Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK BY. NY. ST MUNWRH


DENGAN DIARE CAIR AKUT DAN DEHIDRASI BERAT
DI RUANG ASTER RSD dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:
SOVILIA ADELIANA
NIM: 1601032004

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Anak By.Ny.St Munwrh dengan Diare Cair Akut
dan Dehidrasi Berat, Telah Dilaksanakan pada Tanggal 19 Oktober 2016 di
Ruang Aster RSD dr. Soebandi Jember. Oleh:
Nama : Sovilia Adeliana
NIM : 1601032004

Nama Pasien: By.Ny.St Munwrh


Diagnosa Medis: Diare Cair Akut dengan Dehidrasi Berat
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan asidosis metabolik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai O2
inadekuat
3. Discontinuitas pemberian ASI berhubungan dengan terpisahnya ibu dan
bayi
4. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan sesak

Mengetahui,
Kepala Ruangan Mahasiswa

Ns. Rini Dri R, S.Kep Sovilia Adeliana


NIP. 196412161987112001 NIM. 1601032004

Menyetujui

Penguji I Penguji II

Ns. Rini Dri R, S.Kep Ns Nikmatur Rohmah, A.Per.Pen., S.Kep., M.Kes


NIP. 196412161987112001 NIP. 19720626 200501 2 001
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat serta
ridhoNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ujian departemen
keperawatan anak dengan judul Asuhan Keperawatan Anak By.Ny.St Munwrh
dengan Diare Cair Akut dan Dehidrasi Berat di Ruang Aster RSD dr. Soebandi
Jember.
Penulisan laporan ini sebagai tugas akhir bagi mahasiswa Departemen
Keperawatan Anak Program Studi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jember.
Penyelesaian laporan ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak sehingga
pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah memberikan bantuan kepada penulis hingga penyusunan laporan ini selesai,
kepada yang saya hormati:
1. Ns. Nikmatur Rohmah, A.Per.Pen., S.Kep., M.Kes selaku Pembimbing
Akademik dan Penguji I Ujian Departemen Keperawatan Anak Program Studi
Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember.
2. Ns. Zuhrotul Eka Yulis, M.Kes selaku Penanggung Jawab Departemen
Keperawatan Anak Program Studi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jember.
3. Ns. Rini Dri R, S.Kep selaku Kepala Ruang dan Pembimbing ruangan Aster
RSD dr. Soebandi Jember
4. Pasien Ruang Aster RSD dr. Soebandi Jember beserta keluarga yang bersedia
menjadi responden dalam laporan kasus ini.
Penulis berharap semoga Allah SWT memberi berkah kepada semua pihak
yang telah membantu dan menjadikan semua bantuan ini sebagai ibadah. Amiin.

Jember, 19 Oktober 2016

Penulis,

Sovilia Adeliana
NIM. 1601032004

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL----------------------------------------------------------------
HALAMAN PENGESAHAN------------------------------------------------------
KATA PENGANTAR----------------------------------------------------------------
DAFTAR ISI--------------------------------------------------------------------------
BAB I PENDAHULUAN-----------------------------------------------------------
A. Latar Belakang---------------------------------------------------------------
B. Tujuan--------------------------------------------------------------------------
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN-------------------------------------------
A. Konsep Dasar Penyakit Diare---------------------------------------------
1. Definisi Diare-------------------------------------------------------------
2. Klasifikasi Diare---------------------------------------------------------
3. Etiologi Diare-------------------------------------------------------------
4. Patofisiologi Diare-------------------------------------------------------
5. Pathway Diare------------------------------------------------------------
6. Manifestasi Klinis Diare------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Diagnostik Diare-----------------------------------------
8. Penatalaksanaan Diare---------------------------------------------------
9. Komplikasi Diare--------------------------------------------------------
B. Konsep Asuhan Keperawatan Diare--------------------------------------
1. Pengkajian-----------------------------------------------------------------
2. Analisa Data--------------------------------------------------------------
3. Diagnosis Keperawatan-------------------------------------------------
4. Intervensi Keperawatan-------------------------------------------------
BAB III LAPORAN KASUS------------------------------------------------------
A. Pengkajian--------------------------------------------------------------------
B. Analisa Data------------------------------------------------------------------
C. Diagnosis Keperawatan----------------------------------------------------
D. Intervensi Keperawatan----------------------------------------------------
E. Implementasi Keperawatan------------------------------------------------
F. Evaluasi Keperawatan-------------------------------------------------------
BAB IV PEMBAHASAN----------------------------------------------------------
BAB V PENUTUP-------------------------------------------------------------------
A. Kesimpulan------------------------------------------------------------------
B.Kritik dan Saran--------------------------------------------------------------
DAFTAR PUSTAKA----------------------------------------------------------------

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit diare merupakan suatu masalah yang mendunia. Diare adalah
suatu gejala klinis dari gangguan pencernaan (usus) yang ditandai dengan
bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya dan berulang-ulang yang
disertai adanya perubahan bentuk dan konsistensi feses menjadi lembek atau
cair (Soemirat, 2006). Seperti sebagian besar penyakit anak-anak lainnya,
penyakit diare tersebut jauh lebih banyak terdapat di Negara berkembang
daripada Negara maju, yaitu 12,5 kali lebih banyak di dalam kasus mortalitas.
diantara banyak bentuk penyakit diare, yang dihadapi oleh anak-anak berusia
di bawah lima tahun (khususnya yang rentan), yang paling parah menurut
manifestasi klinisnya adalah kolera, infeksi rotavirus dan disentri
(Apriningsih, 2009).
Di dunia setiap tahunnya, diperkirakan sekitar 2,5 milyar kasus diare
terjadi pada anak-anak di bawah usia lima tahun. Lebih dari setengah kasus
diare terjadi di Negara Afrika dan Asia Selatan, dengan jumlah sebanyak 783
juta kasus di Asia selatan, 696 juta kasus di Afrika. Lebih dari 80% kematian
pada anak balita akibat diare terjadi di Negara Afrika dan Asia Selatan dengan
persentase sebesar 46% dan 38% (WHO, 2009). Prevalensi diare pada balita
di Indonesia juga mengalami peningkatan setiap tahunnya. Dalam penelitian
yang berbasis masyarakat, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) yang
dilaksanakan di 33 provinsi pada tahun 2007, melaporkan bahwa angka
nasional prevalensi diare 9,0%. Beberapa provinsi mempunyai prevalensi
diare diatas angka nasional (9%) di 14 provinsi, prevalensi tertinggi di
Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) dan terendah di DI Yogyakarta. Prevalensi
diare berdasarkan kelompok umur pada balita (1-4 tahun) terlihat tinggi pada
Riskesdas 2007 yaitu 16,7%. Demikian pula pada bayi (<1 tahun) yaitu 16,5%
(Kemenkes RI, 2011).
Pada dasarnya diare dapat terjadi bila terdapat gangguan transport terhadap
air dan elektrolit pada saluran pencernaan. Mekanisme gangguan yang dapat
menyebabkan terjadinya diare yaitu atas beberapa kemungkinan seperti
osmolaritas intraseluler yang meningkat (diare osmotik), sekresi cairan dan
elektrolit meningkat (diare sekretorik), absorbs elektrolit berkurang, motilitas
usus yang meningkat (hiperperistaltik) atau waktu transit yang pendek, sekresi
eksudat (diare eksudat) (Priyanto, 2008)
Penyakit diare bisa menyebabkan gangguan yang lebih serius jika tidak
segera ditangani dengan baik. Diare akan menyebabkan bayi dehidrasi
sehingga bayi lemas. Prinsip utama penanganan diare adalah menggantikan
cairan yang keluar. Berikan cairan sesering mungkin dan pertolongan pertama
adalah memberikan cairan oralit dan dengan segera membawa ke dokter
(Sutomo, 2010).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa keperawatan mampu memahami konsep dasar medis dan
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan Diare
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa keperawatan mampu:
a. Melaksanakan pengkajian data tentang diare
b. Melaksanakan intrepetasi data dalam asuhan keperawatan terhadap
diare
c. Merumuskan diagnosa dalam asuhan keperawatan terhadap diare
d. Mengidentifikasi masalah dan menentukan prioritas masalah diare
e. Menentukan pelaksanaan tindakan segera yang dibutuhkan untuk
penatalaksanaan diare
f. Menyusun rencana kegiatan terhadap diare
g. Melaksanakan tindakan keperawatan terhadap diare
h. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan terhadap diare

