64 Consenso Nacional sobre cncer de laringe

De inters en oncologa Rev Venez Oncol 2012;24(1):64-95

CONSENSO NACIONAL SOBRE CNCER DE LARINGE

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
JOS FRANCISCO MATA I, ESTEBAN AGUDO, CARLOS CANELA, JESS GARCA COLINA,
AISA MANZO, ARGIMIRO RODRGUEZ, ROSARIO SANO, NGELA RUIZ, MILAGROS MEJAS,
GUSTAVO CARRERO, JUAN ENMANUELLI, ALEJANDRO CORDERO, IVONNE MEDINA, JUAN
F LIUZZI, RAFAEL ALTIMARI, MANUEL EMAN, INGRID NASS, ELIZABETH GONZLEZ, LUISA
SUREZ, ANDRS VERA, ROGER FEBRES, WILFREDO PERFETTI, DANIEL VERDECHIA,
MORELLA REBOLLEDO, MARA ISABEL VARGAS, ALIRIO MIJARES, ROSANA MONTES DE
OCA, RAL LEN, JOAQUN LUGO, LAURA RUAN, DORIS BARBOZA, JOZELYN PINTO, JUAN J
RODRGUEZ, CAROLINA MUOZ, HUGO RUIZ, NGELO GARFALO, ELSA DI LEONE, PATRICIA
BONILLA, MARA TERESA COUTINHO, TULIO GONZLEZ, MARISOL LEAL, RUBEN MALAV,
MARA BELN GARCA, JANET PREZ, PILAR CARRO, DIANA MURILLO

INTRODUCCIN porque consultan en forma tarda, pero otras

E
l cncer de laringe es la neoplasia
maligna ms comn en cabeza y
cuello. Es responsable de una
incidencia de aproximadamente
136.000 casos nuevos al ao
y 73 500 muertes /ao en todo
el mundo, con mayor frecuencia en el sexo
masculino, ocupando el undcimo lugar de
cncer en hombres, con una relacin 7:1, ocupa
la sexta causa de muerte por cncer en hombres
y la octava en mujeres en nuestro pas. Segn
el Anuario de Mortalidad del MPPS, para el ao
2008, fallecieron 318 hombres y 55 mujeres por
esta causa. Su incidencia est estrechamente
asociada al consumo de cigarrillo y el alcohol y
en los ltimos aos, tambin se ha vinculado al
virus del papiloma humano (VPH). Los pacientes
con cncer de laringe, como en la mayora de
otros cnceres, acuden a los hospitales o mdicos
especialistas en etapas avanzadas. Muchas veces
Recibido: 07/ 10/2010 Revisado: 28/09/2011
Aceptado para publicacin: 22/11/2011
Correspondencia: Sociedad Venezolana de Oncologa.
Av. Jos Mara Vargas, Torre del Colegio, Urb.
Santa Fe Norte. Piso 2. Of. C2. Tel:+582129798635.
Fax:+582129764941. Email:svoncologia@gmail.com.
veces porque reciben tratamiento sintomtico
prolongado sin diagnstico.
El cncer de cabeza y cuello localmente
avanzado, representa un verdadero reto en la
integracin de la terapia multidisciplinaria
debido a que, aun cuando debe considerarse la
ciruga en los tumores potencialmente resecables,
implica procedimientos radicales que incluyen
la prdida de la laringe y no siempre es posible
ante el rechazo del paciente a la ciruga radical.
En las ltimas dcadas, es mucho lo que se ha
publicado en materia de diagnstico y tratamiento
de cncer de laringe. Uno de los grandes logros
de la oncologa actual de cabeza y cuello es, sin
duda, la posibilidad de preservar la laringe en
enfermedad localmente avanzada, sin embargo,
son mltiples los esquemas y modalidades
teraputicas disponibles, influenciados por
los sistemas de mercadeo de la industria
farmacolgica y por la disponibilidad de recursos.
Por otra parte, es necesario precisar los criterios de
seleccin del paciente susceptible de tratamiento
preservador de una laringe funcional y establecer
patrones de evaluacin de la respuesta para
decidir el mejor tratamiento definitivo en forma
oportuna. El manejo del cncer de laringe debe
ser multidisciplinario en sus distintas etapas del
diagnstico y tratamiento, tomando en cuenta

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todas las especialidades que deben participar en el
manejo de cncer de laringe y sus repercusiones.
La Sociedad Venezolana de Oncologa se ha
propuesto hacer una reunin de consenso para el
diagnstico y tratamiento del cncer de laringe,
con la participacin de otorrinolaringlogos,
imaginlogos, patlogos, mdicos nucleares,
cirujanos de cabeza y cuello, radioterapeutas,
onclogos mdicos, psiquiatras, paliativistas,
fisioterapeutas, entre otros especialistas, con
la finalidad de establecer pautas, tomando en
cuenta las publicaciones con suficientes niveles
de evidencia, la experiencia de los principales
centros de atencin del paciente oncolgico
y los recursos disponibles, que adems sirvan
de base para realizar estudios prospectivos
interinstitucionales y de aplicacin prctica, tanto
para especialistas como residentes en formacin.
DIAGNSTICO, ENDOSCOPIA,
ESTUDIOS DE IMGENES, PATOLOGA
FACTORES DE RIESGO
Ambientales: tabaco, alcohol, exposicin a
toxinas, exposicin a metales pesados, asbesto,
fibra de vidrio, materiales de la industria del
calzado y otros
Genticos: gen supresor tumoral p53,
amplificacin del protooncogen11q13,
cromosoma 9p21, 17p13, p16, sobreexposicin
protenica y de ARN, exceso de produccin de
factor de crecimiento epidrmico, sobreexposicin
de la protena eIF4c
Modelo de progresin gentica
Infecciosos: infeccin por VPH
Locales: reflujo faringo-laringeo
Dietticos y nutricionales: deficiencia de
folatos y niveles de vitamina B12 y homocistena
Exposicin a radiaciones
SNTOMATOLOGA
Los sntomas ms frecuentes son:
Disfona, disfagia, odinofagia, disnea,
Rev Venez Oncol
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hemoptisis, otalgia, masa cervical. Dependiendo
de la localizacin las manifestaciones clnicas
pueden variar: los tumores glticos presentan
disfona precozmente, ya sea por efecto de masa
en la cuerda vocal o por parlisis cordal. En la
supraglotis, los sntomas son tardos debido a
que el tumor dispone de ms espacio libre donde
crecer, la disfona en estos casos se presenta
cuando ha alcanzado un tamao considerable,
tambin se puede observar otalgia, disfagia,
odinofagia o voz engolada (voz de papa
caliente). En la subglotis en forma temprana
aparece: disnea. La masa cervical en algunas
ocasiones puede ser la manifestacin inicial de
un cncer de laringe con mayor frecuencia los
de localizacin supragltica
DIAGNSTICO
Historia clnica detallada
Examen fsico de cabeza y cuello
Inspeccin precisando si hay asimetras y
masas cervicales
Palpacin del cuello, base de lengua
Exploracin:
Faringoscopia
Laringoscopia indirecta
ENDOSCOPIA
Flexible
Rgida (telelaringoscopia de 70 y 90)
Videoestroboscopia (solo para las lesiones
glticas y para algunos autores es controversial)
Endoscopia de banda estrecha (a travs de
un filtro azul resalta la red capilar y el patrn
de la mucosa)
Endoscopia de auto-fluorescencia.
La laringoscopia directa bajo anestesia general
y toma de biopsia es el procedimiento para llegar
al diagnstico definitivo.
Durante la laringoscopia directa se puede
66 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
realizar:
Palpacin de la lesin.
Endoscopia utilizando las pticas de 0, 30,
45 y 70
Endoscopia de contacto (que no es ms que
una citologa en vivo de la lesin)
Toma de biopsia de la lesin (diagnstica y
teraputica en ocasiones)
En relacin a este punto puede ser biopsia de la
lesin o excisin, sobre todo en lesiones precoces
donde algunos autores proponen la infiltracin
subepitelial de suero fisiolgico y el desarrollo de
un microcolgajo como procedimiento de biopsia
que bajo la magnificacin del microscopio
permite el examen de la parte profunda de la
lesin para distinguir fibrosis de infiltracin. Hay
que sealar que las lesiones larngeas pueden
ser multicntricas, por lo que se sugiere la toma
seriada de muestras identificadas correctamente
para el anlisis patolgico
ANATOMA PATOLGICA
La gran mayora de los cnceres de laringe,
corresponden a carcinomas de clulas escamosas
o epidermoide. Los tipos histolgicos de
carcinoma comprenden:
Carcinoma de clulas escamosas
Representan aproximadamente el 90 %
de los carcinomas larngeos, la neoplasia se
origina en el epitelio larngeo, ya sea escamoso
o cilndrico ciliado que ha sufrido previamente
una metaplasia escamosa, el aspecto puede ser
exoftica, ssil o papilomatoso y la localizacin
gltica, supra gltica o subgltica.
Carcinoma verrugoso
Representa aproximadamente el 5,2 %
y aparece como una lesin verrugosa de
aspecto papilar, el tumor crece lentamente y no
metastatiza a distancia.
Carcinoma de clulas escamosas papilar
Representa aproximadamente el 0,8 % y
tiene carcter exoftico papilar. Se trata de un
carcinoma in situ.
Carcinoma de clulas escamosas fuso
celular
Representa aproximadamente el 0,8 %.
Suelen tener una forma polipoide y caractersticas
histolgicas sarcomatoide.
Carcinoma de clulas escamosas
basaloide
Constituye aproximadamente el 0,8 % de
los carcinomas. Histolgicamente recuerda
al carcinoma basocelular de piel. Suelen
comportarse de forma agresiva.
Carcinomas neuroendocrinos
Representan aproximadamente el 1, 3 % de los
carcinomas. Se presentan como ndulos ssiles
o plipos submucosos. Estos tumores poseen
clulas con grnulos neurosecretores de ncleo
denso y suelen ser argirfilas. El pronstico
depende del grado de diferenciacin.
Carcinoma de clulas pequeas
Es una variedad del neuroendocrino de
aspecto parecido al carcinoma de clulas
pequeas de pulmn. Tienen una la elevada
capacidad de dar metstasis.
Carcinoma adenoescamoso
Constituye aproximadamente el 0,4 % de
los carcinomas.
Lesiones premalignas
Clasificacin clnica (Friedmann 2002)
1. Queratosis plana
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2. Queratosis elevada
3. Eritroqueratosis
Clasificacin histolgica de Friedmann
modificada por Kenneth 2004
1. Hiperplasia escamosa: engrosamiento del
epitelio escamoso de recubrimiento sin atipias
citolgicas ni arquitectnicas.
2. Queratosis: (hiperqueratosis o paraqueratosis)
engrosamiento del epitelio escamosos de
recubrimiento con queratinizacin superficial
sin alteraciones citolgicas ni arquitectnicas.
3. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: reas
alteradas de engrosamiento del epitelio
de recubrimiento y reas de infecciones
fngicas profundas sin atipias citolgicas ni
arquitectnicas.
4. Coilocitosis: degeneracin vacuolar del
epitelio de recubrimiento asociada a infeccin
por VPH.
5. Displasia: engrosamiento del epitelio de
recubrimiento con distintos grados de atipias
citolgicas y arquitectnicas, y capacidad
de evolucionar para convertirse en lesiones
invasoras.
a. NIL (neoplasia intraepitelial larngea) 1:
displasia leve
b. NIL 2: displasia moderada
c. NIL 3: displasia grave o carcinoma in situ.
ESTADIFICACIN TNM
El sistema de estadificacin es clnico y se basa
en la mejor estimacin posible del grado de la
enfermedad antes del tratamiento. El American
Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado
los estadios mediante la estadificacin TNM.
Definiciones TNM
Tumor primario (T)
TX: no puede evaluarse el tumor primario
T0: no hay prueba de tumor primario
Rev Venez Oncol
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Tis: carcinoma in situ
Cncer supragltico
T1: tumor limitado a una seccin de la
supraglotis con movilidad normal de las
cuerdas vocales
T2: tumor invade la mucosa o ms de una
seccin adyacente de la supraglotis o glotis,
o regin fuera de la supraglotis (por ejemplo,
la mucosa de la base de la lengua, vallcula o
pared media del seno piriforme) sin fijacin
de la laringe
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin
de la cuerda vocal o invade rea poscricoidea,
pared medial del seno piriforme o tejidos
pre-epiglticos, espacio paragltico o erosin
menor del cartlago tiroideo (por ejemplo,
corteza interior)
T4a: tumor invade a travs de los cartlagos
tiroideos y/o invade los tejidos ms all de la
laringe (por ejemplo, trquea, tejidos blandos
del cuello como los msculos profundos
extrnsecos de la lengua, msculos estriados,
tiroides o esfago)
T4b: el tumor invade el espacio prevertebral,
envuelve la arteria cartida o invade las
estructuras del mediastino
Los subsitios incluyen los siguientes:
Bandas ventriculares (cuerdas falsas)
Aritenoides
Epiglotis suprahioidea
Epiglotis infrahioidea
Pliegues aritenoepiglticos
Nota: la supra glotis incluye muchas secciones
individuales. La supervivencia sin recada puede
diferir por seccin y por grupos T y N dentro de
cada estadio.
Glotis
T1: tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es)
que puede afectar la comisura anterior o
68 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
posterior con movilidad normal
T1a: tumor limitado a una cuerda vocal
T1b: tumor afecta ambas cuerdas vocales
T2: tumor se extiende a la supraglotis o a la
subglotis o hay deterioro de la movilidad de
la cuerda vocal
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de
la cuerda vocal o invade el espacio paragltico,
o hay erosin menor del cartlago tiroideo
(por ejemplo, corteza interior)
T4a: tumor invade a travs de los cartlagos
tiroideos o invade los tejidos ms all de la
laringe (por ejemplo, traquea, tejidos blandos
del cuello incluyendo los msculos profundos
extrnsecos de la lengua, msculos estriados,
tiroides o esfago)
T4b: el tumor invade el espacio prevertebral,
envuelve la arteria cartida o invade las
estructuras del mediastino.
Nota: la presentacin gltica puede variar
dependiendo del volumen tumoral, la regin
anatmica afectada y la presencia o ausencia de
movilidad normal de la cuerda. La supervivencia
sin recada puede diferir por estos y otros factores
adems de los subgrupos T y N dentro de cada estadio.
Subglotis
T1: tumor limitado a la subglotis
T2: tumor se extiende a la(s) cuerda(s)
vocal(es) con movilidad normal o deteriorada
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin
de la cuerda vocal
T4a: tumor invade cartlagos tiroideo o
cricoide, o invade los tejidos ms all de la
laringe (por ejemplo, traquea, tejidos blandos
del cuello como los msculos profundos
extrnsecos de la lengua, msculos estriados,
tiroides o esfago)
T4b: el tumor invade el espacio prevertebral,
envuelve la arteria cartida o invade las
estructuras del mediastino
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: no pueden evaluarse los ganglios
linfticos regionales
N0: no hay metstasis a los ganglios linfticos
regionales
N1: metstasis en un solo ganglio linftico
ipsilateral, 3 cm o menos en su mayor
dimensin
N2: metstasis en un solo ganglio linftico
ipsilateral, mayor de 3 cm pero 6 cm o menos
en su mayor dimensin o en ganglios linfticos
ipsilaterales mltiples, ninguno 6 cm o menos
en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos
bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cm o
menos en su mayor dimensin
N2a: metstasis en un solo ganglio linftico
ipsilateral mayor de 3 cm pero 6 cm o menos
en su mayor dimensin
N2b: metstasis en mltiples ganglios
linfticos ipsilaterales, 6 cm o menos en su
mayor dimensin
N2c: metstasis en ganglios linfticos
bilaterales o contralaterales, 6 cm o menos
en su mayor dimensin
N3: metstasis en un ganglio linftico mayor
de 6 cm en su mayor dimensin
Metstasis a distancia (M)
MX: no puede evaluarse la metstasis a
distancia
M0: no hay metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
Agrupacin por estadios del AJCC
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio I
T1, N0, M0
Estadio II
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T2, N0, M0 Resonancia magntica

