BORANG PORTOFOLIO

Topik : Penyakit Paru Obstuktif Kronis

Tanggal (kasus) : 30 Maret Presenter : dr. Agus Eko Radittyanto
2016
Tanggal presentasi :14 Juli Pendamping :dr. Fallis Desita
2016
Tempat presentasi : RSI AISYIYAH NGANJUK
Obyektif presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnost Manajemen Masalah Istimewa
ik
Neonat Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
us
Deskripsi :
Pasien wanita usia 80 tahun datang dengan keluhan sesak sejak satu
minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan ini disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih, batuk mulai dirasakan sering sejak 3 hari
terakhir, terutama pada malam hari dan disertai sesak nafas. Penurunan
kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+). Pasien sering merasa
lemas, tidur biasa menggunakan satu bantal, BAK & BAB normal , BAB
hitam dan muntah darah disangkal. Batuk darah dan keringat dingin di
malam hari disangkal. Pasien dulunya merupakan seorang perokok aktif,
sehari biasanya 1 bungkus rokok tetapi sudah berhenti merokok sejak 10
tahun yang lalu, dan dirumah sering memasak menggunakan kayu bakar.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat
kolesterol tinggi disangkal, riwayat asam urat disangkal, riwayat sakit TB
disangkal, riwayat pengobatan TB disangkal, riwayat alergi dan asthma
disangkal. Pemeriksaan Tanda Vital: keadaan umum tampak sesak,
kesadaran compos mentis, E4V5M6, nadi110 x/menit, teratur, isi cukup,
respirasi 40 x/menit, suhu 36,5 C, tekanan darah 150/90 mmHg. Hasil
pemeriksaan laboratorium : -
Tujuan :Mendiagnosis dan tatalaksana PPOK
Bahan bahasan Tinjaua Riset Kasus Audit
: n
Pusaka
Cara Diskusi Presentasi Email Pos
membahas : dan

0
 diskusi
Data pasien : Nama : Ny. S. 80 th No. registrasi :-
Nama klinik : - Telp : - Terdaftar sejak : -
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Dyspneau e.c PPOK
2. Riwayat Pengobatan : belom berobat ke dokter
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : -
5. Riwayat Pekerjaan : IRT
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid
2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
2. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi: Konsep klinis
proses-proses penyakit. 2005. Jakarta: EGC.
3. PDPI., 2003. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi dan pengertian PPOK
2. Patogenesis terjadinya PPOK
3. Anamnesa, Pemeriksaan Fisik dan Penunjang pada PPOK
4. Penegakkan Diagnosis PPOK
5. Penatalaksanaan pada PPOK
6. Edukasi dan perawatan pada pasien PPOK

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO :

Subyektif
Pasien wanita usia 80 tahun datang dengan keluhan sesak sejak satu
minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan ini disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih, batuk mulai dirasakan sering sejak 3
hari terakhir, terutama pada malam hari dan disertai sesak nafas.
Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+). Pasien
sering merasa lemas, tidur biasa menggunakan satu bantal, BAK & BAB
normal , BAB hitam dan muntah darah disangkal. Batuk darah dan
keringat dingin di malam hari disangkal. Pasien dulunya merupakan
seorang perokok aktif, sehari biasanya 1 bungkus rokok tetapi sudah

1
berhenti merokok sejak 10 tahun yang lalu, dan dirumah sering
memasak menggunakan kayu bakar. Riwayat darah tinggi disangkal,
riwayat kencing manis disangkal, riwayat kolesterol tinggi disangkal,
riwayat asam urat disangkal, riwayat sakit TB disangkal, riwayat alergi
dan asthma disangkal.
Obyektif
Pada pemeriksaan didapatkan :
Keadaan umum : Tampak Sesak
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Nadi : 110 x/menit, teratur, isi cukup
Respirasi : 40 x/menit
Suhu : 36,5 C
Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Status Generalis
1. Kepala

Rambut : Hitam campur putih, mudah dicabut, tumbuh merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen (-)
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping
hidung (+), sekret
tidak ada
Mulut : Bibir simetris, tidak kering dan sianosis, lidah tidak
kotor.
2. Leher

Pembesaran KGB : tidak ditemukan

Simetris/tidak : simetris
Pembesaran tiroid : tidak ditemukan
JVP : 5 2 cmH2O

2
3. Thoraks
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V
Perkusi : Batas atas sela iga III garis parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan

Batas kiri sela iga V garis axila anterior kiri
Auskultasi : Bunyi jantung III reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Anterior
Kiri Kanan
Pergerakan Pergerakan
pernafasan simetris; pernafasan simetris;
Retraksi dada (+) Retraksi dada (+)
Inspeksi
Gerakan otot Gerakan otot
bantu pernapasan bantu pernapasan
(+) (+)
Fremitus taktil =
Palpasi Fremitus taktil = kiri
kanan
Perkusi Hipersonor Hipersonor
Stridor (-)
Stridor (-)
Suara nafas
Suara nafas vesikuler
Auskultasi vesikuler
Ronkhi (+)
Ronkhi (+)
Wheezing (+)
Wheezing (+)

4. Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Organomegali (-)
Perkusi : Timpani
5. Ekstremitas
Inspeksi : Udem tungkai -/- , Clubbing Finger (-/-), Kuku

3
 Pucat (-/-), Ikterik (-/-)
Palpasi : Pitting Udem (-/-), CRT < 2

Assessment (Penalaran Klinis)

PPOK Eksaserbasi Akut

ANALISIS KASUS .1) Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan suatu istilah

yang digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung
lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara
sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Bronchitis kronik, emfisema
paru dan asma bronchial membentuk kesatuan yang disebut PPOK.
Agaknya ada hubungan etiologi dan sekuensial antara bronchitis kronis
dan emfisema, tetapi tampaknya tidak ada hubungan antara penyakit
itu dengan asma. Hubungan ini nyata sekali sehubungan dengan
etiologi, pathogenesis dan pengobatan.

PPOK adalah sekresi mukoid bronchial yang bertambah secara

menetap disertai dengan kecenderungan terjadinya infeksi yang
berulang dan penyempitan saluran nafas , batuk produktif selama 3
bulan, dalam jangka waktu 2 tahun berturut-turut (Ovedoff, 2002).
Sedangkan menurut Price & Wilson (2005), COPD adalah suatu istilah
yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang
berlangsung lama dan ditandai dengan obstruksi aliran udara sebagai
gambaran patofisiologi utamanya. Menurut Carpenito (1999) COPD atau
yang lebih dikenal dengan PPOM merupakan suatu kumpulan penyakit
paru yang menyebabkan obstruksi jalan napas, termasuk bronchitis,
empisema, bronkietaksis dan asma. PPOM paling sering diakibatkan dari
iritasi oleh iritan kimia (industri dan tembakau), polusi udara, atau

4
infeksi saluran pernapasan kambuh.

Menurut Alsagaff & Mukty (2006), COPD dapat diklasifikasikan

sebagai berikut:

1. Asma Bronkhial: dikarakteristikan oleh konstruksi yang dapat pulih

dari otot halus bronkhial, hipersekresi mukoid, dan inflamasi,
cuaca dingin, latihan, obat, kimia dan infeksi.

2. Bronkitis kronis: ditandai dengan batuk-batuk hampir setiap hari

disertai pengeluaran dahak sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-
turut dalam satu tahun, dan paling sedikit selama 2 tahun. Gejala
ini perlu dibedakan dari tuberkulosis paru, bronkiektasis, tumor
paru, dan asma bronkial.

3. Emfisema: suatu perubahan anatomis paru-paru yang ditandai

dengan melebarnya secara abnormal saluran udara sebelah distal
bronkus terminal, disertai kerusakan dinding alveolus.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko munculnya PPOK

(Mansjoer, 1999) adalah :

1. Kebiasaan merokok
Menurut buku report of the WHO expert comitte on smoking
control, rokok adalah penyebab utama timbulnya PPOK. Secara
pisiologis rokok berhubungan langsung dengan hiperflasia kelenjar
mukaos bronkusdan metaplasia skuamulus epitel saluran
pernapasan. Juga dapat menyebabkan bronkokonstriksi akut.
Menurut Crofton & Doouglas merokok menimbulkan pula inhibisi
aktivitas sel rambut getar, makrofage alveolar dan surfaktan.
a. Riwayat Perokok : 1. Perokok Aktif
2. Perokok Pasif
3. Bekas Perokok

5
 b. Derajat berat merokok
( Indeks Brinkman = Jumlah rata-2 batang rokok /hr X lama
merokok /th):
1. Ringan : 0 - 200
2. Sedang : 200 - 600
3. Berat : > 600
2. Polusi udara
Polusi zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan brokhitis
adalah zat pereduksi seperti O2, zat-zat pengoksidasi seperti N2O,
hydrocarbon, aldehid dan ozon.
a. Polusi di dalam ruangan : - asap rokok
- asap kompor
b. Polusi di luar ruangan : - Gas buang kendaranan bermotor
- Debu jalanan
c. Polusi tempat kerja ( bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)
3. Riwayat infeksi saluran nafas.
Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada seorang penderita
bronchitis koronis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian
bawah, serta menyebabkan kerusakan paru bertambah. Ekserbasi
bronchitis koronis disangka paling sering diawali dengan infeksi
virus, yang kemudaian menyebabkan infeksi sekunder oleh
bakteri.
4. Bersifat genetik yaitu defisiensi 1 antitripsin.

