCS) 146 dan
153 untuk ORIF dan artroplasty, secara berturut turut, yang menghasilkan biaya sebesar
$16.312 dan $17.223, secara berturut turut. Biaya yang didaptakan dari laman HCUP,
yang dapat memperkirakan biaya dengan menggunakan catatan biaya dan rasio biaya
terhadap tagihan institusi yang diketahui.41
Gaji untuk dokter ahli bedah diperkirakan dengan menggunakan unit nilai relatif
(RVU) yang diperkirakan dari data pengelolaan praktik American Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS)42, yang mana telah menunjukkan RVU kerja 17,61 untuk ORIF, 21,79
untuk THA dan 16,64 untuk hemiartroplasti. Kami memperkirakan faktor konversi $60 per

RVU, yang mana memperlihatkan biaya keseluruhan sebesar $19.252 untuk prosedur

ORIF, $20.529 untuk prosedur THA, dan $20.203 untuk prosedur hemiartroplasti (pada

tahun 2015 dalam dollar amerika serikat). Biaya total dari THA revisi didasarkan pada nilai

yang dilaporkan didalam literatur22-23,43-46,dengan biaya sebesar $34.700 digunakan untuk

kasus dasar.

Kualitas Hidup Terkait Kesehatan (Kondisi Pemanfaatan Kesehatan)

Untuk pasien pasien yang menjalani prosedur THA primer dan revisi, maka
pemanfaatan kesehatan akan ditentukan dengan menggunakan data yang berasal dari
penelitian penelitian yang secara spesifik dirancang untuk dapat menilai populasi
tersebut46 (Tabel 1). Pemanfaata setelah prosedur ORIF dan hemiartroplasty didapatkan dari
data pedaftaran Swedia, yang mana menunjukkan bahwa prosedur ORIF dan THA dapat
menghasilkan skor fungsional yang serupa pada pasien dengan usia > 65 tahun tetapi
prosedur THA ditemukan jauh lebih unggul untuk pasien pasien > 65 tahun47 (lihat
lampiran). Skor keluaran fungsional setelah suatu prosedur hemiartroplasty adalah 28%
lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang menjalani prosedur THA primer
berdasarkan data pendaftaran Sweida. Akhirnya, didapatkan kehilangan QALY 0 20

(tidak digunakan) pada setiap revisi23.

Analisis statistik

Semua data masukan ditemukan sagnat bervariasi dengan interval kepercayaan 95%
(CI) (Tabel I) dilakukan dalam analisis 1 arah, dan perubahan perubahan yang terjadi
pada titik potong usia pada nilai yang ekstrim juga akan dihitung. Jika perubahan nilai
terjadi pada interval menyebabkan modifikasi pada titik potong usia <5%, maka keputusan
yang dipertimbangkan relatif tidak sensitif terhadap variabel tersebut. Untuk setiap variabel
dengan sensitivitas > 5%, maka hubungannya akan di eksplorasi dengan menggunakan
analisis sensitivitas multiway.
Untuk dapat menentukan efek secara keseluruhan dari ketidakpastian yang terjadi
bersamaan untuk semua variabel pada model kesimpulan, analisis sensivitias probabilistik
juga akan dilakukan. Pada tipe analisis tersebut, maka semua variabel variabel yang ada
akan dimungkinkan untuk memperlihatkan variasi acak didalam CI 95% mereka (distribusi
variabel penuh ditunjukkan didalam lampiran), dan model ini akan diulang berkali kali
dengan menggunakan simulasi Monte Carlo agar dapat mengakses stabilitas dari hasil yang
didapatkan.