Estadio III PET-CT
T3, N0, M0 Tomografa de coherencia ptica
T1, N1, M0 Ultrasonido de alta frecuencia.
T2, N1, M0 La herramienta principal es la tomografa
T3, N1, M0 computada con contraste yodado endovenoso y
el protocolo de estudio debe incluir:
Estadio IVA
Cortes paralelos al plano de cuerdas vocales
T4a, N0, M0
- No mayores a 3 mm.
T4a, N1, M0
Empleo de contraste endovenoso.
T1, N2, M0
Identificacin de adenomegalias.
T2, N2, M0
Realce de LOE.
T3, N2, M0
Estudios dinmicos
T4a, N2, M0
Respiracin normal
Estadio IVB
Fonacin en I (Separacin cuerdas vocales)
T4b, cualquier N, M0
Valsalva (Distensin espacios areos de
Cualquier T, N3, M0 laringe)
Estadio IVC La resonancia magntica es una exploracin
Cualquier T, cualquier N, M1 complementaria, y aporta ciertas ventajas y
desventajas:
ESTUDIOS DE IMGENES Provee mejor resolucin de contraste entre
Los estudios de imgenes deben estar las partes blandas
enfocados hacia tres objetivos: Mayor detalle anatmico relativo, sin la
Extensin local, regional y/a distancia, a fin necesidad de contraste EV
de establecer el estadiaje Imgenes multiplanares directas
Respuesta o estatus postratamiento Limitaciones por artefactos de movimiento
Seguimiento (necesidad de resonadores de 1,5 T o mayor)
Limitacin en el grosor de corte (cortes muy
finos alteran la relacin seal-ruido)
Tcnicas de imgenes disponibles
RM ms sensible (89 % vs. 66 %) pero menos
especfica (84 % vs. 94 %) que TC
Radiografas convencionales
Mayor posibilidad de falsos positivos.
Tomografa lineal
Fluoroscopia
TOMOGRAFA VS. RM
Estudios contrastados (Faringo-
esofagograma)
- Tomografa computada:
Tomografa computada
Tomografa computada helicoidal
Menor contraste tejidos blandos
Tomografa computada de volumen (VCT-
64 cortes) Riesgos de contraste EV

