FORMULARIO MENTAL.
ACTIVIDAD PUNT
OS
*Orientacin:
El ao en que estamos? 1
---------------------------------------------------------------------------- 1
La estacin del ao? 1
--------------------------------------------------------------------------------- 1
La fecha de hoy? 1
-------------------------------------------------------------------------------------
El da de la semana? 1
--------------------------------------------------------------------------------- 1
El mes? 1
--------------------------------------------------------------------------------------------- 1
----- 1
*Donde Estamos:
Regin, zona geogrfica?
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Estado?
---------------------------------------------------------------------------------------------
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Ciudad?
---------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nombre o tipo de local en dnde estamos?
--------------------------------------------------
Piso o plana?
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*Registro:
Nombrar 3 objetos en 3 segundos, con una pausa entre cada uno
de ellos. Aplicar 1 punto a cada objeto que el paciente consiga 3
nombrar. Repetir los objetos hasta que el paciente nombre los tres.
Puntuar solo la primera tentativa.
*Atencin y Calculo:
Hacer que el paciente reste 7 de 100 y continuar la operacin con
el valor obtenido (es decir, resta seriada de 7). Aplicar 1 punto a 5
cada respuesta correcta. Interrumpir la prueba despus de 5
respuestas correctas.
*Memoria:
Hacer que el paciente recuerde el nombre de los tres objetos 3
presentados en la fase de registro. Aplicar 1 punto a cada objeto
recordado.
*Nombrar:
Sealar un bolgrafo y un reloj. Aplicar un punto a cada objeto que 2
el paciente consiga nombrar.
ACTIVIDAD PUNT
OS
*Repeticin: 1
Anotar los trminos repetidos por el paciente: no, si y ms.
*Lectura:
El paciente debe leer y obedecer la orden siguiente ofrecida por 1
escrito: cierre los ojos.
*Comprensin:
El paciente debe hacer las 3 fases de una orden:
1. Coger un papel con la mano derecha;
2. Doblar el papel por la mitad; 3
3. Colocarlo en el suelo.
Aplicar 1 punto para cada fase realizada.
*Escritura:
El paciente debe escribir una frase escogida por el mismo. Aplicar 1 1
punto a las frases a las frases que contengan sujeto y objeto, y que
tengan sentido. Ignorar los errores de ortografa.
*Diseo:
Ample el diseo que aparece abajo hasta que tenga 1 a 5 cm y 1
solicite al paciente que lo copie. Aplicar 1 punto si todos los lados y
ngulos aparecen representados y si los lados de interseccin
forman un cuadrado.
NOTA: la puntuacin inferior a 26 puntos puede indicar la necesidad de otras
pruebas de evaluacin. El diagnostico cognoscitivo determinado mediante esta
prueba vara segn el nivel educativo del paciente.
Usar el
retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y 10
ponerse la ropa...
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
- Dependiente 0
TOTAL
60 Leve
100 Independiente
COMENTARIOS DEL EXAMINADOR:
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EVALUACION POSTURAL.
VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR
EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA.
EXAMEN FISICO:
INSPECCION:
PALPACION:
Zonas Oseas:
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD:
SENSIBILIDAD RESPUESTA
SUPERFICIAL
ESTIMULO Normoest Hiperest Hipoete Disest
esia esia sia esia
Sensibilidad Tctil
Dolor Superficial
Temperatura
SENSIBILIDAD RESPUESTA
PROFUNDA
ESTIMULO Normoest Hiperest Hipoete Disest
esia esia sia esia
Batiestesia
Vibracin
Dolor Profundo
EXPLORACION DE DERMATOMAS:
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:
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DERMATOMAS RESPUESTA
NIVEL METAMERICO Normoest Hiperest Hipoete Disest
EVALUADO esia esia sia esia
DERMATOMAS RESPUESTA
NIVEL METAMERICO Normoest Hiperest Hipoete Disest
EVALUADO esia esia sia esia
TONO MUSCULAR:
Normotona ( )
Acotaciones:
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Hipertona ( )
Especifique (Zonas , Msculos Afectados, Rigidez o Espasticidad):
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Hipotona ( )
Especifique (Zonas, Msculos Afectados, Flaccidez o Atrofia):
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Patrn Flexor o Extensor (Si lo tiene):
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COMENTARIOS DEL EXAMINADOR:
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REFLEJO RESPUESTA
Normoref Hiperref Hiporref Arrefe
exia exia exia xia
RANGOS ARTICULARES:
MIEMBRO O SEGMENTO RANGO ARTICULAR
SENSACION FINAL:
FUERZA MUSCULAR:
PRUEBAS ESPECIALES:
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:
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PRUEBA HALLAZGO
ANALISIS CLINICOFUNCIONAL
FISIOTERAPEUTICO:___________________________________
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