Pola Praktik Saat Ini

Untuk dapat mengevaluasi volume nasional dan perilaku praktik, maka suatu
analisis pada database NIS dilakukan. Data data tersebut akan dievaluasi untuk semua
pasien yang telah ditatalaksana untuk kasus fraktur leher femur (kode diagnosis ICD 9
CM 820.00 sampai 820.19, 820.8, dan 820.9) dan dibandingkan dengan data sensus

Amerika Serikat untuk menghitung insidensi. Kode diagnosis ICD 9 CM tidak

membedakan antara fraktur yang mengalami pergeseran dan yang tida mengalami
pergeseran, sehingga semua pilihan penatalaksanaan termasuk fiksasi perkutan dengan atau
tanpa dilakukannya reduksi akan dikembalikan pada hasil awal. Kami memilih untuk
secara langsung melakukan pembandingan antara tingkatan dari 3 pilihan penatalaksanaan
yang sedang diperiksa didalam analisis ini, dan kode prosedur ICD 9 CM untuk ORIF
(79.35), THA (81.51) atau hemiartroplasty (81.52) akan digunakan untuk memperkirakan

tingkat pengambilan keputusan penatalaksanaan.

HASIL

Praktik Nasional

Analisis yang dilakukan pada database NIS menunjukkan bahwa, pada tahun 2011,
terdapat sebanyak 162.000 kasus fraktur leher femur yang terjadi, sebanyak 18.000 (11%)

terjadi pada pasien dengan usia 45 64 tahun. Pasien dengan usia yang lebih kurang dari
45 tahun ditatalaksana dengan menggunakan prosedur ORIF yaitu sebanyak 83% pada
waktu tersebut, sedangkan pasien dengan usia 65 tahun atau lebih tua ditatalaksana dengan
menggunakan prosedur artroplasty yang mana sekitar 88% pada waktu tersebut. Transisi
terjadi pada kisaran usia 45 64 tahun, dimana 27% ditatalaksana dengan ORIF; 22%
ditatalaksana dengan THA dan 51% ditatalaksana dengan menggunakan prosedur
hemiartroplasty.
Gambar 2.
Biaya penatalaksanaan keseluruhan selama hidup dalam fungsi usia pada saat trauma
terjadi dan keputusan penatalaksanaan awal.

Biaya dan Tingkat Pembedahan Kembali

Biaya total seumur hidup, Kondisi pemanfaatan kesehatan (QALY), dan tingkat
pembedahan untuk ORIF, THA dan hemiartroplasty berdasarkan fungsi usia pada saat
trauma terjadi ditunjukkan didalam Tabel III. Hasil dari model tersebut memprediksikan
bahwa prosedur hemiartroplasty secara umum akan memiliki biaya seumur hidup yang jauh
lebih tinggi. Prosedur THA memiliki biaya seumur hidup yang lebih tinggi dibandingkan
dengan prosedur ORIF ketika dilakukan pada pasien dengan usia yang relatif muda, tetapi
biaya dari THA akan mengalami penurunan seiring dengan usia pasien pada saat terjadinya
trauma mengalami peningkatan. Setelah pasien lebih tua dari 56 tahun, maka biaya dari

THA ditemukan lebih rendah dari ORIF (Gambar 2).

Gambar 3.
Tingkat pembedahan kembali dalam fungsi usia pada saat trauma terjadi dan keputusan
penatalaksanaan awal untuk ORIF, THA dan hemiartroplasty. Gambar 3-A menunjukkan
nilai rata rata untuk semua pasien yang menjalani ORIF, sementara gambar 3 B
menunjukkan nilai rata rata baik pada mereka dengan ORIF yang berhasil dan mereka
dengan ORIF yang gagal.

Prosedur hemiartroplasty juga memiliki tingkat pembedahan kembali yang paling

tinggi pada sebagian besar kelompok usia. Pasien pasien dengan usia yang lebih muda
yang menjalani prosedur THA juga memperlihatkan tingkat pembedahan kembali yang
lebih tinggi dari rata rata disepanjang hidup mereka dibandingkan dengan mereka yang
ditatalaksana dengan prosedur ORIF, meskipun setelah pasien berusia 59 tahun pada saat
terjadinya trauma maka THA setelah diikuti memperliatkan tingkat revisi total selama
kehidupan yang lebih rendah dibandingkan dengan prosedur ORIF (Gambar 3 A). Pasien
yang menjalani prosedur ORIF kemudian dibagi bagi kembali kedalam kelompok yang
berhasil sembuh setelah indeks pembedahan dan kelompok dimana pasien dengan fraktur
gagal mengalami penyatuan kembali dan membutuhkan pembedahan revisi. Analisis
tersebut memperlihatkan bahwa pasien antara usia 40 sampai dengan 65 tahun dimana
fraktur yang mereka derita gagal mengalami penyembuhan setelah prosedur ORIF
membutuhkan rata rata sekitar 1,9 operasi tambaha disepanjang hidup mereka, sedangkan
pada mereka yang menjalani prosedur THA primer pada akhirnya akan membutuhkan
sekitar 0,4 operasi berdasarkan rata rata (Gambar 3 B).