Rev Venez Oncol

70 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
Estudios rpidos
Estudios dinmicos
Cortes finos
Reconstruccin multiplanar y volumtrica
Mayor disponibilidad
- Resonancia magntica:
Mayor contraste tejidos blandos
Menor proporcin de riesgos con contraste EV
Estudios menos rpidos
Limitacin de estudios dinmicos
Limitacin de cortes finos
Mltiples planos de forma directa
Imaginologa del cuello posterior a
tratamiento
Difcil discriminacin entre fibrosis y residuo-
recidiva
Posterior a radioterapia con esclerosis de
cartlagos
Necesidad de estudios previos comparativos
Control imaginolgico ideal
Lesiones que reducen menos del 50 %
en control TC a los 4 meses son altamente
sospechosas de falla de tratamiento
Control por TC cada 4 meses ideal para la
evaluacin.
En resumen
La TC sigue siendo la herramienta diagnstica
de mayor utilidad.
La RM aunque brinda mayor informacin que
la TC posee ciertas limitaciones. Es ms sensible
pero menos especfica. El manejo imaginolgico
ideal posterior a tratamiento debe ser cada 4
meses. Mientras mayor sea la informacin
suministrada por el mdico tratante, se podrn
hacer estudios a la medida de cada paciente.
PET-CT
Aplicaciones clnicas
Estadificacin inicial
No recomendado. El examen clnico con
laringoscopia constituye la mejor tcnica de
evaluacin del tumor. En lesiones avanzadas
y para valorar el N pudiera jugar un papel
importante, el CT y la RM pudieran ser incapaces
de diferenciar infiltracin o no de los ganglios,
tambin es til en la deteccin de enfermedad
a distancia (M).
Re-estadificacin posterior a tratamiento
Se considera una herramienta muy til,
especialmente en los pacientes N0, pues permite
detectar metstasis ganglionares o/a distancia no
sospechada, hasta en un 30 % - 40 % de los casos.
Valoracin de la respuesta a terapia
Los tumores que responden al tratamiento
muestran una actividad metablica disminuida,
mientras que los que presentan una captacin
persistente en forma precoz, despus de la
administracin de quimioterapia y / o radioterapia
suelen albergar tejido tumoral viable / residual.
No hay consenso sobre el tiempo que debe
transcurrir entre la finalizacin de la radioterapia
y la realizacin del estudio para monitorizacin
de respuesta (re-estadificacin precoz), porque
los cambios inflamatorios inducidos por esta
pueden condicionar la aparicin de falsos
positivos o negativos, por lo que se recomienda
esperar alrededor de 4 meses, sin embargo, con
quimioterapia la situacin es diferente, y se
puede realizar el estudio en forma tan precoz
como despus del segundo ciclo.
Planificacin de radioterapia
PET-CT se ha convertido en la mejor
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herramienta diagnstica para planificar los
campos de radiacin, especialmente cuando
se emplean tcnicas de alta precisin, siendo
particularmente til en los pacientes con
tumores de cabeza y cuello, en los que
coexisten una compleja anatoma del cuello y la
presencia de rganos y estructuras relativamente
radiosensibles en proximidad con las lesiones
tumorales. PET-CT permite definir mejor los
mrgenes de las lesiones tumorales primarias
y calcular mejor el volumen tumoral grueso
(GTV), diferenciar las captaciones fisiolgicas
de FDG de las captaciones tumorales e incluir
adenopatas tumorales no sospechadas por CT o
RM; todo esto lleva a optimizar la radioterapia
mejorando el perfil de toxicidad.
Ventajas
Aporta datos metablico/biolgicos que
pueden ser usados para definir el volumen target
biolgico (BTV). Visualiza la parte viable del
tumor
Diferencia tejido fibrtico residual despus
de la aplicacin de radioterapia o quimioterapia.
Permite monitorizar de forma precoz y con mayor
precisin diagnstica la respuesta a tratamiento
de las lesiones tumorales
Puede detectar metstasis
Al utilizar el CT para corregir la atenuacin
en las imgenes, se acorta sensiblemente la
duracin del estudio, con mayor comodidad para
el paciente, permitiendo mayor flujo de trabajo.
La introduccin del PET-CT en el algoritmo
diagnstico y de seguimiento de los pacientes
con cncer de cabeza y cuello, probablemente
optimice el nmero de pruebas diagnsticas,
agilice el proceso diagnstico y de seguimiento
y posiblemente resulte la relacin costo-
efectividad. Se ha demostrado que PET-CT
modifica el manejo teraputico hasta en el 35 %
de los pacientes con cncer de cabeza y cuello.
Al existir una colaboracin conjunta entre
mdicos radilogos y mdicos nucleares, en
Rev Venez Oncol
71
la elaboracin de protocolos de adquisicin de
los estudios, en la interpretacin conjunta de las
imgenes y en la elaboracin tambin conjunta
del informe nico integrado en que se plasman
los hallazgos del estudio, se optimizan las pruebas
diagnsticas.
En una proporcin variable, que va entre
10 % -15 % se detectan hallazgos inesperados,
tanto en el componente CT como en el PET,
tales como: focos incidentales de captacin
del FDG que requieren un estudio especfico
(tracto gastrointestinal, tiroides, etc.), tumores
sincrnicos o metacrnicos y hallazgos no
tumorales en CT, pero con importancia pronstica
que requieren un tratamiento especfico, que
incluso pueden alterar el tratamiento oncolgico,
tales como derrame pleural o pericrdico,
aneurisma de aorta, signos de trombosis venosa
profunda o de trombo embolismo pulmonar.
Desventajas
Puede haber resultados falsos positivos
(captacin fisiolgica del radiotrazador o
inflamacin en los tejidos). Baja resolucin
espacial comparada con CT y RM (cerca de 2
mm - 7 mm), resultando en falsos negativos.
TRATAMIENTO POR ESTADIOS
Tratamiento de las lesiones premalignas
Inicialmente evaluar si se trata de lesiones de
bajo o alto riesgo segn los hallazgos del examen
clnico y factores de riesgo asociados (tabaco,
alcohol, ambientales, reflujo gastroesofgico,
exposicin a VPH, etc.). Lesiones de bajo riesgo:
considerar tratamiento mdico por un perodo no
mayor a un mes (quimioprevencin con cido
cis-retinoico, tocoferol) e insistir al paciente
en eliminar los factores de riesgo, mantener
vigilancia cercana para evaluar progresin o
persistencia de la lesin; de ocurrir alguna,
72 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
considerar laringoscopia directa y biopsia
excisional (convencional o lser CO2).
Lesiones de alto riesgo (queratosis elevadas,
eritroqueratosis): considerar biopsia con
reseccin completa de la lesin (convencional
o lser CO2) solo en caso de que no exista
sospecha clnica clara de malignidad de la lesin,
tomando en cuenta adems la extensin y reas
comprometidas por la misma; en cuyo caso se
debe considerar biopsia incisional profunda para
adecuado estudio histolgico antes de decidir el
tratamiento definitivo.
Opciones de tratamiento quirrgico para
lesiones premalignas:
1. Queratosis no displsicas o NIL1: decorticacin
o cordectoma tipo I
2. Eritroqueratosis y/o NIL 2: cordectoma tipo
II
3. NIL 3 y/o Ca microinvasor cordectoma tipo
III o RT externa
Clasificacin de la Sociedad Europea de
Laringologa para los tipos de cordectoma:
Cordectoma tipo I: cordectoma subepitelial
(decorticacin o Stripping).
Cordectoma tipo II: cordectoma
subligamentosa.
Cordectoma tipo III: cordectoma
transmuscular.
Cordectoma tipo IV: cordectoma total
(desde la comisura hasta la apfisis vocal; en
sentido vertical va desde el ngulo del ventrculo
hasta 1 cm por debajo del borde libre de la
cuerda; se debe incluir el pericondrio tiroideo
correspondiente).
Cordectoma tipo V: cordectoma total
ampliada:
a. Comisura y cuerda vocal contralateral
b. Aritenoides
c. Subglotis
d. Vestbulo larngeo o de Morgagni.
CARCINOMAS IN SITU
Lesiones diagnosticadas como in situ, pueden
ser controladas con: lser CO2, extirpacin de la
cuerda vocal o con radioterapia. Las recurrencias
son frecuentes por focos de micro-invasin; por
ende preferimos la radioterapia en los carcinomas
in situ por la probabilidad de ser un carcinoma
invasivo y evitar de esta manera las mltiples
biopsias al paciente.
SUPRAGLOTIS: TUMORES T1 Y T2
La ciruga y radioterapia son las modalidades
de tratamiento en el carcinoma de laringe estadios
precoces, la decisin depende de la extensin,
localizacin anatmica y de las enfermedades
asociadas, en lneas generales el esfuerzo es
preservar la funcin sin sacrificar la sobrevida.
Para estas lesiones con tumores favorables
(invasin superficial o tumores del repliegue
ariepigltico con mnimo compromiso de la
pared medial del seno piriforme), cuello negativo
(NO), las opciones de tratamiento contemplan:
radioterapia externa o laringectomas parciales
abiertas; otra opcin para pacientes muy bien
seleccionados puede consistir en resecciones
endoscpicas con lser CO2 (no recomendado en
especialistas no entrenados); las mismas ofrecen
similares tasas de sobrevida global y libre de
enfermedad, pero con aparente mejor resultado
funcional para la radioterapia; adicionalmente,
la ciruga requiere de traqueotoma temporal y
puede incrementar el riesgo de aspiracin.
Para lesiones tumorales desfavorables
(lesiones localmente avanzadas o T2 N+)
se sugiere ciruga preservadora abierta o
quimiorradioterapia concurrente (pacientes
con cuello positivo).
GLOTIS: TUMORES T1 Y T2
En forma general, en los carcinomas de
glotis T1-T2, el tratamiento de eleccin es la
radioterapia dejando la ciruga solo para el rescate
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col.
en casos de recadas.
LESIONES T1
Se sugiere: radioterapia externa o reseccin
endoscpica en pacientes bien seleccionados,
otra alternativa teraputica podra ser ciruga
preservadora abierta.
LESIONES T2
a. Tumores favorables: (tumor superficial con
adecuada movilidad de la cuerda vocal), se
sugiere: Laringectoma preservadora abierta
o radioterapia externa.
b. Tumor desfavorable: (tumor con invasin
profunda, con o sin extensin subgltica,
con compromiso parcial de la movilidad
de la cuerda vocal), se sugiere: ciruga
abierta preservadora o quimiorradioterapia
concurrente en pacientes con cuellos positivos.
TCNICAS DE RADIOTERAPIA
T1-T2 de regin gltica
Usualmente utilizamos fotones de 4-6 MEV
de energa.
Tcnica 2D: generalmente se utilizan campos
pequeos de 5 cm x 5 cm, laterales opuestos sin
filtros compensadores. Se coloca al paciente
en posicin supina con soportes de cuello, se
localiza la comisura anterior del cartlago tiroides
y all se coloca el centro del campo, angulamos
luego el equipo 90 a la izquierda y luego a la
derecha. En relacin cfalo-caudal hay que
hacer muy pocas correcciones en relacin al
borde posterior del campo, debe llegar a la cara
anterior de los cuerpos vertebrales y en el borde
anterior debe clarear. En los casos de tumores
T2 los campos son ms extensos y cubren los
ganglios yugulares medios.
Tcnica 3D: se realiza TAC de planificacin con
los accesorios necesarios para la inmovilizacin
y en la misma posicin que recibir tratamiento.
Recordar que la laringe es un rgano mvil
Rev Venez Oncol
73
por lo que el GTV debe de tener margen para
tratamiento.
DOSIS: fraccionamiento de 200 o 225 cGy
T1: Dosis Total de 6 600 cGy si el
fraccionamiento es de 200 cGy.
Dosis Total de 6 300 cGy si el fraccionamiento
es de 225 cGy.
T2: Dosis Total de 7 000 cGy a fracciones
de 200 cGy.
NO USAR DOSIS DE 180 cGy/ DA.
CNCER DE REGIN SUPRAGLTIS:
El tratamiento debe incluir el tumor primario
y enfermedad clnica o subclnica de los niveles
II, III y IV del cuello.
TCNICA DE TRATAMIENTO
Energa fotones de 4-6 MEV
Los campos de tratamiento deben incluir
toda la laringe y los niveles ganglionares antes
mencionados. Dosis por fraccin de 200 cGy/
da hasta los 4 600 cGy, exclusin medular hasta
una dosis total de 6 600-6 800 cGy en T1-T2, en
las lesiones verrugosas que se tornan invasivos,
anaplsicos y metastizan es aconsejable en
primera opcin laringectoma parcial, por que no
responden muy bien a la radioterapia. La segunda
opcin radioterapia antes que la laringectoma
total.
ESTADIOS III Y IV
Constituyen los pacientes con enfermedad
