Anda di halaman 1dari 2

-2-

Lampiran XXXII
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-60/PJ/2013
Tanggal : 24 Desember 2013

FORMULIR PERMOHONAN CETAK ULANG

FORMULIR PERMOHONAN CETAK ULANG

Yth. Kepala Kantor ................... 1)


Di .................. 2)

Saya yang bertandatangan di bawah ini: 3)


Nama : .......................................................
NPWP : .......................................................
Alamat : .......................................................

dengan ini mengajukan permohonan cetak ulang: 4)


Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak
Surat Keterangan Terdaftar
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak,

atas nama Wajib Pajak: 5)


Nama : .......................................................
NPWP : .......................................................
Alamat : .......................................................

Adapun alasan pencetakan ulang tersebut adalah: 6)


1. .
2. .
3. ... dst.

Untuk itu, bersama ini saya lampirkan: 7)


Foto Copy KTP
Foto Copy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya
..........................................dst.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya

.... ,(tgl-bln-thn)8)
Pemohon,

Nama......................................9)
-3-

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PERMOHONAN CETAK ULANG

Angka 1 : Diisi dengan nama KPP atau KP2KP.


Angka 2 : Diisi dengan alamat KPP atau KP2KP.
Angka 3 : Diisi dengan identitas pihak yang mengajukan permohonan cetak ulang.
Angka 4 : Diisi dengan memilih atau mencontreng dokumen yang diajukan permohonan
cetak ulang.
Angka 5 : Diisi dengan identitas Wajib Pajak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Angka 6 : Diisi dengan alasan permohonan cetak ulang.
Angka 7 : Diisi sesuai dokumen yang menjadi persyaratan kelengkapan permohonan.
Angka 8 : Diisi dengan nama kota tempat, tanggal, bulan, dan tahun permohonan dibuat.
Angka 9 : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan pemohon pencetakan ulang.