Una sola golondrina no hace verano, sea una onda Q sola no dice nada, debe

estar relacionada contigua con la cara, si a mi me dicen que la onda Q es en DI y

aVL yo digo tiene dos contiguas con dos contiguas yo digo esa es la pared lateral
alta, si a m me dicen tiene una onda Q en V5 y V6 esa onda es lgica y contigua
tiene una necrosis en la pared lateral baja, tiene una onda Q en Dll, DII y aVF eso
es lgico es contiguo, es contiguo tiene una necrosis inferior.
Entonces para que una onda Q sea patolgica la primera parte es acurdense la
onda Q siempre debe estar no as cerrada sino abierta y dentro de la onda Q debe
haber un cuadrito, debe haber ms de 0.40 ms de duracin dentro del vrtice de la
onda Q, tiene que estar pisando ms de un cuadrito dentro de la onda; el otro es
que la onda Q debe ser ms del 25% de la R, si la R mide por ejemplo 100
cuadritos la Q debe medir ms 25 cuadritos, es decir ms del 25% de lo que sube,
entonces no puede ser una onda que est hasta el techo y para abajo tenga una
onda chiquita porque no es diagnstica.
Entonces hay necrosis, cuando hay necrosis que me da a mi esta onda R alta
ac un vector positivo que se me acerca ac el vector hacia el polo positivo y
como hay una despolarizacin hay una onda R, cuando hay una despolarizacin
aparece una onda R y si se me acerca a V6 la onda va a ser positiva y que pasa si
esto se muere se necrosa, que le pasa a la onda R desaparece y se transforma en
una onda Q o en un QS o en un qr chiquitico sea porque hay necrosis entonces
por eso cuando se me necrosa el corazn no hay vector desaparece el vector y
aparece una onda Q, aqu hay un supradesnivel del segmento porque no hay; en
cambio en un paciente con un sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento ST lo que se va a deprimir el ST y la onda R nunca tiende a amputarse
porque el infarto es subendocrdico y no es transmural porque las fibras
miocrdicas no se destruyen todas, se destruye noms en el subendocardio y por
eso hay un infradesnivel pero la onda R se tiende a conservar, por ende el infarto
sin elevacin es un infarto incompleto y el infarto con elevacin es ms completo
porque se lleva toda la pared.
Aqu lo tienen miden la onda Q aqu mide si este es el 100% y este es el 50% la
onda Q est midiendo casi un 50% no es un 25 sea que ya tiene criterio por el
voltaje y adems el ancho de la onda Q tiene ms de un cuadrito ya est pisando
el otro ya es una Q patolgica a veces cuando hay una muesca ac en sta
ramita tambin es criterio de necrosis.
Una parte del corazn que no se alcanza a ver en el ekg es la parte posterior del
corazn, los infartos posteriores son raros, la pared posterior la irriga casi siempre
la coronaria derecha entonces en ocasiones puede haber un infarto inferoposterior
porque la rama se ocluye desde arriba y como da la vuelta tambin se lleva la
parte de atrs del corazn, para que exista un infarto posterior solo es raro porque
si afect la parte posterior tiene que afectar la parte inferior porque va bajando.
Cuando ustedes encuentran un infarto inferior una onda en V1 y V2 aparece una
onda R alta y un infradesnivel del segmento ST se dice que hay compromiso
posterior y esto se puede ver volteando el papel de electro y la onda R que utds
estn viendo va a ser la onda Q y el infradesnivel del ST va a ser el supradesnivel
como es en la pared posterior es al revs y la onda T positiva que ven ustedes
aqu se ve negativa.
El infarto con elevacin del ST tiene una secuencia, primero est normal, segundo
miren el punto J aparece aqu el supradesnivel con concavidad inferior, miren el
punto J qu est pasando de aqu a aqu? va apareciendo una onda Q que no la
haba y se pierde la onda R. si a m me llega un paciente un paciente con un QS
yo digo que el paciente tiene un infarto antiguo, yo no s si fue la semana pasada
o el ao pasado porque queda ya un QS, se amput la R y queda un QS, esto es
el infarto con elevacin del segmento ST, miren el QS y la onda T negativa. Miren
la secuencia de un infarto, encontramos supradesnivel del ST en DII, DIII, aVF
tienen una secuencia contigua porque miran una parte del corazn la pared
inferior, acurdense cuando vimos el eje tenemos aVF ac abajo, DII abajo y DIII
abajo, brazo izquierdo pie izquierdo, brazo derecho pie izquierdo, y aVF es
izquierdo, todo lo que suceda abajo es izquierdo y todo es inferior porque tenemos