local o regionalmente avanzada y pacientes
con metstasis a distancia, donde se requiere
tratamiento multimodal, bien sea ciruga seguida
de quimiorradioterapia adyuvante o, en el caso de
preservacin del rgano, quimiorradioterapia en
sus distintos esquemas o modalidades, quedando
la ciruga como procedimiento de rescate.
Estadio III
Incluye los tumores:
T3 N0 M0
74 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
T1-T3 N1 M0
Estadio IV:
IVA: T4a N0-N2 M0 (Enfermedad local
moderadamente avanzada)
T1-T3 N2 M0
IVB: T4b N0-N3 M0 (Enfermedad local
muy avanzada)
T1-T4 N3 M0
IVC: M1
Las estrategias del tratamiento combinado
de quimioterapia y radiacin han demostrado
resultados comparables con la preservacin
del rgano, pero el control local no siempre se
logra, y un limitado grupo de pacientes deben
ir a ciruga radical. La consideracin general
siempre va dirigida a la preservacin del rgano
larngeo y su funcin, adems del control
locorregional para lograr el mayor perodo libre
de enfermedad, evitar la recada y la enfermedad
a distancia. Desde los iniciales resultados
del RTOG-7303 en 1991, donde se compar
radioterapia pre y posoperatoria en pacientes
con carcinoma escamocelular de laringe estadios
III y IV operables, se evidenci la ventaja de
la radioterapia en el control locorregional,
mximo por dos aos, en especial en los tumores
supraglticos, pero la supervivencia no mostr
significancia estadstica en los dos grupos.
Para esa misma fecha el grupo de estudio del
cncer larngeo del Departamento de Veteranos
reporta un estudio con 332 pacientes estadios
III y IV de laringe, en quienes compararon:
quimioterapia de induccin (cisplatino y
fluoracilo) seguida de radioterapia, con el grupo
de laringectoma y radioterapia; mostraron aqu,
mayor porcentaje de preservacin de laringe
con igual promedio de sobrevida en ambos
grupos. El RTGO 91-11 publica en el ao
2003 los resultados de un trabajo comparando
tres grupos: el primero recibi induccin de
quimioterapia con cisplatino y fluoracilo seguido
por radioterapia, el segundo recibi radioterapia
concurrente con quimioterapia y el tercer grupo
radioterapia sola, el grupo de radioterapia con
quimioterapia concurrente mostr mejor tasa de
respuesta con mayor preservacin de rgano, sin
embargo, la supervivencia no fue modificada al
comparar todos los grupos. En este ensayo no
se incluyeron los T4 voluminosos ni las lesiones
subglticas. Han surgido serias controversias en
los ltimos cuatro aos, as Hoffman y col., en
el 2006 publica, el primer reporte de revisin de
dos dcadas de sobrevida de todos los cnceres
siendo el de laringe el nico que no ha mejorado
mientras que la tendencia a la no ciruga del
mismo se ha incrementado. En 2007 Chen y
col., reportan basados en el National Hospital
Cancer Registry Data, que la laringectoma
total fue asociada con incremento de sobrevida
comparado con radioterapia o con quimioterapia
ms radioterapia (P<0,001) en especial para los
estadios IV.
TRATAMIENTO PRESERVADOR
Criterios de seleccin de tratamiento
preservador de laringe
El objetivo es preservar el rgano anatmica
y funcionalmente, mediante tratamiento con
quimioterapia y radioterapia, en enfermedad
localmente avanzada resecable, cuando es
requerida una laringectoma total para el
control local de la enfermedad. El paciente
debe estar suficientemente informado sobre
los efectos colaterales del tratamiento y las
posibilidades reales de xito o fracaso, as como
en la importancia del seguimiento estrecho
e involucrarlo en la decisin teraputica. Es
importante poder garantizar el tratamiento
completo y oportuno al paciente, para ser elegible
para esta modalidad teraputica. Las cirugas
parciales o funcionales de la laringe tambin se
consideran tratamientos preservadores.
ASPECTOS A CONSIDERAR
En relacin al paciente
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col.
Estatus funcional o de desempeo
Disponibilidad real del tratamiento preservador.
Posibilidad de seguimiento y control, tanto
clnico, como radiolgico y endoscpico.
En relacin al tumor
Incluyen los siguientes pacientes:
T3 N0 MO
T1-T3 N1-N2 M0
Los pacientes con T4a que no acepten el
tratamiento quirrgico (laringectoma total)
Es de suma importancia que se precisen en la
historia clnica la extensin del tumor primario
en cada subsitio de la laringe, as como la
movilidad de las cuerdas vocales, para poder
evaluar la respuesta al tratamiento en los controles
sucesivos. La invasin al cartlago debe estar
determinada por TAC o RMN
Indicaciones de quimioterapia de
induccin
Se define como el tratamiento con quimioterapia
sola, generalmente 3 ciclos, como primera
modalidad de tratamiento, antes del tratamiento
definitivo, la radioterapia con o sin quimioterapia
concurrente o la ciruga. En forma general
se indica en pacientes con mucho volumen
tumoral T3-T4a (N1-N3 M0) Consideramos la
utilidad de los taxanos en la induccin seguida
de quimioterapia y radioterapia concurrente.
Se debe usar el esquema segn el resultados de
estudio TAX 324 TPF (docetaxel, cisplatino) cada
21 das por 3 ciclos seguido de quimioterapia y
radioterapia concurrente, previa evaluacin de la
respuesta. Si luego del tercer ciclo de induccin
la respuesta es menor del 50 % considerar
tratamiento quirrgico.
Quimioterapia concurrente con
radioterapia
Quimioterapia concurrente: cisplatino 100
mg/m2 das 1 / 21 /42. Alternativamente se
acepta 40 mg/m2 semanal por las 7 semanas de
Rev Venez Oncol
75
radioterapia. Aunque no existe comparacin
directa entre estos dos esquemas de cisplatino
se aceptan ambos.
SELECCIN DE LOS ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO (QUIMIOTERAPIA Y
RADIOTERAPIA: DROGAS Y DOSIS
Quimioterapia de induccin
TPF (cisplatino 75 mg/m2, fluoracilo750 mg/
m2, doxetacel 75 mg/m2) cada 21 das por 3 ciclos
Soporte de factores estimulantes de colonia
Radioterapia a dosis 200 cGy hasta 7 000 cGy
segn la RTOG 9111
Quimioterapia y radioterapia concurrente
Cisplatino 100 mg/m2 das 1, 21 y 42 de la
radioterapia
Alternativamente se acepta 40 mg/m2 semanal
por las 7 semanas del curso de radioterapia.
Aunque no existe comparacin directa entre estos
dos esquemas de cisplatino se aceptan ambos
Radioterapia a dosis 200 cGy/da hasta 7 000
cGy segn RTOG 91-11
INDICACIONES DE ANTICUERPOS
MONOCLONALES EN PRESERVACIN
DEL RGANO
El uso de anticuerpos monoclonales bajo el
contexto de cncer de laringe estadios III y IV,
debe estar incluido en el manejo individualizado
y consideraciones especiales segn el criterio
mdico, hasta que los estudios demuestren su
significancia estadstica.
Utilizar el cetuximab 400 mg/m2 1 semana
previa a la radioterapia 250 mg/m2 semanas 2 - 8
Considerar para su eleccin
Paciente mayor de 65 aos
Funcin renal inadecuada
Intolerancia al platino
76 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
Estado funcional del paciente
Cncer no operables
Radioterapia
A dosis 180 cGy/da hasta 7 020 cGy.
Recomendaciones
Considerar uso de va central de larga duracin
para uso de quimioterapia y gastrostoma.
EVALUACIN DE LA RESPUESTA
Posterior al tratamiento de induccin
(tercer ciclo de TPF)
La evaluacin de la respuesta al tratamiento
de induccin deber hacerse por examen clnico
y endoscpico, preferiblemente con el mismo
evaluador inicial.
En todo paciente con respuesta menor al
50.% o progresin debe considerarse la ciruga
POSTERIOR A LA QUIMIOTERAPIA Y
RADIOTERAPIA
La respuesta se evala en forma clnica,
endoscpica y por imaginologa: TAC y/o RMN
con contraste y/o CT/PET
SEGUIMIENTO
Se recomienda nasolaringoscopia flexible al
finalizar el tratamiento, y a la sexta semana. Si
hay persistencia de edema RMN con gadolinio
o TAC con contraste EV. Reevaluar a la cuarta
semana de ltima evaluacin. Considerar
RMN con contraste como estudio de primera
eleccin. TAC con cortes milimtricos, CT-PET
posterior a los seis meses del tratamiento. Si
existe respuesta completa clnica y radiolgica,
para decidir diseccin de cuello en N2-3, el CT
PET est indicado a partir de las 8 -12 semanas,
respuesta completa mensual por los primeros 6
meses, luego cada dos meses por 1 ao. Luego
cada dos a tres meses por tres aos, cada 6 meses
el cuarto y quinto ao, si es negativo queda en
observacin.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico estar indicado
en pacientes con enfermedad resecable que
no cumpla con los criterios de seleccin para
preservacin de rgano, o en aquellos pacientes
que cumpliendo con dichos criterios, optan por
la ciruga.
Tipos de laringectoma
Se clasifican en laringectomas parciales o
funcionales y totales, con o sin diseccin cervical.
Estn basadas en la localizacin y extensin del
tumor primario y el estado del cuello.
TUMORES SUPRAGLTICOS
Laringectoma supragltica
Indicada en los tumores localizados en la
porcin supragltica de la laringe, es decir,
por encima del ventrculo, sin compromiso de
al menos un aritenoides. Su lmite inferior lo
constituyen los ventrculos larngeos e implica la
reseccin de la epiglotis, espacio preepigltico,
membrana tirohioidea, mitad superior del
cartlago tiroides, repliegue aritenoepigltico,
bandas ventriculares; pudiese existir una pequea
extensin (no mayor de 1 cm) a la valcula, base
de lengua o pex del seno piriforme.
Contraindicaciones
Invasin del cartlago tiroides y/o cricoides
Alteracin de la movilidad o fijacin de la
cuerda vocal.
Invasin de ambos aritenoides
Extensin a comisura anterior o posterior.
TUMORES GLTICOS
Hemilaringectoma.
Indicaciones
Movilidad normal o discretamente alterada
de una cuerda vocal.
Puede existir invasin del proceso vocal pero
no del cuerpo del aritenoides.
Contraindicaciones
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 Jos Mata y col.
Extensin hacia comisura anterior.
Compromiso de comisura posterior
Extensin superior al pex del ventrculo.
Extensin subgltica mayor de 10 mm
anteriormente y 5 mm posteriormente.
Laringectoma frontolateral
Indicaciones
Debern incluir todos los criterios anteriores
pero se usa en caso de extensin a la comisura
anterior y al tercio anterior de cuerda vocal
contralateral
Laringectoma supracricoidea
Indicada en lesiones supraglticas que se
extienden al ventrculo y glotis conservando
la movilidad de al menos 1 aritenoides. T2
bilaterales, algunos T3 seleccionados. Consiste
en la reseccin segmentaria bilateral de las
estructuras localizadas entre el cartlago cricoides
y el hueso hioides, puede incluir 1 aritenoides
pero no ambos, la epiglotis es incluida en la
reseccin de las lesiones supraglticas y se
preserva en las glticas.
Contraindicaciones
Compromiso del espacio inter-aritenoideo y
comisura posterior o ambos aritenoides.
Extensin subgltica: > 10 mm anterior y >
5 mm posterior
Invasin del espacio preepigltico
Invasin del hueso hioides
TUMORES SUBGLTICOS
En la mayora de los casos debern ir a
laringectomas totales. Todas las cirugas
funcionales de laringe, debern contar con la
realizacin de estudio histolgico intraoperatorio
de los mrgenes. Cualquier paciente que no
cumpla con los criterios para laringectoma
parcial, debern ir a laringectoma total.
MANEJO DEL CUELLO
Depende del estadio clnico. Los tipos de
diseccin incluyen
Rev Venez Oncol
77
Diseccin selectiva: niveles II, III y IV
Diseccin modificada: niveles II
al V, con pres ervacin del ms culo
esternocleidomastoideo, la vena yugular interna
y/o el nervio espinal.
Diseccin radical: niveles I al V, con
extirpacin del msculo esternocleidomastoideo,
la vena yugular interna y el nervio espinal.
Diseccin radical ampliada, si se extirpa algn
otro elemento anatmico afectado en el cuello.
T3-T4 N0
Diseccin selectiva de los niveles II-
IV, unilateral o bilateral dependiendo de la
localizacin de la lesin inicial. En algunos
pacientes seleccionados, se puede considerar la
laringectoma total simple.
T3-T4 N1-N2
Diseccin modificada: niveles II
al V, con pres ervacin del ms culo
esternocleidomastoideo, la vena yugular interna
y/o el nervio espinal cuando sea posible o
