Protocolos e Normatizaes - Reumatologia

Introduo e conceitos gerais sobre dores nos membros

Pacientes com queixas relativas ao sistema msculo-esqueltico so

freqentemente encaminhados aos servios de reumatologia para investigao,
embora nem sempre sejam portadores de enfermidades reumatolgicas. Segundo
Bowyer, 7% das consultas peditricas so devidas a dores nos membros. Muitas
vezes, no entanto, embora as queixas sugiram uma doena reumatolgica, a
etiologia de natureza diversa, por exemplo, associada a distrbios mecnicos ou
doenas infecciosas. A literatura registra que cerca de 50 a 60% dos casos
atendidos em servios de Reumatologia Peditrica esto ligados a doenas no
reumatolgicas, ou seja, so doenas ortopdicas, infecciosas, endocrinolgicas,
hematolgicas ou que, primariamente, acometem outros sistemas, mas tm
manifestaes osteomioarticulares. Portanto, cabe ao pediatra reconhecer o
diagnstico diferencial das enfermidades que apresentam estas manifestaes
mais freqentemente, assim como traar uma estratgia de diagnstico para
melhor investigar e encaminhar o paciente.

Alguns conceitos rpidos so importantes de serem enfatizados. A localizao da

dor extremamente importante, j que esta pode se localizar na articulao, nos
ossos, msculos, tendes, ligamentos ou outras estruturas de partes moles.
Artralgia significa dor na articulao e artrite ocorre quando, alm da dor, existem
sinais inflamatrios como calor e hiperemia, alm da impotncia funcional. O
aumento de volume de uma articulao pode ocorrer pela presena de derrame
articular, inflamao da sinvia, aumento do volume sseo ou por edema de
partes moles adjacentes articulao. Denominamos de artrite crnica aquela que
fixa em uma articulao por pelo menos 6 semanas e artrite aguda o
acometimento articular por tempo inferior. Poliartrite ocorre quando h
acometimento de 5 ou mais articulaes e oligoartrite 4 ou menos.

Diagnstico diferencial das dores nos membros na infncia e adolescncia

Como poder ser visto abaixo, so muitas as causas de dores que envolvem o
sistema msculo-esqueltico, variando de causas localizadas a doenas
sistmicas, abrangendo uma pluralidade de condies, sendo, portanto, muito
amplo o diagnstico diferencial. Embora muitas das condies a seguir
mencionadas no sejam de natureza primariamente reumatolgica, pode haver
acometimento do sistema em estudo durante o curso das diversas condies ou,
ainda, como nas causas ortopdicas, existe o acometimento de estruturas
articulares ou justa articulares que ocasionam freqentes erros diagnsticos.

Diagnstico diferencial das dores nos membros na infncia e adolescncia

1. Traumatismos
-fratura de stress
-miohematoma
-miosite ossificante
-leses por esforo de repetio

2. Doenas ortopdicas
-condromalcia da patela
-plica sinovial
-osteocondrite dissecante
-osteocondroses: Legg-Calv-Perthes, Osgood Schlatter, Sever, Freiberg e Kohler
-epifisilise
-espondillise e espondilolistese
-sndrome da hipermobilidade articular

3. Doenas colgeno-vasculares
-febre reumtica
-artrites idiopticas juvenis
-lupus eritematoso sistmico
-dermatopolimiosite
-esclerodermia
-doena mista do tecido conjuntivo
-sndrome de Sjgren
-vasculites

4.Doenas infecciosas
-bacterianas: artrite sptica, osteomielite, piomiosite,discite
-virais: artrites reativas, miosite viral aguda, sinovite transitria do quadril
-outras: toxoplasmose, doena de Lyme, leptospirose, sfilis, doenas sexualmente
transmitidas, tuberculose, hansenase, doenas causadas por fungos.

5. Neoplasias
-leucemia
-linfoma
-neuroblastoma
-histiocitose
-tumores sseos e sinoviais

6. Doenas hematolgicas
-anemia falciforme
-outras hemoglobinopatias
-hemofilia

7. Distrbios endocrinolgicos
-hipo e hipertireoidismo
-hipo e hiperparatireoidismo
-hipercortisolismo
-osteoporose
8. Distrbios nutricionais
-hiperavitaminose A
-escorbuto
-raquitismo

9. Sndromes de origem desconhecida

-dores de crescimento
-fibromialgia

10. Desordens psicossomticas

-reumatismo psicognico
-fobia escolar
-distrofia simptico-reflexa

11. Outras causas

-doenas de depsito
-eritema nodoso
-sarcoidose
-farmacodermia
-osteoporose juvenil idioptica
-imunodeficincias

