Anda di halaman 1dari 49

KELOMPOK II BAB I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


(PMKP)
PANDUAN PENILAIAN SURVEI

JUDUL :
TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DAN MDGS
=======================================
===========================

I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM


PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN :
1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang
di survei, program, kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu
1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi,
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit
untuk mengumpulkan, menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data
untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien
1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko
1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen
penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs

2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam

4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI


RUMAH SAKIT
a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
c. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994
revisi
d. Indikator Mutu RS tahun 2001
e. Indikator Kinerja RS tahun 2005
f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety
Incident Report) Edisi 2 tahun 2008
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 1
i. Pedoman RCA*

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT


Direksi RS
Ketua Komite Medik
Pimpinan Pelayanan Medik
Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik
Pimpinan keperawatan
Kepala Bidang Umum dan Keuangan
Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
Seluruh pokja akreditasi.

7. PRESENTAN : Direktur RS

8. MATERI PRESENTASI
1. Pelayanan RS
2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi)
4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi)
5. Sasaran program MDGs

9. SURVEIOR : Semua surveior

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 2
10. BAHAN DISKUSI :
Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP
Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi
permasalahan tersebut.
Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP
Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan
sumber daya (sumber daya manusia, diklat, anggaran)
Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program
MDGs, bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi
permasalahan tersebut.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 3
II.TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN


Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1


1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam
perencanaan program PMKP
Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat
perencanaan PMKP
Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat
perencanaan PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP Notulen
rapat dan daftar hadir agar dilihat, apakah
pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan
program PMKP

KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :
perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan,
pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi
pedoman perencanaan program, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan
dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program


peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP
Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun
pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 4
untuk melaksanakan monitoring.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :
perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan,
pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi
pedoman perencanaan program, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan
dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan


program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada mekanisme pengawasan program
PMKP ?
Apakah mekanisme pengawasan program PMKP
ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :
perencanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan
dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1)
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi
tata laksana perencanaan program, tata laksana
monitoring pelaksanaan program PMKP, tata laksana
pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1)
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit
kepada badan pengelola (governance)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik
rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 5
perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan,
pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi
pedoman perencanaan program, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan
dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.


1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam
melaksanakan program PMKP ?
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2)
Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap
peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf
medis (KPS 11 EP 1)
Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam
program PMKP (KPS 14 EP 1)
Apakah staf profesional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :
perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan,
pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi
pedoman perencanaan program, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan
dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh


rumah sakit

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 6
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit
kerja
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RS
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem,


rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP menangani sistem dari RS,
peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang.
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran


mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
kegiatan pengendalian
Observasi
Dokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran
mutu dan kegiatan pengendalian.
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu


dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 7
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program menerapkan pendekatan sistematik
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam
PMKP
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.


1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam
kegiatan evaluasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasi
Pedoman
SPO SPO evaluasi
Program

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan


peningkatan dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Pedoman
SPO
Program

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 8
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
tetapkan sebagai salah satu prioritas ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien
sebagai priritas PMKP
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.


1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan
untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi
Pedoman
SPO SPO analisa hasil evaluasi
Program Program PMKP

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan


menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit
Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi
dan dukungan lainnya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 9
Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di
rencana anggaran rumah sakit.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi
Pedoman
SPO SPO analisa hasil evaluasi
Program Program PMKP

Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.

Elemen Penilaian PMKP.1.4.


1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
sampaikan kepada staf

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS
Apakah staf mengetahui program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan,
absensi dan materi sosialisasi)
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan informasi program PMKP
Pedoman
SPO SPO informasi program PMKP
Program Program PMKP

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga
TKP.1.6, EP 2).

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi
antara pimpinan dan staf yang membahas program
PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan program PMKP
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan


pasien

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 10
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf
dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan
penerapan sasaran keselamatan pasien.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
SPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
Program Program Sasaran Keselamatan Pasien.

Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat
pelatihan, materi pelatihan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program Program pelatihan PMKP

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang
individu yang berpengetahuan luas.
Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah
pernah mengikuti pelatihan PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.
Pedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 11
SPO
Program Program pelatihan PMKP

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian
dari pekerjaan rutin mereka
Apakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas
peserta pelatihan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian
tugas peserta.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mater pelatihan.
Pedoman
SPO
Program Program Pelatihan PMKP

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
program diterapkan pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan
prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program.
Indikator mutu untuk rancangan baru atau
modifikasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator
mutu nya
SPO
Program Program PMKP

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 12
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah
memenuhi rancangan proses yang baik sebagai
berikut :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah
sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf
dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai informasi berbasis bukti yang
relevan dalam hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen
risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang
ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih
baik/sangat baik dari rumah sakit lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan
peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan
berbagai proses dengan sistem.

Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator
mutu nya
SPO
Program Program PMKP

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses


baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi
apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator mutu
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan indikator mutu
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator
mutu nya
SPO
Program Program PMKP

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 13
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang
berjalan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk
mengukur proses yang sedang berjalan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator mutu
Pedoman
SPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data
indikator mutu.
Program Program PMKP

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.


1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima
area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien,
prosedur, populasi atau penyakit
Apakah panduan (guidelines), pathways dan protokol
dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil
yang tidak diharapkan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis,
clinical pathway/protokol klinis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritas
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO
Program

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways


dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud
dan Tujuan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 14
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis
melaksanakan proses sebagai berikut :
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan
pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada,
pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam
proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk
mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-
obatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau
dengan norma profesional yang diterima secara
nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah
sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara
konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman
atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan
perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes)

Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical
pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway
atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau
protokol klinis
Program

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau


protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis
dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap
area prioritas yang ditetapkan ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical
pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 15
atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau
protokol klinis
Program

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,


clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol
klinis t
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway
atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau
protokol klinis
Program

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit,
proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam
rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.