diseccin radical, niveles I al V.
Supragltico: T2 - T4 N0
Se recomienda la diseccin selectiva bilateral
II - IV, porque el porcentaje de metstasis ocultas
que oscila de 20 % a 28 %
T3-T4 N1-N2
Diseccin modificada: niveles II
al V, con pres ervacin del ms culo
esternocleidomastoideo, la vena yugular interna
y/o el nervio espinal cuando sea posible o
diseccin radical, niveles I al V.
ADYUVANCIA
Quimioterapia y radioterapia posoperatoria
Se recomienda cuando existen factores
adversos
Invasin ganglionar extracapsular, mrgenes
positivos o menores de 3 mm, tumor pT4,
enfermedad ganglionar N2 o N3, invasin
perineural, embolismo vascular, traqueotoma
previa.
78 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
Esquema
Cisplatino 100 mg/m2 da 1, 21,42 de la
radioterapia o 40 mg/m2 semanal por las 7
semanas de radioterapia.
Radioterapia al lecho quirrgico y reas de
alto riesgo a dosis 200 cGy/da hasta 6 000-6
600 cGy segn RTOG 91-11.
P E R S I S T E N C I A , R E C I D I VA Y
ENFERMEDAD METASTSICA
En cualquier paciente con sospecha clnica,
endoscpica (edema persistente entre 3 y 6 meses
despus de culminar el esquema de tratamiento
de preservacin de rganos) y/ o radiolgica de
persistencia o recidiva de enfermedad, deber ir a
laringoscopia directa y biopsia. El planteamiento
teraputico, est condicionado por diferentes
factores (edad, estatus performance, extensin
del tumor), pero es la ciruga de rescate el
procedimiento base sobre el que se apoya el resto
de las alternativas. Esta ciruga es compleja y
con alto porcentaje de complicaciones, por lo que
debe tener indicaciones precisas. El diseo del
procedimiento quirrgico de rescate, en principio
no debe ser modificado en base a la respuesta
observada por el tratamiento preservador previo,
a excepcin de las instancias de la progresin
tumoral, lo cual requerir de procedimientos
quirrgicos ms extensos para asegurar el control
locorregional. El procedimiento quirrgico
estndar para el rescate de estos pacientes es
la laringectoma total o laringofaringectoma,
estando las resecciones parciales reservadas para
casos muy bien seleccionados.
CIRUGA DE RESCATE
Indicaciones
Todo paciente que sometido a tratamiento
preservador persiste la enfermedad o, luego de
un perodo libre de enfermedad, presenta una
recada. La conducta universalmente aceptada
es la laringectoma total con diseccin de cuello.
Considerar la laringectoma parcial en casos
seleccionados (estatus funcional del paciente) y
precisin en la extensin local de la enfermedad.
Es imprescindible contar con biopsia por
congelacin de los mrgenes.
PERSISTENCIA O RECIDIVA LOCAL
Su manejo depender del tratamiento inicial
y la sublocalizacin y extensin del tumor en
la laringe.
LESIONES SUPRAGLTICAS
Cualquier paciente bajo esquema de
modalidad de preservacin de la funcin
larngea (radioterapia, esquema preservador
de rganos o ciruga funcionales de laringe:
abiertas, endoscpicas o lser), con enfermedad
y condiciones mdicas, susceptibles para rescate
quirrgico, las opciones sern
Laringectoma supragltica
Laringectoma supracricoidea
Cualquier paciente que no cumpla con los
criterios para laringectoma parcial, debern ir
a laringectoma total.
LESIONES GLTICAS
Lesiones T1
Cordectoma las indicaciones son
Limitado a cuerda vocal
Cuerda mvil
Laringectoma gltica las indicaciones para
su realizacin son
Cuerdas mviles
Extensin subgltica menor de 5 mm
Ausencia de invasin del ventrculo larngeo
Ausencia de invasin del cartlago (demostrado
por tomografa computada o resonancia
magntica nuclear)
Ausencia de invasin de las apfisis vocales
de los aritenoides.
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col.
Lesiones T2: localizado en 1 cuerda vocal
Hemilaringectoma
Frontolateral
Supracricoidea.
Indicaciones
T2 bilaterales, algunos T3 seleccionados
Aquellos pacientes que no cumplan con estos
criterios debern ir a laringectoma total.
LESIONES SUBGLTICAS
Laringectoma total.
Todas las cirugas funcionales de laringe,
debern contar con la realizacin de estudio
histolgico intraoperatorio de los mrgenes.
MANEJO DEL CUELLO
Manejo del cuello
Depender del estado inicial nodal del cuello.
En lneas generales:
N0-1 con respuesta completa no diseccin
de cuello o diseccin selectiva de niveles II-IV
N2-3. An con respuesta completa se
recomienda diseccin de cuello, podr ser
selectiva, modificada o clsica de acuerdo al
estatus de cuello posterior al tratamiento
Segn el T:
Tumor gltico: T1- T2
No lleva diseccin cervical
Tumor gltico: T3 - T4
Diseccin selectiva II- IV, lateral o bilateral
dependiendo de la localizacin de la lesin inicial.
En pacientes seleccionados puede considerarse
la laringectoma total simple.
Supragltico: T1 -T4 N0
Se recomienda la diseccin selectiva bilateral
II -IV, dado que el porcentaje de metstasis ocultas
que oscila de 20 % a 28 %.
Si el cuello es positivo clnica o radiolgica-
mente para la ciruga de rescate, debe realizarse
diseccin radical modificada o radical clsica,
Rev Venez Oncol
79
independientemente de la estadiacin inicial
del cuello. En algunos casos con enfermedad
limitada al nivel II y III es factible la diseccin
selectiva de los niveles II al IV.
En aquellos pacientes con cuellos catalogados
como N2 - N3 al momento del diagnstico
inicial con respuesta clnica e imaginolgica
completa recomendamos las disecciones
planificadas entre 6 y 8 semanas, y no mayor
de 12 semanas, sin embargo, respuesta clnica
e imaginolgica completa, que incluya CT-
PET, podr obviarse la diseccin del cuello y
mantenerse en observacin, siempre y cuando
se pueda realizar un seguimiento estricto tanto
clnico como con CT-PET
RECIDIVAS EN EL ESTOMA TRAQUEAL
Su incidencia es variable entre 1,7 % y 14,7.%,
tomndose como factores predisponentes margen
de reseccin traqueal inadecuados, traqueostoma
previa, los ganglios linfticos para-traqueales
residuales y tumor residual en el tejido tiroideo
no resecado. Recomendamos la clasificacin
de Sisson (1976). El tratamiento de primera
eleccin es la ciruga agresiva descrita por
Watson y modificada por Sisson, que consiste
en la extirpacin del segmento de trquea con
margen de piel y del segmento faringo-esofgico
involucrado reseccin del manubrio esternal y la
cabeza de las clavculas, diseccin mediastinal y
reconstruccin inmediata, para las lesiones tipo
I, II y II seleccionados. Algunos autores han
recomendado la radioterapia para el tratamiento
de estas lesiones, sin embargo, lo recomendado
por la mayora es un abordaje agresivo. Las
lesiones tipo IV se consideran irresecables
RE-IRRADIACIN
En caso de que el equipo multidisciplinario
decida la re-irradiacin de un paciente, hacemos
las siguientes recomendaciones:
Tratar al momento de la recurrencia. Discutir
con el paciente por la alta tasa de complicaciones
80 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
y morbilidad, se puede lograr un mejor control
local pero no hay modificaciones en las cifras
de sobrevida. Ofrecer tratamiento si existen las
siguientes condiciones: extensin extra-capsular,
mrgenes positivos, infiltracin difusa.
Complicaciones crnicas
En general son del 25 % -30 %. La necrosis
de los tejidos blandos es la ms comn, cuando
se aplica en serie con braquiterapia (20 %-30.%).
Con radioterapia externa son del 20 %. Puede
presentarse ruptura carotdea entre el 0 % -5.%.
Trismos hasta 37 % debido a fibrosis de los
msculos pterigoides. La disfagia es la ms
comn se recomienda utilizacin de tubo de
alimentacin durante el curso de radioterapia.
Cmo reducir morbilidad?
Definir: el volumen blanco, y que este sea
limitado a la enfermedad macroscpica (GTV)
dando poco margen al CTV. La utilizacin
de IMRT nos da una toxicidad de 20 % se
acompaa de disfagia y lesiones ms graves en
las mucosas. La utilizacin del Amifostine no
ha dado resultados concluyentes. Puede haber
mayor dosis en las glndulas salivales, con
la subsecuente xerostoma, la utilizacin del
oxgeno hiperbrico ha dado buenos resultados.
Conclusiones
La re-irradiacin debe utilizarse en pacientes
no resecables. Las dosis deberan ser las
utilizadas en tratamientos iniciales con intencin
curativa. Se recomienda tratar enfermedad
macroscpica con poco margen, el volumen
blanco es el GTV ms un margen de 0,5 cm,
sin tratar profilcticamente ganglios linfticos
o enfermedad subclnica. El tratamiento
debe ser realizado con tcnicas conformadas
tridimensionales (3D) o radioterapia de
intensidad modulada (IMRT) Todos los pacientes
deben ser evaluados por oncologa mdica para
decidir tratamiento sistmico.
CUIDADOS PALIATIVOS REHABILI-
TACIN INFECCIONES
Los cuidados paliativos consisten en la
atencin, individualizada, continua e integral
de personas con una enfermedad oncolgica o
no oncolgica, avanzada, progresiva o terminal
que tienen sntomas mltiples, multifactoriales y
cambiantes, con alto impacto emocional, social y
espiritual, alta necesidad y demanda de atencin
para el paciente y sus familias. Estas necesidades
deben ser atendidas de manera competente, con
los objetivos de mejorar el confort y la calidad
de vida, definida por enfermos y familias y de
acuerdo con sus valores, preferencias y creencias.
Los pilares bsicos en cuidados paliativos son
el manejo de los sntomas, apoyo emocional y
la comunicacin con el paciente y su familia.
Este manejo se puede llevar a cabo de forma
ambulatoria y/o hospitalaria mediante el grupo
multidisciplinario que est a cargo del paciente.
Sus reas de responsabilidad incluyen la
respiracin, el sistema nervioso central, la visin,
la audicin, el equilibrio, el olfato, el gusto, la
voz, el sistema endocrino y la esttica.
En trminos generales, en los tumores de
cabeza y cuello son numerosas las complicaciones
que se pueden presentar durante el curso de
la enfermedad, pueden afectar a estructuras
vasculares y nerviosas. Estas lesiones suelen
iniciarse en la mucosa y rara vez en la submucosa
y crecen por infiltracin local, la invasin
muscular, sea y nerviosa es tarda y se disemina
por va linftica. Existe escasa y contradictoria
evidencia sobre las medidas que pueden usarse
tanto para prevenirlas como para tratarlas.
Las complicaciones mecnicas en orofaringe,
laringe e hipofaringe confluyen a la va area
y digestiva ocasionando sintomatologa muy
variada, su reconocimiento y tratamiento precoz
influye decisivamente en la calidad de vida del
paciente. El cncer de laringe se diagnostica
frecuentemente en etapas temprana por la
disfona, si se afecta la regin gltica, otros
sntomas son tardos: disfagia, otalgia referida,
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col.
tos crnica, hemoptisis, estridor. Los principales
sntomas que presenta un paciente con cncer
larngeo son: dolor 62 %, disfagia 45.%, anorexia-
caquexia 43 %, psicooncolgicos 24 %, disfona
14 %, xerostoma 13 %, fistulas 9 %, mucositis
8% halitosis 6 %.
La disfagia
Afecta un 23 % y se atribuye a fase
esofgica obstructiva con enfermedad avanzada.
Estos pueden incluir la presencia fsica del
tumor, ciruga, radiacin, lesiones citotxicas,
relacionadas con el cncer, fatiga y debilidad.
Se presenta hasta en 46 % en la ltima semana
de vida y es un factor significativo asociado con
disminucin de la sobrevida. El cuestionario
SWAL-QOL est validado para la evaluacin
de la una calidad de vida de los pacientes con
disfagia orofarngea. Medidas generales: estn
destinadas a favorecer la deglucin: hidratacin
adecuada, dieta blanda adaptada a las preferencias
del paciente. En caso de disfagia grave est
indicado el uso de sonda nasogstrica o la
realizacin de ostomas. La dieta debe adaptarse
a las caractersticas clnicas de la disfagia, debe
ser equilibrada y/o teraputica, variada, tomas
frecuentes y de poco volumen, adaptar la textura
de la dieta en funcin de las necesidades del
paciente, adaptar textura de lquidos, En el
caso de disfagia por lquidos se pueden utilizar
espesantes, enriquecimiento de los platos, a
temperatura adecuada y en presentaciones