Gambar 4.
Keluaran kesehatan total seumur hidup (diukur dalam QALY) dalam fungsi usia saat
trauma terjadi dan keputusan penatalaksanaan awal. Gambar 4 A menunjukkan nilai rata
rata untuk semua pasien yang menjalani ORIF, sementara gambar 4 B menunjukkan nilai
rata rata baik pada mereka dengan ORIF yang berhasil dan mereka dengan ORIF yang
gagal.
Keluaran Kesehatan

Prosedur hemiartroplasty memperlihatkan tingkat keluaran hasil kesehatan yang

serupa dimana hasilnya lebih buruk. Hasil tersebut didapatkan serupa antara prosedur ORIF
dan THA pada pasien dengan usia 40 sampai dengan 65 tahun, sedangkan prosedur THA
akan mulai memperlihatkan hasil keluarna yang lebih unggul setelah usia 65 tahun keatas
(Gambar 4 A). Lagi lagi, hasil yang didapatkan dibagi bagi kembali berdasarkan
keberhasilan ORIF primer, yang mana menunjukkan bahwa pasien dengan usia antara 40
sampai dengan 65 tahun dengan penyatuan fraktur yang sempurna setelah ORIF memiliki
keluaran pemanfaatan, dengan rata rata sebesar 2,6% lebih baik dibandingkan setelah
THA primer, sedangkan pada mereka yang gagal dengan ORIF, secara rata rata, maka
keluarannya adalah sekitar 11,6% lebih buruk dibandingkan dengan prosedur THA revisi
(Gambar 4 B).

Efektivitas Biaya dan Ambang Batas Usia

Ketika membandingkan antara biaya dan kualitas hidup, kami menemukan bahwa
prosedur THA menjadi lebih efektif penggunaan biayanya setelah usia 54 tahun untuk
pasien yang tidak memiliki komorbidias medis, setelah 47 tahun untuk pasien dengan
komorbiditas ringan, dan setelah 44 tahun untuk pasien yang memiliki sangat banyak
komorbiditas. Dengan menggunakan ambang batas alternatif ICER yaitu $50.000 / QALY

dapat merubah ambang batas usia sebesar < 1 tahun.

Analisis sensitivitas

Model ini sangat sensitif terhadap tingkat kegagalan proses penyembuhan fraktur
setelah prosedur ORIF dan terhadap pemanfaatan kesehatan setelah suatu prosedur ORIF
yang berhasil atau THA yang berhasil. Gambar 5 menunjukkan hubungan antara usia

pasien, tingkat kegagalan ORIF, dan tingkat komorbiditas medis. Hasil yang didapatkan
memperlihatkan tingkat sensitivitas sedang terhadap tingkat revisi untuk THA primer dan
relatif tidak sensitif terhadap variabel lainnya.

