Contoh Pengajuan Izin Belajar dari SKPD

(KOP SURAT SKPD)

===================================================================

Tirawuta, , . 201...

Nomor : /.. /./201 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bupati Kolaka Timur
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepegawaian dan Diklat

di-

TIRAWUTA

Bersama ini kami mengajukan permohoan izin belajar dari

Dinas/Badan/..., sebagai berikut..

Nama :
Nip :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Instansi :
Pendidikan terakhir : (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
Tempat perkuliahan :
Program pendidikan :

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala SKPD

....Nama Terang .....

...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
..Pangkat/G
 Kendari, 2015
Nomor : 893/ /404.4.5/2006
Kepada
Sifat : Segera Yth. Bupati Kolaka Timur
Perihal : Permohonan Izin Belajar di-
Tirawuta

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. :
2. Pangkat / Gol. :
3. Jabatan :
4. Instansi :
5. Pendidikan Terakhir :

mengajukan permohonan Izin Belajar pada Pemerintah Daerah Kabupaten

Kolaka Timur, untuk melanjutkan pendidikan di Universitas ............................ ,
dengan tidak mengganggu jam mengajar..
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing
persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto kopi sah SK PNS
2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir;
3. Foto kopi sah Ijazah terakhir;
4. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi:
1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa baru
2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan bapak kami

ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

NURFAIDAH M.,M,Ag
 ntoh Blanko Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
2. NIP. :
3. Pangkat / Gol. :
4. Jabatan :
5. Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/
pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara
lain:

1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/
tugas dinas sehari-hari;

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;

3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti

pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;

4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan

pendidikan.

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila

pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung
(bermeterai)

....Nama Terang ..... ....Nama Terang (ybs).....

...Pangkat/Gol. Ruang... ..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
NIP. .........
..Pangkat/Go
l. Ruang...
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TIINGGI
UNIVERSITAS HALUOLEO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus AbdullahSilondae. Jl. Mayjend S. Parman Kemaraya Kendari 93121
Telp/Fax (0401) 3127187/Email pps unhalu@yahoo.com
==========================================================

SURAT KETERANGAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR. FAHYUDDIN, S.Pd.,M.SI
Jabatan : Ketua Jurusan Pendidikan IPA
Nik/nip :
Instansi : PPS Universitas Halu Oleo

Menerangkan bahwa:
Nama : SUJASMIN
NIM : G2J1 16 022
Program/Jurusan : PPS UHO / Pendidikan IPA
Semester : I ( Satu )

Adalah calon/mahasiswa aktif perguruan tinggi UNIVERSITAS HALU OLEO , dan tempat
perkuliahan dilaksanakaan sesuai dengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang
tercantum dalam izin operasional).

Dikeluarkan di : Kendari
Pada tanggal : 11 Desember 2016
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM /.
.

Ttd, stempel asli

....Nama Terang .....

NIP/NIK. ..............
..Pangk
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TIINGGI
UNIVERSITAS HALUOLEO
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus AbdullahSilondae. Jl. Mayjend S. Parman Kemaraya Kendari 93121
Telp/Fax (0401) 3127187/Email pps unhalu@yahoo.com
==========================================================

JADWAL PERKULIAHAN

Program pendidikan : Pendidikan Kimia

Semester : I ( Satu )
Tahun pelajaran : 2016/2017

Dengan jadwal perkuliahan sebagai berikut:

Seme Minggu
ster Pukul Mata Kuliah Dosen/Pengajar
/Hari Ke

I 13.30-15.30 1. DR. Dahlan, S.Pd.,M.SI

Rabu Filsafat Ilmu
WITA 2. DR. Arifin, S.Pd.,M.Si
15.30-17.30 1. Prof. Dr. Nurlansi, M.Si
Rabu Mekanika Klasik
WITA 2. DR. Sahidin, S.Pd.,M.Si
13.30-15.30 1. Dr. Abd Latif Nusu,.,M.Si
Kamis Fisika Matetika
WITA 2. Dr. Fahyuddin, S.Pd.,M.Si
15.30-17.30 3. Dr. Abd Latif Nusu,.,M.Si
Kamis Elektrodinamika
WITA 1. Dr. Fahyuddin, S.Pd.,M.Si
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
DIREKTUR PROGRAM

Ttd, stempel asli

....Nama Terang .....

NIP/NIK. ..............
..Pangkat
l. Ruang..
 (Contoh Blanko Keterangan izin oprasional dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

==========================================================

KETERANGAN IZIN OPERASIONAL

1. Cukup melampirkan print out dari ban-pt di internet terhadap program

pendidikan/jurusan yang akan/sedang diikuti.

2. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional
dari lembaga yang berwewenang.
 Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah (Izin Belajar)

Kendari, .........................

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bupati Kolaka Timur
Lampiran : 1 (satu) bercq. Badan Kepegawaian dan Diklat
Perihal : Laporan Selesai Studi/Kuliah di -
(Kuliah di luar Jam Dinas) Tirawuta

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. :
2. Pangkat / Gol. :
3. Jabatan :
4. Instansi :
berdasarkan Surat Izin Belajar tanggal ....... Nomor .........., melaporkan telah
menyelesaikan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program
Studi, Strata Pendidikan....), dengan baik.

Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak

1 (satu) lembar :

1. Foto kopi sah Surat Izin Belajar;

2. Foto kopi sah Ijazah;
3. Foto kopi sah Transkrip Nilai;
Demikian laporan kami untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan
pengurusan administrasi kepegawaian.

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........