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit Diare


1. Definisi Diare
Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi
dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat
berwarna hijau atau dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 2014).
2. Klasifikasi Diare
a. Berdasarkan lamanya diare:
1) Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari
2) Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari
dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah
(failire to thrive) selama masa diare tersebut
b. Berdasarkan mekanisme patofisiologik:
1) Diare sekresi (secretory diarrhea)
2) Diare osmotik (osmotic diarrhea) (Dwienda, 2014)
3. Etiologi Diare
Menurut Ngastiyah (2014), penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa
faktor yaitu:
a. Faktor infeksi
1) Infeksi enteral
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi:
infeksi bakteri, infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo
coxsackie). Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi
parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa
(entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis)
jamur (canida albicous).
2) Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan
seperti otitis media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits,
bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini
terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2)
tahun.
b. Faktor malaborsi : Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi
laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa,
fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare
yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi
malabsorbsi lemak dan protein.
c. Faktor makanan : Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan
basi, beracun dan alergi terhadap jenis makanan tertentu.
d. Faktor psikologis : Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa
takut dan cemas)

4. Patofisiologi Diare
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme
dibawah ini:
a. Diare sekretorik
Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit
dari usus, menurunnya absorbsi, yang khas pada diare ini yaitu secara
klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare
tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa
makanan/minum.
b. Diare osmotik
Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen
dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang
hiperosmotik (antara lai MgSO4, Mg(OH)2), malabsorpsi
glukosa/galaktosa.
c. Malabsorpsi asam empedu dan lemak
Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi
micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.
d. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit
Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan transport aktif NA+K+AT
Pase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal
e. Motilitas dan waktu transit usus yang abnormal
Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus
sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus.
Penyebabnya antara lain: diabetes mellitus, pasca vogotomi,
hipertiroid.
f. Gangguan permeabilitas usus
Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal
disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada
usus halus.
g. Diare inflamasi
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada
keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction,
tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan
air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel
darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi
ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare
sekretorik.
h. Diare infeksi
Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari
sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif dan
invasive (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare
karena toksin yang disekresikan oleh bakteri tersebut (Dwienda, 2014)
5. Pathway Diare
6. Manifestasi Klinis Diare
Letargi atau tidak sadar, mata cekung, turgor jelek, gelisah, rewel,
diare lebih 14 hari, disertai adanya darah dalam feses dan tidak ada
gangguan saluran cerna (Hidayat, 2009),
Cengeng, suhu meningkat, nafsu makan menurun, tinja cair, lender
kadang-kadang ada darah, lama-lama tinja berwarna hijau dan asam,
anus lecet, dehidrasi, bila menjadi dehidrasi berat akan terjadi volume
darah berkurang, nadi cepat, dan kecil, denyut jantung cepat, teknan
darah turun, kesadaran menurun, dan diakhiri dengan syok, berat
badan turun, ubun-ubun cekung, selaput lender dan mulut serta kulit
menjadi kering (Dwienda, 2014)
7. Pemeriksaan Diagnostik Diare
a. Pemeriksaan barium usus
b. Sigmoideskopi atau kolonskopi
c. Biopsy
d. Pemeriksaan radiologi abdomen
e. Tes fungsi hati
f. Pemeriksaan hematologi, anemia, dan leukositosis
g. Pemeriksaan feses terhadap adanya melena (Priyanto, 2008).
8. Penatalaksanaan Diare
Dasar Pengobatan Diare adalah:
a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah
pemberiannya. Pemberian cairan pada pasien diare dengan
memperhatikan derajad dehidrsinya dan keadaan umum.
1) Cairan per oral
Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral
berupa cairan yang bersikan NaCl dan NaHCO3, KCl dan glukosa.
Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas umur 6 bulan kadar
Natrium 90 mEq/L. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan
dehidrasi ringan/sedang kadar natrium 50-60 mEq/L. Formula
lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin
disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung
NaCl dan sukrosa.
2) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan
rincian sebagai berikut:
a) Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg
(1) 1 jam pertama:
40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1
ml=15 tts) atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20
tetes).
(2) 7 jam berikutnya:
12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset
berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set
infus 1 ml=20 tetes).
(3) 16 jam berikutnya:
125 ml/kgBB oralit peroral atau intragastrik. Bila anak
tidak mau minum, teruskan DG aa intravena 2 tetes/kg BB/
menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/ menit (set infus
1 ml = 20 tetes)
b) Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
(1) 1 jam pertama:
30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10
tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
(2) 7 jam berikutnya
10 ml/kg/BB/jam atau 3 tetes/kg/BB/menit (1 ml=15 tetes)
atau 4 tetes/kg/BB/menit (1 ml= 20 tetes)
(3) 16 jam berikutnya
125 ml/kg BB oralit peroral atau intragastrik. Bila anak
tidak mau minum dapat diteruskan dengan DG aa intravena
2 tetes/kg BB/ menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kg BB/
menit (1 ml = 20 tetes)
c) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
(1) 1 jam pertama:
20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7
tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
(2) 7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1
ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
(3) 16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.
d) Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250
ml/kg/BB/24 jam,
jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1
%.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6
tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).
e) Untuk bayi berat badan lahir rendah dengan BB kurang dari
2kg
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4
bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1 %).
b. Pengobatan dietetic
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat
badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:
1) Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan
lemak tak jenuh
2) Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)
3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan
misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak
yang berantai sedang atau tak jenuh.
c. Obat-obatan
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan
yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
Medikasi untuk diare:
1) Obat anti sekresi
Asetosal, dosis 25 mg/tahundengan dosis minimum 30 mg
Klorpromazin. Dosis 0,5 mg/kg BB/hari.
2) Obat spasmolitik dan lain-lain
Umumnya obat spasmolitik seperti papaverin, ekstra
beladona,opium loperamid tidak digunakan untuk mengatasi diare
akut lagi. Obat pengeras tinjan seperti kaolin, pectin, charcoal,
tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare, sehingga
tidak diberikan lagi

.
3) Antibiotik
Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang
jelas. Bila penyebab kolera, diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kg
BB/hari. Antibiotik juga diberikan bila terdapat penyakit penyerta
seperti OMA, faringitis, bronchitis atau bronkopneumoni
(Ngastiyah, 2014).
9. Komplikasi Diare
a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonic atau hipertonik)
b. Renjatan hipovolemik
c. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah,
bradikardia, perubahan elektrokardiogram)
d. Hipokalemia
e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi
enzim lactase
f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik
g. Malnutrisi energi protein, (akibat muntah dan diare, jika lama atau
kronik) (Ngastiyah, 2014)

B. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian Keperawatan (Rekawati dkk, 2013)
1) Identitas pasien/biodata
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal,jenis kelamin,tanggal
lahir,umur,tempat lahir,asal suku bangsa,nama orang tua,pekerjaan
orang tua,penghasilan. Untuk umur pada pasien diare akut,sebagian
besar dalah anak dibawah dua tahun. insiden paling sering umur 6
sampai 11 bulan karena pada masa ini mulai diberikan makanan
pendamping. kejadian diare akut laki laki hampir sama kejadian pada
anak perempuan.
2) Riwayat Kesehatan
a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien dengan diare keluhan yang paling sering muncul BAB
dengan konsistensi cair lebih dari 4 kali.
b) Keluhan Utama
Buang air besar (BAB) lebih tiga kali sehari. BAB kurang dari
empat kali dengan konsisitensi cair (diare tanpa dehidrasi). BAB 4-
10 kali dengan konsisitensi cair (dehidrasi ringan/sedang). BAB
lebih dari sepuluh kali (Dehidrasi berat). Bila diare berlangsung
kurang dari 14 hari adalah diare akut.Bila berlangsung 14 hari atau
lebih adalah diare persisten.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
a. Mula mula bayi/anak menangis cengeng, gelisah, suhu badan
mungkin menigkat. Nafsu makan menurun atau tidak ada,
kemungkinan timbul diare.
b. Tinja makin cair ,mungkin disertai lendir atau lendir dan darah.
Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijaun karena bercampur
empedu.
c. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi
dan sifatnya makin lama makin asam.
d. Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare.
e. Bila pasien telah banyak kehilangan cairan dan elekrolit,gejala
dehidrasi telah nampak.
f. Diuresis yaitu,terjadi oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam) Bila
terjadi dehidrasi ringan atau sedang.tidak ada urine dalam
waktu enam jam (Dehidrasi berat).
d) Riwayat penyakit Dahulu
Pada anak dengan penyakit diare sebelumnya pernah menderita
gejala infeksi lain yang menyebabkan diare, seperti OMA,
tonsilitis, faringitis, broncho pneumonia, ensepalitis.
3) Riwayat kesehatan meliputi sebagai berikut
a. Riwayat iminisasi
Terutama pada anak yang belum iminisasi campak.diare sering
terjadi dan berakibat berat pada anak-anak dengan campak atau
yang menderita campak dalam 4 minggu terakhir.akibat penurunan
kekebalan pada pasien.
b. Riwayat alergi
Alergi terhadap makanan dan obat-obatan(antibiotik)karena faktor
ini salah satu kemungkinan penyebab diare.
c. Riwayat penyakit yang sering pada anak dibawah 2 tahun
Biasanya batuk, panas, pilek dan kejang yang terjadi sebelum,
selama atau setelah diare. Hal ini untuk melihat tanda tau gejala
infeksi lain yang menyebabkan diare, seperti OMA, tonsilitis,
faringitis, broncho pneumonia, ensepalitis.
4) Riwayat Nutrisi
Riwayat pemberian makanan sebelum sakit diare meliputi hal sebagai
berikut.
a. Pemberian asi penuh pada anak umur 4-6 bln sangat mengurangi
resiko diare dan infeksi yang serius
b. Pemberian susu formula, apakah menggunakan air masak,
diberikan dengan botol atau dot, karena botol yang tidak bersih
akan mudah terjadi pencemaran
c. Perasaan haus. Anak yang diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus
(minum biasa), pada dehidrasi ringan atau sedang anak merasa
haus, ingin minum banyak, sedengkan pada dehidrasi berat anak
malas minum atau tidak bisa minum.
5) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umumnya
1) Baik, sadar (tanpa dehidrasi)
2) Gelisah, rewel (dehidrasi ringan atau sedang)
3) Atau tidak sadar (dehidrasi berat)
b. Berat badan
Anak yang diare dengan dehidrasi biasanya mengalami penurunan
berat badan sebagai berikut
Tingkat dehidrasi Kehilangan berat badan
Dehidrasi ringan 5 % (50ml/kg) 3% (3ml/kg)
Dehidrasi sedang 5-10% (50-100ml/kg) 6% (60ml/kg)
Dehidrasi berat 10-15% (100-150 9% (90ml/kg)
Presentase penurunan berat badan tersebut dapat
diperkirakan saat anak dirawat di rumah sakit. Sedangkan di
puskesmas atau fasilitas pelayanan daEsar dapat digunakan
pedoman MTBS (2008), sebagaimana telah disajikan pada bahasan
macam diare di atas.
c. Kulit
Untuk mengetahui elastisitas kulit, kita dapat melakukan
pemeriksaan turgor, yaitu dengan cara mencubit daerah perut
dengan kedua ujung jari (bukan kedua kuku). Turgor kembali
dalam waktu 2 detik dan ini berati diare dengan dehidrasi ringan
atau sedang. Turgor kembali sangat lambat bila cubitan kembali
lebih dari 2 detik dan ini termasuk diare dengan dehidrasi berat.
d. Kepala
Anak dibawah dua tahun yang mengalami dehidrasi,ubun-ubunnya
biasanya cekung.
e. Mata
Anak yang diare tanpa dehidrasi,bentuk kelopak mata normal.Bila
dehidrasi ringan/sedang.kelopak mata cekung(cowong).sedangkan
dehidrasi berat,kelopak mata sangan cekung.
f. Mulut dan lidah
1) Mulut dan lidah bassah (tanpa dehidrasi)
2) Mulut dan lidah kering( dehidrasi ringan/sedang)
3) Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat)
g. Abdomen
Kemungkinan distensi, kram, bising usus meningkat.
h. Anus
Adakah iritasi pada kulitnya.

i. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan
diagnosis.(kausal) yang tepat.sehingga dapat memberikan terapi
yang tepat pula. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada anak diare
yaitu:
1) pemeriksaan tinja, baik secara makroskopi maupun mikroskopi
dengan kultur.
2) tes malabsrobsi yang meliputi karbohidrat (pH, clinic test),
lemak dan kultur urine.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Rsiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara intake dan out put
b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan menurunnya nafsu makan, kurangnya asupan dan gangguan
absorpsi
c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terlalu sering defekasi
dan kotoran yang bersifat asam
d) Defisiensi pengetahuan (keluarga) berhubungan dengan kurangnya
informasi atau budaya yang tidak memetingkan pola hidup sehat.
e) Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi.

BAB III
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK BY. NY. ST MUNWRH DENGAN


DIARE CAIR AKUT DAN DEHIDRASI BERAT DI RUANG ASTER
RSD DR. SOEBANDI JEMBER

A. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF
DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)

Nama: By. Ny. St Munwrh Penanggung Jawab: No regester : 142855


UMUM
Umur : 8 hari/ 11-10-2016 Ny. A dan Tn. L DX. Medis : Diare Cair Akut dan
Agama: Islam Dehidrasi Berat
Pekerjaan ortu: Petani Alamat: PK. SR Tgl/jam MRS: 18-10-2016, 20.37
Tgl/jam pengkajian: 19-10-2016,
15.00
Keluhan utama : Sesak
Riwayat Penyakit: Klien diare mulai tanggal 14-18 Oktober 2016, awalnya setelah klien
mendapatkan ASI, dan setelah 5 menit ASI tidak keluar maka klien
diberi susu formula SGM 30 ml, susu masuk dengan baik namun
langsung dimuntahkan, setiap diberikan susu SGM pasti langsung
dimunthkan, maka susu formula klien diganti dengan susu Frisian
Baby, klien tidak muntah namun langsung diare. Dalam sehari klien
diare 10x/hari dengan bau tidak terlalu menyengat, konsistensi cair
sedikit ampas, berwarna kuning, tidak berlendir dan tidak disertai
berdarah. Pada tanggal 18 Oktober 2016, sekitar jam 15.00 saat klien
setelah dimandikan, klien tiba-tiba sesak hingga seluruh badan
membiru dan badan teraba panas. Seketika itu juga klien dibawa ke
bidan, bidan langsung merujuk klien ke puskesma dan puskesmaspun
langsung merujuk klien ke RSD dr. Soebandi, sampai di IGD pukul
19.00 WIB dan baru pindah Ruang Aster pukul 01.00 WIB.
Riwayat Obstetri
Antenatal: Nenek klien mengatakan bahwa ibu klien rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan, ibu klien melakukan pemeriksaan kehamilan 2x selama 1
bulan di POSYANDU, terkadang juga periksa ke bidan terdekat.
Nenek klien tidak mengetahui tanggal berapa HPHT ibu klien, namun
mengetahui perkiraan lahir yaitu tanggal 16 Oktober 2016. Pada awal
pemeriksaan kehamilan di usia kehamilan 1 bulan, ibu klien
mendapatkan obat 3 macam dari POSYANDU. Berat badan ibu klien
selalu bertambah setiap pemeriksaan kehamilan, namun pada usia
kehamilan keberapa pastinya nenek klien tidak mengetahuinya, yang
pasti berat badan ibu klien pernah bertambah 2 Kg, 3 Kg, bahkan
sampai 5 Kg. keluhan ibu klien saat hamil tidak ada.
Intranatal: Pada tanggal 11 Oktober 2016 By. Ny. St Munwrh lahir tiba-tiba saat setelah
ibu klien selesai mandi dan akan berganti pakaian di kamarnya,
tiba=tiba By. Ny. St Munwrh keluar dengan sendirinya beserta
plasenta (lahir spontan) dan nenek klien menghubungi bidan terdekat
namun tidak ada, akhirnya nenek klien memanggil dukun yang
katanya sudah terlatih oleh bidan untuk menolong persalinan By. Ny.
St Munwrh. By. Ny. St Munwrh lahir di usia kehamilan 9 bulan.
Postnatal: By. Ny. St Munwrh lahir pada tanggal 11 Oktober 2016 di rumah, lahir
langsung menangis, berat badan, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar abdomen tidak diketahui karena tidak dilakukan pengukuran.
Tidak terdapat cacat, lubang anus ada, jenis kelamin perempuan. Saat
setelah lahir By. Ny. St Munwrh langsung dilakukan IMD (Inisiasi
Menyusui Dini).

