Anda di halaman 1dari 30

Lampiran 6

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny


DENGAN
DI RUANG
RS
TANGGAL .

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
:
b. Keluhan saat dikaji (jika ada)
:

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


a. Riwayat Menstruarsi :
Menarche : umur .. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya :. Lama :
Keluhan :
HPHT :..

b. Riwayat pernikahan
Menikah : .kali Lama : .tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit jenis penolong Penyulit laserasi infeksi Perdarahan Jenis B Pj
kehamilan Kelamin B
d. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
GPAH UK : ..minggu
TP : .
ANC kehamilan sekarang :..

e. Riwayat keluarga berencana


Akseptor KB : ... Jenis: Lama:
Masalah :

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :
2. Keluarga :

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS :..
Tingkat kesadaran : .
Tanda tanda vital : TD.. ...........N.........RR.........T.......
BB : .TB: LILA :..

Head toe toe :


Kepala
wajah :................................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :................................................................................
konjungtiva :.........................................................................:
pembesaran limphe node :....................................................
pembesaran kelenjar tiroid :...................................................

telinga :

Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : . Paru: ..

Abdomen
Linea : Striae :
Pembesaran sesuai UK : .
Gerakan Janin : .. Kontraksi : .
Luka bekas operasi : ..

Ballottement : ..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:.............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi : .
DJJ :.. Bising usus : ..

Genetalia dan perineum :


Kebersihan :
Keputihan :. Karakteristik :..
Hemoroid :
Ekstremitas
Atas :
Oedema :
Varises :
CRT :
Bawah :
Oedema :
Varises :
CRT :
Refleks :....

G. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :..
Pemeriksaan USG :..

H. DIAGNOSA MEDIS

I. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA


DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan


jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf
S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(.) (.)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT

(.. )
NIP
Lampiran 7

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny


DENGAN
DI RUANG
RS
TANGGAL .

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama : ..
b. Keluhan saat dikaji :
c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari
timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan asuhan keperawatan)

C.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


1.Riwayat Menstruarsi :
Menarche : umur .. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya :. Lama :
Keluhan :
HPHT :..

2.Riwayat pernikahan
Menikah : .kali Lama : .tahun

f. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit jenis penolong Penyulit Laserasi infeksi Perdarahan Jenis B Pj
kehamilan Kelamin B

g. Riwayat kehamilan saat ini


Status Obstetrikus :
GPAH UK : ..minggu
TP : .
ANC kehamilan sekarang :..
Trimester I :
Trimester II : ..
Trimester III : ..

h. Riwayat keluarga berencana


Akseptor KB : ... Jenis: Lama:
Masalah :

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :
2. Keluarga :

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS :..
Tingkat kesadaran : .
Tanda tanda vital : TD.. ...........N.........RR.........T.......
BB : .TB: LILA :..

Head toe toe :


Kepala
wajah :................................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :................................................................................
konjungtiva :.........................................................................:
pembesaran limphe node :....................................................
pembesaran kelenjar tiroid :...................................................

telinga :

Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : . Paru: ..

Abdomen
Linea : Striae :
Pembesaran sesuai UK : .
Gerakan Janin : .. Kontraksi : .
Luka bekas operasi : ..

Ballottement : ..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:.............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi : .
DJJ :.. Bising usus : ..

Genetalia dan perineum :


Kebersihan :
Pengeluaran :. Karakteristik :..
Hasil VT : .
Hemoroid :
Ekstremitas
Atas :
Oedema :
Varises :
CRT :
Bawah :
Oedema :
Varises :
CRT :
Refleks :....

G.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :..
Pemeriksaan USG :..

H.DIAGNOSA MEDIS

I.PENGOBATAN

II. ANALISA DATA KALA I


DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

II. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

I. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

IV. IMPLEMENTASI KALA I


Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

V.EVALUASI KALA I

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

B. ANALISA DATA KALA II


DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2.........................................
3.........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

D. IMPLEMENTASI KALA II

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

E. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.
KALA III
F. DATA FOKUS KALA III

G. ANALISA DATA KALA III


DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2.........................................
3.........................................

H. RENCANA KEPERAWATAN KALA III


No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

I. IMPLEMENTASI KALA III


Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

J. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil


S:
O:
A:
P:

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV

B. ANALISA DATA KALA IV


DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3..........................................

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV


No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian
D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

A. EVALUASI KALA IV

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(.) (.)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(.. )
NIP:

Lampiran 8
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS..
TANGGAL..........

