Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HR
Agama : Islam
Umur : 67 tahun
Alamat : BTN Hartaco Indah Blok F No.13
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
No. RM : 018648
Tgl. Masuk : 13 Februari 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada punggung atas dan paha kanan
Anamnesis Terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utama
Seorang pasien wanita berusia 67 tahun datang ke Poliklinik Saraf RS Haji
mengeluh nyeri pada punggung atas hingga bahu, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan tidak menghilang, dialami sejak 9 hari yang lalu dan nyeri dirasakan
secara bertahap dan disertai dengan bintil berisi cairan dan keropeng pada daerah
punggung atas dan paha kanan pasien. Pasien baru pertama kali merasakan
keluhan tersebut. Pasien mengatakan bahwa ketika mengenakan pakaian pun rasa
nyeri kerap timbul. Pasien mengaku minggu lalu telah berobat ke puskesmas dan
di diagnosis herpes zoster, pasien juga sedang menjalani terapi carpal tunnel
syndrome yang di dapatkan sekitar 4 bulan yang lalu,Riwayat varicella (+),
hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat trauma (-)
Anamnese sistematis
Demam (-),Sakit kepala (-), Batuk (-), Mual (-), Muntah (-), BAK lancar,
BAB biasa.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan Umum

1
Kesan : Sakit sedang Nadi : 80x/menit, kuat
Kesadaran : Composmentis
angkat, reguler
Gizi : Cukup
Pernapasan : 24x/menit
Tekanan Darah : 150/100
Suhu : 37C
mmHg Anemis & Ikterus : -
TORAKS :
Paru-paru :
a. Inspeksi : Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis,
retraksi otot dinding dada (-)
b. Palpasi : Simetris antara kiri dan kanan
c. Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
a. Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
b. Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
c. Perkusi : Batas jantung paru dalam batas normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Abdomen :
a. Inspeksi : Massa (-), Ascites (-)
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-). Distensi
abdomen (+)
c. Perkusi : Dalam batas normal
d. Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas :
a. Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis(-/-)
b. Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),sianosis(-/-)

Status Lokalis

2
- Ad Regio : Setinggi MS C4-C7
- Efloresensi : Vesikel dan Krusta
- Sifat efloresensi : Herpetiformis

Status Dermatologikus/Venereologikus

a. Regio/ letak lesi: Setinggi MS C4-C7

b. Efloresensi/ Ruam/ Ujud Kelainan Kulit :


- UKK Primer :
- Eritema - Bula - Hipopion
- Hipopigmentasi - Pustula - Planus
- Hiperpigmentasi - Bula Purulen - Urtika
- Papula - Bula Hemoragik - Tumor
- Nodula - Scrath Mark - Kista
Vesikula

3
- UKK Sekunder :
- Skuama - Laserasi - Eksfoliasi
- Likenitikasi - Erosi - Plak
- Fisura Krusta - Granulasi
- Rhagaden - Eskoriasi - Fistula

- UKK Spesifik/ Khusus :


- Kanalikuli - Roseolae - Angio Edema
- Vegetasi - Talengiektasis - Flushing
- Tuber - Ptekiae - Sikatriks
- Infiltrat - Ekimosis - Keloid
- Purpura - Spider Neavy - Cafe au lait
- Purpura Palpabel - Eksantema - Ulkus

Sifat-sifat UKK
- Susunan : Berkelompok
- Penyebaran dan lokalisasi : Herpetiformis, unilateral

Status Neurologis : GCS = E4 M6 V5


1. Kepala :
Posisi : Di tengah Auskultasi :-
Penonjolan : Massa (-)
Bentuk/ukuran: Normocephal

2. Saraf kranial : Kanan Kiri


N. I (Olfaktorius)
Subyektif : - -
Dengan bahan (kopi bubuk) : tidak dilakukan pemeriksaan
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
Lapang penglihatan : dalam batas normal
Melihat warna : dalam batas normal
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

4
N. III (Okulomotorius)
Celah mata : simetris
Posisi bola mata : di tengah di tengah
Pergerakan bola mata : dalam batas normal
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Exophtalmos : - -
Pupil : Besarnya : 2,5 mm 2,5 mm
Bentuknya : Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung : + +
Refleks cahaya tidak langsung: + +
Melihat ganda : - -
N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata : dalam batas normal
(ke bawah-ke dalam)
Sikap bola mata : Tengah Tengah
Melihat ganda : - -
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut : dalam batas normal
Mengunyah : dalam batas normal
Menggigit : dalam batas normal
Refleks kornea : +
Sensibilitas muka : dalam batas normal
N. VI (Abdusen)
Pergerakan mata (ke lateral) : dalam batas normal
Sikap bola mata : Tengah Tengah
Melihat ganda : - -
N. VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi : + +
Menutup mata : + +
Memperlihatkan gigi : + +
Perasaan lidah (2/3 anterior) : dalam batas normal

5
N. VIII (Vestibulocochlearis)
Suara berbisik : dalam batas normal
Tes schwabach : tidak dilakukan
Tes rinne : tidak dilakukan
Tes weber : tidak dilakukan
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
N. IX (Glosofaringeus)
Perasaan lidah (1/3 posterior) : dalam batas normal
Sensibilitas faring : dalam batas normal
N. X (Vagus)
Arkus faring : dalam batas normal
Menelan : dalam batas normal
Refleks muntah : dalam batas normal
N. XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu : dalam batas normal
Memalingkan muka : dalam batas normal
N.XII (Hipoglossus)
Atrofi lidah : tidak ada
Kekuatan : dalam batas normal
Gerak spontan : dalam batas normal
Posisi diam : dalam batas normal
Posisi dijulurkan : dalam batas normal