Rotina laboratorial mnima na investigao de pacientes com dores em

membros

interessante o conhecimento de uma rotina laboratorial mnima necessria para

auxiliar nos rumos da investigao diagnstica. Algumas vezes so teis para
confirmar certos diagnsticos e, outras vezes, servem para descartar outras
enfermidades. Exames complementares normais em pacientes poliqueixosos, sem
alteraes no exame fsico, sugerem quadros funcionais. Esta rotina mnima vai
sendo acrescida de novos exames medida que o desenvolvimento da
enfermidade e alguns exames laboratoriais ou de imagem sugiram algum
diagnstico especfico. A rotina laboratorial mnima deveria constar de hemograma
completo, velocidade de hemossedimentao e protenas de fase aguda,
elementos anormais e sedimentoscopia urinrios, alm de exame parasitolgico
de fezes. Outros exames devero ser solicitados no curso da investigao
diagnstica, quando necessrios. Assim, por exemplo, na presena de uma
poliartrite migratria aguda, em que suspeitamos de febre reumtica, devero ser
solicitados, alm dos exames da rotina mnima, cultura de orofaringe, dosagem da
antiestreptolisina O e eletroforese de protenas.

Rotina laboratorial mnima na investigao das dores nos membros na

adolescncia:hemograma completo, velocidade de hemossedimentao e
protenas de fase aguda, elementos anormais e sedimento urinrio exame
parasitolgico de fezes
Alguns exemplos prticos da utilizao desta rotina laboratorial mnima:
1- hemograma mostrando leucocitose sugere processo infeccioso, leucemia ou
AIJ sistmica; leucopenia pode ser encontrada no LES e leucemia;
trombocitopenia pode ser encontrada no LES, leucemia e infeces graves e
trombocitose pode ser achado da AIJ, principalmente da forma sistmica; a
prpura de Hench-Schnlein no tem trombocitopenia e isto pode ser til para
diferenci-la de uma leucemia.
2- A velocidade de hemossedimentao e as protenas de fase aguda
apresentam-se aumentadas nos processos inflamatrios, infecciosos e nas
neoplasias, encontrando-se em valores normais na maioria das doenas
ortopdicas, sndromes de amplificao da dor e dores de origem psicognica.
Crianas ou adolescentes com queixas vagas de dores em membros, sem
acometimento sistmico, com VHS normal, provavelmente tero distrbios de
origem funcional e no doenas orgnicas. Por exemplo, em crianas ou
adolescentes com queixas de dores noturnas com VHS alterado o diagnstico de
dor de crescimento ser pouco provvel.
3- Elementos anormais e sedimento urinrio: como o sistema gnito-urinrio pode
estar acometido na maioria das doenas sistmicas, este exame serve como um
bom mtodo de triagem. Assim, pacientes com aquele quadro descrito
anteriormente como suspeito de LES provavelmente tero EAS alterado. As
vasculites, que podem apresentar-se como uma febre de evoluo arrastada,
podem ter seu diagnstico direcionado a partir do encontro de hematria. Na
Sndrome de Reiter, a piria estril como apresentao da uretrite um critrio
diagnstico.
4- O exame parasitolgico de fezes til sob dois aspectos: pacientes infestados
podem apresentar quadros de artralgia ou, menos freqentemente, artrite reativa.
Alm disto, como em muitas ocasies necessitaremos da teraputica com
corticosteride, a identificao de pacientes com certos agentes como o
strongiloides stercoralis permite seu tratamento precoce para que se evitem
complicaes de sua disseminao.

Roteiro de investigao de dores nos membros

Investigao das queixas msculo-esquelticas
1. Localizao: articulao, msculo. osso, entese, tendo, dor referida (por
exemplo, na dor do joelho, investigar o quadril, dor vaga (dores psicognicas e
sndromes de amplificao da dor) ou localizada (doenas infecciosas ou
inflamatrias, neoplasia, unilateral (infeco, tumor), bilateral ou alternante (dor de
crescimento), simetria; fixa ou migratria, musculatura proximal (miopatias
inflamatrias) ou distal (neuropatias)
2. Presena de sinais inflamatrios: dor espontnea ou palpao; calor; aumento
de volume; hiperemia.
3. Incio: gradual (artrite idioptica juvenil) ou sbito (febre reumtica; artrite
sptica)
4. Horrio preferencial: doenas inflamatrias cursam com dor geralmente pela
manh, aps perodo de repouso (rigidez matinal); dor de crescimento e osteoma
osteide ocasionam dor noturna.
5. Durao: persistente ou transitria. As dores de origem inflamatria melhoram
com o movimento e as de origem diminuem com o repouso. Melhora associada ao
uso de medicaes.
6. Perturbao das atividades da vida diria.