atractivas.
La xerostoma
Es otro sntoma que prevalece en 88 % de los
pacientes sometidos a radioterapia es irreversible,
se inicia a la semana del tratamiento, elimina la
capacidad neutralizadora de la saliva y aumenta
la flora bacteriana. La produccin de cidos
produce desmineralizacin de los dientes y caries
dentales, favorece la desnutricin. En general
el paciente refiere sequedad al comer, dificultad
para tragar alimentos secos o la necesidad de
beber lquidos para ayudar a tragar. Debe tener
una evaluacin odontolgica: 2-4 semanas
Rev Venez Oncol
81
antes de iniciar el tratamiento. Se recomienda
la correcta higiene oral, usar pastas dentales
de nios, evitar productos con alcohol y el
uso de estimuladores de la salivacin, como
chicles, frutas (pia), aguas de esencias (limn
o naranja) caramelos o hielo, y el uso de saliva
artificial (como metilcelulosa) pueden ser tiles
aunque, son escasas las evidencias sobre su
eficacia. La pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas).
puede producir efectos secundarios debido a su
accin colinrgica (sudoracin, rinitis, molestias
urinarias), es radio protector para las glndulas
salivales durante la radioterapia.
La mucositis
Es una reaccin inflamatoria que se manifies
ta en forma de eritema o ulceraciones y puede
acompaarse de xerostoma y cambios en el
sentido del gusto. Su aparicin depende del tipo
de radioterapia o quimioterapia empleada y de
su dosis. Es ms frecuente en los tumores de
cabeza y cuello, con altas dosis de quimioterapia
o cuando esta se combina con ra dioterapia.
Medidas de prevencin para la xerostoma:
cuidados de la boca, cepillado de 4-6/da, con un
cepillo de cerdas suaves, crioterapia, irrigacin
cada 2 horas con infusin de manzanilla, el
uso de povidona, sulfato de zinc, clorhexidina,
bencidamina, fosfato de calcio y miel.
La anorexia-caquexia
La anorexia es la prdida del deseo de comer.
La caquexia es la consuncin del tejido muscular
y graso. El sndrome anorexia-caquexia es
un trastorno metablico caracterizado por la
disminucin del apetito, prdida de peso, y atrofia
de la masa muscular y liplisis, con patognesis
multifactorial. La evaluacin de la anorexia
requiere un trabajo conjunto con el enfermo y
su familia, del que la buena comunicacin es un
componente esencial.
Entre las causas de anorexia y por lo tanto, de
desnutricin en enfermedad neoplsica avanzada
podemos mencionar:
Alteraciones relacionadas con el tumor
82 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
Obstruccin mecnica alta. Secrecin de
sustancias caquectizantes que intervienen en
los cambios metablicos de la respuesta del
husped ante el tumor (citoquinas, factor de
necrosis tumoral alfa, interfern gamma, factor
inductor de la liplisis o el factor inductor de
la protelisis muscular, interleuquinas 1 y 6 y
serotonina). Causas metablicas y bioqumicas:
hipercalcemia, hipernatremia, insuficiencia
renal, insuficiencia heptica. La alteracin de
regulacin de la glucosa (hiperglucemia) provoca
una saciedad casi permanente.
Las causas relacionadas con el tratamiento
quimioterapia o radioterapia ya fueron descritas.
Causas relacionadas con el paciente
Hbitos adquiridos, aversin a los alimentos,
sndrome ansioso-depresivo, dolor, alteraciones
del gusto (disgusia) y del olfato, complicaciones
infecciosas, mucositis, nuseas y vmitos,
diarrea o estreimiento, fatiga, malestar, letargia,
xerostoma.
Medidas generales
Pequeas cantidades en platos pequeos
y aumentar la frecuencia. Identificar los
alimentos favoritos y ofrecrselos al paciente;
brindar mayor cantidad de comida en las
maanas que en las tardes, Aporte calrico
adecuado. RS Cochrane mostr que acetato de
megestrol a dosis de 40-800 mg/da, es eficaz
para aumentar el apetito y la ganancia de peso.
Los corticoides metilprednisolona (32-125 mg/
da), prednisolona (10 mg/da) y dexametasona
(3-8 mg/da) son tambin eficaces. Respecto
a otros frmacos, la evidencia es escasa y con
resultados contradictorios para ciproheptadina,
pentoxifilina y melatonina, por lo que no pueden
realizarse recomendaciones sobre su uso. En
relacin al sulfato de hidracina, la RS incluy
cinco ECA donde solo en uno de ellos se mostr
eficaz, por lo que no se recomienda su uso,
hidracina no es eficaz en el tratamiento de la
anorexia-caquexia. Recientemente el uso de
olanzapina y celecoxibs se muestran promisorios
en el futura. En caso de necesidad de tratamiento
farmacolgico, los corticoides, en primer lugar,
y el acetato de megestrol, como segunda opcin,
son los frmacos de eleccin.
Fstulas
Se acompaan de trastornos deglutorios,
con secrecin importante de saliva o lquidos.
Segn localizacin pueden afectar a estructuras
vasculares con riesgo de hemorragias que pueden
producir compromiso vital. Medidas generales:
es fundamental derivar la alimentacin a travs
de sondas naso-esofgicas, naso-gstricas o
gastrostomas, para poner en reposo el sitio de la
fstula y facilitar su cierre espontneo. El uso de
apsitos de recambio frecuente as como el uso
de pelculas de silicona, permiten el cierre de la
fistula. Antibitico terapia de amplio espectro,
adecuada limpieza bucal con agua oxigenada
o bicarbonato. Uso de anti-secretores N butil-
bromuro de hioscina u otro frmaco con efecto
anti colinrgico, si existe sialorrea.
Dolor
Las estructuras del tercio anterior del crneo
y de la cara estn inervadas por los pares V, VII,
IX, X y dos ramas cervicales. La inervacin
sensitiva del resto del crneo y cuello va
fundamentalmente de C3 a C8. La inervacin
visceral es aportada por el parasimptico craneal
distribuido en los pares III, V, VII, IX y X y por
el simptico cervical 3.
La clasificacin del dolor por fisiopatologa es
de carcter mixto. El dolor somtico en un 80 %
a 85 %, que se produce por la estimulacin de los
receptores del dolor en las estructuras msculo
esquelticas profundas y cutneas superficiales y
el dolor neuroptico en un 20 % a 59 % causado
por lesin directa de estructuras nerviosas, ya sea
por invasin directa tumoral en 62 % al 91 %, o
como consecuencia del tratamiento oncolgico:
4 % al 25 %. Es por ello que se recomienda
analgesia multimodal.
Principios generales en el manejo del dolor
nociceptivo, neuroptico o mixto en el paciente
con cncer larngeo.
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col.
Para hacer un diagnstico y un tratamiento
adecuado del dolor es necesario evaluar
detalladamente el dolor, sus caractersticas
(ALICIADPH) y repercusiones en el paciente y
su familia. Se cuenta con las siguientes escalas
para medir la intensidad del dolor son: Escala
Visual Anloga (EVA): consiste en sealar la
magnitud del dolor en una lnea que mide diez
centmetros y est marcada en los extremos con
no dolor y dolor mximo
No dolor________________Mximo dolor
La escala numrica: consiste en preguntar al
paciente en que nmero califica su dolor entre el
0 y 10. Se define como 0 la ausencia del dolor y
10 el peor dolor referido por el paciente.
__________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Va de administracin: el dolor, puede ser la
primera manifestacin de la enfermedad y debe
ser tratado de manera contina y no a demanda,
de ser posible iniciar con la va oral, por tubo
naso-gstrico, gastrostoma trans-cutnea, va
trans-drmica, subcutnea o intravenosa.
Revaluar continuamente la respuesta
analgsica, as como de la aparicin de efectos
secundarios de la medicacin.
Instruir al paciente y a su familia sobre
las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo,
respuesta analgsica insuficiente o aparicin de
efectos secundarios. A fin de optimizar la eficacia
teraputica seguimos las pautas de la escalera
analgsica diseada por la OMS en 1986, la cual
ha sido aplicada universalmente. Consta de 3
peldaos donde el primer escaln se refiere al
tratamiento del dolor leve, en el segundo escaln
se encuentras los frmacos opioides dbiles y el
tercer escaln dirigido a tratar el dolor severo
y se encuentran los opioides potentes; es decir,
debemos comenzar por el escaln analgsico ms
adecuado segn el tipo e intensidad de dolor. Es
de resaltar, que los AINE y el paracetamol ha
mostrado ser eficaces frente a placebo y pueden
Rev Venez Oncol
83
ser utilizados en cualquier peldao de la escalera
al igual que los co-analgsicos. Con dicha
escalera se obtiene un buen control del dolor
en un 80 % de los casos, Se deben administrar
dosis de rescate correspondiente al 10 % de
la dosis da, correspondiente al opioides que
est indicando. Aquellos pacientes que inician
tratamiento con opioides dbiles o fuertes es
necesario pre medicar con metoclopramida 10
mg cada 8 horas por 3 das y rgimen de laxantes
contnuos mientras persista la medicacin de
opioides, para prevenir y controlar los efectos
secundarios del uso de estos medicamentos.
DOLOR AGUDO
Para el tratamiento de este tipo de dolor
debemos realizar la titulacin de opioides que
no es ms que el uso en forma adecuada de estos
frmacos logrando alivio de dolor en el menor
tiempo. Existen diferentes maneras de lograr
esta titulacin:
1. Bolo inicial: morfina 0,1-0,15 mg/kg en la
prctica clnica la dosis ha sido estandarizada,
se hace una titulacin de 2 mg de cada 5 min
hasta lograr EVA de 3. Con EVA mayor 7
puntos, bolos 2 mg a 3 mg de morfina IV en 5
min. Reevaluar el dolor si no ha disminuido
el 30 %, se administra la misma dosis (2 mg
en 5 min), se repite el proceso hasta lograr
control. Como regla general de seguridad
no se debe pasar de 20 mg con intervalo de
tiempo de 18 a 20 min.
2. Morfina en bolos de 1 mg/min hasta 10 min.
Continuar a los 5 min. Repetir el ciclo, sumar
la dosis total, requerida hasta logra EVA de
0/10 hasta 30 mg en 45 min. Morfina infusin:
25 % de dosis total de titulacin por/horas,
Infusin de mantenimiento para 24 horas.
3. Morfina dosis inicial: 0,1 mg/kg hasta 10
mg, observe a los10 min despus de la dosis
inicial de morfina. Si el VAS >4/10 puntos,
coloque 2 mg de morfina IV, cada 10 min
hasta controlar dolor controlando VAS <
4/10 puntos, sume la dosis total de morfina
84 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
requerida para VAS <4/10. Divida la dosis
total de morfina en 24 horas para dejar horario
cada 4 a 6 horas. Indicar los rescates de
10.% de la dosis diaria de morfina. Reducir
dosis inicial en 50 % si el paciente es >60
aos, est hipotenso, desnutrido, con trauma
mayor, o en insuficiencia heptica o renal.
Pre medicar con antiemtico. 10 mg a 20 mg
IV de metoclopramida, 8 mg dexametasona,
4 mg de ondasetron, analgesia multimodal si
no hay contraindicaciones dipirona: 30 mg/
kg/dosis/cada 6 horas o diclofenac: 75mg IV
cada 12 horas.
DOLOR NEUROPTICO
Entre sus causas contamos con:
Dolor posterior a quimioterapia: el cisplatino
produce neuropata predominantemente sensitiva
y axonal de las 4 extremidades, hay parestesias
distales y dolor neuroptico, desaparecen los
reflejos y puede haber ataxia propioceptiva.
Tabla 1. Escalera analgsica OMS y sus dosis.
Escasa afectacin motora.
Taxanos: neuropata sensitiva dependiente
de la dosis puede presentase dolor neuroptico,
alodinia y parestesias en regin distal de las
extremidades inferiores. Dolor posterior a
radioterapia: el dolor no es el signo predominante,
existen parestesias. Dolor por afectacin de
estructuras nerviosas adyacentes. Con base a
estudios clnicos aleatorizados se recomienda
como tratamiento de primera lnea antidepresivos
(tricclicos e inhibidores de la recaptacin de
serotonina y norepinefrina), inhibidores de
canales de calcio (gabapentina y pregabalina) y
lidocana tpica, viscosa 2 % mximo 120 mL/
da. Cada 3- 4 h, lidocana spray 10 % o trans-
drmica, parches al 5 %. De segunda lnea los
analgsicos opioides y el tramadol, pudiendo
ser tiles como primera lnea en circunstancias
clnicas particulares como dolor mixto. De
tercera lnea pudiera incluirse mexiletina y los
antagonistas del receptor NMDA.
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col. 85