3. Leher:
Tanda-tanda perangsangan selaput otak:
Kaku kuduk : tidak ada
Kernigs sign : tidak ada
Kelenjar limfe : Tidak teraba

6
Arteri karotis :
Palpasi :Teraba, kuat angkat
Auskultasi : Bruit (-)
Kelenjar gondok : Tidak teraba
4. Abdomen
Refleks kulit dinding perut : Ada
5. Kolumna vertebralis:
Inspeksi : Gibbus (-), Skoliosis (-)
Pergerakan : Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Tidak Dilakukan

6. Ekstremitas: Superior Inferior


Kanan Kiri Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan : Normal Normal Normal Normal
Kekuatan : 5 5 5 5
Tonus otot : Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot : Normal Normal Normal Normal
Otot yang terganggu : -

Refleks Fisiologis
Biceps : normal/normal
Triceps : normal/normal
Radius : N/N
Ulna : N/N
Klonus
Lutut : tidak ada
Kaki : tidak ada
Refleks Patologis
Hoffman Trommer : -/- Babinsky : -/-

7
Chaddock : -/- Schaffer : -/-
Gordon : -/- Oppenheim : -/-
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Suhu : Normal Normal
Diskriminan 2 titik : Normal Normal
Lokalis : Normal Normal

7. Gangguan koordinasi :
Tes jari hidung: normal
Tes pronasi-supinasi : normal
Tes tumit : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Gangguan Keseimbangan
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan


10. Pemeriksaan nyeri : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Pemeriksaan fungsi luhur :


Memori : dbn Fungsi Psikomotor : dbn
Fungsi Bahasa : dbn Kalkulasi : dbn
Visuospasial : dbn Gnosis : dbn
Fungsi Eksekutif : dbn
12.

8
13.
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
14. -
V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN:
15. -
VI. RESUME
16. Seorang pasien wanita berusia 67 tahun datang ke Poli Saraf
RS Haji mengeluh nyeri sepanjang lesi pada punggung atas hingga bahu.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, Lesi berupa vesikel
dan krusta, dialami sejak 9 hari sebelum memeriksakan diri di poli saraf.
Pasien baru pertama kali merasakan keluhan tersebut. Pasien mengatakan
telah memeriksakan diri di puskesmas seminggu yang lalu dan di diagnosa
menderita herpes zoster. Saat ini pasien sedang menjalani terapi carpal tunnel
syndrome yang di dapatkan sekitar 4 bulan yang lalu. Riwayat varicella (+),
hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat trauma (-). Dari pemeriksaan fisis
didapatkan tanda vital TD: 150/100 mmHg, Nadi: 80x/menit, Pernapasaan:
24x/menit, Suhu: 370C, kesadaran Compos Mentis (E4M6V5), Pada
pemeriksaan dermatologi ditemukan lesi berupa vesikel dan krusta setinggi
MS C4-C7 secara berkelompok dan unilateral. Sedangkan pada pemeriksaan
neurologi memberikan hasil normal.
VII. DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Nyeri Neuropati
Topis : Saraf Perifer Medulla Spinalis C4-C7
Etiologi : Post Herpetic Neuralgia
17.
VIII. DIAGNOSA BANDING
18. Trigeminal neuralgia
19. Herpes Simpleks
20.
IX. TERAPI
Medikamentosa :
- Asiklovir 5 x 800 mg
- Meloxicam 15mg 1x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
- Pulvis (Amitriptilin 1/3 tab + Gabapentin 100 mg) 3x1
-Mecobalamin tab 2x1
21.
X. FOLLOW UP
22. -
XI. PROGNOSIS
23. Qua Ad Vitam : Bonam
24. Qua Ad Sanationam : Dubia et bonam
25. Ad Fungsionam : Bonam
26.
27. XII. DISKUSI

28. Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes zoster.
Herpes Zoster adalah infeksi virus yang terjadi senantiasa pada anak-anak yang biasa
disebut dengan varicella (chicken pox). Tipe Virus yang bersifat patogen pada
manusia adalah herpes virus-3 (HHV-3), biasa juga disebut dengan varisella zoster
virus (VZV). Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion
kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus) pada ganglion gasseri cabang
oftalmik dan vervus kranialis VII (fasialis) pada ganglion genikulatum. Menurut studi
epidemiologi, Insidens penyakit ini 73% terjadi pada usia di atas 70 tahun, 47% di
atas 60 tahun, 27% pada usia di atas 55 tahun dan hanya 2% yang berkembang pada
usia di bawah 50 tahun. Jenis kelamin yang terbanyak adalah perempuan 1,2. Neuralgia
paska herpetika adalah suatu kondisi nyeri yang menetap dalam jangka waktu yang
lama yaitu dapat berbulan-bulan dan bertahun-tahun sebagai hasil reaktivasi dari
infeksi virus Varicella zoster pada penyakit herpes zoster3.

