FORMULIR SKRININGKESEHATAN GIGI DAN MULUT

SEKOLAH :
KELAS :

OHIS
x x ( x CI
No
.
NAMA DMFT Calculus Index (CI) Debris Index (DI) KET
CI DI + x
DI )
1 2 3 3 4 1 2 3 3 4 Bai
D M F 6
11
6 6 1 6 6
11
6 6 1 6 k
Sedang Buruk

Palembang, ........................................
Keterangan:
Petugas Puskesmas
Baik : 0,0 1,2
Sedang : 1,3 3,0
Buruk : 3,1 6,0

...........................................................