el corazn pegado al estmago por eso el infarto inferior da sntomas parecidos a
la indigestin porque da nuseas, vmitos y creen que es una dispepsia o un
gastritis; y tenemos supra en DII, DIII y aVF.
Cuando hay un infarto en el corazn el vector cambia, tengo un vector que jala
hacia una lado y para donde jala se infarta para all no hay vector y gira hacia otro
lado porque esas clulas se murieron y pueden aparecer unos cambios, estos
cambios que ven ac se llaman recprocos, sea que salieron de carambola pero
no son el dao el dao como tal es el supradesnivel. Yo siempre voy a leer los
supradesniveles del segmento ST y lo otro t no lo lees, son cambios recprocos.
ste paciente lleg a las hoy 7 de la maana y despus le dieron de alta y se fue
para la casa y despus le tomaron otro electro que diferencia vamos a ver entre el
primer electro y el electro que ya est evolucionado, en el evolucionado el ST baj,
ya apareci la onda Q, hay una onda T negativa entonces yo voy a ver Q
patolgicos, que se amput la R, una T negativa, ya los cambios antiguos se
normalizaron y yo voy a decir que tiene un infarto antiguo porque no tiene lesin;
cuando hablo de lesin hablo de cuadro agudo, cuando tengo necrosis es cuadro
antiguos. Si t quieres saber si fue hace 8 das t le mandas unas troponinas que
duran diez das y pueden salir elevadas y dicen que fue reciente, te puede decir el
paciente cuando fue o la clnica te va ayudando a hacer el diagnstico.
En este electro se va ver una lesin subendodicardica y esta una lesin
subepicardica y esto una necrosis un infarto antiguo como se aparece
normalmente en la isquemia subendocardica puede ser el inicio de un infarto esto
puede aparecer esto primero despus esto y a lo ltimo esto es lo q tiene q
escribir o tomarle foto las derivaciones son lo que tu interpretas donde veas los
cambio d2 d3 v5 v6 dependiendo lo q yo encuentre le pongo el apellido una
isquemia subendocardica veo cambio v5 v6 si yo veo estos cabios aqu veo una
lesin en la pared antero lateral una lesin subepicardica inferior. Entonces yo
tengo esta mire q se se insinua un supra desnivel en la pared baja D2. D3 aVF la
pared inferior compromete la coronaria derecho podra ser la circunflejo, pero yo le
voy a explicar como saber que arteria est comprometida YO LE LOS MUESTRO
A USTEDES no para complicarlo. en la pared inferior va D2 D3 INFARTO
CSEPTAL v1 v2 v3 van las DERIVACIONES CAMBIO en v1v2 v3 donde se van
dar unos cambios ustedes que piensan que este infarto es de hoy de ayer o dura
muchas horas ya que imputo la R se acuerdan que normal mente la R es
chiquitica y va progresando yo les dije que en d3 la R debe medir ms de 3
cuadritos y aqu mide 0 cuadritos sea que se imputo (desapareci) la R tiene un
infarto hace rato QS con supra desnivel del segmento ST, R negativa INFARTO
ANTEROSEPTAL que derivaciones coge v1-6 arteria comprometida descendente
anterior arteria y las diagonales si ustedes ven hay cambio ac hay unas ondas
chiquiticas infarto del ventrculo derecho tiene que ver un infarto anterior ya que es
la misma arteria que est comprometida arriba esto para ac derivaciones
izquierda y esto para ac es derivaciones derechas yo cuando haga las
derivaciones V1 V2 V3 yo les colocara R para saber q es izquierda para no
confundir n infarto anterolateral , ya que se puede ver en esta mas claro infarto
inferior la parte derecha del corazn D2 D3 cambio reciprocos D1 aVR y por q en
el 30% de los pacientes puede haber un infarto de del lado derecho del paciente y
como las derechas inhiben las precordiales y vamos a encontrar un supra
desnivel del semgento ST todo paciente infarto inferior que tenga supradesnivel
V4 en R esa es la derrivacion mas especficas para decir q l tiene compromiso de
del ventrculo derecho no V1V2 V3 ese paciente tiene un infarto inferior con
extensin al ventrculo derecho si yo tomo el electro y no veo supradesnivel y
tiene un infarto inferior no hay compromiso del ventrculo derecho. Inferior ya
dijimos que V2 V3 aVF cambio reciprocos anterior extenso recorre todo V1-V6
esto para decirle q puede tener un bloqueo de rama izquierda puede confundir con
un infarto y no va encontrar por que el QS de de un infarto puede confundir con un
bloqueo antero septal puede decir tiene bloqueo antiguo y lo que tiene bloque de
rama izquierda eso para que ustedes lo conozcan.