I PENGKAJIAN
i. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................
Umur : ............................................
Nama Ayah-Ibu : ............................................
Umur : ............................................
Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Status perkawinan : ............................................
Agama : ............................................
Suku : ............................................
Alamat : ............................................
No.CM : ............................................
Tanggal MRS : ............................................
Tanggal pengkajian : ............................................
Sumber informasi : ............................................

ii. RIWAYAT KELAHIRAN

No Tahun Jenis BB Keadaan Komplikasi Jenis Ket


kelahiran kelamin lahir bayi persalinan

iii. RIWAYAT PERSALINAN


BB/TB Ibu : ............kg/................cm Persalinan di...............
Keadaan umum Ibu .........................Tanda vital .................
Jenis persalinan ...............................Proses persalinan.......
Kala I.................................Jam
Indikasi : ..........................................Kala II .......................menit
Komplikasi persalinan : Ibu.................................Janin ........................
Lamanya ketuban pecah ...................................... Kondisi ketuban....

iv. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


Lahir tanggal : ...................jam............ Jenis kelamin.............
Kelahiran : Tunggal/gemeli
Nilai APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 >100
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak bereaksi Gerakan Reaksi
reflex sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan
kaki biru

v. PENGKAJIAN FISIK
Umur ..............Hari....................Jam..........

Berat badan.................................gr
Panjang badan.............................cm
Suhu...........................................C
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Tubuh
o Warna :
o Lanugo :
o Vernix :

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : ..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Punggung
o Keadaan punggung : ...............................................
o Fleksibilitas : ...............................................
o Tulang punggung : ...............................................
o Kelainan : ...............................................

Genetalia dan anus


o Laki-laki : ...............................................
o Perempuan : ...............................................
o Anus : ...............................................
o Mekonium : ...............................................
o Kelainan : ...............................................

Ekstremitas
o Atas : .............................................................
o Bawah : .............................................................
o Kelainan : .............................................................
o Pergerakan : ...........................................................

vi. STATUS NEUROLOGI


Pemeriksaan refleks : .................................................

vii. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain

viii. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal ........................ Jam..................
BAK pertama, tanggal ........................ Jam..................

ix. DATA PENUNJANG


o Pemeriksaan Laboratorium :..
o Pemeriksaan Diagnostik :..

x. DIAGNOSA MEDIS

xi. PENGOBATAN

b. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

c. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Denpasar, .20..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(.) (.)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(.. )
NIP

Lampiran 9
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS..
TANGGAL..........
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur :
Pendidikan : ............ Pendidikan :
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : ................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................

2. Keluhan saat dikaji


...............................................................................................................

C. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT


Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)

Riwayat persalinan sekarang


(diuraikan kala I sampai dengan kala IV dan Keadaan bayi saat lahir : Apgar skore,
BB .............................. Lingkar kepala......................Lingkar dada.......................Lingkar
perut...............................dll.......................................

D. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI


a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
Keluhan : ....................
HPHT : ....................

b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
kehamilan kelamin
Riwayat Keluarga Berencana :
Akseptor KB : jenis .............. Lama : ..................
Masalah : .......................
Rencana KB : ......................

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head toe toe :


Kepala
wajah :................................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :................................................................................
konjungtiva : :................................................................................
pembesaran limphe node :..............................................................................
pembesaran kelenjar tiroid :.............................................................................

telinga :

Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : . Paru: ..

Abdomen :
o Linea : .................. ................... Satriae : ....................
Luka SC..............................................................
o Bising usus : .................
o TFU : ......................................
o Kontraksi : ......................................
o Diastasi rectus abdominis : ......................................

Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o Lokhea : ............................... Krakteristik : ..........................
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA .......................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Tanda homan : ......................................
Pemeriksaan Reflek : ......................................

F.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan radiologik :

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

I ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
I RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.
Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(.) (.)
NIP: NIM

Clinical Teacher/CT 1

(.. )
NIP:

Lampiran 10
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS..
TANGGAL..........

A. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur :
Pendidikan : ............ Pendidikan :
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : ................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................

2. Keluhan saat dikaji


...............................................................................................................

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI


a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
Keluhan : ....................
HPHT : ....................

b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Lase Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
kehamilan rasi kelamin

d. Riwayat Keluarga Berencana :


Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
Masalah : .......................
Rencana KB : .......................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1.Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2.Pola Metabolik-Nutrisi
3.Pola Eleminasi
4.Pola Aktivitas-Latihan
5.Pola Istirahat-Tidur
6.Pola Persepsi-Kognitif
7.Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8.Pola Hubungan-Peran
9.Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : ..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................

Perineum dan anus


o Perineum : .....................................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................

F.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : .................................
Pemeriksaan radiologik :..................................

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
d. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf


S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Denpasar, .20..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(.) (.)
NIP: NIM

Clinical Teacher/CT 1
(.. )
NIP

Anda mungkin juga menyukai