Critrios diagnsticos de febre reumtica

Guia diagnstico para ataque inicial de Febre Reumtica (Critrio de Jones,
atualizado em 1992
Manifestaes maiores
Cardite,Poliartrite, Coria, Eritema marginatum,ndulos subcutneos

Manifestaes menores
Artralgia, Febre, Alterao protenas de fase aguda, intervalo PR (ECG)

Evidncia de infeco estreptoccica Prvia

Cultura de orofaringe positiva para o estreptococo beta hemoltico do grupo A,
ttulos de anticorpos anti estreptoccicos aumentados ou em ascenso

A ocorrncia de 2 critrios maiores ou 1 maior com 2 menores, ambos

acompanhados de uma evidncia prvia de infeco estreptoccica, torna o
diagnstico de Febre Reumtica bastante provvel.

O valor da antiestreptolisina O (ASO) no diagnstico da febre reumtica

Devido s baixas condies scio-econmicas de nossa populao, freqente

encontrarmos nveis de antiestreptolisina O (ASO) um pouco elevados em relao
ao que se considera normal (250-500 U Todd, na dependncia da idade,
localizao geogrfica e estao do ano). Da, mais importante, chamamos de
curva de ASO quando detectamos valores seriados ascendentes (fase inicial) ou
descendentes (fase posterior) da ASO, sugerindo infeco recente. A ASO
comea a aumentar uma semana aps o incio da faringoamigdalite, alcana seu
pico por volta da terceira ou quarta semana (quando a criana provavelmente j
estar sintomtica para FR) e, depois, comea a baixar seus valores. Como a
capacidade de depurao de anticorpos varivel entre os indivduos, no existe
um parmetro ou tempo fixo aps o qual a ASO dever estar dentro dos valores
habituais, isto , enquanto em uma pessoa a ASO pode normalizar-se em um ou
dois meses, em outra isso pode levar cinco meses. De um modo geral, os valores
da ASO normalizam-se at seis meses aps a infeco estreptoccica. No se
devem usar anti-inflamatrios ou tornar mais freqente a aplicao da penicilina
benzatina com o intuito de diminuir os valores de ASO, pois eles retornaro ao
normal por si s.

Tratamento da febre reumtica

O tratamento da febre reumtica consiste no tratamento dos sintomas e nas
profilaxias primria e secundria.
Tratamento sintomtico da FR
1. Artrite: cido acetil saliclico - 80-100 mg/kg/dia, diminuir lentamente aps 15
dias.
2. Cardite: prednisona - 1-2 mg/kg/dia por 2-3 semanas, diminuio lenta aps;
repouso.
3. Coria: haloperidol, cido valprico, benzodiazepnico, clorpromazina

Profilaxia primria da FR: seu objetivo tratar o paciente com infeco

estreptoccica da orofaringe para evitar que ele desenvolva febre reumtica.
Penicilina benzatina (1a escolha)
Maior 25 kg: 600.000 U, intramuscular, dose nica
Menor 25 kg: 1.200.000 U, intramuscular, dose nica
Outras opes:
Fenoximetipenicilina: 50.000 U/kg/dia, 6-6 horas, via oral, 10 dias.
Penicilina procana: 400.000 U, 12-12 horas, intramuscular, 10 dias.
Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, 8-8 horas, via oral, 10 dias
Cefalexina: 50-100 mg/kg/dia, 6-6 horas, via oral, 10 dias
Azitromicina: 12 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, via oral, 5 dias
Outras cefalosporinas orais tambm podem ser utilizadas

Para alrgicos penicilina:

Eritromicina: 20-40 mg/kg/dia, 6-6 horas, via oral, 10 dias.
Azitromicina: 12 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, via oral, 5 dias
Lincomicina: 30 mg/kg/dia, 12-12 horas, intramuscular, 10 dias.

Profilaxia secundria da FR: seu objetivo evitar novos surtos naqueles pacientes
que tiveram febre reumtica.
Penicilina benzatina (1a escolha)
Maior 25 kg: 600.000 U, intramuscular, a cada 21 dias
Menor 25 kg: 1.200.000 U, intramuscular a cada 21 dias

Fenoximetilpenicilina: 250.000 U/dose (crianas < 25 kg) ou 500.000 U/dose (>25

kg),12-12 horas.