Como se yo que un infarto inferior es de la coronaria derecha cuando ustedes

tengan en D3 supradesnivel mayor que en D2 ya eso es un criterio para saber que
ese infarto es de la coronario derecha eso sirve perro va salir en examen,

Como se que el infarto q tengo es de la derecha o no es de la circunfleja? cuando

supra D3 es mayor D2 la arteria comprometica es la coronaria derecha y los
cambio reciprocos V1 V2 V3 aVL

Cuando hay un infarto inferior el vector se tira para los pies y por eso hay supra
desnivel D2, D3 AVF y como sed leja el vector del brazo izquierdo hay infra
desnivel ac y como se aleja de AVL que est en el hombro izquierdo por eso hay
infra desnivel. Aqu le estoy explicando la razn por que el se dan los cambios
recprocos en infarto, porque el eje se va a desviar hacia otro lado, entonces esto
no quiere decir que haya una lesin, esto es como un espejo que est mostrando
la otra cara porque la cara enferma no es la de all arriba si no la de abajo
V3m mayor q v2, de la circunfleja el vector no se va para ac si no para la
izquierda, entones puede haber supra desnivel en v2 v3 pero en v3 no va ser tan
alto como v2 ya dems de eso el en v1 no va ser negativo sino que va estar tirado
para la izquierda, v3 no es mayor q v2. Aqu as yo puede saber si el infarto es
posterior
(Cuando dibujaron en el papel)
Una onda q , un supra desnivel q se ve y una onda T negativa, entonces ustedes
lo voltean, ven esto q esta aqu como es posterior se va a ver Q con T negativa
por q es imagen posterior, el infarto posterior miren donde est, q est casi en la
parte posterior, si lo quiero ver mejor, puedo hacer v7 v8 v9con el 5 espacio axilar
posterior en la escapula y columna, entonces yo puedo irme para all y puedo ver
el supra desnivel en v9, si llego hasta v6 por eso nunca lo veo, lo puedo ver
tambin ac de manera en espejo ( volteando la hoja).
Para saber cundo yo tengo una enfermedad, del tronco izquierdo ustedes si ven
en un electro que tiene muchos infradesnivelesy tiene un supradesniveldel
segmento ST en AVR , todo electro q encuentre un supradesnivelde AVR ES
INDICATIVO DE Q EL TRONCO es el que esta tapado.
Sacan a un compaeroy se observa una lesin subepicardica de la pared
inferior.
Se observa otro supra desnivel que no se a dicho en v4 v5 v6 me indica que hay
una lesin inferior y lateral baja q se llama inferolateral, sealan los cambios
recprocos y la onda R alta q sera un infarto inferoposterior y lateral, pero como
no hay onda r alta
Hay q mirar primero los supra desniveles por q si no existieran supra desniveles ya
se lee en infra desnivel por q es una lesin subendocardica.
No todo supra desnivel es patolgico, esto es una repolarizacin precoz, tiene un
punto J debajo eso no es infarto
En otro electro se observa supra en D2 D3 AVF cambio reciproco, infarto inferior
Muestra una repolarizacin precoz se observa una onda T picuda muy parecida a
la isquemia
Otro electro.. Muestra un bloqueo completo de rama derecha y un infarto arriba del
bloqueo completo de rama derecha. Se observa rRsY TIENE UN infarto sobre el
bloqueo de rama derecha esto es una combinacin
Otro es un infarto antero lateral toda la pared anterior
Isquemia subepicardica en D2D3 V4 V5 V6 antero lateral
Isquemia subendocardica D2 D3 V4 V5 V6 DE LA PADER ANTEROLATERAL aqu
si miro en infra desnivel en estas derivadas
AVR positivo es una enfermedad de tronco multivasos o de tronco izquierdo
Infarto de ventrculo derecho por la R que colocan en las derivadas, aunque debe
pedir el electro completo para mirar el lado izquierdo y hacer la correlacin.
Como diferencio una lesin subepicardica o sub endocardica de los cambios
recprocos?
Pero son lesiones endocardicas cuando aparecen solos pero si se acompaan de
supra desniveles miro el supra desnivel y le coloso el apellido y a lo otro no le paro
bola porque si yo tengo supra en D1 y en AVL voy a mirar rl reciproco la pared
inferior ,infra desnivel en D2 entonces yo leo el supa del D1 Y AVL si yo tengo
supra en d2 D3 AVF Y TENGO INFRA EN D1 Y EN AVL yo primero veo en el supra
D2 D3 AVF y al no le paro bola por q son reciproco
En v1 v2 infarto posterior que se acompaa siempre al infarto posterior con ondas
R altas en v1 v2 con infra desnivel del segmento ST en esta cara y UNA ONDA T
positiva
 miren q esto ya hablamos vamos hablar ms rpida las cosas. Infarto con
elevacin oclusin total y infarto sin elevacin oclusin parcial trombo rico en
fibrina ( total ) y trombo rico en plaquetas ( parcial )

cuando hay una oclucion total que es mas grave en un paciente un infarto con
elevacin o uno sin elevacin con elevacin seria la respuesta ya que esta
totalmente tapado el vaso y ese vaso y eso hay que abrirlo inmediatamente
apenas llegue el paciente, existen dos maneras de abrirlo vamos a ver
posteriormente que es la terapia de repercusin que se puede hacer por medio de
cateterismo (una angioplastia primaria) o por tromboliticos que lisan el trombo.
Cuando hay un infarto sin elevacin como su nombre lo dice es un infarto
subendocardico que es incompelto pero el paciente puede esperar es decir tu
debes buscar el manejo para eso pero es un paciente que te da espera por que la
oclusin es parcial entonces no es un cuadro tan catastrfico. Ac oclusin total y
ac oclusin parcial, infarto con elevacin todos los supra que veamos
corresponden a esta enfermedad, todo los infra solitos corresponden a infarto sin
elevacin.
Si es la angina inestable la clnica y el dolor van a ceder con nitratos y el el eleetro
se puede no normalizar y los biomarcadores van a ser negativos no hay
troponinas son negativas osea es decir que el paciente tiene es una angina
inestable, si el dolor sigue y el infra no corrige y el cuadro clnico sigue ya tengo un
infarto y una lesin de la pared inferior lateral o la que sea.
Nuevamente oclucion total lesin subepicardica, oclusin parcial lesin
subendocardica o a veces tambin puede a ver una onda t negativa es decir que
en el sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento st podemos
encontrar 2 cambios un electro con una lesin endocardica o a veces unas
ondas t negativas persistentes que son muy profundas que miden mas o
menos como 0.30 seguntos es decircasi alcanzan el cuadrito completo.
Cuando tengo el diagnostico de un infarto lo primero que tengo que hacer para el
diagnostico es la clnica del paciente que es dolor torcico, como a veces el
imfarto puede ser silente como hasta en el 30 % en pacientes como diabticos o
ancianos que no tienen dolor.
CAMBIOS ELECTRICOS Y ENZIMAS CARDIACAS, con 2 de 3 criterios haces
diagnostico
Segn el libro lo ideal es que un paciente con infarto presente