B1 Airway: Breathing:
Jalan napas bersih nyeri dada saat Merintih
RR: 92 Kpm; batuk/napas ekspansi dada tidak
Sumbatan jalan napas Kesulitan bernapas adekuat
ronchi Batuk produktif/ tidak Sianosis perifer/central
wheezing produktif Pernafasan cuping hidung
stridor Barell cest score down 5
Pigeon cest lain-lain: Menggunakan O2
Retraksi dinding dada nasal kanul 1 Lpm
Bradipnea

B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:


HR 152 Kpm akral hangat imunisasi HB0
Tensi () mmHg CRT <2 detik imunisasi BCG
BJ 1-BJ2 tunggal suhu 36,9C imunisasi DPT 1,2,3
Murmur mata : sclera putih imunisasi Polio, 1,2,3,4
Nyeri dada turgor < 2 detik imunisasi campak
Pucat/sesak saat aktifitas haus: puasa sementara reaksi imunisasi
UUB datar tidak pernah imunisasi
alasan: Lahir di dukun dan
Intake cairan: 517,5 cc
belum dibawa ke
dehidrasi
POSYANDU
overhidrasi
oedema
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
KU lemah Pupil: Gangguan indera:
kesadaran CM isokor penghidu penglihatan
Apatis unisokor perabaan pendengaran,
Somnolent midriasis pengecapan ( tidak terkaji)
Sopor miosis Istirahat-tidur:
Coma unrespon tidur: 18 jam/ hari
kejang kaku kuduk insomnia
tremor rewel enuresis
gelisah tidak segar sewaktu bangun
lain-lain
B4 Bladder/Perkemihan: dysuria pyuria kateter cytostomy
BAK 3 Kph hematuria poliuri phymosis sirkumsisi
warna kuning oligouria anuria pancaran urine kuat/lemah
bau khas amoniak retensi urin Lain-lain : menggunakan
inkontinensia pampers
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
bibir membiru buncit/distensi ASI susu formula
bibir agak kering melena bubur halus bubur kasar
gusi bengkak spider nevi sari buah
lidah kotor bising usus baik sonde: ukuran 5 warna abu-
gigi susu tumbuh nyeri mc burney abu, masuk ke lambung
gigi susu lepas nyeri ulu hati sepanjang 22 cm
caries gigi, nyeri supra pubis tidak ada retensi residu
gigi berlubang makanan pantangan: susu
moniliasis Nutrisi : formula SGM
copliks spot anoreksia mual alergi makanan
x psudomembran muntah Lain-lain :-
x tonsil membesar nyeri telan kebutuhan cairan
colostomy Keb. Cairan berdasarkan usia
nyeri perut dan BB/Kg
kembung
BAB usia H8
diare Keb. Cairan = 150cc/kgBB
konstipasi Keb. Cairan = BB x Keb.
sariawan perhari
= 3,45 Kg x 150cc
= 517,5 cc
Klien mengalami distress nafas
sedang :
(Keb. cairan20 cc/kgBB)
jadi, 20cc x 3,45 Kg = 69 cc

Sehingga, kebutuhan cairan


klien (parenteral) adalah
Keb. Total Keb. Distress nafas
= 517,5 cc 69cc
= 448,5 cc
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan
Sendi: bebas diri: AKL bersih
terbatas pada : - rambut bersih iritasi perianal
radang lanugo lubang anus +
nyeri ketombe parsial
tulang intak kutu mandi/berpakaian/makan/
eksternal fiksasi rontok toileting/instrumental dibantu
kekuatan otot: hidung bersih jejas
Lain-lain: Nilai maturitas terpasang nasal kanul
fisik balard score tidak dan NGT
dapat dinilai karena mulut kotor penuh
klien sudah berusia 8 dengan ludah (berbuih)
hari kulit bersih
kulit intak
icterus
abdomen distended

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:


Data Ibu: Perinatal: periksa areola kehitaman
Payudara ibu : kehamilan 16 kali ada tonjolan puting
lunak keras usia kehamilan 9 bulam labia minora tertutupi labia
nyeri tekan lahir ditolong dukun mayora
benjolan (fixed/bergerak)
Puting : datar
ASI: tidak keluar
tidak menyusui saat ini,
karena ibu klien di
rumah
B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:
IMD ASI ekslusif (tidak terkaji) new ballard score minggu
kunjungan keluarga Growth: KMK SMK BMK
keluarga responsive BBL gr (reflek primitive)
tidak ada kekerasan fisik BBS 3450 gr reflek hisap lemah
tidak ada kekerasan non BBD 3450 gr reflek rooting +
fisik LK 34 cm reflek genggam +
Lila 9,9 cm reflek babinski +
Psikologis orangtua: PB = 46,5 cm reflek moro +
ortu menangis kunjungan posyandu rutin
berduka kehilangan KPSP (S/M/G)
depresi panik TDD (G)
cemas TDL (N)
banyak Tanya CHAT (N/G)
menyalahkan diri sendiri KMME (N/G)
menyalahkan orang lain GPPH (N/G)
tidak menghiraukan anak Aktifitas bermain baik
malas bermain
lain-lain: Pemeriksaan
tumbuh kembang
tidak dilakukan
karena pasien
sesak
B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:
peran berhubungan belum mencapai memercayai nilai dalam
dengan keluarga / sebaya internalisasi nilai baik- masyarakat tentang
/ lingkungan terganggu buruk melaksanakan ritual/tradisi
minum alcohol memahami nilai budaya
narkoba beragama mempunyai adat-istiadat
kebutuhan belajar: melaksanakan tentang kesehatan
lingkungan keluarga / kegiatan ibadah
sekolah / kelompok distress spiritual
social / masyarakat tidak
sehat

B10 Blood examination


Laboratorium 18-10-2016 Terapi/medikasi:
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal 19-10-2016
Hemoglobin 20,2 gr/dL 13,5-21,5
Lekosit 16,2 109/L 5,0-21,0 injeksi vit k 1 x 1 mg
tetes mata
Hematokrit 57,6 % 42-66
D 10% 1/2 NS 448,5 cc 18 tpm
Trombosit 542 109/L 150-450 Injeksi ampicilin sx 2x250 mg
Glukosa sewaktu 95 mg/dL <200 O2 nasal kanul 1 Lpm
Natrium 152,7 mmol/L 135-155 OGT ukuran 5 warna abu-abu
Kalium 5,60 mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 128,2 mmol/L 90-110
Kreatinin serum 2,2 mg/dL 0,5-1,1
BUN 59 mg/dL 6-20
Urea 126 mg/dL 12-43
B. Pathway Faktor makanan (mengganti susu formula)

Makanan/zat tidak dapat diserap

Tekanan osmotik me dalam rongga usus

Pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus

DIARE

Frekuensi BAB me MRS

Kehilangan cairan & menjalani


Elektrolit berlebih perawatan

Asidosis metabolik ibu & bayi


terpisah
Pernafasan lebih Risiko aspirasi
dalam & lebih cepat saat mengkonsumsi continuitas
nutrisi per-oral pemberian
Sesak Suplai O2 inadekuat ASI berhenti
pasien dipuasakan
Ketidakefektifan pe perfusi discontinuitas
pola nafas jaringan asupan nutrsi pemberianASI
berkurang
-KU lemah 1. Lakukan menajemen Ketidakefektifan -pemberian ASI
-warna kulit pucat keefektifan pola nafas: perfusi jaringan Risiko ketidakseimbangan tidak eksklusif
-sianosis bibir, ujung a. Berikan pasien posisi perifer nutrisi kurang dari -bayi dirawat di
kuku ekstermitas nyaman dengan posisi kebutuhan tubuh ruang Aster
atas & bawah supinasi & beri ganjalan -sianosis ujung kuku ekstermitas -ibu berada
-RR: 92x/menit di bawah bahu atas & bawah -KU lemah di rumah
-Nadi: 152 b. Hisap lendir pada jalan -sianosis menetap walau diberi O2 -RR: 92x/menit - ibu & bayi
-Skor down: 5 nafas -CRT <2 detik -BBS: 3,45 Kg terpisah
Frekuensi nafas: 2 2. Lakukan monitoring & - Pasien sesak
Retraksi dada: 1 evaluasi: - Residu kuning 1. Lakukan meanajemen
Air entry: 0 a. Warna kulit 1. Lakukan menajemen keefektifan - Usia 8 hari continuitas pemberian ASI:
Merintih: 0 b. Adanya lendir/ludah perfusi jaringan:
a. Pertahankan kepatenan akses a. Bantu menjamin
Sianosis: 2 yang berlebih 1. Lakukan menajemen keseimbangan
intravena adanya kelekatan
-Terlihat ada pernafasan c. Pernafasan cuping nutrisi
cuping hidung hidung b. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
a. Pasang OGT
b. Ajarkan pijat payudara
d. Pola nafas 2. Lakukan monitoring & evaluasi: c. Beri ASI dengan botol
b. Berikan nutrisi secara parenteral
e. RR, nadi a. Pengecekan kulit (warna, (jika tidak
c. Timbang BB setiap hari
f. Nilai skor down kehangatan) memungkinkan untuk
2. Lakukan monitoring & evaluasi:
3. Berikan HE kepada b. Tanda-tanda vital: RR, nadi, suhu secara langsung)
a. Status gizi pasien
keluarga tentang c. Adanya kemungkinan penyebab 2. Lakukan monitoring &
b. Residu
perkembangan penyakit klien d. Interpretasi data laboratorium evaluasi:
c. BB setiap hari
4. Kolaborasi pemberian 3. Berikan HE kepada keluarga tentang a. BB setiap hari
d. Tanda-tanda vital: RR, nadi, suhu
terapi O2 perkembangan penyakit klien b. Residu
3. Berikan HE kepada keluarga
4. Kolaborasi pemberian terapi O2 & c. Peningkatan perlekatan
tentang perkembangan penyakit klien
cek darah laboratorium 3. Berikan HE kepada ibu klien
4. Kolaborasi pemberian nutrisi yang
tentang pentingnya ASI.
C. Analisa Data
Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan
Penyebab
19-10- DS:- Ketidakefektifan Asidosis
2016 DO: pola nafas metabolik
1. KU lemah
2. Warna kulit pucat
3. Sianosis bibir, ujung
kuku ekstermitas atas
& bawah
4. Terlihat ada pernafasan
cuping hidung
5. RR: 92x/menit, nadi:
152
6. Skor down: 5
a. Frekuensi nafas: 2
b. Retraksi dada: 1
c. Air entry: 0
d. Merintih: 0
e. Sianosis: 2
19-10- DS: Discontinuitas Terpisahnya ibu
2016 nenek pasien mengatakan pemberian ASI dan bayi
ibu pasien berada dirumah