Gambar 5.
Analisis sensitivitas dua arah dari efek usia, antisipasi tingkat kegagalan dan komorbiditas
medis terhadap model kesimpulan. Garis berwarna menunjukkan titik potong ambang
batas. THA merupakan strategi yang lebih dipilih untuk titik diatas garis, sementara ORIF
lebih dipilih pada titik dibawah garis. Contoh 1 : Seorang pasien usia 50 tahun dengan
berbagai komorbiditas (CCI 3) dan prediksi kemungkinan kegagalan ORIF 7,5%; ORIF
merupakan strategi yang terpilih pada titik ini oleh karena berada dibawah garis hijau.
Contoh 2 : Seorang pasien usia 55 tahun dengan komorbiditas ringan (CCI = 1 atau 2) dan
kemungkinan kegagalan ORIF 14%; prosedur THA merupakan strategi yang lebih baik
oleh karena titik berada diatas garis merah.
 Analisis statistik probabilistik dilakukan untuk mengevaluasi stabilitas dari
kesimpulan yang menunjukkan bahwa prosedur hemiartroplsaty tidak pernah menjadi
pilihan yang lebih baik untuk setiap kondisi apapun. Kesimpulan yang diambil dari
membandingkan prosedur ORIF dengan THA ditemukan cukup stabil untuk pasien dengan
usia < 45 tahun (ORIF secara umum merupakan strategi yang lebih dipilih) atau >65 tahun
(THA merupakan strategi yang lebih dipilih). Untuk pasien dengan usia 45 sampai dengan
65 tahun, maka prosedur THA dan ORIF memperlihatkan tingkat efektivitas biaya yang
hampir sebanding (Gambar 6, dengan kurva penerimaan penuh yang ditunjukkan didalam
lampiran).

Gambar 6.
Analisis sensitivitas probabilistik menunjukkan persen kemungkinan prosedur THA
menjadi strategi yang memiliki efektivitas biaya yang paling baik (jika dibandingkan
dengan ORIF) ketika semua masukan model (usia pada saat trauma terjadi dan
komorbiditas medis) bersama sama diseragamkan pada CI 95%.