29. Pada kasus diatas, pasien mengalami nyeri pada punggung atas dan paha kanan
seperti tertusuk-tusuk, hal ini diawali oleh virus herpes zooster yang kebanyakan
memusnahkan sel-sel ganglion yang berukuran besar, dimana yang tersisa adalah
sel-sel berukuran kecil, Mereka tergolong dalam serabut halus yang
mengahantarkan impuls nyeri, yaitu serabut A-delta dan C. Sehingga semua
impuls yang masuk diterima oleh serabut penghantar nyeri Pasien mengaku sudah
pernah terinfeksi cacar air atau varicella hal ini mendukung perjalanan penyakit
dari herpes zoster, Usia pasien yang sudah lansia dapat memungkinkan pasien
lebih rentan terhadap infeksi karena sistem imunnya yang sudah lemah sehingga
mempermudah proses port dentry bakteri ataupun virus pada pasien ini. Lesi
yang muncul berupa vesikel dan yang sudah berubah menjadi krusta juga
mendukung manifestasi gejala klinis dari herpes zoster keluhan lain mengatakan,
nyeri muncul di tempat atau sekitar dari lesi vesikel dan krusta. Dari keluhan yang
dialami oleh pasien dapat disimpulkan bahwa gejala yang dialaminya mirip
dengan penyakit Post Herpetic Neuralgia.

30.

31.

32.

33. Pemeriksaan Fisik

34. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, kecuali adanya
peningkatan tekana darah yakni 150/100 mmHg yang mengindikasikan bahwa
pasien memiliki riwayat Tekanan darah tinggi.

35. Ditemukannya lesi vesikel dan krusta di punggung atas dan paha kanan serta
lokasi nyeri yang berada di punggung dan paha menyingkirkan diagnosa
neuralgia trigeminal pada pasien.

36. Pemeriksaan Penunjang

37.
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Tidak ada tes diagnostik yang spesifik untuk Post Herpetic
Neuralgia, meskipun ada beberapa tes yang mungkin dapat
membantu mengidentifikasi atau menyingkirkan penyakit lain.
Misalnya Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) 61% menunjukkan abnormal.
Ditemukan pleocytosis 46%, peningkatan protein 26%, dan Varicella zozter virus
(VZV) DNA 22%. Kultur virus atau pewarnaan imunofluorosen hanya untuk
membedakan herpes simpleks dari herpes zoster pada beberapa kasus yang sulit
(4)
dibedakan secara klinis.
38.
39. PATOFISIOLOGI

40. Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varicella atau
cacar air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke
tubuh melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster bereplikasi
dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan manifestasi lesi
kulit yang tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah
paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di ganglia akar
dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.5,6,7
41. Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari
virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler
berperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan
mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan
bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi
klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada
kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-
sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis
sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama
Lipschutz inclusion body.5,6,7
42.
43.
Gambar 1 : Patologi Herpes Zoster7
44.
45.
Neuralgia Post Herpetik memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri
herpes zoster akut. NPH, komplikasi dari herpes zoster, adalah sindrom nyeri
neuropatik yang dihasilkan dari kombinasi inflamasi dan kerusakan akibat virus pada
serat aferen primer saraf sensorik. Setelah resolusi infeksi primer varicella, virus tetap
aktif di ganglia sensorik. Virus ini diaktifkan kembali atau mengalami reaktivasi,
bermanifestasi sebagai herpes zoster akut, dan berhubungan dengan kerusakan pada
ganglion, saraf aferen primer, dan kulit. Studi histopatologi telah menunjukkan
fibrosis dan hilangnya neuron (dalam ganglion dorsal), jaringan parut, serta
kehilangan akson dan mielin (pada saraf perifer yang terlibat), atrofi (dari tanduk
dorsal sumsum tulang belakang), dan peradangan (sekitar saraf tulang belakang)
dengan infiltrasi dan akumulasi limfosit. Selain itu, ada pengurangan saraf inhibitor
berdiameter besar dan peningkatan neuron eksitasi kecil, pada saraf perifer.8,9
46. Mekanisme terjadinya neuralgia pasca herpetika dapat berlainan pada
setiap individu sehingga manifestasi nyeri yang berhubungan dengan neuralgia
pascaherpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam ganglion dorsalis
menyebabkan respon inflamasi berupa pembengkakan, perdarahan, nekrosis dan
kematian sel neuron. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.
Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa
bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses
sklerosis.7,10
47. Kemudian virus akan menyebar secara sentrifugal sepanjang saraf
menuju ke kulit, menyebabkan inflamasi dan kerusakan saraf perifer. Kadang-kadang
virus

