LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : Alfiani Rosyida Arisanti, S.Ked.
NIM : 2091210013
adalah Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang yang berada di UPTD
Puskesmas Pagak Kabupaten Malang, melakukan pengkajian kasus pada pasien di wilayah
kerja Puskesmas Pagak Kabupaten Malang mengenai :
................
Tujuan dari pengkajian kasus tersebut adalah untuk mengetahui diagnosa holistik kasus
tersebut dengan menerapkan pelayanan kedokteran keluarga. Oleh karena itu, saya mohon
kesediaan Bapak/ Ibu untuk saya lakukan wawancara mendalam dan home visite.
Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih.

Malang,
Dokter Muda, Pemberi Persetujuan,

Alfiani Rosyida Arisanti, S.Ked.

NIM. 209.121.0013

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pagak,

dr. Siti Haryanti

NIP.