DO:
1. Pemberian ASI tidak
eksklusif
2. Bayi dirawat di ruang
Aster
3. ibu berada di rumah
4. ibu dan bayi terpisah
19-10- DS:- Ketidakefektifan Suplai O2
2016 DO: perfusi jaringan inadekuat
1. Sianosis bibir, ujung perifer
kuku ekstermitas atas
& bawah
2. sianosis menetap
walau diberi O2
3. CRT <2 detik
DS:- Risiko Sesak
DO: ketidakseimbangan
1. KU lemah nutrisi kurang dari
2. RR: 92x/menit, nadi: kebutuhan tubuh
152
3. BBS: 3,45 Kg
4. Residu kuning
5. Usia 8 hari
D. Daftar Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Berdasarkan Urutan
Prioritas
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Paraf
1 19-10-2016 Ketidakefektifan pola nafas b.d Asidosis Sovi
metabolik ditandai dengan terlihat ada pernafasan
cuping hidung, RR: 92x/menit, nadi: 152x/menit

2 19-10-2016 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d suplai Sovi


O2 inadekuat ditandai dengan CRT <2 detik,
sianosis ujung kuku ekstermitas atas & bawah

3 19-10-2016 Discontinuitas pemberian ASI b,d terpisahnya ibu Sovi


dan bayi ditandai dengan pemberian ASI tidak
eksklusif, bayi dirawat di ruang Aster, ibu berada
di rumah

4 19-10-2016 Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Sovi


kebutuhan tubuh b.d sesak ditandai dengan KU
lemah,, BBS: 3,45 Kg
E. Perencanaan
Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Ttd
Keperawatan
19-10-2016 Ketidakefektifan Pola nafas klien efektif 1. Lakukan menajemen 1. Penatalaksanaan yang baik Sovi
pola nafas dalam 2x24 jam: keefektifan pola nafas: menjamin keberhasilan:
1. Warna kulit a. Berikan pasien posisi nyaman a. Membantu memaksimalkan
kemerahan dengan posisi supinasi & beri udara pernafasan inspirasi
2. Tidak terdapat ganjalan di bawah bahu dan ekspirasi
lendir/ludah yang b. Hisap lendir pada jalan nafas b. Membantu membuka jalan
berlebih nafas
3. Tidak tedapat PCH 2. Lakukan monitoring & 2. Perubahan keefektifan pola
4. Pola nafas reguler evaluasi: nafas diketahui dengan
5. RR 40-60x/menit monitoring yang adekuat
6. Nadi 120-160x/menit a. Mengevaluasi adanya
7. Nilai sckore done (0) a. Warna kulit sianosis
b. Adanya lendir/ludah yang
b. Adanya lendir/ludah yang berlebih menutup jalan
berlebih nafas
c. Menunjukkan terjadinya
c. Pernafasan cuping hidung sesak
d. Pola pernafasan yang
d. Pola nafas teratur mengindikasikan
keefektifan pola pernafasan
e. Tanda-tanda vital yang baik
e. RR, nadi menunjukkan perubahan
status kesehatan yang baik
pula
f. Menentukan adanya ditress
f. Nilai skor down pernafasan
3. Pengetahuan keluarga yang
3. Berikan HE kepada keluarga adekuat merupakan modal yang
tentang perkembangan penyakit baik bagi perilaku sehat yang
klien lebih permanen untuk
mendukung peningkatan
kesehatan pasien
4. Membantu memenuhi
4. Kolaborasi pemberian terapi O2 kebutukan oksigen
Ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer 1. Lakukan menajemen 1. Penatalaksanaan yang baik Sovi
perfusi jaringan pasien efektif dalam keefektifan perfusi jaringan: menjamin keberhasilan:
perifer 3x24 jam a. Pertahankan kepatenan akses a. Meningkatkan perfusi
1. Kulit hangat dan intravena jaringan
kemerahan b. Ubah posisi pasien tiap 2 jam b. Menghindari penekanan
2. RR 40-60x/menit daerah tertentu dan
3. Nadi 120-160x/menit memperburuk perfusi
4. Suhu 36,5-37,50C jaringan
5. Diketahuinya 2. Lakukan monitoring & 2. Perubahan keefektifan jaringan
penyebab evaluasi: perifer diketahui dengan
ketidakefektifan monitoring yang adekuat
perfusi jaringan a. Perubahan warna
perifer a. Pengecekan kulit (warna, mengindikasikan semakin
6. Diketahuinya hasil kehangatan) memburuknya perfusi
data laboratorium jaringan
b. Tanda-tanda vital yang baik
b. Tanda-tanda vital: RR, nadi, menunjukkan perubahan
suhu status kesehatan yang baik
pula
c. Penyebab yang diketahui
c. Adanya kemungkinan penyebab mempermudah mengambil
tindakan selanjutnya
d. Membantu menentukan
d. Interpretasi data laboratorium kondisi klien
3. Pengetahuan keluarga yang
3. Berikan HE kepada keluarga adekuat merupakan modal yang
tentang perkembangan penyakit baik bagi perilaku sehat yang
klien lebih permanen untuk
mendukung peningkatan
kesehatan pasien
4. Membantu memenuhi
4. Kolaborasi pemberian terapi O2 kebutukan oksigen pada
& cek darah laboratorium jaringan dan mengetahui hasil
nilai laboratorium
Discontinuitas Tidak terputusnya 1. Lakukan meanajemen continuitas 1. Penatalaksanaan yang baik Sovi
pemberian ASI pemberian ASI pada pemberian ASI: menjamin keberhasilan:
klien dalam 2x24 jam a. Tentukan keinginan dan a. Mengetahui keinginan ibu
1. Posisi tubuh bayi motivasi ibu untuk melakukan mempermudah melakukan
tepat saat menyusui kegiatan menyusui dan juga dan memulai tindakan
2. Kemampuan bayi persepsi mengenai menyusui
menghisap baik/kuat b. Jelaskan tanda bahwa bayi b. Memberikan nutrisi tepat
3. Terlihat pemberian membutuhkan makan (adanya waktu dan menambah
ASI secara terus reflek rooting, menghisap, serta intensitas perlekatan
menerus diam dan terjaga/quiet alertness
c. Bantu menjamin adanya c. Ketepatan cara
kelekatan bayi ke dada dengan memaksimalkan perlekatan
cara yang tepat d. Mempermudah melakukan
d. Instruksikan posisi menyusui pemberian ASI dalam
yang bervariasi banyak variasi
e. Ajarkan pijat payudara (bila e. Memperlancar produksi
diperlukan dan produksi ASI ASI
sedikit)
f. Beri ASI dengan botol (jika f. Membantu pemberian ASI
tidak memungkinkan untuk secara terus-menerus
secara langsung)
2. Lakukan monitoring & evaluasi: 2. Perubahan continue pemberian
ASI diketahui dengan
monitoring yang adekuat:
a. Posisi tubuh bayi dengan cara a. Memaksimalkan
yang tepat, bayi memegang mendapatkan ASI
dada ibu serta adanya kompresi
dan terdengar suara menelan
b. Kemampuan bayi untuk b. Menunjukkan nutrisi
menghisap terpenuhi secara maksimal
c. Pemberian ASI secara terus- c. Menunjukkan tidak
menerus dan teratur terputusnya pemberian ASI
3. Jelaskan pada ibu pentingnya 3. Pengetahuan keluarga yang
pemberian ASI. adekuat merupakan modal yang
baik bagi perilaku sehat yang
lebih permanen untuk
mendukung peningkatan
kesehatan pasien
Risiko Keseimbangan nutrisi 1. Lakukan menajemen 1. Penatalaksanaan yang baik Sovi
ketidakseimbangan tidak kurang dari keseimbangan nutrisi menjamin keberhasilan:
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh selama a. Pasang OGT a. Cara lain menggunakan
kebutuhan tubuh proses keperawatan selang untuk memenuhi
1. Status gizi pasien kebutuhan nutrisi bayi
baik b. Berikan nutrisi secara b. Membentu memenhui
2. Residu kosong parenteral kebutuhan nutrisi dalam
3. BB tidak mengalami tubua
penurunan 20 % c. Timbang BB setiap hari c. Menentukan peningkatan
4. RR 40-60x/menit dan penurunan status gizi
5. Nadi 120-160x/menit 2. Lakukan monitoring & 2. Perubahan keseimbangan
6. Suhu 36,5-37,50C evaluasi: nutrisi tubuh diketahui dengan
monitoring yang adekuat
a. Mempermudan menentukan
a. Status gizi pasien tindakan selanjutnya
b. Mengetahui kondisi
b. Residu lambung
c. Mengetahui perubahan
c. BB setiap hari status gizi
d. Menentukan perubahan
d. Tanda-tanda vital: RR, nadi, derajat kesehatan
suhu 3. Pengetahuan keluarga yang
3. Berikan HE kepada keluarga adekuat merupakan modal yang
tentang perkembangan penyakit baik bagi perilaku sehat yang
klien lebih permanen untuk
mendukung peningkatan
kesehatan pasien
4. Pemberian yang tepat,
4. Kolaborasi pemberian nutrisi meningkatkan status gizi yang
yang sesuai kebutuhan bayi baik
F. Pelaksanaan
Tgl Jam Kode No.Dx SOAPIE (R) TTD
19 16 15.31 I 1 Perawat melakukan cuci tangan 5 moment Sovi
10
R/ tangan bersih
15.33 2 Mempertahankan kepatenan akses intravena
R/ Klien sangat sulit dicari venanya dan
kebanyakan pecah
15.34 4 Memberikan nutrisi secara parenteral
R/Infus D5 NS
15.35 4 Memberikan terapi O2
R/ Klien diam
15.36 1 Memperhatikan adanya lendir/ludah yang berlebih
R/Buih ludah dapat dikeluarkan
15.36 1 Membuang liur/berbuih dari mulut klien
R/ Tidak ada reaksi apapun dari klien
15.37 4 Memasang NGT ukuran 5 warna abu-abu sepanjang
22 cm masuk gastric
R/Klien memberikan reaksi akan muntah
15.49 2 Merubah posisi klien setengah miring ke kiri
R/ Posisi klien dapat di rubah namun mudah
kembali seperti semula
15.50 1 Mengobservasi warna kulit, adanya pernafasan
cuping hidung, pola nafas
R/ Kulit pucat kuku kebiruan, terdapat pernafasan
cuping hidung, pola nafas regular cepat
15.51 2 Mengevaluasi adanya kemungkinan penyebab
ketidakefektifan pola nafas
16.30 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital: suhu, nadi
R: Suhu: 36,90C, nadi: 152x/menit , RR:92x/menit
16.35 1 Menilai skor down
R/nilainya 5 dengan, Frekuensi nafas: 2, retraksi
dada: 1, air entry: 0, merintih: 0, sianosis: 2
16.36 4 Mengecek residu lambung
R/Cairan berwarna kuning 1,5 cc
16.37 4 Menimbang berat badan klien
R/ Berat badan klien saat ini 3,45 Kg
16.38 4 Mengetahui status gizi klien
R/Status gizi klien normal
16.39 1,2,3 Memberikan informasi kepada keluarga klien
(nenek klien) tentang perkembangan penyakit yang
diderita klien dan menjelaskan penyebab klien
dipuasakan sementara
R/ Nenek klien hanya menjawab iya-iya saja