Alrgicos penicilina : sulfadiazina 250 mg/dose (<12 anos) ou 500 mg/dose (>12
anos), 12-12 horas.

Pacientes sem acometimento cardaco devem fazer a profilaxia at 18 anos de

idade ou por cinco anos aps seu incio, optando-se sempre pelo que for de maior
durao. Mesmo com a indicao de suspenso, caso o paciente esteja exposto a
fatores de risco, como por exemplo freqentar ambientes fechados como quartis,
salas de aula, ou tenha uma profisso que lide diretamente com crianas na faixa
etria de escolares ou adolescentes (mdicos, professores), recomenda-se o
prolongamento da profilaxia. Caso tenha havido comprometimento cardaco, o
ideal que a profilaxia seja por tempo indeterminado, mas alguns autores
admitem que ela deve estender-se at pelo menos os 35 anos de idade.

O Ministrio da Sade, a Sociedade Brasileira de Pediatria e as secretarias

estaduais e municipais de Sade vm tentando divulgar e ampliar o uso do
Carto da Penicilina Benzatina. Todos os pacientes com FR deveriam possuir tal
carto, que contm vrias informaes teis, bem como local apropriado para
marcao e agendamento das datas de aplicao da medicao. Cabe s
pessoas da rea de sade (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e
outros profissionais) facilitar a aplicao da medicao, evitando obstculos como
a necessidade de que o paciente passe por uma consulta mdica a cada 21 dias,
o que o desestimula a manter a profilaxia. Os servios de sade deveriam, realizar
tambm, atravs principalmente do setor de servio social, uma busca aos
pacientes faltosos.

Classificao atual das artrites idiopticas da infncia

As artrites idiopticas juvenis (AIJ) constituem o segundo grupo de doenas

reumticas mais freqentes, diferentemente dos pases desenvolvidos, onde a
febre reumtica rara e as AIJ constituem a principal causa de enfermidade
reumtica na faixa etria peditrica.

Classificao das artrites idiopticas da infncia proposta em 1997.

1. Artrite sistmica
2. Poliartrite (fator reumatide negativo)
3. Poliartrite (fator reumatide positivo)
4.Oligoartrite
a- persistente
b-extendida
5. Artrite associada a entesite
6. Artrite psorisica
7. Outros:
a- no preenche critrios para quaisquer categorias 1-6 ou
b- preenche critrios para mais de uma categoria 1-6

Critrios diagnsticos do LES

Eritema malar,Leso discide, Fotossensibilidade, lceras orais, Artrite no

erosiva, Serosites, Doena renal, com proteinria acima de 0,5 g/dia ou cilindrria,
Alteraes neuropsiquitricas: convulso, psicose, Distrbios hematolgicos:
anemia hemoltica com, reticulocitose ou leucopenia (<4.000 leuccitos/mm3 em
duas ou mais ocasies) ou linfopenia (< 1.500 linfcitos/mm3 em duas ou mais
ocasies) ou trombocitopenia (<100.000 plaquetas)
Alteraes imunolgicas: presena de anticorpo anti-DNA ou anticorpo anti Sm ou
presena de teste falso positivo para sfilis ou nvel srico anormal de anticorpo
anticardiolipina (IgG ou IgM) ou anticoagulante lpico
Presena do fator antinuclear

A presena de 4 dos 11 critrios acima confere altas sensibilidade e especificidade

para o diagnstico da enfermidade

Critrios diagnsticos da Doena de Kawasaki

So necessrios 5 dos 6 critrios listados abaixo para se fazer o diagnstico da

doena, exclundo-se doenas como viroses exantemticas, escarlatina, sndrome
do choque txico, dentre outras.
Critrios diagnsticos da Doena de Kawasaki
febre por mais de 5 dias, no responsiva a antibioticoterapia
hiperemia conjuntival
alteraes da orofaringe
lbios eritematosos, edemaciados e fissurados
eritema difuso da orofaringe
lngua em framboesa`` ou morango``
alteraes nas extremidades perifricas
eritema de palmas e plantas
edema de dorso demos e ps
descamao da pele das mos e ps
exantema polimorfo
linfadenopatia crevical geralmente nica >1.5 cm

Manuais
- Corticoterapia em doenas reumticas (gentilmente cedido pela Profa. Maria
Odete Estves Hilrio)

[Corticoterapia em Doenas Reumticas]

[Mecanismo de Ao dos Glicocorticides]

DOCUMENTO PRODUZIDO PELO DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA