Laporan Kasus

Anestesi Spinal pada URS Litotripsi Uretrolithiasis

Dokter Pembimbing:

dr. Imam Sudrajat Sp. An, Msi, Med

Disusun oleh :

Jefry Hanensi

11-2015-005

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG

PERIODE 23 JANUARI 2017 11 FEBRUARI 2017

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama ; Jefry Hanensi Tanda Tangan

Nim ; 11.2015.005

Kasus ; Uretrolitiasis ..........................

Dr. Pembimbing/penguji dr. Imam Sudrajat Sp.An Msi Med

.......................................................

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis :119493

Nama :Tn Y.

Umur :41 Tahun

Pekerjaan : Supir

Status pernikahan : Menikah

Agama :

Pendidikan terkahir : SMA

Tanggal masuk ruangan :02 Februari 2017

Ruangan :Lukas 2
ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Februari 2017

Keluhan utama
Nyeri pinggang kanan sejak 5 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang bagian kanan atas sejak
5 hari SMRS, nyeri dirasakan menjalar hingga ke perut tengah, nyeri terasa semakin
memberat terutama perubahan posisi saat sedang berbaring . Nyeri dirasakan hilang timbul
seperti tertusuk-tusuk , pasien juga mengatakan nyeri tidak membaik saat meminum obat
cuma hilang sebentar dan kembali terasa nyeri.beberapa saat kemudian. Keluhan ini tidak
disertai dengan kencing berwarna merah. Kencing normal jumlah sedang, keluhan tangan dan
kaki membengkak disangkal. BAB normal, kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri
pinggang (-). Os tidak keluhan mual (-) muntah (-) pusing (-).

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit diabetes melitus (-), asma (-), alergi (-), jantung (-) hipertensi (-)
keganasan (-)

Riwayat penyakit keluarga

Pasien dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama. Jantung (-), asma (-), penyakit menular (-) keganasan (-).

Riwayat operasi,anestesi, pengobatan dan kehidupan sosial.

Pasien pernah menjalani operasi Tonsilektomi sekitar 5 tahun yang lalu dengan
anestesi umum operasi berjalan lancar tanpa masalah, kemudian riwayat ESWL
ginjal kiri 3 tahun yang lalu , kebiasaan merokok (-) alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg
Status gizi : IMT 27,3 (obesitas 1)
Cara berjalan : Normal
Mobilitas :Aktif
Tanda-tanda vital
o Napas : 20x/menit
o Nadi :80x/menit
o Suhu :36,50C
o Tekanan darah : 130/80 mmHg

Status generalis

Kepala : Normosephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

rontok bersih dan terawat
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : Simetris deviasi septum ()
Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relative normal, massa (-), nyeri (-)
Thorax : Bentuk simetris, gerakan simetris, retraksi sela iga (-) sonor
dikedua lapangan paru, SNV +/+, Rhonk -/-, Whezzing -/-
Jantung : BJI-II murni reguler murmur -, gallop -
Abdomen : super, nyeri tekan lumbal kanan (+), CVA (-) ballotemen (-/-)
rovsing sign (sulit dinilai) psoas sign (sulit dinilai) murphy sign (sulit dinilai)
Punggung : struktur tulang normal, ruam (-), deformitas (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-) gerakan aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-) gerakan aktif
Pemeriksaan Rectal Toucher : Tidak dilakukan

Pemeriksaan diambil tanggal 2 Februari 2017

Hb : 14,0

Ht : 40,8 *

Eri : 4,62

Tr : 245

Leu : 10,80 *

Na : 140
K : 4,3

Cl : 100

GDS : 101

Ur : 33,4

Cr : 1,97 *

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis :Uretrolithiasis dextra

Rencana operasi : URS Litotripsi
Tanggal operasi :06 Februari 2017
Status fisik :ASA II
Rencana anestesi : Anestesi Regional Spinal
Puasa sejak jam 22:00

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan tanggal 6 Februari 2017

Preoperasi

Menyiapkan alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuit 5cc, kasa steril, betadine,
handsaplast
Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi : Fortanest 3mg
o Obat yang digunakan : Regivel 20 mg dalam kemasan 4 ml
o Emergency : Ephedrine 50mg/ml dalam aquades 9 cc dalam spuit
10 cc

