I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
:
b. Keluhan saat dikaji (jika ada)
:
b. Riwayat pernikahan
Menikah : .kali Lama : .tahun
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :
2. Keluarga :
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS :..
Tingkat kesadaran : .
Tanda tanda vital : TD.. ...........N.........RR.........T.......
BB : .TB: LILA :..
telinga :
Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : . Paru: ..
Abdomen
Linea : Striae :
Pembesaran sesuai UK : .
Gerakan Janin : .. Kontraksi : .
Luka bekas operasi : ..
Ballottement : ..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:.............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi : .
DJJ :.. Bising usus : ..
G. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :..
Pemeriksaan USG :..
H. DIAGNOSA MEDIS
I. PENGOBATAN
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf
S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil :
tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau lebih
indicator tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator tidak
tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.
Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa
(.) (.)
NIP: NIM:
Clinical Teacher/CT
(.. )
NIP
Lampiran 7
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama : ..
b. Keluhan saat dikaji :
c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari
timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan asuhan keperawatan)
2.Riwayat pernikahan
Menikah : .kali Lama : .tahun
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :
2. Keluarga :
F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS :..
Tingkat kesadaran : .
Tanda tanda vital : TD.. ...........N.........RR.........T.......
BB : .TB: LILA :..
telinga :
Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : . Paru: ..
Abdomen
Linea : Striae :
Pembesaran sesuai UK : .
Gerakan Janin : .. Kontraksi : .
Luka bekas operasi : ..
Ballottement : ..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:.............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi : .
DJJ :.. Bising usus : ..
G.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :..
Pemeriksaan USG :..
H.DIAGNOSA MEDIS
I.PENGOBATAN
I. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian
V.EVALUASI KALA I
KALA II
A. DATA FOKUS KALA II
D. IMPLEMENTASI KALA II
E. EVALUASI KALA II
KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
A. EVALUASI KALA IV
Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa
(.) (.)
NIP: NIM:
Clinical Teacher/CT 1
(.. )
NIP:
Lampiran 8
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
I PENGKAJIAN
i. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................
Umur : ............................................
Nama Ayah-Ibu : ............................................
Umur : ............................................
Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Status perkawinan : ............................................
Agama : ............................................
Suku : ............................................
Alamat : ............................................
No.CM : ............................................
Tanggal MRS : ............................................
Tanggal pengkajian : ............................................
Sumber informasi : ............................................
v. PENGKAJIAN FISIK
Umur ..............Hari....................Jam..........
Berat badan.................................gr
Panjang badan.............................cm
Suhu...........................................C
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm
Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................
Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................
Tubuh
o Warna :
o Lanugo :
o Vernix :
Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : ..............................................
Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................
Punggung
o Keadaan punggung : ...............................................
o Fleksibilitas : ...............................................
o Tulang punggung : ...............................................
o Kelainan : ...............................................
Ekstremitas
o Atas : .............................................................
o Bawah : .............................................................
o Kelainan : .............................................................
o Pergerakan : ...........................................................
vii. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain
viii. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal ........................ Jam..................
BAK pertama, tanggal ........................ Jam..................
x. DIAGNOSA MEDIS
xi. PENGOBATAN
b. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah
c. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
EVALUASI
Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa
(.) (.)
NIP: NIM:
Clinical Teacher/CT 1
(.. )
NIP
Lampiran 9
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL
B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................
b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........
telinga :
Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : . Paru: ..
Abdomen :
o Linea : .................. ................... Satriae : ....................
Luka SC..............................................................
o Bising usus : .................
o TFU : ......................................
o Kontraksi : ......................................
o Diastasi rectus abdominis : ......................................
Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o Lokhea : ............................... Krakteristik : ..........................
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA .......................
o Hemoroid : ......................................
Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Tanda homan : ......................................
Pemeriksaan Reflek : ......................................
F.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan radiologik :
G. DIAGNOSA MEDIS
H. PENGOBATAN
I ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
EVALUASI
(.) (.)
NIP: NIM
Clinical Teacher/CT 1
(.. )
NIP:
Lampiran 10
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI
A. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur :
Pendidikan : ............ Pendidikan :
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : ................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............
B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................
b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........
Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................
Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................
Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : ..............................................
Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................
Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................
Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................
F.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : .................................
Pemeriksaan radiologik :..................................
G. DIAGNOSA MEDIS
H. PENGOBATAN
ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan pohon
DO : masalah
RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian
III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
d. EVALUASI
Denpasar, .20..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa
(.) (.)
NIP: NIM
Clinical Teacher/CT 1
(.. )
NIP