Menurut PDPI PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

Inspeksi
Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)
Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal
sebanding)
Penggunaan otot bantu napas
Hipertropi otot bantu napas
Pelebaran sela iga
Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena

6
 jugularis i leher dan edema tungkai
Penampilan pink puffer atau blue bloater
Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak
diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah
Auskultasi
suara napas vesikuler normal, atau melemah
terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada
ekspirasi paksa
ekspirasi memanjang
bunyi jantung terdengar jauh
Pink puffer
Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan
dan pernapasan pursed lips breathing
Blue bloater
Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis,
terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral
dan perifer
Pursed - lips breathing
Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan
ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh
untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh
untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

Analisa pada kasus berdasarkan anamnesis, tanda dan gejala

PPOK dapat berupa:
S: Batuk disertai sesak nafas, riak berwarna putih kental,
dan riwayat perokok aktif
O: pada auskultasi terdengar suara ronkhi dan wheezing pada
kedua lapang paru dan palpasi hipersonor pada kedua
lapang paru

7
 A: PPOK

Tatalaksana Pada PPOK

Tujuan penatalaksanaan :
- Mengurangi gejala
- Mencegah eksaserbasi berulang
- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
- Meningkatkan kualiti hidup penderita

Farmakologi
a. Bronkodilator
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator
dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan
bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada
penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan
pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek
panjang ( longacting ). Macam - macam bronkodilator :
- Golongan antikolinergik
Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai
bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari
).
- Golongan agonis beta - 2
Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah
penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai
obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek
panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi
eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.
Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.
- Kombinasi antikolinergik dan agonis beta - 2
Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek
bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang
berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana

8
 dan mempermudah penderita.
- Golongan xantin
Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka
panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet
biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk
suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut.
Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin
darah.
Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan nafas, termsuk
didalamnya golongan adrenergic B dan antikolinergik. Pada pasien
dapat diberikan sulbutamol 5 mg dan diberikan tiap 6 jam dengan
nebulizer atau protropium bromide 250 atau aminofilin 0,25 05 g IV
secara perlahan.
b. Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi
intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan
metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi
jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu
terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan
minimal 250 mg.
c. Antibiotika
Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :
- Lini I : Amoksisilin
Makrolid
- Lini II : Amoksisilin dan Asam klavulanat
Sefalosporin
Kuinolon
Makrolid baru
Perawatan di Rumah Sakit :
dapat dipilih
o Amoksilin dan klavulanat
o Sefalosporin generasi II & III injeksi

9
 o Kuinolon per oral
ditambah dengan yang anti pseudomonas
o Aminoglikose per injeksi
o Kuinolon per injeksi
o Sefalosporin generasi IV per injeksi
d. Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup,
digunakan N - asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan
eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang
rutin
e. Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik
dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK
bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.
f. Antitusif
Diberikan dengan hati - hati
1. Pencegahan : Mencegah kebiasaan merokok, infeksi dan polusi udara.

2. Terapi ekserbasi akut dilakukan dengan :

o Antibiotik, karena eksaserbasi akut biasanya disertai infeksi :

Infeksi ini umumnya disebabkan oleh H. Influenza dan
S. Pneumonia, maka digunakan ampisilin 4 x 0,25 0,5 g/hari
atau aritromisin 4 x 0,5 g/hari.
Augmentin (amoxilin dan asam klavuralat) dapat
diberikan jika kuman penyebab infeksinya adalah H. Influenza
dan B. Catarhalis yang memproduksi B. Laktamase. Pemberian
antibiotic seperti kotrimoksosal, amoksisilin atau doksisilin
pada pasien yang mengalami eksaserbasi akut terbukti
mempercepat penyembuhan dan membantu mempererat
kenaikan peak flowrate. Namun hanya dalam 7 10 hari
selama periode eksaserbasi. Bila terdapat infeksi sekunder

10
 atau tanda-tanda pneumonia, maka dianjurkan antiobiotik
yang lebih kuat.
o Terapi oksigen diberikan jika terdapat kegagalan pernafasan
karena hiperkapnia dan berkurangnya sensitivitas CO2.
MANFAAT OKSIGEN :
1. Mengurangi sesak
2. Memperbaiki Aktiviti
3. Mengurangi hipertensi pulmonal ( Penyakit jantung )
4. Mengurangi vasokonstriksi
5. Mengurangi hematokrit
6. Memperbaiki fungsi neuropsikiatri
7. Meningkatkan kualiti hidup

INDIKASI PEMBERIAN OKSIGEN :

1. PaO2 < 60 mmHg atau SaO2 < 90 %.
2. PaO2 antara 55 59 mmHg atau SaO2 > 89 % +
adanya :
a. Kor Pulmonale
b. P Pulmonal
c. Hematokrit > 55%
d. tanda gagal janyung kanan
e. Sleep apneu
f. Penyakit paru lain
Macam Terapi Oksigen :
1. Pemberian oksigen jangka panjang
2. Pemberian Oksigen pada waktu aktiviti
3. Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
4. Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal nafas
Alat bantu pemberian Oksigen :
1. Nasal kanul
2. Sungkup venturi
3. Sungkup rebreathing

11
 4. Sungkup Non rebreathing
o Fisioterapi membantu pasien untuk mengeluarkan sputum dengan
baik.

3. Terapi jangka panjang dilakukan dengan :

o Antibiotik untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisilin 4 x

0,25 0,5/hari dapat menurunkan ekserbasi akut.

o Bronkodilator, tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran

nafas tiap pasien, maka sebelum pemberian obat ini dibutuhkan
pemeriksaan obyektif fungsi foal paru.

o Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi akivitas fisik.

o Mukolitik dan ekspekteron.

o Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal

nafas Tip II dengan PaO2 <>

Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya

kebutuhan energy akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat
karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi
hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK
karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan
perubahan analisis gas darah.
Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah
karbohidrat. Kebutuhan
protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan ventilasi
semenit oxygen comsumption dan respons ventilasi terhadap hipoksia
dan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan
pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan. Gangguan
keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya

12
fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan
ventilasi.

Rehabilitasi PPOK

Program rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis,

psikososial dan latihan
pernapasan.
a. Latihan Fisis
Di rumah
- Latihan dinamik
- Menggunakan otot secara ritmis, misal : jalan, joging, sepeda
Rumah sakit
- Program latihan setiap harinya 15-30 menit selama 4-7 hari per
minggu. Tipe latihan diubah setiap hari. Pemeriksaan denyut
nadi, lama latihan dan keluhan subyektif dicatat. Pernyataan
keberhasilan latihan oleh penderita lebih penting daripada hasil
pemeriksaan subyektif atau obyektif. Pemeriksaan ulang setelah
6-8 minggu di laboratorium dapat memberikan informasi yang
obyektif tentang beban latihan yang sudah dilaksanakan.
- Dua bentuk latihan dinamik yang tampaknya cocok untuk
penderita di rumah adalah ergometri dan walking-jogging.
Ergometri lebih baik daripada walkingjogging. Begitu jenis latihan
sudah ditentukan, latihan dimulai selama 2-3 menit, yang cukup
untuk menaikkan denyut nadi sebesar 40% maksimal. Setelah itu
dapat ditingkatkan sampai mencapai denyut jantung 60%-70%
maksimal selama 10 menit. Selanjutnya diikuti dengan 2-4 menit
istirahat. Setelah beberapa minggu latihan ditambah sampai 20-
30 menit/hari selama 5 hari perminggu.
b. Psikososial
Status psikososial penderita perlu diamati dengan cermat dan apabila
diperlukan dapat diberikan obat
c. Latihan Pernapasan
Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mengontrol sesak

13
 napas. Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips
guna memperbaiki ventilasi dan menyinkronkan kerja otot abdomen
dan toraks. Serta berguna juga untuk melatih ekspektorasi dan
memperkuat otot ekstrimiti.
----------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
Pendidikan : Edukasi dan memotivasi baik terhadap pasien maupun
keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita, kedisiplinan terapi
yang diberikan memperbaiki status medis pasien.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang tatalaksana yang

diberikan

Rujukan : Rujukan kepada dokter spesialis paru

Kontrol : Kontrol ulang untuk pemeriksaan kembali apabila mengalami

perburukan selama di rumah atau keluhan timbul kembali.

14