19.30 E DX: Ketidakefektifan pola nafas


S/O S:-
O: Warna kulit pucat, terdapat ludah berbuih cukup
banyak, terdapat PCH, pola nafas regular, nilai
score down 5, RR: 88x/menit, nadi: 149x/menit,
suhu: 36,70C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,4
19.34
DX: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
S:-
O: Kulit hangat, pucat, kering, penyebab
ketidakefektifan perfsi jaringan perifer
disebabkan karena kekurangan O2 untuk
menyuplai seluruh organ di dalam tubuh, tidak
lagi melakukan cek darah dilaboratorium, RR:
88x/menit, nadi: 149x/menit, suhu: 36,70C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: intervensi 1, 2, 4 dilanjutkan

19.37 DX: Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh
S:-
O: Status gizi klien normal, residu 1,5 cc kuning,
berat badan klien tetap 3,45 Kg tidak mengalami
penurunan RR: 88x/menit, nadi: 149x/menit,
suhu: 36,70C
A: Tujuan tercapai sebagian
P:Lanjutkan intervensi 1, 2, 4

20 16 15.32 I 1 Perawat melakukan cuci tangan 5 moment Sovi


10
R/ tangan bersih
15.34 2 Mempertahankan kepatenan akses intravena
R/ Klien sangat sulit dicari venanya dan
kebanyakan pecah
15.34 4 Memberikan nutrisi secara parenteral
R/Infus D5 NS
15.35 4 Memberikan terapi O2
R/ Klien diam
15.7 1 Mengetahui adanya lendir/ludah yang berlebih
R/Buih ludah dapat dikeluarkan dengan jari dari
mulut klien
15.37 1 Membuang liur/berbuih dari mulut klien
R/ Tidak ada reaksi apapun dari klien
15.38 4 Mempertahankan pemasangan NGT ukuran 5
warna abu-abu sepanjang 22 cm masuk gastric
R/Klien memberikan reaksi akan muntah
15.40 1 Memberikan pasien posisi nyaman dengan posisi
supinasi dan memberi ganjalan di bawah bahu
R/ Klien sulit diposisikan
15.41 2 Merubah posisi klien
R/ Klien mudah di rubah posisinya
15.42 1 Mengobservasi warna kulit, adanya pernafasan
cuping hidung, pola nafas
R/ Kulit pucat kuku kebiruan, terdapat pernafasan
cuping hidung, pola nafas regular cepat
15.43 2 Mengevaluasi adanya kemungkinan penyebab
ketidakefektifan pola nafas
16.00 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital: suhu, nadi
R: Suhu: 36,30C, nadi: 159x/menit , RR:87x/menit
16.04 1 Menilai skor down
R/nilainya 5 dengan, Frekuensi nafas: 2, retraksi
dada: 1, air entry: 0, merintih: 0, sianosis: 2
16.08 4 Mengecek residu lambung
R/Residu lambung kosong
16.10 4 Melakukan tropical feeding
R/ 3 cc air putih diberikan melalui NGT
16.12 4 Menimbang berat badan klien
R/ Berat badan klien saat ini 3,45 Kg
16.13 4 Mengetahui status gizi klien
R/Status gizi klien normal
16.15 3 Menentukan keinginan dan motivasi ibu untuk
melakukan kegiatan menyusui dan juga persepsi
mengenai menyusui
R/Ibu mengatakan sangat ingin memberikan ASI
kepada anaknya
16.17 3 Menjelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan
makan (adanya reflek rooting, menghisap, serta
diam dan terjaga/quiet alertness
R/ Ibu memperhatikan penjelasan dan bertanya saat
ada yang kurang dipahaminya
16.19 3 Menjelaskan pada ibu pentingnya pemberian ASI.
R/ Ibu sangat kooperatif
16.20 3 Mengajarkan pijat payudara (bila diperlukan dan
produksi ASI sedikit)
R/ Ibu langsung mempraktekkan saat diajarkan pijat
payudara
19.25 E DX: Ketidakefektifan pola nafas
S/O S:-
O: Warna kulit pucat, terdapat ludah berbuih cukup
banyak, terdapat PCH, pola nafas regular, nilai
score down 5, RR: 98x/menit, nadi: 153x/menit,
suhu: 36,40C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,4

19.30 DX: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


S:-
O: Kulit hangat, pucat, kering, penyebab
ketidakefektifan perfsi jaringan perifer
disebabkan karena kekurangan O2 untuk
menyuplai seluruh organ di dalam tubuh, tidak
lagi melakukan cek darah dilaboratorium, RR:
98x/menit, nadi: 153x/menit, suhu: 36,40C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: intervensi 1, 2, 4 dilanjutkan

19.35 DX: Discontinuitas pemberian ASI


S: -
O: Belum dilakukan pemberian ASI secara
langsung pada bayi, karena bayi masih baru saja
dilakukan tropical feeding
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

19.40 DX: Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh
S:-
O: Status gizi klien normal, residu kosong, berat
badan klien tetap 3,45 Kg tidak mengalami
penurunan RR: 98x/menit, nadi: 153x/menit,
suhu: 36,40C
A: Tujuan tercapai sebagian
P:Lanjutkan intervensi 1, 2, 4