Tabla 1A. Dosis.

AINES DOSIS Dosis mxima

Paracetamol 500 a 650 mg/4-6 h 3 g/da

Dipirona 500 mg-2 g/6-8h 8 g/da
Ibuprofeno 400-800 mg/8h 2 400 mg/da
Ketorolac 10-30 mg/6 h vo
90 mg/da x no ms de 7 das
Ketoprofeno 100-150 mg/12h 300 mg/da
Diclofenac Sdico 75-150 mg/da 150 mg/da

OPIODES DBIL DOSIS DOSIS MXIMA

Codeina/paracetamol 1 tab/4-6h Dosis mx. codeina 360 mg/paracetamol 3g

Codeina/Diclofenac 1 tabl c/8h
Tramadol/paracetamol 1 tabl/6-8h
Tramadol 50/6-8h Dosis mx. 400 mg
Tramadol LP 100-150 c/12 h
Tramal gotas 2,5 mg contiene cada gota Titulacin: 4 a 6 mg/kg/ da.
Meperidina Contraindicado En dolor oncolgico

OPIODES FUERTES DOSIS DOSIS MXIMA

Morfina Dosis inicial: 5 mg/4h. Al No tiene techo (dosis mxima)

tercer dia titular con liberacin
prolongada

Rescates: Morfina IR:10 % de
la dosis total en 24h

Oxicodona Dosis inicial: 5mg/4h. Al 3a No tiene techo

da titular con liberacin
prolongada

Rescates: Oxicodona IR:10 %
de la dosis total en 24 h

Fentanilo parches 25-50 mcg/h/72h Se inician al tener control del dolor con otro
opioide. No tiene techo.

Rescates: Oxicodona o morfina Se usa en pacientes con trastornos de la
IR: 10 % de la dosis total en 24h deluglusion

Equianalgesia: 60 mg de Morfina y 45 mg de
Oxicodona Lp.

Inicio de accin 12 a 17h posterior a la
colocacin.

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86 Consenso Nacional sobre cncer de laringe

Tabla 2. Co-analgsicos o adyuvantes

Antidepresivos tricclicos Anticonvulsivantes

Amitriptilina: 25-75 mg/ da Gabapentina:1 800-3 600/ da

Imipramina 25-75 mg/ da Pregabalina 150-600 mg/ da

Duloxetina 30- 60 mg/BID Carbamazepina: 200-1 200 mg/ da

Venlafaxina 75- 225 mg/ da Oxcarbamazepina 150-1 800 mg/da

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LAS de laringe, debemos tomar en cuenta como

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
La regin anatmica de la cabeza y el cuello
es un rea con una alta predisposicin para las
enfermedades de tipo inflamatoria e infecciosa,
es asiento de colonizacin de mltiples
microorganismos, como por ejemplo bacterias
aerobias y anaerobias, tanto gramnegativas
como grampositivas y por tanto causales de
frecuentes procesos infecciosos. Existen adems
de las infecciones bacterianas las de etiologa
mictica y viral. Cualquiera de ellas puede
comprometer en forma significativa estructuras
cutneas, mucosas, seas y cartilaginosas como
por ejemplo: cavidad bucal, odo, fosas nasales
y cavidades peri-nasales, estos procesos con
alta frecuencia pueden extenderse, a travs
de espacios y fascias, a las partes blandas
superficiales o profundas de la cabeza y el cuello.
El riesgo de infeccin relacionado con la ciruga
lo describieron Cruse y Ford, estableciendo la
clasificacin para los procesos quirrgicos de
acuerdo a su naturaleza: limpios, (incidencia de
infeccin de 1 %) limpios contaminados (2,5.%),
contaminados (20 %) y sucios (30 % -70 %),
pero no solo existen las complicaciones locales
sino que por el contrario, las complicaciones
infecciosas intra-hospitalarias, la sepsis,
infecciones relacionadas con el catter, tracto
urinario tienen una importante incidencia dentro
de las complicaciones infecciosas. En cncer
primer factor la contaminacin con la cavidad
oral, seguida del tiempo de intervencin, tipo
de procedimiento y estados co-mrbidos, la
probabilidad para estos pacientes, que por lo
general tienen dos o ms factores de riesgo,
estaran en el orden de 15 % a 20 %.
Las complicaciones infecciones posquirrgicas
dependern de la tcnica operatoria empleada,
de la localizacin y la extensin, tambin
la aplicacin de radioterapia previa puede
determinar la predisposicin a complicaciones
de este tipo, tambin es importante si se preserva
o no el rgano. La frecuencia de infeccin de
las heridas en la ciruga limpia-contaminada de
cabeza y cuello vara entre el 30 % y 80 %. A pesar
de que la profilaxis con base a antimicrobianos ha
demostrado ser efectiva disminuyendo las tasas
de infecciones, an siguen registrndose ndices
de 25 % a 42 % en pacientes posquirrgicos.
Existen mltiples factores de riesgo pero los
ms determinantes en la literatura y que se han
descrito como verdaderamente significativos
dentro del perfil para riesgo de infeccin son:
la edad, tamao del tumor, quimioterapia,
radioterapia y traqueotoma previas, tiempo
de hospitalizacin previa a la ciruga, la
localizacin laringo-hipofaringea, duracin de
la ciruga, tiempo de estancia posoperatoria,
la extensin de la ciruga a estructuras
vecinas hbitos tabquicos, diabetes mellitus,

Vol. 24, N 1, marzo 2012

 Jos Mata y col. 87

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, celulitis, neumona por aspiracin, infeccin

obesidad e inmunosupresin. La persistencia de
infecciones en pacientes con ciruga oncolgica
de laringe obedece a mltiples factores entre
los cuales podemos destacar: hipoalbuminemia
relacionada con el hbito alcohlico, uso previo
de antimicrobianos, estado nutricional.
Las complicaciones ms frecuentes en
pacientes con cncer de laringe se presentan
en el posoperatorio: la fistula faringo-cutnea,
del sitio quirrgico, estn descritos los abscesos
profundos del cuello y la fascitis necrotizante. Las
infecciones posoperatorias por lo general suelen
ser poli microbianas aislndose microorganismos
gram positivos, gram negativos, aerobios y
anaerobios. Los ms frecuentes: la presencia de
infeccin en la herida quirrgica se ha relacionado
con mayor tasa de recidivas y peor pronstico
global.

Tabla 3. Teraputica en las infecciones ms frecuentes en pacientes con cncer de laringe

Infeccin Etiologa Tratamiento

Fstula faringocutnea Bacilos gramnegativos

Anaerobios
Sitio quirrgico Cocos grampositivos Cefazolina 1 g EV c/8 hs. Para
Bacilos gramnegativos SAMR Vancomicina 1g EV c/12 h
Anaerobios Ciprofloxacina (200-400 mg) C/12 h o
Clindamicina 600 mg EV c/6h +
Amikacina 1 000 mg OD

Neumona por aspiracin Anaerobios. Bacilos Piperacilina tazobactan 3,375 g EV c/6 h

gramnegativos o ceftriaxone 1 g EV c/12 h +
Cocos grampositivos metronidazol 500 mg EV c/6 h
Ampicilina-sulbactam 3 g EV c/6 h.
Infeccin del colgajo Bacilos gramnegativos Imipenen 500 mg EV c/ 6h o
Anaerobios meropenen 1 g EV c/8 h
Ceftazidina 1g c/8h o cefepime 1g c/ 12 h
con o sin metronidazol 500 mg c/6 h
Fascitis necrotizante y Anaerobios Penicilina G 4 millones de U
mionecrosis Cocos grampositivos c/4h + clindamicina 600 -900 EV
(St. aureus)

PROFILAXIS EN CIRUGA DE CABEZA 60 a 30 minutos antes de la intervencin, debe

Y CUELLO
La profilaxis es un medio de prevencin entre
los mltiples a tomar en cuenta a fin de evitar
este tipo de complicaciones posoperatorias.
Para una correcta profilaxis, entre las cuales se
destacan: la administracin del antibitico entre
administrarse por va endovenosa, la duracin no
debe sobrepasar las 24 horas, debe ser dirigida
a los microorganismos que ms frecuentemente
pueden estar implicados en las infecciones
de estos pacientes: cocos gram positivos,
anaerobios, bacilos gramnegativos.

Rev Venez Oncol

88 Consenso Nacional sobre cncer de laringe

Tabla 4. Profilaxis en ciruga de cabeza y cuello. Laringe.

Tipo de ciruga Antimicrobiano Nivel de evidencia

Ciruga limpia No se recomiendan A-I

Ciruga limpia-contaminada Cefazolina 2g EV + metronidazol A-I
500 mg EV o clindamicina 600-
900 mg EV + gentamicina
Ciruga limpia con riesgo Clindamicina 600-900 mg EV + B-III
incrementado de infeccin gentamicina

REHABILITACIN DEL PACIENTE CON
LARINGECTOMA PARCIAL
El objetivo de las laringectomas parciales o
funcionales es extirpar el tumor preservando las
funciones deglutorias y fonatorias, elementos
esenciales en la calidad de vida de los pacientes
con cncer larngeo, por lo que se debe practicar
la evaluacin preoperatoria de ambas funciones
a fin de establecer el pronstico, dar a conocer
e informar al paciente y su familia sobre las
consecuencias de la ciruga y los beneficios
de la rehabilitacin, e iniciar estrategias de
rehabilitacin. Es imperativo realizar la
evaluacin posoperatoria ya que los pacientes con
laringectomas parciales van a tener un mayor o
menor grado de aspiracin y un mayor o menor
grado de disfona que estn en relacin directa a
la extensin de la laringectoma. Se debe realizar
una evaluacin clnica completa de la cavidad
oral: dentadura, prtesis, movilidad lingual,
reflejos. Para la evaluacin de la deglucin se
recomienda la escala de Leipzing and Pearson:
Interrogatorio: Aspiracin: 0 = Sin aspiracin,
1 = tos ocasional, 2 = tos evidente con la deglucin,
3 = neumona por aspiracin demostrada.
Si el paciente presenta aspiracin 1, 2 o 3,
realizamos evaluacin formal de la deglucin.
La evaluacin endoscpica de la deglucin
tiene dos etapas, la pre-deglutoria: estructuras,
estasis salival y la deglutoria propiamente dicha,
que se realiza con diferentes consistencias de
alimentos y, por ltimo agua que es con lo que
estos pacientes suelen tener mayores problemas.
La rehabilitacin consistir en maniobras
deglutorias y modificacin de la consistencia
de los alimentos.
La evaluacin de la fonacin: consiste en
verificar el grado de afectacin de la voz, la cual
depende del estado, la presencia parcial o ausencia
total de las cuerdas vocales, as como del grado
de aproximacin de las estructuras fonatorias,
glotis o neoglotis, grado de afectacin de la
movilidad de la articulacin crico-aritenoidea y
de la capacidad de vibracin de las estructuras
fonatorias. Igualmente se debe realizar la
evaluacin clnica con el objetivo de valorar
las cualidades de voz, de igual manera se debe
estimar la funcin respiratoria y su capacidad
funcional, se obliga la valoracin perceptual
de la voz a travs del anlisis acstico de la
voz. La rehabilitacin consistir en estrategias
respiratorias, vibratorias, de impostacin
y procedimientos invasivos: inyecciones e
implantes.
REHABILITACIN DEL PACIENTE CON
LARINGECTOMA TOTAL
Una vez extirpada la laringe el paciente tiene
varias alternativas para recuperar la voz:
Voz esofgica o erigmofnica.
Laringes artificiales o electrnicas.
Voz traqueoesofgica:
Con fstula traqueoesofgica