PEMBAHASAN

Fraktur leher femur yang mengalami pergeseran pada pasien dengan usia dibawah
65 tahun dapat menjadi hal yang sangat sulit untuk ditatalaksana. Rangkaian kasus juga
telah memperlihatkan bahwa tingkat kegagalan ORIF dapat mencapai paling rendah sekitar
8%9 atau dapat mecapai setinggi 35%48 pada populasi pasien tersebut, dan prosedur bedah
revisi juga akan sangat sulit untuk dilakukan12, 13, 15. Hal yang serupa, juga ditemukan pada
tingkat kelangsungan hidup 10 tahun dari prosedur THA untuk populasi pasien usia muda
yang mana telah diperlihatkan dapat mencapai sebesar 100%49 dan paling rendah sekitar
75%.50 Ketika didapatkan suatu ketidakpastian mengenai hasil keluaran yang ditemukan dan
membuat pengambilan keputusan sulit dilakukan, maka analisis kuantitatif akan dapat
membantu mengobjetifikasi risiko, menjelaskan daerah dimana paling banyak atau paling
kurang terdapat suatu ambiguitas, dan dapat digunakan untuk mendukung pengambilan
keputusan klinis44. Dengan cara menjelaskan variabel variabel yang penting yang dapat
menentukan keluaran, maka kami dapat menambahkan struktur dan rekomendasi berbasis
bukti kedalam proses keputusan tersebut.
Hasil dari penelitian ini memperlihatkan bahwa baik prosedur ORIF dan THA dapat
menjadi pilihan yang cukup efektif penggunaann biayanya untuk pasien yang menderita
suatu fraktur leher femur yang mengalami pergeseran antara usia 40 sampai dengan 65
tahun, sedangkan prosedur hemiartroplasty memperlihatkan hasil yang kurang memuaskan.
Meskipun prosedur ORIF dan THA memiliki keluaran kesehatan yang sebanding
berdasarkan rata rata yang didapatkan, pasien yang menjalani prosedur ORIF dan
mengalami penyembuhan fraktur akan meperlihatkan keluaran yang sedikit lebih baik
dibandingkan dengan mereka yang menjalani THA, dengan biaya yang cukup rendah,
sementara pada mereka yang frakturnya gagal mengalami penyembuhan setelah prosedur
ORIF memperlihatkan keluaran yang sangat jelas jauh lebih buruk dan memperlihatkan
tingkat pembedahan kembali yang jauh lebih tinggi dibandingkan pasien yang ditatalaksana
dengan THA. Tingkat keberhasilan dari prosedur ORIF merupakan fungsi dari (1) faktor
pasien seperti mekanisme trauma, komorbiditas medis dan pola fraktur; (2) faktor dokter
ahli bedah, termasuk kenyamanan dalam melakukan prosedur ORIF yang kompleks dan
THA primer yang kompleks; dan (3) faktor sistem, yang termasuk sumber daya / akses
ruang operasi dan ketersediaan dokter ahli bedah spesialis yang terlatih baik untuk
prosedur artroplasty atau fiksasi fraktur modern.
Penelitian kami menunjukkan bahwa usia transisi dimana prosedur THA sebaiknya
dipertimbangkan penggunaannya adalah 54 tahun untuk pasien dengan kondisi yang sehat,
47 tahun pada mereka dengan komorbiditas ringan, dan 44 tahun pada mereka yang memilii
banya komorbiditas. Meskipun demikian, daripada melakukan spesifikasi pada keputusan
penatalaksanaan, sudah menjadi harapan kami bahwa penelitian ini dapat menambahkan
penjelasan mengenai komunikasi antara pasien dan dokter ahli bedah. Dokter ahli bedah
dapat melakukan evaluasi terhadap karakteristik trauma pada pasien dan komorbiditasnya
untuk dapat memperkirakan kemungkinan prosedur ORIF menghasilkan proses
penyembuhan yang berhasil dan menggunakannya untuk memperkirakan kapan akan
memberikan konseling pada pasie mengenai pilihan penatalaksanaan melalui suatu proses
pengambilan keputusan antara dokter dan pasien.
Penelitian ini semakin diperkuat oleh isi penelitian yang terdiri dari literatur yang
memiliki kualitas tinggi dapat menjelaskan keluaran keluaran setelah prosedur artroplasty
dan ORIF, yang mana dapat meningkatkan kekuatan dan reliabilitas dari kesimpulan kami.
Lebih lanjut skenario klinis kami memiliki suatu teknik penentuan model yang dirancang
dengan sangat baik, yang mana menggunakan pengujian pengujian pada daerah daerah
dimana kemungkinan klinis kurang begitu dijelaskan dan memungkinkan kita untuk
melakukan kuantifikasi pada suatu hal yang tidak pasti. Digunakannya analisis database
NIS juga menambahkan konteks kedalam kesimpulan kami, sehingga memperlihatkan
bahwa terdapat lebih dari 1 kasus dalam 10 kasus fraktur leher femur yag terjadi pada
pasien dalam kelompok usia yang dievaluasi didalam penelitian ini dan hal tersebut benar
benar merupakan kelompok usia transisi dimana penentuan keputusan akan sangat sulit
untuk diambil.
 Terdapat beberapa keterbatasan dalam penelitian ini dan keberatan pada analisis