menyebar secara sentripetal ke arah medula spinalis (mengenai area sensorik dan
motorik) serta batang otak. Hal ini menyebabkan sensitisasi ataupun deaferenisasi
elemen saraf perifer dan sentral.11
48.
Ga
mbar 2 : Desensitasi dan Deaferenisasi11
49. Sensitisasi saraf perifer terutama terjadi pada nosiseptor serabut saraf
C yang halus dan tidak bermyelin. Sensitisasi ini menyebabkan ambang sensoris
terhadap suhu menurun, menimbulkan heat hyperalgesia, yakni nyeri seperti terbakar.
Selain itu juga terjadi letupan ektopik dari nosiseptor C yang rusak sehingga timbul
alodinia, yakni rasa nyeri akibat stimulus yang pada keadaan normal tidak
menimbulkan rasa nyeri. Sebagai respon atas menghilangnya sebagian besar input
serabut saraf C karena kerusakan tersebut, terbentuk tunas-tunas serabut saraf A
yang menerima rangsang non-noksius mekanoseptor di lapisan superfisial kornu
dorsalis medula spinalis. Pertunasan ini menyebabkan hubungan antara serabut saraf
A yang tidak menghantarkan nyeri dengan serabut saraf C, sehingga stimulus yang
tidak menyebabkan nyeri (raba halus) dipersepsikan sebagai nyeri.11
50.
Selain sensitisasi perifer dapat juga terjadi sensitisasi sentral yang
menyebabkan terjadinya nyeri spontan maupun nyeri yang diprovokasi, berupa
alodinia dan hiperalgesia. Sensitisasi sentral disebabkan oleh aktivitas ektopik dari
serabut saraf aferen. Neurotransmiter eksitatorik utama di medula spinalis adalah
glutamat yang berikatan dengan reseptor N-Metil-D-Aspartat (NMDA). Glutamat
diproduksi oleh serabut saraf aferen primer di kornu dorsalis. Pada keadaan istirahat
glutamat akan mengaktivasi reseptor ionotropik -amino-3-hidroksi-5-metil-4-
isoksazol propionat (AMPA), reseptor kainat, dan reseptor metabotropik glutamat
(mGluRs), sedangkan reseptor NMDA diblok oleh ion magnesium sehingga
mencegah masuknya ion natrium dan kalsium yang akan terjadi saat glutamat
berikatan dengan reseptor NMDA tersebut. Aktivasi pascasinap yang berulang akan
menyebabkan sumasi potensial sinaptik dan depolarisasi membran yang progresif.
Hal ini menyebabkan reseptor NMDA terbebas dari blok ion magnesium yang
selanjutnya menyebabkan influks kation-kation ke dalam sel dan depolarisasi
membran makin progresif.8,12
51. Neuralgia pascaherpetika juga dapat terjadi akibat proses
deaferenisasi, yakni hilangnya serabut saraf aferen sensoris baik yang berdiameter
besar maupun kecil. Lesi pada serabut saraf perifer maupun sentral dapat memacu
terjadinya remodeling dan hipereksitabilitas membran sel. Lesi yang masih terhubung
dengan badan sel akan membentuk tunas-tunas baru. Tunas-tunas baru ini ada yang
mencapai organ target, sedangkan yang tidak mencapai organ target akan membentuk
neuroma, di neuroma ini akan terakumulasi berbagai kanal ion, terutama kanal ion
natrium, molekul-molekul transduser dan reseptor-reseptor baru, sehingga pada
akhirnya akan menyebabkan terjadinya letupan ektopik, mekanosensitivitas
abnormal, sensitivitas terhadap suhu dan kimia. Letupan ektopik dan sensitisasi
berbagai reseptor akan menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan nyeri yang
diprovokasi. Letupan spontan pada neuron sentral yang terdeaferenisasi akan
menyebabkan terjadinya nyeri konstan pada area tersebut. 6,8,11,12
52.

53.
Gambar 3 : Mekanisme Sensitisasi Sentral dan Perifer15
54.
55. Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia
paska herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang
mengalami herpes zoster tetapi tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak
ditemukan atrofi kornu dorsalis.6,9
56. Manifestasi Klinis
57. Tanda khas dari herpes zooster pada fase prodromal adalah nyeri dan
parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. Dworkin membagi neuralgia post
herpetik ke dalam tiga fase: 8,14,15
1.
Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya
berlangsung < 4 minggu
2.
Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan
3.
Neuralgia post herpetik: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi kulit
atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster.
58.
Pada umumnya penderita dengan herpes zoster berkunjung ke dokter
ahli penyakit kulit oleh karena terdapatnya gelembung-gelembung herpesnya.
Keluhan penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-
72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa
unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi
vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai
berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu
penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai
mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit
kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu. 8,14,15
59.
Penyakit ini dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan
sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada kulit dengan hasil
hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan
pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat
mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri
dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit.
Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi
yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon
nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri
sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa
gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi
rangsang yang berulang. 8,14,15
60.
Pada masa gelembung gelembung herpes menjadi kering, orang sakit
mulai menderita karena nyeri hebat yang yang dirasakan pada daerah kulit yang
terkena. Nyeri hebat itu bersifat neuralgik. Di mana nyeri ini sangat panas dan tajam,
sifat nyeri neuralgik ini menyerupai nyeri neuralgik idiopatik, terutama dalam hal
serangannya yaitu tiap serangan muncul secara tiba tiba dan tiap serangan terdiri
dari sekelompok serangan serangan kecil dan besar. Orang sakit dengan keluhan
sakit kepala di belakang atau di atas telinga dan tidak enak badan. Tetapi bila
penderita datang sebelum gelembung gelembung herpes timbul, untuk meramalkan
bahwa nanti akan muncul herpes adalah sulit sekali. Bedanya dengan neuralgia
trigeminus idiopatik ialah adanya gejala defisit sensorik. Dan fenomena paradoksal
inilah yang menjadi ciri khas dari neuralgia post herpatik, yaitu anestesia pada tempat
tempat bekas herpes tetapi pada timbulnya serangan neuralgia, justru tempat
tempat bekas herpes yang anestetik itu yang dirasakan sebagai tempat yang paling
nyeri. Neuralgia post herpatik sering terjadi di wajah dan kepala. Jika terdapat di dahi
dinamakan neuralgia postherpatikum oftalmikum dan yang di daun telinga neuralgia
postherpatikum otikum. 8,14,15
61. Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala
prodromal rasa terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit sesuai
dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai dengan rasa
demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala
prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom
kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul
mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehingga sentuhan ringan
saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari dari
awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10
hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai
berminggu-minggu. Intensitas dan durasi dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes
zoster dapat dikurangi dengan pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau dengan
famciclovir atau valacyclovir. Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah
penyakit yang dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang
ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia
dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita,
tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup
jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari
atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering
dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan
rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap
stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi
antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang tidak
tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang
berulang. 8,14,15
62. DIAGNOSIS