1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area
sasaran untuk penilaian dan peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Area sasaran
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan area sasaran
Pedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 16
SPO
Program

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan


keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan
bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan.
Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area
yang meliputi :
proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan
dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan
bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;
frekuensi dari penilaian.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data yang yang di targetkan dalam penilaian
Program

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan


dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur
rumah sakit yang berlaku.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan
Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian
ke pemilik RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan
medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian
hasil penilaian
Pedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 17
SPO
Program

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.


1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang
disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
untuk setiap di area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien;
10.pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan;
11.riset klinis;
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap
upaya klinis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator.
- Mekanisme penilainnya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.
SPO
Program

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis
Observasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 18
Dokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
- Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan
penilaiannya.
SPO
Program

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti


(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan
muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya
SPO
Program

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan
hasil (outcome)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan
hasil (outcome)
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
- Mekanisme penilaian
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 19
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya
SPO
Program

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi
ditetapkan untuk setiap indikator
Observasi
Dokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
- Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya
SPO
Program

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi


terhadap efektivitas dari peningkatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data indikator klinis
Program

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses-proses dan hasil manajerial.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 20
Elemen Penilaian PMKP.3.2.
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator
kunci untuk setiap area manajerial yang meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang
meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap
indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.
SPO
Program

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk


mendukung masing-masing indicator yang dipilih

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing
indicator yang dipilih
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang
meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap
indikator
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 21
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang
meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap
indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi
ditetapkan untuk setiap penilaian
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang
meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap
indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi


efektivitas dari peningkatan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 22
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang
meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap
indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data indikator manajemen
Program

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran
keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.


1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
Sasaran Keselamatan Pasien.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien yang meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat
pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 23
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran
keselamatan pasien
SPO
Program

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di


Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien
termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran
keselamatan pasien
SPO
Program

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran
keselamatan pasien
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi
data indikator keselamatan pasien.
Program

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 24
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data
sehingga data menjadi informasi ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dan analisanya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas
yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang
melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data
Program

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan


dan keterampilan terlibat dalam proses
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis
atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses validasi dan analisa data.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang
mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
mempunyai pengetahuan dan ketrampilan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas
yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 25
- Pedoman melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang
melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data
Program

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari


proses, bila sesuai.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas
yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang
melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data
Program

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk


melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
Observasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 26
Dokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas
yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan,
pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam
melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang
melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa
data
Program

Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Observasi
Dokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Pedoman
SPO
Program

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 27
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar
keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.


1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu
didalam rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di
dalam RS
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti
dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga
MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih
baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan
melalui empat cara
Program

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 28
lain yang sejenis.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain
sejenis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti
dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga
MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih
baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan
melalui empat cara
Program

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standar
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti
dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga
MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih
baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 29
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan
melalui empat cara
Program

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek
yang baik
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti
dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga
MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang
atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih
baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan
melalui empat cara
Program

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.


1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil validasi data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 30
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua
yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
% adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata
tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan
hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data
yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua
yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
% adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata
tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 31
(lihat juga KPS.11, EP 4)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua
yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
% adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata
tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.3.1.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit
indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di
PMKP 3.1
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua
yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 32
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
% adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata
tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya
data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program

Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik,
pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke
publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang
disampaikan kepada publik.
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik
Pedoman
SPO SOP penyampaian data ke publik
Program

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 33
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik
Pedoman
SPO SOP penyampaian data ke publik
Program

Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi
dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi
paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan
definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien
operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya
Observasi -
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel
yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien
operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya
Pedoman
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 34
SPO
Program

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar
masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa
kejadian sentinel
Pedoman Pedoman RCA
SPO
Program

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa
kejadian sentinel
Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)
SPO
Program

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
berdasarkan hasil RCA
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil
RCA
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa
kejadian sentinel

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 35
Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)
SPO
Program

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.


1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap
data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian
yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi
moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 36
infeksi (infection outbreak)

SPO
Program

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
sakit, dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d. Semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 37
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
SPO
Program

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang
serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 38
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
SPO
Program

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 39
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
SPO
Program

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi


dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra
dan paska operasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 40
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
SPO
Program

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
atau dalam dan anestesi dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 41
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
SPO
Program

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan selama

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 42
pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
SPO
Program

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi
dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang
dilaporkan sebagai KNC
Pedoman Pedoman pelaporan KNC
SPO
Program

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis
kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang
dilaporkan sebagai KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 43
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk
melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang
dilaporkan sebagai KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1,
EP 3)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil
untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang
dilaporkan sebagai KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.


1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit membuat rencana dan
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKP
Pedoman
SPO

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 44
Program

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi


area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.
Pedoman
SPO
Program

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan


mempertahankannya.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan mempertahankannya.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang
dicapai dan mempertahankannya
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.


1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan
peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 45
juga PMKP.3, EP 1)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang
ditetapkan pimpinan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkan
Pedoman
SPO
Program

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan


peningkatan disediakan dan atau diberikan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
disediakan dan atau diberikan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatan
Pedoman
SPO
Program

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil uji
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.
Pedoman
SPO
Program

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang dilaksanakan telah
menghasilkan peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan
KETENTUAN/REGULASI
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 46
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk


melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang
diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Kebijakan lama dan baru
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang
diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
Pedoman
SPO
Program

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang berhasil dilakukan,
didokumentasikan
Observasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 47
Dokumen pelaksanaan Dokumen perubahan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil
dilakukan.
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.


1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan
kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi
komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait

Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RS


Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program Program manajemen risiko yang meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan


penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 48
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen FMEA
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan FMEA
Pedoman Pedoman FMEA
SPO
Program

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung
risiko tinggi.
Pedoman
SPO
Program

**311211**

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan


Keselamatan Pasien Page 49