Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL

Nama : Lusia Prihatini Ekasari


NIM : 125070200111024
Program Studi : PSIG / PSIK / KEBIDANAN / FARMASI
Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 20 September 1994
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Di Malang : Jalan Bendungan Sigura-gura Gang V No.6 Lowokwaru
Malang
Nama Orang Tua : 1. Hariadi Suyitno
2. Sri Riwayatiningsih
Pekerjaan Orang Tua : 1. Swasta
2. PNS (Guru)
Tahun Masuk Fakultas : 2012
Judul Proposal : Pengaruh Memelihara Hewan Kucing Terhadap Kesepian
Lansia Tinggal Sendiri
Dosen Pembimbing :
1. ..................................................................................................

2. ..................................................................................................
Hari / Tanggal Ujian
: ..................................................................................................
Jam : ..........................................................................................
........
Ruangan Ujian : ...............................................................( Diisi
Petugas TA )
No. HP Mahasiswa
: ..................................................................................................
Email :
Persyaratan Pendaftaran :
1. Lembar Konsultasi ( Form TA 04 ) asli
2. Lembar Persetujuan Pembimbing I dan II asli 1 Lembar

Malang ............................
..........
Koord. / Wakil Koord. TA, Mahasiswa,

...................................... ..............................
........
NIP. NIM