63. Langkah-Langkah Diagnosis


64. Anamnesis
Adanya erupsi vesikel berkelompok yang nyeri sesuai dengan distribusi
dermatom (khas untuk herpes zoster).
Erupsi dan vesikel menghilang namun nyeri tetap berlangsung selama 3
bulan atau lebih sehingga disebut PHN.
Nyerinya nyata seperti rasa terbakar, tertusuk atau berdenyut.
Infeksi Herpes zoster dapat teraktivasi kembali secara subklinikal disertai
nyeri dan mengikuti distribusi dermatom tanpa eritem 16.
Pasien juga dapat mengeluhkan nyeri yang bersifat disestesia, hiperalgesia,
anesthesia dan paralgesia yang kontinyu17.
Adanya rasa gatal yang semakin bertambah 18.
Semua hal di atas dapat mengganggu aktivitas dan menimbulkan gangguan
tidur, depresi, anoreksia dan kelelahan.
65.
66. Pemeriksaan Fisik
Adanya scar cutaneus di daerah yang pernah terinfeksi Herpes zoster
sebelumnya.
Adanya perubahan sensasi yaitu menjadi lebih sensitif (hyperaesthesia)
atau kurang sensitif seperti mati rasa/baal (dysaesthesia) pada daerah
yang terlibat infeksi.
Alodinia yaitu nyeri yang disebabkan oleh stimulus non toksik (non
noxious) seperti sentuhan ringan oleh sikat, bergesekan dengan pakaian
saat memakai pakaian, aliran angin sepoi-sepoi, hembusan nafas,
menyisir rambut, kepanasan). Alodinia dialami oleh kurang lebih 90%
penderita neuralgia post herpetika dan biasanya dirasakan pada daerah
yang masih mempunyai sensasi rasa. Sedangkan nyeri spontan biasanya
terjadi pada dermatom yang sensasinya telah terganggu. Adapun perluasan
nyeri ini biasanya mengenai dermatom torakal (50%), kranial, servikal,
lumbal (10-20%), dan sakral (2-8%).
Perubahan fungsi autonom seperti keringat bertambah pada daerah yang
terlibat infeksi herpes zoster 2,18,20.
67.
68.
Pemeriksaan Penunjang4
69. Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk PHN.
Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) 61% menunjukkan abnormal.
Ditemukan pleocytosis 46%, peningkatan protein 26%, dan Varicella
zozter virus (VZV) DNA 22%. Ini tidak spesifik untuk PHN.
Kultur virus atau pewarnaan imunofluorosen hanya untuk membedakan
herpes simpleks dari herpes zozter pada beberapa kasus yang sulit
dibedakan secara klinis.
70. Radiologi
71. Menurut penelitian Haanpaa et al :
MRI menunjukkan khas lesi herpes zoster terdapat pada batang otak dan
saraf servikal pada 9 pasien (56%).
Pada 3 bulan setelah onset herpes zoster, 5 pasien (56%) dengan MRI
yang abnormal berkembang menjadi PHN.
Pada 7 pasien yang tidak menderita herpes zoster namun terdapat
gambaran lesi di MRI tidak mengalami nyeri.
72. Patologi Anatomi (Pemeriksaan histologi)
73. Walaupun gejala herpes zoster hanya mempengaruhi beberapa
sensoris dermatom, namun secara patologikal terdapat perubahan yang luas
yaitu ganglia spinal atau radiks nervus kranialis mengalami pembengkakan
dan inflamasi dengan dominan sel limfosit. Beberapa sel ganglion
mengalami pembengkakan sedangkan yang lainnya mengalami degenerasi.
Inflamasi yang terjadi dapat berkembang ke meninges dan daerah keluarnya
radix dan bisa sampai ke kornu anterior dan daerah perivaskular medulla
spinalis. Perubahan patologi pada batang otak sama dengan radix spinal dan
medula spinalis. Dalam sebulan infeksi, fibrosis terjadi pada ganglia, nervus
perifer dan radiks saraf. Degenerasi terjadi pada cornu posterior ipsilateral.
74. Diagnosis Post Herpetic Neuralgia umumnya ditentukan oleh adanya
kriteria klinis dan beberapa temuan klinis.

75.