21 16 08.00 I 1 Perawat melakukan cuci tangan 5 moment Sovi


10
R/ tangan bersih
08.02 2 Mempertahankan kepatenan akses intravena
R/ Klien sangat sulit dicari venanya dan
kebanyakan pecah
08.03 4 Memberikan nutrisi secara parenteral
R/Infus D5 NS
08.04 4 Memberikan terapi O2
R/ Klien diam
08.05 1 Mengobserbasi adanya lendir/ludah yang berlebih
R/Buih ludah tidak terlalu banyak seperti saat klien
pertama kali datang ke Ruang Aster
08.05 1 Membuang liur/berbuih dari mulut klien
R/ Tidak ada reaksi apapun dari klien
08.05 4 Mempertahankan pemasangan NGT ukuran 5
warna abu-abu sepanjang 22 cm masuk gastric
R/Klien memberikan reaksi akan muntah
08.06 1 Memberikan pasien posisi nyaman dengan posisi
supinasi dan memberi ganjalan di bawah bahu
R/ Klien sulit diposisikan
08.07 2 Merubah posisi klien
R/ Klien tidak menagis setiap posisinya dirubah
08.09 1 Mengobservasi warna kulit, adanya pernafasan
cuping hidung, pola nafas
R/ Kulit kemerahan kuku kebiruan, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, pola nafas regular cepat
08.11 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital: suhu, nadi
R: Suhu: 36,30C, nadi: 159x/menit , RR:87x/menit
08.15 1 Menilai skor down
R/nilainya 5 dengan, Frekuensi nafas: 2, retraksi
dada: 1, air entry: 0, merintih: 0, sianosis: 2
08.18 4 Mengecek residu lambung
R/Cairan lambung kosong
08.59 4 Melakukan tropical feeding
R/ 3 cc air putih diberikan melalui NGT
09.01 4 Menimbang berat badan klien
R/ Berat badan klien saat ini 3,45 Kg
09.03 4 Mengetahui status gizi klien
R/Status gizi klien normal
09.06 3 Menentukan keinginan dan motivasi ibu untuk
melakukan kegiatan menyusui dan juga persepsi
mengenai menyusui
R/Ibu mengatakan sangat ingin memberikan ASI
kepada anaknya
09.09 3 Menjelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan
makan (adanya reflek rooting, menghisap, serta
diam dan terjaga/quiet alertness
R/ Ibu memperhatikan penjelasan dan bertanya saat
ada yang kurang dipahaminya
09.12 3 Menjelaskan pada ibu pentingnya pemberian ASI.
R/ Ibu sangat kooperatif
09.14 3 Mengajarkan pijat payudara (bila diperlukan dan
produksi ASI sedikit)
R/ Ibu langsung mempraktekkan saat diajarkan pijat
payudara
09.20 3 Membantu mendekatkan bayi dan ibu saat
menyusui dengan melakukan kelekatan bayi ke
dada dengan cara yang tepat
R/Ibu sangat berusaha melakukannya
09.25 3 Menginstruksikan posisi menyusui yang bervariasi
R/Ibu klien melakukannya saat dilakukan
perlekatan
09.30 3 Memastikan reflek hisap bayi
R/Reflek hisap bayi kuat
09.34 3 Mengajarkan ibu melakukan pijat payudara
R/ Ibu klien memperhatikan dengan baik
13.25 E DX: Ketidakefektifan pola nafas
S/O S:-
O: Warna kulit kemerahan, terdapat ludah berbuih
berkurang dibandingkan saat pertama klien
datang, tidak terdapat PCH, pola nafas regular,
nilai score down 5, RR: 91x/menit, nadi:
156x/menit, suhu: 36,10C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,4

13.30 DX: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


S:-
O: Kulit hangat, kemerahan, kering, penyebab
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
disebabkan karena kekurangan O2 untuk
menyuplai seluruh organ di dalam tubuh, tidak
lagi melakukan cek darah dilaboratorium, RR:
91x/menit, nadi: 156x/menit, suhu: 36,10C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: intervensi 1, 2, 4 dilanjutkan

13.35 DX: Discontinuitas pemberian ASI


S: -
O: Posisi tubuh bayi tepat saat menyusui,
kemampuan bayi menghisap baik/kuat, terlihat
pemberian ASI tidak secara terus menerus,
karena ibu klien pulang kerumah
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi 1,2,4

13.40 DX: Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh
S:-
O: Status gizi klien normal, residu kosong, berat
badan klien tetap 3,45 Kg tidak mengalami
penurunan RR: 91x/menit, nadi: 156x/menit,
suhu: 36,10C
A: Tujuan tercapai sebagian
P:Lanjutkan intervensi 1, 2, 4

