Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

A. Identitas klien
- Nama : Nn. G.U.
- Umur : 20 thn
- Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
- Alamat : Kombos
- Suku : Minahasa
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Mahasiswa
- Lama Kerja :-
- Tanggal Pengkajian : 28 september 2016
- Sumber informasi : klien sendiri
- Keluarga yang dapat dihubungi : Tidak ada

B. Status Kesehatan Saat ini


- Alasan kunjungan :

Klien masuk IGD dengan keluhan nyeri di


bagian tangan kirinya. Setelah di kaji klien
memiliki luka di tangan kirinya, luka tergores
aspal karena baru saja mengalami kecelakaan
(jatuh dari motor)

- Faktor Pencetus :
kecelakaan (jatuh dari motor)

- Lama keluhan :
15 menit yang lalu
- Faktor yang memperberat :
Tidak ada
- Upaya yang dilakukan :
Langsung dibawah ke IGD agar segera
mendapat penanganan

- Faktor yang mempengaruhi


proses penyembuhan luka :
Tidak ada

- Pengobatan yang mempengaruhi


Proses penyembuhan luka :
Dibersihkan dengan wound cleanser, setelah itu
diberikan dressing (salep metcovazin diberikan
di kasa steril lalu diletakan diatas luka) dan di
plester menggunakkan plester non-alergenik.
- Riwayat kesehatan yang lalu :
Tidak ada

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Riwayat diagnosa medis

TANGGAL DIAGNOSA MEDIS

-
-
- Alergi: Tidak ada
Tipe Reaksi Tindakan

- Imunisasi: Lengkap

- Kebiasaan: merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain:

- Pola nutrisi sebelum sakit:

Berat badan: 48 kg
Tinggi badan: 152 cm
LLA: -
Frekuensi makan: 3 x sehari
Jenis makanan: Nasi, ikan, sayur
Makanan yang disukai:
Makanan pantangan: -
Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual/muntah/sariawan/lain-lain

- Perubahan setelah sakit:


Berat badan: 48 kg
Tinggi badan: 152 cm
LLA: -
Frekuensi makan: 3 x sehari
Jenis makanan: Nasi, ikan, sayur
Makanan yang disukai:

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
Makanan pantangan: -
Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual/muntah/sariawan/lain-lain
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir: bertambah/berkurang kg

D. Data Penunjang
Laboratorium (tanggal: )

Radiologi
Jenis Pemeriksaan:
Tanggal:
Kesan:

E. Terapi Medis
Pemberian obat salep Antibiotik

F. Jenis Luka: ( ) Akut ( ) Kronik

G. Tipe penyembuhan: ( ) Primary Intention ( ) Delayed Primary Intention


( ) Secondary Intention ( ) dll

H. Kehilangan Jaringan: ( ) Stage I ( ) Stage II ( ) Stage III ( ) Stage


IV

I. Penampilan Klinis: ( ) Nekrotik ( ) Sloughy ( ) Granulasi

( ) Epithellating ( ) Kehijauan

J. Nyeri: skala 5

K. Ukuran Luka: ( ) Pengkajian dua dimensi ( ) Pengkajian tiga dimensi

Hasil Pengukuran : L1 = 6 x 2 = 12 cm

L. Eksudat:
- Jenis Eksudat: ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Sanguenous ( ) Purulent

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
- Jumlah: 2,5 cc
- Warna: merah dan bening
- Konsistensi: Cair
- Bau: Tidak ada

M. Kondisi Infeksi: ( ) tidak ada ( ) ada : Bersih/bersih terkontaminasi/kontaminasi


infeksi

N. Lokasi Luka: Luka no.1 berada di tungkai atas sebelah kiri (siku)

No. L1

HAL YANG DI KAJI INDIKATOR KANAN KIRI

Denyut Posterior Tibial: ada/tidak


ada/menghilang/mudah

Dorsalis Pedis: ada/tidak


ada/menghilang/mudah
Pengukuran Mata kaki Cm Cm
Betis Cm Cm
Neurological Pengkajian rasa
ABPI (Ankle Brachial
Pressure Index)

Pengkajian Luka No. : L1 Stadium Luka: II

Tampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan presentase tipe-tipe jaringan

% Pink-Epithelisation ( )Red-Granulating % Yellow-Slough ( ) Black Necrotic


% Hypergranulation ( ) Green-Infected ( ) Other (Specify)

Exudate

Jumlah ( ) Banyak ( ) Sedang ( ) Sedikit ( ) Black Necrotic


Tipe ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Purulent ( ) Hemopurulent

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
( ) Blood ( ) Other ( ) Bau ( ) Tidak Bau

Kulit Sekitar

( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Odematous


( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema

Rasa Sakit

( ) Tidak ada ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat Sakit


( ) Konstant ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Other

Ukuran

Panjang: 6 cm Lebar: 2 cm Goa: cm Volume: ml

TUJUAN PERAWATAN LUKA JANGKA PENDEK

Expected Achieved Not Indicator


Date Date Applicable
Tidak ada jaringan nekrotik dalam 2 minggu
*jika lebih dari 2 minggu membutuhkan
penyesuaian tanggal yang diharapkan.
Identifikasi perencanaan perawatan yang
membutuhkan intervensi untuk mencapai
hasil yang maksimal.

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala
infeksi dalam 2 minggu.
Kulit sekitar sehat dan odem sekitar
berkurang dalam 2 minggu.
Catatan:

- Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh minggu


- Tanggal sembuh yang di harapkan minggu
- Tanggal pengkajian Inisial Nn. G.U.
- Tanggal kesembuhan Inisial Nn. G.U.

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
STATUS KONDISI LUKA

NO ITEM PENGKAJIAN L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7

1 Ukuran luka 1= PxL < 4 cm

2=PxL 4-16 cm

3= PxL 16-36 cm

4= PxL 36-80 cm

5= PxL >80 cm
2 Kedalaman 1= stage 1

2= stage 2

3= stage 3

4= stage 4

5= luka nekrotik
3 Tepi Luka 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu


dengan dasar luka

3= jelas, tidak menyatu dengan


dasar luka

4= jelas, menyatu dengan dasar


luka

5= jelas, fibrotic, hiperkeratonik


4 Goa 1= tidak ada

2= goa > 2 cm

3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir


luka

4= goa 2-4 > 50 % pinggir luka


5 Tipe eksudat 1= tidak ada

2= bloody

3= serosaingenous

4= serous

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
5= purulent
6 Jumlah 1= kering

2= moist

3= sedikit

4= sedang

5= banyak
7 Warna kulit 1= pink/normal
sekitar
2= merah terang jika ditekan

3= putih/pucat/hipopigmentasi

4= merah gelap/abu-abu

5= hitam/hiperpigmentasi

8 Jaringan yang 1= tidak ada edema


edema
2= tidak ada edema < 4cm
disekitar luka

3= tidak ada edema > 4 cm


disekitar luka

4= ada edema < 4cm disekitar


luka

5= edema > 4 cm
9 Jaringan 1= kulit utuh
granulasi
2= terang 100% jaringan
granulasi

3= terang 50% jaringan


granulasi

4= granulasi 25%

5= tidak ada jaringan granulasi


10 Epitelisasi 1= 100% epitelisasi

2= 75-100% epitelisasi

3= 50-100% epitelisasi
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page
4= 25-50% epitelisasi

5= <25% epitelisasi
SKOR TOTAL
PARAF DAN NAMA PETUGAS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO Page