76. Penatalaksanaan
77. Non Medikamentosa :
Memakai pakaian yang nyaman. Pakaian yang terlalu ketat atau terbuat
dari bahan yang kasar atau material sintetik dapat mengiritasi kulit dan
menyebabkan nyeri semakin bertambah. Mengenakan pakaian yang bahan
dasar pembuatannya dari kapas akan lebih mengurangi terjadinya iritasi.
Menutup daerah yang sensitive. Dapat dengan pakaian yang nyaman atau
dengan plastic yang melekat pada luka.
Menggunakan es batu untuk mengebalkan atau menghilangkan nyeri
sesaat, kecuali bila PHN bertambah buruk pada beberapa kasus
(tergantung stimulus non noxious)21.
78.
79. Medikamentosa :
1. Antivirus
80. Untuk menangani neuralgia post herpetika sebenarnya adalah dengan
mencegah terjadinya hal tersebut yaitu dengan mengobati infeksi herpes zoster
secara cepat dan tepat. Obat-obatan yang dipakai adalah asiklovir 6 x 800 mg selama
7 sampai 10 hari , famsiklovir 3 x 500 mg per hari selama 7 hari dan ditoleransi
dengan baik pada infeksi herpes zoster akut, valasiklovir 3 x 1000 mg selama 7
sampai 14 hari, mengurangi nyeri secara bermakna daripada pemberian asiklovir.
Dalam pemberian antivirus ini, perlu diperhatikan fungsi ginjal pasien. Pemberian
antivirus bertujuan untuk memperpendek gejala klinis, mencegah komplikasi,
mencegah perkembangan infeksi laten atau berulangnya infeksi, menurunkan
transmisi virus dan mengeliminasi infeksi laten yang menetap22.
2. Antidepresan
81. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, nortriptilin, imipramin, desipramin
dan doksepin) bekerja dengan cara menghambat reuptake norepinefrin dan
serotonin. Dosis amitriptilin, yaitu : Dewasa 30-100mg PO menjelang tidur; anak
0,1/kg/hr ditoleransi hingga 0,5-2mg/hr menjelang tidur; remaja 25-50mg/hr
sampai 100mg/hr PO. Dosis nortriptilin, yaitu: Dewasa 25mg PO 3-4xsehari,
tidak melebihi 150mg/hr; anak BB<25kg tidak dianjurkan, BB25-35kg 10-
20mg/hr PO, BB35-54kg 25-35mg/hr PO,BB>25kg sama dengan dosis dewasa.
3. Analgesik
82. Analgesik yang dipakai adalah analgesik opioid. Tramadol telah
terbukti sebagai agonis opioid yang juga bekerja menghambat reuptake norepinefrin
dan serotonin. Dosis tramadol dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4
dosis. Ada juga Oxycodone dengan dosis 60mg/hari. Ada juga penggunaan krim
topikal seperti capsaicin. Obat ini berefek pada serat C (C-fiber). Dosis yang dipaki
yaitu 3-4x sehari selama 3-4 minggu.
83.
84.
4. Anti konvulsan
85. Anti konvulsan digunakan untuk mengatasi spasme otot yang berat
dan memberi efek sedasi serta berefek untuk memodulasi nyeri. Gabapentin biasa
digunakan untuk nyeri neuropatik yang tertusuk dengan dosis untuk dewasa
3x100mg PO, dapat mencapai 900-1800mg PO setiap harinya tapi tidak
melebihi 4x900mg PO; dosis anak <12 th tidak direkomendasikan, anak >12th
sama dengan dosis dewasa. Sedangkan obat pregabalin onsetnya lebih cepat,
berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel yang mengurangi
influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin
gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals. Didapatkan pula hasil
perbaikan dalam hal tidur dan ansietas. Dosis dewasa awal 2x75mg PO,
dapat dinaikkan sampai 2x150mg dalam 1minggu, dapat dinaikkan lagi sampai
2x300mg jika perlu.
5. Kortikosteroid
86. Kortikosteroid digunakan sebagai anti inflamasi yang bekerja dengan
menekann migrasi sel leukosi PMN danmeningkatkan permeabilitas kapiler. Obat
yang biasa dipakai adalah dexametason. Dosisnya, d e w a s a 0 , 7 5 - 9 mg / h r P O
d a l a m d o s i s t e r b a g i s e t i a p 6 - 1 2 j a m: anak 0,08-0,3mg/kg/hr PO dalam dosis
terbagi setiap 6-12 jam. Prednison juga dipakai dengan dosis dewasa 5-60mg/hr PO
setiap hari atau terbagi dalam 2-4xsehari,tappering off setelah 2 minggu/gejala
membaik; anak 1-2mg/kg/hr PO tappering off setelah 2 minggu/gejala membaik.
6. Terapi topical
87. Lidokain topical merupakan obat yang diteliti baik untuk mengobati
nyeri neuropati. Obat ini bekerja lebih baik jika kerusakan neuron hanya terjadi
sebagian dimana fungsi nosiseptor masih ada, hanya jumlah kanal sodium saja yang
meningkat. Hal ini dikarenakan kerja obat ini adalah menghambat votage gate sodium
channel. Lidokain yang biasa dipakai adalah lidokain patch 5%. Obat ini dioleskan
pada tempat yang nyeri dan dibiarkan selama 12 jam kemudian.
88.
89.
Obat-obatan yang digunakan untuk terapi PHN 23
90. 91. Golongan 92. Penjelasan 93. Jenis Obat 94. Cara kerja Obat
No. Obat singkat
95. 96. Tricyclic 97. Kompleks obat 98. Amitrityli Menghambat
1. antidepress yang memiliki n (Elavil) pengambilan kembali
ants efek serotonin/norepinefrin
antikolinergik oleh membrane
sentral dan neuronal presinaptik
perifer seperti sehingga
efek sedative. meningkatkan
Memiliki efek konsentrasi sinaptik
sentral pada SSP.
transmisi nyeri Sebagai analgesic
dan memblok tertentu untuk kronik
pengambilan dan neuropatic pain
kembali secara 102. Nortri Terbukti efektif untuk
aktif ptylin nyeri kronik
norepinefrin (Pamelor, Mekanisme kerja sama
dan serotonin Aventyl dengan amitiptylin