Intraoperasi

Mulai anestesi : 11.05 WIB

Mulai operasi : 11.15 WIB

Selesai operasi : 12.10 WIB

Selesai anestesi : 12.15 WIB

Lama anestesi :1 jam 10 menit

KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU TD PR KETERANGAN
10.40 170/9 100x/meni Pasien dibaringkan, , mengechek jalur akses vena dan infus RL.
0 t Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta
mmH memulai monitor
g
10.50 180/9 100x/meni Pemberian premedikasi fortanest 3 mg
0 t
mmH
g
11.05 179/9 70x/ menit Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivel 20 mg
0 Pemasangan O2 melalui nasal canul
mmH
g
11.15 120/8 70x/menit Operasi dimulai
0 Masukan Fortanest 1 mg
mmH
g
11.25 120/8 70x/menit Memasukan Cortidex 5 mg
0
mmH
g
11.30 130/8 70x/menit
0
mmH
g
11.40 130/7 60x/menit Memasukan Fortanest 2 mg dan Propofol 100 mg
0
mmH
g
12.05 130/8 70x/menit Memasukan Orasic 100 mg dan Ketorolac 30 mg
0
mmH
g

12.10 90/60 60x/ menit Operasi selesai

mmH
g
12.15 110/70 70x/ menit Anestesi selesai.
mmH Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta
g saturasi O2 dilepaskan. Pasien dipindahkan ke RR

PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui

Berat badan : 70 kg
Perdarahan :0
Lama puasa : 12 jam
Lama anestesi : 110 menit
Stress operasi : sedang

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB 70 kg.

=(2 cc/kgBB/jam) * (70 kgBB)

=140 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung 80 menit

= (140 cc/jam) * (55menit)/60 menit

= 128 cc

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menajalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi

= 12 jam * 140 cc/jam

= 1680 cc

Selama puasa, diruang perawatan pasien mendapatkan infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu
kemudian saat masuk ke kamar operasi infus tersebut tersisa 100 cc, maka cairan yang sudah
diberikan selama puasa adalah sebanyak 400 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa
=input-output

=400 cc 1680cc

= -1280 cc

Jumlah yang diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,

JAM I : 50% * 1280 cc = 640 cc

JAM II : 25% * 1280 cc = 320 cc

JAM III : 25% * 1280 cc = 320 cc

Jika operasi berlangsung selama 55 menit, maka tahap jam pertama

= 55 menit/60menit * 640 cc

=586 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam

=(6 cc/kgBB/jam) * 70 kgBB

=420 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 55 menit

=(420 cc/jam/60 menit) * 55 menit

=385 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70cc/kgBB

=70 cc/kgBB * 70 kg

= 4900 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanyak 0 cc

Presentasi perdarahan yang terjadi selama operasi = perdarahan/EBV * 100%

= 0cc/ 4900 cc * 100%

=0%

Jadi untuk penggantian 0 % EBV tidak perlu diberikan cairan pengganti darah karena tidak terjadi
perdarahan selama operasi berlangsung.

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti perdarahan

= 128 cc + 1280 cc + 385 cc + 0 cc

= 1.793 cc

BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 200 cc

Maka balance cairan = input output

= 200 cc 1793 cc

= cc Balance

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

SpO2; 100%

Skor Broomage: 3

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran

Post Op Anestesi

S; Os mengatakan tubuh dari bagian perut sampai kaki terasa sakit, kaki terasa berat untuk digerakan
karena sakit menyebabkan kaki berat untuk digerakan, tidak ada kesemutan dan keluhan kebas. Mual
(-) Muntah (-) lemas (-) pusing (-) demam (-), sudah kentut namun belum BAB. Tangan pasien sudah
bisa digerakkan sedangkan kaki masih berat untuk digerakan dan terasa sakit

O; KU :Baik
Kesadaraan :ComposMentis

TD :120/70
Nadi :80x/menit
 Napas :20x/menit
suhu :36,20C

Kepala : Normosephali, rambut hitam, distribusi merata, kuat bersih dan

terawat
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : Simetris deviasi septum ()
Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : massa (-), nyeri (-)
Thorax : Bentuk simetris, gerakan simetris, retraksi sela iga (-) sonor
dikedua lapangan paru, SNV +/+, Rhonki -/-, Whezzing -/-
Jantung : BJI-II murni reguler murmur -, gallop -
Abdomen : Supel, nyeri tekan (+) kuadran kiri bawah, BU (+) normal 7x/menit
Punggung : struktur tulang normal, ruam (-), deformitas (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat, sensibilitas (+), sianosis (-), udem (-) gerakan aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, sensibilitas (+), sianosis (-), udem(-) gerakan
tidak aktif ( sulit dinilai)

A; post operasi URS Litotripsi Urolithiasis dengan anestesi spinal hari I

P; Therapy lanjut.

Lampiran