yang kami lakukan. Ketika menentukan interpretasi dari hasil hasi tersebut, maka akan
sangat penting untuk dapat mengenali bahwa kesimpulan dari penelitian sangat sensitif
terhadap beberapa variabel. Jika memungkinkan, kami mencoba untuk dapat meningkatkan
tingkat kepercayaan dari hasil yang didapatkan dengan mendapatkan nilai kritis yang hanya
diambil dari bukti bukti dengan kualitas yang tinggi (biasanya dari data pendaftaran klinis
nasional dengan data yang terdiri atas ribuan pasien), dan kami menggunakan tinjauan
literatur ketika data pendaftaran tidak tersedia. Sebagai contoh, kami sangat bergantung
terhadap tinjauan sistematis untuk dapat memperkirakan tingkat kegagalan dari ORIF dan
membentuk kegagalan tersebut terjadi segera setelah pembedahan dilakukan, meskipun
kenyataannya kegagalan tersebut sangat mungki tersebar antara 1 sampai 3 tahun setelah
periode pembedahan dilakukan. Kami memasukkan data data yang berasal dari penelitian
penelitian dengan follow up hingga mencapai 10 tahun. Meskipun demikian, hanya
tedapat sedikit data mengenai tingkat kegagalan ORIF setelah waktu 10 tahun tersebut,
sehingga sangat mungkin bahwa model kami terlalu berlebihan dalam memperkirakan
tingkat keberhasilan jangka panjang dari ORIF. Untuk variabel tersebut, dan daerah
daerah lain dimana masih terdapat ketidakpastian dan data pendaftaran tidak tersedia, kami
menggunakan analisis sensitivitas banyak cara untuk mengkuantifikasi hubungan tersebut
untuk dapat memungkinkan kita menentukan rekomendasi rekomendasi tersebut agar
dapat disesuaikan untuk skenario klinis lainnya. Sebagai tambahan, perkiraa biaya kami
membutuhkan penggunaan rasio biaya terhadap tagihan dan didapatkan dari database
HCUP, yang sangat bergantung terhadap kode diagnosis ICD 9 CM; dimana penentuan
kode tersebut tidak dapat membedakan antara fraktur leher femur yang mengalami
pergeseran dan tidak mengalami pergerseran. Meskipun terjadi penurunan dari tingkat
presisi perkiraan biaya, tetapi perkiraan biaya bersih untuk 3 prosedur primer ditemukan
relatif sama, dan kesimpulan secara keseluruhan juga ditemukan relatif tidak sensitif
terhadap biaya prosedur awal. Sebagai hasilnya, kami mempercayai bahwa, meskipun
masih belum dipastikan, tetapi model ini dapat mewakili suatu rekomendasi berbasis
bukti yang valid berdasarkan data data dengan kualitas tertinggi yang telah tersedia saat
ini.
 Juga sangat penting untuk dapat mengklarifikasi sekanario klinis yang sedang
dievaluasi. Analisis tersebut difokuskan pada pasien dengan usia 40 65 tahun, dimana
keputusan operatif antara ORIF dan THA dan kegagalan prosedur ORIF lebih cendrung
akan ditatalaksana dengan konversi ke prosedur THA. Keputusan antara prosedur THA dan
hemiartroplasty pada populasi usia lanjut merupakan hal yang berada diluar dari cakupan
analisis ini dan telah dianalisis secara luas23, 25. Sebagai tambahan, juga terdapat populasi
dengan usia muda dimana prosedur penyelematan juga dilakukan yaitu melakukan
osteotomi valgus yang dapat dipertimbangkan setelah terjadi kegagalan ORIF; dimana
prosedur tersebut merupakan suatu proses yang jauh lebih kompleks dan pengambulan
keputusan yang didasarkan pada pasien.
Sebagai kesimpulannya, hasil dari analisis ini mendukung keputusan untuk
melakukan baik prosedur ORIF atau THA primer pada pasien antara usia 40 sampai 65
tahun yang mengalami fraktur leher femur yang mengalami pergeseran, dengan usia
dimana transisi ke prosedur THA primer ditemukan berada antara 44 54 tahun yang
bergantung terhadap komorbiditas medis dan risiko dari kegagalan fiksasi. Hasil dari
penelitian ini dapat digunakan untuk memberikan dukungan kuantitatif untuk pengambilan
keputusan gabungan yang ssebaiknya dilakukan diantara pasien dan dokter.

LAMPIRAN

Tabel menunjukkan kualitas dari penelitian penelitian yang dimasukkan kedalam

analisis, tingkat kelangsungan hidup dari prosedur implant THA, tingkat mortalitas semua
penyebab setiap tahunnya berdasarkan usia, tingkat mortalitas perioperatif selama THA
revisi berdasarkan usia, rasio pemanfaatan dan tingkat kegagalan / revisi dari ORIF
berdasarkan usia, dan distribusi nilai nilai yang digunakan dalam analisis sensitivitas
probabilistik, begitu juga dengan gambar gambar yang memperlihatkan kurva
penerimmaan pada usia yang berbeda dan komorbiditas medis yang diambil dari analisis
statistik probablistik, tersedia dalam bentuk online pada artikel ini yang dapat digunakan
sebagai tambahan data di jbjs.org.