HCl) Efek farmakodinamik
seperti desensitisasi
adenilat siklase dan
mengatur reseptor
beta adrenegik dan
serotonin.
103. 104. Analge 105. 106. Capsai Bahan kimia alami yang
2. sik cin topical terbuat dari tanaman
(Dolorac, family Solanaceae
Capsin, Bekerja dengan
Zostrix) menghilangkan dan
mencegah akumulasi
kembali substansi P di
neuron sensoris
perifer sehingga kulit
dan sendi menjadi
tidak sensitive
terhadap nyeri
Substansi P menjadi
kemomediator
terhadap transmisi
nyeri dari perifer ke
SSP
110. Capsai Sebagai TRPV1 agonist
cin 8% Menghambat ekspresi
transderm kompleks ion channel
al patch reseptor pada serabut
(qutenza) saraf nosiseptif di
kulit yang dapat
menyebabkan nyeri
111. 112. Cortico 113. Sebagai 114. Dexa Untuk mengobati
3. steroid agent anti methason berbagai penyakit
inflamasi. (Decadron alergi dan inflamasi
, Alba- Mengurangi inflamasi
dex, dengan menekan
Dalalone) migrasi PMN dan
membalikkan
peningkatan
permeabilitas kapiler
118. Predni 119. Sama dengan
sone dexamethasone
(Deltason,
Orasone,
Sterapred)
123. Methy 124. Sama dengan
lprednisol dexamethasone
one (Solu-
medrol,
Adlone,
Duralone)
125. 126. Antivir 127. Tujuan 128. Famcy 129. Menghambat
4. al agent antivirus untuk clovir sintesis dan
memperpendek (Famvir) replikasi DNA virus
masa klinis,
mencegah
komplikasi,
berlanjut
menjadi masa
latent &
mencegah
kejadian
berulang, serta
mengurangi
transmisi
130. 131. Anesth 132. Agent ini 133. Lidoc 134.
5. etic menstabilkan ain
membrane anesthetic
neuron (DermaFle
sehingga x gel,
neuron menjadi Lidoderm
kurang 5% patch)
permeable
terhadap ion
dan mencegah
inisiasi dan
transmisi
impuls saraf
dengan
demikian
menyebabkan
terjadinya
anastesi local.
135. 136. Antico 137. Agent ini 138. Prega 139. Mengurangi
6. nvulsant digunakan balin eksitasi
untuk (lyrica) neurotransmitter
mengatasi dengan cara
spasme otot mengikat subunit
yang berat dan alpha2-delta dari
menyebabkan gerbang voltase
sedasi pada channel kalsium.
neuralgia serta 143. Gabap 144. Sama dengan
mempunyai entin Pregabalin
efek sentral (Neuronti
terhadap nyeri. n, Gralise)
148. Gabap 149. Sama dengan
entin pregabalin
anacarbil
(Horizant)
150. 151. Vaccine 152. Digunakan 153. Zoster 154.
7. untuk Vaccine
mencegah Life
penularan (Zostavax)
Herpes zoster
155.
156. Neuropatic pain tidak berespon baik pada analgetik biasa
seperti aspirin, parasetamol, ibuprofen. Analgetik yang lebih kuat seperti
codein dan tramadol lebih disarankan untuk digunakan. Adapun obat-obat
yang dapat digunakan untuk menenangkan dan menahan nyeri seperti obat-
obat golongan tricyclic, anti-epileptic seperti gabapentin, dan golongan opioid
pain seperti morphine, codein, tramadol.
157. Terapi awal yang direkomendasikan untuk mengobati neuropatic pain
seperti PHN adalah Amitriptyline dan Pregabalin. Kedua obat ini dapat
mengobati nyeri secara signifikan namun tidak dapat menghilangkan nyeri
sepenuhnya. Kedua obat ini dapat dikonsumsi dalam bentuk tablet atau
sirup.
Amitriptyline
158. Merupakan antidepresan tricyclic yang terbukti efektif untuk
mengobati neuropatic pain seperti mengobati depresi. Obat ini bekerja
dengan mempengaruhi reaksi kimia di otak dan medulla spinalis untuk
bereaksi terhadap nyeri dan membuat reseptor nyeri menjadi kurang
sensitive. Dosis amitriptyline dapat dimulai dengan dosis rendah dan
dinaikkan selama beberapa minggu tergantung keuntungan dan efek
sampingnya. Sekitar 2-3 minggu untuk memperoleh efek penuh dengan
dosis yang tepat. Efek samping amitriptyline sebagai berikut : mulut kering,
berkeringat, penglihatan kabur, mengantuk, konsentrasi berkurang, masalah
buang air kecil. Apabila amitriptyline mampu mengurangi nyeri namun tidak
dapat menahan efek sampingnya makan dapat diganti dengan anti depresan
lainnya seperti imipramine, nortriptyline.
Pregabalin
159. Merupakan obat anti epilepsy (anti konvulsan) yang
digunakan utnuk mengobati epilepsy. Sama halnya dengan amitriptyline,
pregabalin juga efektif untuk mengobati neuropatic pain. Obat ini bekerja
dengan membantu mengurangi/menghentikan impuls saraf. Terapi dengan
pregabalin dapt dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikkan sampai
memperoleh efek maksimal. Efek samping pregabalin yang paling sering
adalah pusing dan mengantuk. Efek samping lain adalah kurang
koordinasi/keseimbangan, berat badan bertambah, retensi cairan, gangguan
memori sementara21.
160.
161. Prognosis
162.
163. PHN tidak dapat disembuhkan. Tetapi jika diterapi lebih awal maka
perbaikannya akan lebih besar. Banyak pasien dengan PHN mengalami
perbaikan nyeri dari waktu ke waktu. Hal ini tergantung dari durasi nyeri yang
terjadi. Apabila PHN tetap berlangsung selama 6 bulan setelah infeksi herpes
zoster maka kesempatan untuk mengalami perbaikan selama 12 bulan ke depan
sebesar 60%. Jika nyeri berlangsung lebih dari 1 tahun maka hanya sedikit
perbaikan yang dapat terjadi dan apabila setelah 3 tahun nyeri masih menetap
maka secara praktis tidak dapat disembuhkan 18.
164.
165.
166.
167. DAFTAR PUSTAKA

168.

1. Sumaryo Sugastiasri. Prevention and Treatment of Post Herpetic Neuralgia to


be Travelling. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Fakultas
kedokteran Universitas Diponegoro. RSUP dr.Karyadi. Semarang.2011
2. Gharibo Christofer MD, Kim Caroline MD. Neuropathic Pain of Post
Neuropathic Neuralgia. Pain Medicine News Special Edition. December 2011.
3. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia:Diagnosis and
Therapuetic Considerations. Alternative Medicine Review Vol.11. 2006;102.
4. McElveen W Alvin. Postherpetic Neuralgia Workup.
(http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview). Updated: July 3,
2012.
5. Turk D, Ronald M. Handbook of Pain Assessment. Edisi 2. 2001. London:
The Guilford Press
6. Aminoff M, Francois B, Dick F. Postherpetic Neuralgia; dalam Handbook of
Clinical Neurology. Editor: C Peter. Volume 81. Edisi 3. 2006. Canada:
Elsevier. p654-674
7. Jericho B. Postherpetic Neuralgia: A Review. Volume 16. 2010. Chicago: The
Internet Journal of Orthopedic Surgery
8. Panlilio L, Paul J, Srinivasa N. Current Management of Postherpetic
Neuralgia; dalam The Neurologist. Volume 8. 2002. Baltimore. p339-350
9. Regina, Lorettha W. Neuralgia Pascaherpetika. Volume 39. 2012. Jakarta.
p416-419
10. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Diagnosis and
Therapeutic Considerations. Volume 11. 2006. Alternative Medicine Review.
p102-111
11. Gharibo C, Carolyn K. Neuropathic Pain of Postherpetic Neuralgia. 2011.
New York: Pain Medicine News. p84-91
12. Alvin W. Postherpetic Neuralgia; dalam Medscape Reference. Editor: Robert
A. 2012
13. Dubinsky R, et al. Practice Parameter: Treatment of Postherpetic Neuralgia.
2004. American Academy of Neurology. p959-965
14. Rabey M, M. Manip. Post-herpetic Neuralgia: Possible Mechanisms for Pain
Relief with Manual Therapy. 2003. London: Science Direct. p180-184
15. Bowsher D. The Management of Postherpetic Neuralgia. 1997. Liverpool:
The Fellowship of Postgraduate Medicine. p623-629
16. McElveen W Alvin. Postherpetic Neuralgia Clinical Presentation.
(http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview). Updated: July 3,
2012
17. Sumaryo Sugastiasri. Prevention and Treatment of Post Herpetic Neuralgia to
be Travelling. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Fakultas
kedokteran Universitas Diponegoro. RSUP dr.Karyadi. Semarang.2011 (11)
18. Staff of the Pain Relief Foundation, Walton Centre Pain Team, Walton Center
for Neurology and Neurosurgery. Herpes zoster and Postherpetic Neuralgia.
Dealing with pain series 2003: Herpes zoster & PHN. Clinical Sciences
Centre, University Hospital Aintree, Lower line, Liver Pool L9 7LJ,UK : 1.
(www.painrelieffoundation.org.uk)
19. Wahyudi H, Selvarasan S. Patofisiologi dan Faktor Resiko Neuralgia Paska
Herpetika. Bagian.SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Udayana.
2012.
20. Symptom of PostHerpetic Neuralgia.
(http://www.nhs.uk/Conditions/postherpetic-neuralgia/Pages/symptoms.aspx).
Last reviewed: 01/08/2012.
21. Treating PostHerpetic Neuralgia. (http://www.nhs.uk/Conditions/postherpetic-
neuralgia/Pages/treatment.aspx). Last reviewed: 01/08/2012.
22. Mardani Agil Zulfah. Terapi Post Herpetic Neuralgia/PHN atau Nyeri Paskah
Herpes/NPH.2009. ( diunduh dari www.scribd.com, februari 2017)
23. McElveen W Alvin. Postherpetic Neuralgia Medication.
(http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview). Updated: July 3,
2012.
169.

170.