Pero algunas veces la irradiacin puede ser el nico aviso cuando hablamos del
infarto inferior que genera dolor epigstrico y se confunde con malestar gstrico.
Muchos pacientes se quejan de una disnea de esfuerzo que en un paciente
diabtico puede ser un equivalente anginoso que por ser diabtico no le da dolor.
LAS FAMOSAS ENZIMAS CARDIACAS.
Los biomarcadores cardiacos son los que detectan la necrsosis en el corazn
digamos que el mas sensible y el que primero se eleva es la MIOGLOBINA la cual
esta presente en el musculo cardiaco y estriado. A mi no me sirve que se me eleve
en otras partes por que me puede confundir es muy sensible pero no tiene
especificidad y lo que yo necesito es especificidad, si el paciente se golpea el
pecho por ende la mioglobina va estar elevada pero no puedo decir que sea u7n
infarto. Luego tenemos la famosa CPK que ya no se usa como tambin no se usa
la MB, LDH la cpk tien tres subfracciones la MM ( musculo ) MB ( corazn ) BB
(cerebro ) ninguna de las anteriores son especificas, por eso es el motivo que no
se usan . las nicas que se utilizan hoy en dia son las TROPONINAS exiten unas
troponinas que se llaman ultrasensibles las cuales se elevan con poquito tiempo
de necrosis entre 1 y 3 horas, pero las troponinas es especifica para corazn
( especifica para la injuria o dao del corazn ) cuantos tipos de injurias
conocemos? Tenemos una injuria isqumica , de lesin, de necrosis y
traumticas , infecciones, descargas elctricas. las troponinas me dicen que el
dao es miocrdico exactamente.
Toda isquemia cardiaca no es infarto, yo puedo tener varios tipos de infartos que
no son por oclusin deme un ejemplo de una isquemia subepicardica sin trombo?
Puede ser una efermedad pulmonar ( tromboembolismo ) y paciente con chock
ipobolemico con presin sangunea baja hara una isquemia en su corazn por que
no tiene sangre y me va presentar las troponinas elevadas, es decir que las
troponiimas van relacionadas con la clnica del paciente. Todo lo que me produzca
sobrecarga o desbalance en oferta y demanda me elevara las troponinas
Hablemos entonces con el infarto con elevacin del ST, cuando un pacienye
llega al servicio de urgencias hay una clasificacin que me dice a mi como esta
hemodinamicamente el estado del paciente es la clasificacin :

Yo digo entonces un infarto inferior KILLIP 1 es decir un paciente

hemodinamicamente normal, un KILLIP 2 es un paciente que tiene estertores en
las base y puede tener o no galope en s3 osea ya tengo inicio de edema
pulmonar, un KILLIP 3. Cuando tengo un edema pulmonar franco, KILLIP 4
cuando tengo shock cariogenico es decir un paciente hipotenso mal perfundido,
oligurico, frio, sudoroso. Paciente con 85 o 90% de muerte si no se hace manejo.
Cuando un paciente viene a un servicio de urgencias con un cuadro de un sidrome
coronario agudo con elevacin del segmento ST, te viene con un dolor opresivo
retroesternal que le comenz hace 1 hora que se le irradia a la mandibula, en
antecedentes es hipertenso y diabtico mal controlado con frecuencia de 120/80,
pulmonar esta bien, se le hace un EKG y tiene un supra desnivel del segmento
ST , el cual presenta oclusin total del vaso la pregunta seria como le destapo ese
vaso? Se debe hacer una terapia de repercucion, se puede reperfundir de dos
maneras haciedole una cateterismo y ponindole un estn que se llama
angioplastia primaria o hacindole una trombolisis con un trombolitico, en el
capitulo del CES aparece un captulo de antiagregantes, anticoagulantes y
tromboliticos porque siempre les pregunto que diferencia hay entre unos y otros
Deben saber la diferencia hay entre antiagregantes, anticoagulantes y
tromboliticos.
Cuando el paciente llega al servicio de urgencias normalmente debes hacer una
reperfusin, y la reperfusin mas efectiva en el SINDROME CORONARIO
AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST es la ANGIOPLASTIA
PRIMARIA, porque vas directamente al vaso, haces el diagnostico, colocas un
STENT CORONARIO, destapas el vaso y el riesgo de complicaciones es menor
porque no usas drogas anticoagulantes, ni fibrinoliticos los cuales pueden producir
sangrado y otra serie de complicaciones. Adems el fibrinolitico no reperfunde el
vaso en el 100% de los casos