BAB IV
PEMBAHASAN
Fakta menunjukkan bahwa klien diare mulai tanggal 14-18 Oktober 2016,
awalnya setelah klien mendapatkan ASI, dan setelah 5 menit ASI tidak keluar maka
klien diberi susu formula SGM 30 ml, susu masuk dengan baik namun langsung
dimuntahkan, setiap diberikan susu SGM pasti langsung dimunthkan, maka susu
formula klien diganti dengan susu Frisian Baby, klien tidak muntah namun langsung
diare. Dalam sehari klien diare 10x/hari dengan bau tidak terlalu menyengat,
konsistensi cair sedikit ampas, berwarna kuning, tidak berlendir dan tidak disertai
berdarah. Pada tanggal 18 Oktober 2016, sekitar jam 15.00 saat klien setelah
dimandikan, klien tiba-tiba sesak hingga seluruh badan membiru dan badan teraba
panas. Seketika itu juga klien dibawa ke bidan, bidan langsung merujuk klien ke
puskesma dan puskesmaspun langsung merujuk klien ke RSD dr. Soebandi, sampai di
IGD pukul 19.00 WIB dan baru pindah Ruang Aster pukul 01.00 WIB. Saat ini keadaan
umum klien lemah, sudah tidak BAB cair, BAB terakhir pukul 01.00 dini hari pada
tanggal 19 Oktober 2016, sesak dengan tanda-tanda vital suhu: 36,90C, nadi:
152x/menit, RR:92x/menit, sianosis jaringan perifer yang tidak hilang dengan O2, skor
downe 5.
Diare merupakan keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi
dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau
atau dapat bercampur lendir dan darah. Banyak faktor yang dapat menyebabkan diare
seperti faktor infeksi yaitu seperti bakteri,virus, idan infeksi diluar alat pencernaan
makanan, faktor malaborsi: malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa,
maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa), faktor
makanan, faktor psikologis (Ngastiyah, 2014). Pada diare berat, peningkatan kehilangan
bikarbonat dari cairan diare dan mungkin juga pembentukan asam organik dari
pemecahan karbohidrat dalam tinja yang tidak sempurna mengakibatkan asidosis
metabolik. Gambaran klinis asidosis metabolik sering tidak spesifik. Tanda fisik
terpenting adalah hiperventilasi, yang diperlukan untuk kompensasi respirasi. Meskipun
demikian, asidosis berat dapat mengakibatkan penurunan resistensi vaskuler perifer
(Richard, 2000).
Pada pengkajian B1 (Breath) didapatkan nilai skor downe 5 (Frekuensi naafas
92x/menit, retraksi dada ringan, air entry masuk dengan baik di kedua paru, tidak
merintih, sianosis tidak hilang dengan O2) dan nadi 152x/menit. Dari pengkajian ini
didapatkan bahwa banyaknya jumlah BAB dan jumlah keluaran melalui diare yang
terjadi sebelum klien dibawa ke RSD dr. Soebandi, dapat menyebabkan kehilangan
cairan dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik. data pada B2
(Blood) didapatkan keadaan umum lemah, nadi 152x/menit, sianosis pada ujung kuku
ekstermitas atas dan bawah dan mukosaa bibir, CRT < 2detik. Data pada B5 residu
kuning, BB saat ini 3,45 Kg, usia 8 hari dan data pada B7, Pemberian ASI tidak
eksslusif, bayi dirawat di ruang Aster, ibu berada di rumah, ibu dan bayi terpisah.
Setelah memaparkan data dan analisa dari masalah klien maka perlu ditegakkan
diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan prioritas yang dapat ditegakkan pertama
adalah Ketidakefektifan pola nafas b.d Asidosis metabolik. Diagnosa yang kedua yang
dapat di tegakkan adalah Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d suplai O2
inadekuat, diagnosa yang ketiga adalah Discontinuitas pemberian ASI b,d terpisahnya
ibu dan bayi. Diagnosa keempat yang dapat diteggakkan adalah Risiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d sesak.
Setelah ditegakkan diagnosa keperawatan maka harus direncanakan
tindakan untuk mengatasi masalah klien secara tepat. Untuk diagnosa ketidakefektifan
pola nafas, rencana tindakan keperawatan adalah dengan lakukan menajemen
keefektifan pola nafas dengsn csra: Berikan pasien posisi nyaman dengan posisi
supinasi & beri ganjalan di bawah bahu, hisap lendir pada jalan nafas, monitoring &
evaluasi:, arna kulit, adanya lendir/ludah yang berlebih, pernafasan cuping hidung, ola
nafas, RR, nadi, Nilai skor down, Berikan HE kepada keluarga tentang perkembangan
penyakit klien dan kolaborasi pemberian terapi O2. Untuk diagnosa kedua dengan
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, rencana tindakan yang dilakukan
adalah, lakukan menajemen keefektifan perfusi jaringan: pertahankan kepatenan akses
intravena, Ubah posisi pasien tiap 2 jam, Lakukan monitoring & evaluasi: Pengecekan
kulit (warna, kehangatan), Tanda-tanda vital: RR, nadi, suhu, Adanya kemungkinan
penyebab, Interpretasi data laboratorium, Berikan HE kepada keluarga tentang
perkembangan penyakit klien , Kolaborasi pemberian terapi O2 & cek darah
laboratorium. Untuk diagnosa ketiga dengan masalah discontinuitas pemberian ASI,
rencana tindakan yang dilakukan adalah, Lakukan meanajemen continuitas pemberian
ASI: Bantu menjamin adanya kelekatan, Ajarkan pijat payudara, Beri ASI dengan botol
(jika tidak memungkinkan untuk secara langsung),Lakukan monitoring & evaluasi: BB
setiap hari, Residu, Peningkatan perlekatan, Berikan HE kepada ibu klien tentang
pentingnya ASI. Untuk diagnosa keempat dengan masalah risiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, rencana tindakan yang dilakukan adalah, Lakukan
menajemen keseimbangan nutrisi, Pasang OGT, Berikan nutrisi secara parenteral,
Timbang BB setiap hari, Lakukan monitoring & evaluasi: Status gizi pasien, Residu, BB
setiap hari, Tanda-tanda vital: RR, nadi, suhu, Berikan HE kepada keluarga tentang
perkembangan penyakit klien, Kolaborasi pemberian nutrisi yang sesuai.
Implementasi berdasarkan intervensi yang telah disusun, dilaksanakan selama 3
hari berturut-turut dengan dilakukannya evaluasi untuk mengetahui perkembangan
kondisi By. Ny. St Munwrh. Implementasi yang telah dilakukan pada diagnosa
ketidakefektifan pola nafas didapatkan hasil evaluasi hari pertama hingga hari ketiga,
adanya perubahan warna kulit pucat menjadi kemerahan, ludah berbuih yang berlebih
berkurang, tidak lagi terdapat PCH (Pernafasan Cuping Hidung) di hari ketiga,
sedangkan pada pemeriksaan kriteria hasil yang lain tetap konstan tidak ada perubahan
yaitu RR di atas 80x/menit, nadi diantara rentang 140-160x/menit, suhu selalu diatas
36,00C tidak pernah melebihi batas normal, pola nafas regular dan nilai skore down 5.
Implementasi untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer telah
dilakukan selama 3 hari kepada By. Ny. St Munwrh dengan hasil evaluasi hari pertama
hingga hari ketiga, diketahuinya penyebab ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada
hasil evaluasi hari pertama yaitu kurangnya suplai O2 untuk dikirim keseluruh tubuh,
adanya perubahan warna kulit pucat menjadi kemerahan di hari ketiga implementasi dan
evalusi dan pada pemeriksaan kriteria hasil yang lain tetap konstan tidak ada perubahan
yaitu RR di atas 80x/menit, nadi diantara rentang 140-160x/menit, suhu selalu diatas
36,00C tidak pernah melebihi batas normal dari hari pertama hingga hari ketiga evaluasi.
Implementasi untuk diagnosa discontinuitas pemberian ASI telah dilakukan
selama 1 yang direncanakan dilakukan selama 3 hari, hari pertama ibu By. Ny. St
Munwrh berada di rumah karena masih dalam proses pemulihan setelah melahirkan, di
hari kedua ibu By. Ny. St Munwrh datang menemani klien namun kondisi klien masi
dipuasakan sementara dan baru dilakukan tropical feeding dengan pemberian air putih
3cc, di hari implementasi ketiga By. Ny. St Munwrh sudah mulai diberi minum ASI
dengan hasil evaluasi Posisi tubuh bayi tepat saat menyusui, kemampuan bayi
menghisap baik/kuat, terlihat pemberian ASI tidak secara terus menerus, karena ibu
klien pulang kerumah.
Implementasi untuk diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh telah dilakukan selama 3 hari kepada By. Ny. St Munwrh dengan hasil evaluasi
hari pertama hingga hari ketiga adanya perubahan residu yang awalnya pada evaluasi
hari pertama berwarna kuning dengan jumlah sebanyak 1,5 cc dan pada evaluasi hari
kedua dan ketiga residu kosong sedangkan pada pemeriksaan kriteria hasil yang lain
tetap konstan tidak ada perubahan yaitu RR di atas 80x/menit, nadi diantara rentang
140-160x/menit, suhu selalu diatas 36,00C tidak pernah melebihi batas normal.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

1. Pada pengkajian ditemukan beberapa data pada By. Ny. St Munwrh bahwa 5 hari
sebelum masuk rumah sakit diare 10x/hari dan pada saat masuk rumah sakit
didapatkan keadaan umum lemah, warna kulit pucat, sianosi pada mukosa bibir,
ujung kuku ekstermitas bawah dan atas, RR: 92x/menit, nadi: 152x/menit,
terdapat pernafasan cuping hidung, klien tampak sesak, nilai skor down 5, residu
kuning, klien dan ibunya terpisah karena perawatan.
2. Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dalam kasus diatas adalah:
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan asidosis metabolik
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai O2
inadekuat
c. Discontinuitas pemberian ASI berhubungan dengan terpisahnya ibu dan
bayi
d. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan sesak ditandai
3. Rencana tindakan disusun dan implementasi keperawatan dilaksanakan untuk
menyelesaikan masalah keperawatan yang berfokus pada menejemen
keefektifan pola nafas, manajemen keefektifan perfusi jaringan perifer,
continuitas pemberian ASI, dan keseimbangan nutrisi kebutuhan tubuh
4. Evaluasi didapatkan hasil jika masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian, Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian,
Discontinuitas pemberian ASI belum teratasi dan risiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian.
B. Saran
1. Untuk Anak atau Bayi dengan Diare
a. Jika BAB cair sudah 3x bahkan lebih dalam sehari, segera bawa anak/bayi
ke tempat pelayanan kesehatan
b. Berikan oralit saat perawatan di rumah
c. Perhatikan tingkat kesadaran anak/bayi, ubun-ubun datar/cekung pada bayi
dan mata cowong
2. Untuk Tenaga Kesehatan
a. Sebagai tenaga kesehatan, harus memberikan penyuluhan kepada masyarakat
tentang tanda gejala demam diare, pencegahan diare, perawatan pada
anak/bayi dengan diare dan pemeriksaan penderita diare pada pelayanan
kesehatan.
b. Dapat menegakan diagnosa secara dini tentang diare pada anak/bayi untuk
mencegah adanya komplikasi akibat diare.
3. Untuk Institusi
Meningkatkan kualitas, kuantitas dan fasilitas dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat untuk menurunkan komplikasi akibat diare.

DAFTAR PUSTAKA

Apriningsih. 2009. Indikator Perbaikan Kesehatan Lingkungan Anak. Jakarta:


EGC.

Dwienda R, Octa, dkk. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi/Balita
dan Anak Prasekolah untuk Para Bidan. Yogyakarta: Deepublish.

Hidayat, A Aziz Alimul. 2009. Asuhan Neonatus, Bayi, dan Balita. Jakarta: EGC.
Ngastiyah. 2014. Perawatan Anak sakit. Jakarta: EGC.

Priyanto, Agus dan Lestari, Sri. 2008. Endoskopi Gastrointestinal. Jakarta: Salemba
Medika.

Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak
Nelson Vol. 1. Jakarta: EGC

Susilaningrum, Rekawati., Nursalam., Utami, Sri.2013. Asuhan Keperawatan Bayi


dan Anak Untuk Perawat dan Bidan. Ed 2. Jakarta: salemba Medika

Soemirat, Juli. 2006. Epidemiologi Lingkungan. Yogyakarta: UGM Press.

Sutomo, Budi dan Anggraini, Dwi Yanti. 2010. Makanan Sehat Pendamping ASI.
Jakarta: Demedia.