Vol. 24, N 1, marzo 2012

 Jos Mata y col.
Con canalizacin mucosa Desventajas
traqueoesofgica continente>tubulacin.
OPCIONES
LA VOZ ERIGMOFNICA
Indicaciones
Rehabilitacin definitiva de la voz en paciente
con laringectoma total mecanismo: para producir
esta voz el paciente laringectomizado debe
aprender a llevar el aire de la boca al esfago,
retenerlo brevemente y devolverlo en forma
de eructo, producindose as un sonido de
caractersticas peculiares que al ser modulado
por los rganos articulatorios se convierte en
habla. El rgano que acta como vibrador
(sustituto de las cuerdas vocales) es el esfnter
faringo-esofgico, el cual est conformado por
las fibras del constrictor farngeo, cricofarngeo
y esofgico superior, cuya ubicacin est a la
altura de la quinta y sexta vrtebras cervicales.
Limitaciones
Fsicas
Glosectoma total, fstulas, estenosis
esofgicas, fibrosis radial, imposibilidad absoluta
de deglutir, trastornos severos del lenguaje,
afasias, disartrias, etc.
Psicoemocionales
Depresin, ausencia de motivacin, falta de
apoyo familiar y laboral
Tcnicas
Escasez de instituciones y profesionales
capacitados en erigmofona
Ventajas
Voz independiente de dispositivos externos,
de cualidades ms naturales y mayor aceptacin
por parte del paciente.
Tratamiento 100 % gratuito en ASOVELA
(Asociacin Venezolana de Laringectomizados)
No necesita la utilizacin de las manos
mientras se habla.
Rev Venez Oncol
89
Tiempo ms extenso y disciplinado para
lograr la rehabilitacin.
Voz de intensidad baja y ritmo lento, por no
utilizar el aire pulmonar.
LARINGES ARTIFICIALES, ELECTR-
NICAS O ELECTRO LARINGES
Indicaciones
Restauracin de la voz despus de una
laringectoma total, especialmente en los casos
de disfagia severa.
Indicada en el posoperatorio mediato para
permitir la pronta comunicacin oral hasta lograr
el aprendizaje de voz erigmofnica.
Descripcin
Consiste en un aparato electrnico de forma
cilndrica (que funciona con bateras) en cuyo
extremo superior tiene una membrana vibratoria
que, al pulsar un botn, produce un sonido el
cual debe ser transmitido hacia la cavidad bucal,
donde va a ser articulado igual a la voz larngea.
En la actualidad existen algunos muy modernos
a los cuales se les puede regular la intensidad,
el tono y hasta se puede jugar con la inflexin
del habla.
Limitaciones
Fibrosis radial por radioterapia previa a la
ciruga, inflamaciones severas, fstulas faringo-
cutneas y/o esofgicas.
Ventajas
Adquisicin rpida y fcil de la comunicacin
oral
Voz con mayor intensidad, muy til en
ambientes ruidosos
Mayor fluidez en el habla.
til en los casos de fracaso o rechazo de la
voz erigmofnica.
Desventajas
Voz de timbre metlico, voz robtica y
montona.
90 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
Imposibilidad de uso de ambas manos
mientras se habla.
Pudiera disminuir el inters para adquirir la
voz erigmofnica.
Mtodo costoso.
VOZ CON PRTESIS TRAQUEO
ESOFGICA
Esta voz es producida, al igual que la voz
erigmofnica, por la vibracin del esfnter
superior del esfago, pero con la particularidad
de que utiliza el flujo del aire pulmonar para ello.
Para que esto sea posible el cirujano crea un canal
de comunicacin entre la trquea y el esfago,
bien sea a travs de una fstula en la que se coloca
una vlvula protsica para desviar el aire desde
la trquea hacia el esfago, o de un conducto
formado a partir de la mucosa esofgica. Ambos
mecanismos son unidireccionales, es decir,
permiten el paso del aire de la trquea al esfago,
pero impide el paso de saliva y alimentos del
esfago a la trquea. La prtesis traqueoesofgica
puede colocarse durante la laringectoma o en
un segundo tiempo quirrgico. Para hablar, el
paciente solo tiene que inspirar, obturar el estoma
con el dedo y articular los sonidos durante la
espiracin. Para mantener una conversacin
debe tapar el estoma para hablar y destaparlo para
inspirar, de manera peridica. Actualmente existe
otro tipo de prtesis traqueoesofgica a la cual se
le adapta una vlvula que se coloca en el orificio
traqueal, que se cierra automticamente cuando
aumenta la presin espiratoria sin necesidad de
realizar obturacin manual.
Limitaciones
Estenosis graves del segmento faringo-
esofgico y/o el estoma traqueal.
Dosis altas de radioterapia
Insuficiencia respiratoria.
Ventajas
Uso del aire pulmonar para la produccin
de la voz, lo que conlleva a mayor fluidez y
velocidad en el habla.
Mayor duracin fonatoria.
Menor tiempo para la rehabilitacin vocal.
Inflexiones en la voz.
La voz se emite con facilidad.
Desventajas
Necesidad de acto quirrgico.
Necesidad de cambios frecuentes.
Dependencia mdica.
Necesidad de limpieza diaria de la prtesis.
Imposibilidad de usar ambas manos mientras
se habla.
Complicaciones como: desarrollo excesivo
de Candida.
Granulaciones alrededor de la fstula.
Fuga de aire a travs o alrededor de la prtesis.
Posibilidad de ingestin y/o aspiracin de
la prtesis.
Voz supeditada al funcionamiento y durabilidad
de la prtesis.
Costo.
La seleccin de la opcin teraputica siempre
va a estar supeditada a la recomendacin
mdica y evaluacin del terapista, de acuerdo
con las posibilidades anatomo-fisiolgicas.
Pero, finalmente ser el paciente quien elija la
alternativa a utilizar. En Venezuela la opcin ms
utilizada hasta el presente es la voz erigmofnica
y en segundo lugar la laringe electrnica, utilizada
por algunos pacientes como complemento
de la erigmofona. En relacin con la fstula
traqueoesofgica, en ASOVELA son pocos los
casos conocidos y un alto porcentaje de ellos son
casos que no tuvieron xito con la fstula. En
cuanto a la voz erigmofnica, es como cualquier
actividad del ser humano, quien se conforma solo
con hacerse entender ah se queda y quien trabaja
por la excelencia llega hasta el punto de poder
realizar actividades donde la voz es la principal
herramienta, inclusive puede llegar a cantar.
Vol. 24, N 1, marzo 2012
 Jos Mata y col.
PSICOONCOLOGA DEL PACIENTE CON
CNCER
En nuestra cultura el cncer es una enfermedad
que soporta una impresionante carga de
significados ominosos por la conviccin de
una muerte inevitable, como una sentencia del
terrible dolor que no podr ser calmado, del mal
creciendo y ramificndose en su interior.
Los pacientes con cncer de laringe temen
verse desfigurados mutilados, consumidos,
transformados en otro desvitalizado e
irreconocible, temen la dependencia que genera
el deterioro fsico, la prdida de autonoma, del
habla y a la discriminacin social que les resulte
difcil o imposible sostener las condiciones
necesarias para cumplir con el rol social que
les era habitual.
Los trastornos psiquitricos y psicolgicos
presentados en pacientes con cncer de laringe
estn relacionados con la evolucin de la
enfermedad. Entre los sntomas presentes al
momento del diagnstico se encuentran los
trastornos adaptativos, estrs agudo y trastorno
psictico breve, posteriormente durante el
tratamiento se mantienen estos sntomas y pueden
aparecer las fobias y/o ataques de pnico y en la
medida que la enfermedad avanza encontraremos
la depresin mayor. Posteriormente a la
recurrencia, el impacto es an mayor, y
significa para el paciente la no erradicacin de
la enfermedad con la consiguiente reaparicin
de sntomas ansiosos y/o depresivos, siendo
menores cuando los pacientes son ambulatorios
y con enfermedad menos avanzada.
En la fase terminal se observa por orden de
prevalencia los dficits cognitivos, demencias
trastornos adaptativos trastornos amnsicos,
depresin mayor, ansiedad generalizada y
delirium. Al mismo tiempo se incrementan
los problemas somticos y trastornos mentales
orgnicos como el delirium.
En cuanto a la reinsercin social los pacientes
refieren discriminacin en el campo laboral, y
otro grupo relativo a los seguros de vida.
Rev Venez Oncol
91
INTERVENCIN PSICOLGICA
Fase diagnstico
Facilitar que el paciente y su familia se
adhieran correctamente a los protocolos mdicos,
tengan la informacin necesaria y se puedan
diagnosticar a tiempo eventuales problemas
psicolgicos psiquitricos.
Fase de tratamiento
Controlar y manejar los efectos secundarios
psicolgicos (angustia, fobia, ansiedad, nuseas
y vmitos anticipatorios) asociados a tratamiento
mdico pero relacionados directamente con
las emociones propias de este escenario. La
intervencin va dirigida a la adaptacin a la
enfermedad y los dficits que esta produce,
fomentar modelos de afrontamiento adecuados
y facilitar adhesin teraputica a los tratamientos
mdicos
Fase libre de enfermedad
Ayudar a afrontar mejor las preocupaciones
del paciente a travs de preguntas y dudas,
estableciendo protocolos de informacin claros
y proporcionando estrategias para facilitar su
reincorporacin a la vida cotidiana.
Fase de supervivencia
Facilitar la adaptacin a las secuelas
fsicas, psicolgicas y sociales que haya
provocado la enfermedad, adems de facilitar
la reincorporacin a las actividades e intereses
significativos para el paciente.
Fase recidiva
Prevenir y tratar las psicopatologas existentes,
adems de facilitar la adaptacin al nuevo estado
de la enfermedad, reforzar la relacin medico
paciente y establecer las necesidades emocionales
de la familia frente a la recada.
Final de la vida
Colaborar en el control de sntomas fsicos,
detectar y atender dificultades psicolgicas
del paciente y su familia, diagnosticar y tratar
psicopatologas propias de esta etapa delirios,
alucinaciones, depresin, somatizaciones, etc.
92 Consenso Nacional sobre cncer de laringe
Por ltimo acompaar al paciente en el proceso de
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