Si administramos a un paciente ESTREPTOQUINASA solo tengo la posibilidad de

destapar el vaso en un 50%, por esta razn es preferible algo mas efectivo , rpido
y con menos complicaciones. Pero no en todas parte se tiene la posibilidad de
realizar cateterismo y se opta por utilizar frmacos, pero si este paciente tiene un
SCA con supradesnivel del segmento ST tienen 2 horas para realizar la
ANGIOPLASTIA PRIMARIA, sino cabe en las posibilidad esta opcin se toma
como 2da medida la utilizacin de fibrinoliticos, despus de 2 horas una
angioplastia no tiene sentido, ya el tejido infartado sufri el dao te tenia que sufrir
Entre mas rpido actes en un SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST la
evolucin del paciente va a ser mejor, porque entre mas tiempo pase hay mas
necrosis por que hay una oclusin total del vaso
Si se realizo la fibrinlisis, est puede ser exitosa o no exitosa, porque no siempre
se reperfunde el vaso, se dice que el tiempo promedio para actuar en este manejo
es de 12 horas, si se realiza despus de este tiempo ya no tiene sentido, ya que el
infarto se consumo, Ahora bien si el paciente tiene 15 horas pero aun presenta
dolor tipo punzante en la regin precordial eso es criterio para inicia manejo de
inmediato sin importar el tiempo de evolucin, porque el dolor nos indica que hay
musculo viable y esto amerita intervencin. Si el paciente tiene una evolucin de
13 horas, sin dolor, y el EKG esta presente la onda Q es indicativo de que ya el
infarto se consumo, se realiza un cateterismo pero para observar que quedo, pero
ya no eva a ser posible salvar el tejido
Si llega un paciente con un infarto y se encuentra en shock cardiognico con un
tiempo de evolucin de 24 horas tambin se debe actuar de inmediato, hay que
dilatar el o los vasos que se encuentran afectados para as aumentar la
perfusin, no por el dolor, sino para proteger el corazn que no esta bombeando
bien, sino existe la posibilidad de angioplastia, se opta por los tromboliticos:
Estreptoquinasa (destapa el vaso en un 50%), Activador del plasminogeno tisular ,
Tenecteplase.
Yo se que la terapia con tromboliticos esta funcionando porque el dolor disminuye,
en el EKG el segmento ST va bajando y aparece la onda Q. El problema surge
cuando a los 90 min- 1:30 hora, el dolor no disminuye, sino que aumenta, el
paciente tiene disnea, paso de Killip I a Killip III, presencia de estertores, el
segmento ST no baja
A estos casos se les denomina TROMBOLISIS FALLIDA, Es un paciente grave
que se debe procurar un traslado la realizarle una ANGIOPLASTIA DE
RESCATE
Estos son los riesgos de la trombolisis: que aplique los tromboliticos y
funciones, o no funcionen, o el paciente sangre, por esta razn siempre es
preferible la ANGIOPLASTIA ya que se va a la fija
OXIGENO, todos los pacientes que lleguen con infarto se les coloca oxigeno
siempre y cuando la saturacin de O2 sea menor de 90, no se debe colocar
oxigeno a todo el mundo, ya que si se le aplica de mas est puedo producir
VASOCONTRICCION y producir aumento en la mortalidad.
NITROGLICERINA o NITRATOS, son vasodilatadores de predominio venoso,
bajan la PRECARGA, bajan el consumo de oxigeno, bajan el dolor isqumico y
se utilizan en pacientes con Sndrome Coronario Agudo especialmente los que
tiene Hipertensin arterial, isquemia recurrente, falla cardiaca y se utiliza en
urgencias el DINITRATO DE ISOSORBID

El(nico sublingual) siempre y cuando no tenga contraindicaciones: tenga

infarto del VD, o hipotensin.
Tampoco en pacientes con sildenafil(viagra) o tadalafil( duracin de 48h) porque el
paciente que viene con un infarto, siempre se le debe preguntar si tomo viagra,
porque el sildenafil es un venodilatador y el nitrato tambin, por lo tanto es el nico
medicamento contraindicado con los nitratos.
B bloqueadores: se deben dar mejor por va oral siempre y cuando no tenga
contraindicaciones, y disminuyen la mortalidad.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
El primer antiagregante fue la aspirina que bloquea la ciclooxigenasa y da un
bloqueo irreversible de la plaqueta. Hoy en da se da la terapia dual, la aspirina
ms clopidrogel o ticagrelor, prasugel bloquean el P2Y, puedo cruzarlos, el solo no
sirve.
Otro bloqueadores que bloquean el receptor del fibringeno que son los
inhibidores de la protena GP IIB/IIIa,
La aspirina es masticada, por dosis 200mg, para que actu ms rpido y sin
cubierta rpida( 5min) si me la trago dura(3h) como bloquea la plaqueta
irreversiblemente dura aproximadamene 7-10 dias que corresponde al tiempo de
vida de la plaqueta. Esta contraindicado en alergia a la aspirina.
Hay que tener en cuenta que la aspirina sola baja la mortalidad en un 23%, por lo
tanto un paciente con un infarto debe recibir como mnimo aspirina
CLOPIDROGEL
Est en el pos con carga de 200-600mg
Como estamos hablando en un infarto con elevacin del ST, y le coloco trombo
lisis tengo que mirar a ver que edad tiene el paciente, porque si el paciente tiene
mas de 75 aos no le coloco la carga, si voy a colocar angioplastia primaria si le
coloca el fibrinolitico, porque el problema del fibrinolitico es la edad que aumenta
EL RIESGO DE SANGRADO
MANTENIMIENTO : 75 MG/DIA
Se debe suspender de 5-7 das antes de una ciruga.
ANTICOAGULANTES
HEPARINA NO FRACCIONADA
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR( mas utilizada,menos complicaciones )
ANTITROMBINICOS DIRECTOS
En obesidad mximo 80 mg CADA 12 H

HEPARINA NO FRACCCIONADA: se usaba antes con bolo 4000 unidades, e

infusin de 1000 u por hora, la desventaja de esto es que necesitas una bola de
infusin, un bolo, colocarle infusin continua, y debes hacer un tiempo parcial de
tromoboplastina para ver si esta anticoagulado, en cambio la de bajo peso
molecular viene prellenada, se coloca subcutnea y bloquea el factor X activado
por lo que no necesita control de coagulacin.
Si la decisin es manejar al paciente en trombolisis la idea es que el electro este
tomado a los 10 min y que el tiempo en colocar la trombolisis sea menor de 30
min.
Las enzimas cardiacas con elevacin del segmento ST son importantes pero no se
esperan para el diagnstico, porque si llega un paciente con un dolor en el pecho,
supradesnivel en DII DIII AVF y s que es un infarto se piden las troponinas para
ver su posible resultado segn el laboratorio, pero no puedo esperar el resultado
para poder actuar porque estoy perdiendo tiempo, entonces, el diagnostico lo
hago con la clnica y electro.
Muchos mdicos dicen que no lo pasan a UCI porque no han llegado las
troponinas.
Un infarto sin elevacin del ST si puedo esperar las troponina, porque no tengo
que hacer trombo lisis, ni reperfusin inmediata.
Y ojala se haga el stent en la angioplastiaprimaria en los primeros 90 min

FIBRINOLITICOS
SK: estreptokinasa; tPA: alteplase; rPA: reteplase; TNK-tPA: tenecteplase a
tPA acelerado: 15 mg en bolo, luego 0.75 mg/kg en 30 min (mximo 50 mg) y
luego 0,50 mg/kg en 60 min (mximo 35 mg). b Dosificado por peso (vial de 5
mg/ml):
Como los fibrinolticos actan nicamente sobre el componente de fibrina del
trombo( no lo lisan), es importante una terapia auxiliar dirigida hacia los otros dos
componentes (plaquetas y trombina) para disminuir esta resistencia a la
fibrinolisis, y es as como la terapia adjunta incluye antiagregantes plaquetarios
(cido acetilsaliclico e inhibidores del receptor P2Y12) y anticoagulantes o
antitrombnicos (heparina no fraccionada, enoxaparina y fondaparinux)
Qu hacen? Baja el tamao del infarto
Si la FE SE baja por el 40% y me quedo un 30% ese queda en falla cardiaca
Tiempo: <12 horas
Sin lmites de edad
Objetivo: menor de 30 min
Cul es el trombolitico mas efectivo?
tenecteplase, porque es sintetico y semisitentico, puede producir alergia, ya que
es sacado del estreptococo

Contrindicaciones::
Pero si tengo esto y angioplastia primaria, la angioplastia primaria se hace ya que
no tiene estas contraindicaciones y tiene la ventaja de que la angioplastia primaria
se puede utilizar en pacientes inclusive con resistencia absoluta a los friboliticos.
ESTATINAS
Todos los pacientes con infartos deben tomar estatinas sin importar el nivel de
colesterol esto es un dato nuevo y las estatinas deben ser tomadas a dosis altas
como rosuvastatina 40 mg, atorvastatina 40 o 80 mg, porque tienen efectos
leiotropicos, antinflamatorios y estabilizan la placa que les mostr.

INHIBIDORES DE LOS ECA O ARA 2

Si es hipertenso le doy un ieca o ara 2, si es diabtico le doy ieca o ara 2 ustedes
saben que eso tiene beneficio, si no es hipertenso, no es diabtico y tiene una
fraccin de eyeccin menor que el 40% porque esos pacientes se les hace
ecocardiograma tienen que colocarle ieca o ara 2, estos pacientes producen algo
la remodelacin debido a que el ieca le ayuda a la remodelacin y el corazn se
dilata y el ara 2 y el ieca disminuya la mortalidad en los infartos con una fraccin
de eyeccin menor que el 40%. Inclusive sin ser hipertenso. Y si esos pacientes
salen asi como el 40% de fraccin de eyeccin de por vida deben tomar aspirina
INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA

Ahorradores de potasio Espironolactona , se dice que los pacientes que

tengan fraccin de eyeccin menor del 40 % tambin se benefician junto con el
ara 2 y el ieca y la espironolactona porque bajan la mortalidad, siempre y
cuando no tengan contraindicaciones, recuerden que la contraindicaciones de
 la espironolactona hiperpotasemia, potasio >5 , falla renal crnica con
depuracin menor de 30 .

Y los ahorradores de potasio producen hiperpotasemia entonces hace una T

picuda y puede producir un paro cardiaco.

RECUERDEN QUE LA nica droga que no se coloca en el infarto sin elevacin del
segmento ST son los tromboliticos lo de mas es igual, ahora.

El clopidogrel Fue la primera droga que sali hace 11 aos porque la gente deca
que la aspirina sola la gente seguida muriendo y por eso decidieron dar aspirina +
clopidogrel
Y hubiera una menor mortalidad este clopidogrel se da por un ao y la aspirina
sigue de por vida pero salieron otras drogas como el prasugrel que tambin se
estn dando hoy en da.
Esta se llama prasugrel que produce un bloqueo reversible tambin la carga oral
es de 60 mg y se da 10mg al da y es muy potente entonces se dieron cuenta que
los pacientes que sangraban ms eran los que tenan un ACV previo, los que
tenan una edad mayor de 65 aos, es decir que el prasugrel no se puede dar en
pacientes que tengan ms de 60 kilos, que tengan 65 aos y que tengan un ACV
previo isqumico o hemorrgico.

El ticaredol Es reversible y es mejor que el prasugrel y tambin se puede utilizar

una caja de 180 mg y se da 90/ 12 horas.
INHIBIDORES DE LAS GLUCOPROTEINAS IIBb/IIIa SE UTILIZAN MAS QUE
TODO CUANDO HAY TROMBOS DE LA ARTERIA CORONARIA CUANDO
ESTAN HACIENDO LA ANGIOPLASTIA.

SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST Y SIN

ELEVACION
La diferencia son los cambios elctricos que ya les dije, entonces cuando se
presenta una angina inestable esto es una presentacin del sndrome coronario
agudo sin elevacin del segmento ST pero son dolores que duran menos de 20
minutos y que el paciente se le quita , existen 4 presentaciones de angina
inestable que son:
Angina inestable de reciente comienzo: son pacientes que estn bien y de
repentes empieza a tener una angina en los ltimos dos meses, mire doctor yo
camino del hospital a la olmpica y me da un dolor y luego se me quita estoy en la
cafetera y camino y me da dolor y se me quito esto puede ser un inicio de un
infarto
ANGINA DE REPOSO: Cuando ya pasa de dos meses se conoce como angina
estable, doctor hace 6 meses cuando yo camino del hospital a la olmpica me da
un dolor en el pecho me quedo quieto me toma un vaso con agua y se me quita al
rato, diagnostico angina crnica estable.a este lo hospitalizo, le hago la prueba de
esfuerzo y lo estudio. Porque tiene un dolor reciproco.
ANGINA DE REPOSO: un dolor en el pecho estando quieto esa es peor que una
angina estable.
ANGINA ACELERADA: es aquel paciente que les dije que tena un dolor en el
pecho crnico de un ao y de repente me dice es que a m me da un dolor cuando
camino desde aqu a otra cuadra y el dolor se me va acelerando.
ANGINA POSINFARTO: un paciente con infarto se necroso lo que fue, este
paciente hace otro dolor que se llama angina pos infarto y tambin es una angina
inestable.
DIAGNOSTICO: la clnica positiva y el electrocardiograma o podemos hacer
examen de tropopina en este caso sern negativas porque es un estado reversible
porque no hay impacto. En cambio s es un sndrome coronario agudo sin
elevacin las troponinas estn positivas.

Entonces cuando un paciente me llegue con angina inestable y un infarto sin

elevacin del segmento ST yo lo debo estratificar, por ejemplo llega el paciente al
servicio de urgencias con un dolor opresivo, retro esternal y yo digo ser que yo lo
dejo quieto lo hospitalizo lo paso para la uci lo mando para la casa entonces yo le
hago unas estratificaciones, las cuales son
1. La estratificacin TIMI que ya no se usa casi con 7 puntos
2. Se le pregunta la edad, factores de riesgo lesin coronaria previa si toma
aspirina.
3. Se le hace electro y se mira y hay cambios en el segmento ST o elevacin
de troponina entre ms puntos tenga el paciente ms riesgo de muerte y
voy sumando si mi paciente tiene 0 o 2 puntos es un riegos bajo , si tiene 3
o 4 puntos es un riesgo intermedio , si tiene 5 o 6 tiene un riesgo alto , pero
el que ms se usa es el score de riesgo GRACE y eso lo calculas con
internet si tiene un puntaje de 108 y 109 es un riesgo bajo si tiene un
puntaje de 149 es un riesgo intermedio y mayor que 149 es riesgo alto .
 Clave para el diagnostico de el paciente con sindrome coronario agudo
sin elevacion del segmento ST

LLEGA UN PACIENTE CON DOLOR TORACICO LE HACEN LA CLINICA

LE HACEN EL ELECTRO Y LE TOMAN LA TROPONINA.

Entonces tomas las troponinas, estn negativas, entonces se le pregunta al

paciente, Seor hace cuantas horas tiene el dolor? Entonces depende, porque si
el paciente est en la ronda norte, haciendo ejercicio y le da un dolor en el pecho y
llega al centro hospitalario en cuestin de minutos, Cmo le salen las troponinas?
NEGATIVAS, cierto? Porque solo lleva 5 minutos de tener el dolor del pecho,
entonces no hay que mandar al paciente para la casa sino dejarlo hospitalizado;
pero s en cambio te llega un paciente y te dice que el dolor le dio hace 6 horas, y
si las troponinas son negativas, ponle la firma ese paciente no tiene infarto
(HABLANDO DE INFARTO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST) (no est
hablando del supra, olvidarse del supra, que este ya ese se hace diagnostico con
la clnica y con el supra).

Ojo el INFARTO SIN ELEVACION tiene un problema, que hasta en el 50% de

los casos el electro puede ser normal o inespecfico. Entonces SON LAS
TROPONINAS LAS QUE TE VAN A DECIR QUE EST PASANDO.
Si t tienes un electro normal y tiene un dolor en el pecho y lleva con este hace 6
horas y las troponinas son negativas, Qu hago con el paciente? Lo mando para
la casa, porque definitivamente en 6 horas ya hubieran aparecido las troponinas, y
ms que electro sale normal, se manda para la casa, Qu quiere decir? Que
aparentemente el paciente no tiene nada, pero habr que hacerlo otros estudios
ambulatorios como una prueba de esfuerzo, otros estudios para ver si tiene
enfermedad coronaria. Pero no amerita este paciente hospitalizacin.

Si el paciente, el dolor es menos de 6 horas, se le deja en reposo, en observacin

y se le hace un control de troponinas ms o menos a las 3 horas. Si a las 3 horas
las troponinas son negativa y el electro no cambio, tambin, le puedo hacer una
prueba de esfuerzo o lo mando para la casa y le hago una prueba de esfuerzo,
porque ya yo descart. Pero si el paciente a las 3 horas las troponinas estaban en
0.00 y ahora aparecen en 0.5 , ya con eso debe queda hospitalizado. no que el
electro es normal no importa, tienes un SNDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACIN DEL ST tipo infarto porque las troponinas ya me estn diciendo
que tienes un INFARTO. Y los que estn negativos los mandas para la casa o le
haces una prueba de esfuerzo.

Se toman las enzimas cardiacas y si salen negativas pero el cuadro que presenta
el paciente es sospechoso, con un electro normal se puede realizar en el mismo
hospital lo pasan a cardiologa y le hacen una prueba de esfuerzo, si la prueba
sale negativa se le da salida al paciente y si por el contrario y sale positiva, se
hospitaliza de inmediato la prueba de esfuerza verifica la patologa dudosa
Los pacientes cuando llegan a una urgencia se debe clasificar el riesgo alto, medio
o bajo, como se determina el riesgo, realizando los score killip y grave por medio
de los puntajes que tengan segn la clasificacin y se determina el riesgo de ser
de Alto riesgo, se debe intern en UCI y realizarle angioplastia primaria
(cateterismo) lo ms pronto posible la atencin en las primeras hora 72 horas si lo
tengo en riesgo intermedio con un killip de 4 o un grave de 138 y con estado en
general estable y el electro no muestra nada se deja en observacin y permite
atencin con ms calma hasta esperar uno o dos das para hacer el cateterismo,
pero sie el paciente llega con dolor shoquiado grave con dolor intenso debe
realizar el cateterismo de inmediato
Todo lo contrario si se trata de un sndrome coronario agudo (SCA) sin elevacin
del ST puede esperar uno o dos das mximo 72 horas por la oclusin del vaso
solo es del 50% y el paciente no tiene tanto riesgo de morir y esto lo evidencia la
evolucin del paciente
En el sndrome con elevacin del ST es de atencin inmediata
Clasificacin de medicamentos para (SCA sin ST)
La terapia tromboltica est contraindicada en el (SCA sin elevacin del ST)
Porque produce ms trombosis, los calcioantagonisrtas no sirven tampoco
La aspirina continuar con 81 mg y sta como monoterapia disminuye la
mortalidad en un 46%
El propidogrel se le da su dosis por un ao si el paciente es alrgico al asa solo
se trata con propidogrely la asa de por vida.
Revisar las guas del sndrome coronario agudo del 2013 del ministerio de salud
para el manenejo del paciente con esta patologa sin elevacin del ST
Ellos afirman que actualmente en pacientes con riesgo intermedio o alto de usa las
dos clasificaciones antes vistas y se debe iniciar con hipededol o prasural y el
cropidogel est quedando en desuso para uso de pacientes de riesgo bajo sin
embargo el nico que esta disponible en el post es el propidogrel su uso se
esta dejando por que, se usa cuando es paciente de riesgo bajo o tenga
contraindicacin a los otros dos medicamentos que no estn en el Post o cuamdo
requieran anticuagulacin oral muchos pacienes pueden tener indicacin de
anticuagulacin, tromboembolismo, vlvula mecnica o fibrilacin auricular y les
da un IAM deben tomar aspirina + propidogrel y alto riesgo de sangrado el
prasugrel produce mucho sangrado en conjunto con urfarina
La heparina de bajo peso molecular es la de mayor uso pq tiene la ventaja que
produce menos sangrado que la OXAPARINA y se puede dar a dosis de 2,5 gm
Todo paciente entre a la Urgencia con sndrome coronario agudo sin ST se le
miden los tiempos de coagulacin se hospitalizas y debe hacerle su cateterismo
y conocer su anatoma coronaria para minimizar el riesgo de mortalidad en casa y
posibles complicaciones en obtener nuevas sitas para revisiones en caso de no
tener el equipo para la angioplastia se debe remitir o tutelar a la EPS por parte del
paciente y el medico a cargo no darle de alta sin que se le remita al
procedimientos y evitar demandas y se justifica con la clasificacin de killip y asi
deben soporta la orden del cateterismo de manera hospitalario
En resumen se corre cuando el paciente esta descompensado, shoquiado
hipotenso y con SCA con elevacin del ST y puede esperar en el SCA sin
elevacin del ST y se puede dejar en cuidados intermedios y se le hace el
cateterismo con mas calma pero NUCA se debe enviar para la casa
Todo paciente con dolor torcico se le debe hacer un buen exsamen fsico y un
electro durante los primeros 10 min de ingresado a la urgencia el dolor es clave pq
no se sabe si el SCA es de tipo con St o sin ST (puede ser un infarto y hay que
evitar que muero el menor numero de clulas cardiacas)
Luego que se determina el tipo de infarto por medio del electro espero o lo trato de
inmediato de acuerdo a los niveles de riesgo alto riego: CATETERISMO, bajo
riesgo: espero resultados de las enzimas, troponina y estas salen negativas se le
hace una prueba de esfuerzo y si son positivas se hospitaliza. Mucho de estos
paciente requieren de cirugas, pacientes con cateterismos y tiene oclusin
de mltiples vasos, el troco arterial afectado, diabetes o tienen
contraindicacin de angioplastias
En estos casos se pueden hacer de dos maneras seles baja la arteria mamaria
interna y se una con la coronaria descendente anterior o un injerto de una porcin
de la vena safena desde el cayado (terminolateral) de la aorta y la unieron con la
coronaria desendente posterior por debajo de la zona ocluida formando un puente
coronario (BAYPASS CORONARIO) EN ESTE TIPO DE PROCESOS SOLO SE
OCUPA DE LOS INFARTOSS DE TIPO I que es el causado por placas
ateromatosas o de tipo isqumico con o sin elevacin del ST
Tipo II: paciente en shok cardiognico, desbalance de volumen gasto demanda
hipovolmico, taquicardia auricular o ventricular que aumente el consumo de
oxigeno y baja la perfunsin
Tipo III: Muerte sbita
Tipo IV: iatrogenia
A: mal procedimiento en la angioplastia y se perfora el vaso causando un
infarto mecnico el famoso CURUCUTEO
B DORANTE el puente de anastomosis o el baypass queda tapada la luz por
un mal procedimiento, se infarta el paciente