Anda di halaman 1dari 6

DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes PUSKESMAS TEUPAH BARAT


Jenis Pemerintah daerah
Alamat Jln.TGK. Banurullah Kecamatan Teupah Barat
Kabupaten Simeulue
No.Telepon Langsung
No. Faksimil
E-Mail bakudobatupkmteubar@gmail.com
Alamat Web
Jumlah Tempat Tidur 6 ( enam )
Nama Pemilik Pemerintah Daerah Kabupaten Simeulue
Alamat Pemilik Sinabang Kabupaten Simeulue
No Telpn Langsung
No. Faksimil
E-Mail
Alamat Web

PEMANGKU JABATAN

Kepala AHMAD DIN DJH, SKM


Desa Salur Kecamatan Teupah Barat
085360620179
Sekretrais MISNA, SKM
Desa Salur Kecamatan Teupah Barat
085370104556
Penanggungjawab Pelayanan dr. Adyka Agung Tamara
Klinis
Penanggungjawab Upaya Dr. Adyka Agung Tamara
Kesehatan
Penanggungjawab Upaya Marnita, SST
Kesehatan masyarakat
Penanggungjawab Misna, SKM
Administrasi
Penanggungjawab Upaya Dewi Aprianti, Amd.Kep
kesehatan PTM
Penanggungjawab Upaya Mohd. Irfan, Amkg
kesehatan Gigi
Penanggungjawab Upaya Misna, SKM
kesehatan Jiwa
Penanggungjawab Upaya Erlinawati, SKM
kesehatan Lansia
Penanggungjawab Upaya Vivi Sandara Satria, AMKL
kesehatan Lingkungan
Penanggungjawab Upaya Marnita, SST
kesehatan Kia- Kb
Penanggungjawab Upaya Asori, SST
kesehatan Imunisasi
Penanggungjawab Upaya Dini Ariani, Amd.Keb
kesehatan MTBS
Penanggungjawab Upaya Nurhafifah, SST
kesehatan Kalin
PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis Survey Lulus Gagal


Akreditasi

Tanggal Jenis Survey Lulus Gagal


Akreditasi

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat Izin Tanggal Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga


Penerbit Izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

Upaya kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapain


masyarakat (Untuk
puskesmas)
Promosi PHBS di
Promkes seluruh sekolah 100%
sekolah
KIA
GIZI
P2P
Kesling Rumah sehat Seluruh rumah
87.5%
(jamban sehat) tangga

SARANA FASILITAS LENGKAP


1. lengkapi Bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi Keterangan Penggunaan bagian-
bagian Bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing ; ( terlampir di file denah
Puskesmas Simeulue )

2. tujuan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan ;


PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab Permohonan ( contact Person )

Nama Lengkap Ahmaddin DJH, Amk

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Desa Salur, Kecamatan Teupah Barat

No. Telpon -

No. HP 0853 6062 0179

E- Mail -

2. Keterangan Pencapaian ke fasyankes dari ibu Kota Provinsi:


Jarak ibu kota Provinsi Ke Faskes : ................ KM, ( perjalanan
mobil.................jam )
Jarak fasyankes ke hotel : ..............KM, (perjalanan mobil.............jam )
informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia ( )
ada, ( ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ................KM, ( ............jam )
Informasi dan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor

Nama
Alamat
No. Telpon
No. Fax
E- Mail
Wivi .Hotspot ( ) ada ( ) tidak ada

Lampiran 3 . surat Peryataan Kepala Puskesmas/Klinik

SURAT PERNYATAAN
yang bertandda tangan dibawa ini :

Nama : Ahmaddin DJH, Amk

Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Barat

Alamat : Desa Salur Kecamatan Teupah Barat Kabupaten Simeulue

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas Teupah Barat
tanggal ................................................dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tersebut diatas selama survey
Akreditasi Berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertam

Salur,.....................................2017
Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

AHMAD DIN DJH, Amk


Nip. 19790317 200312 1004

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah / Pelayanan Jumlah / Tahun


Thn
1. Rawat 1. Dokter 1
Jalan Umum
2. IGD 2. Dokter Gigi 0
3. Rawat 3. Perawat D
Inap III
4. Bidan
5. Tenaga
Kesehatan
Masyrakatr
6. Tenaga
Kesehatan
Lingkungan
7. Ahli
Laboratoriu
m Medik
8. Tenaga Gizi
9. Tenaga
Kefarmasian
10.Tenaga
Administrasi
11.Apoteker
12.Perawat s1
keperawata
n
13.Perawat
Gigi
14.Teknisi
Radiografer
15.Analis
Laboratorui
m
16.Asisten
Apoteker
17.Fisioterapi
18.Staf
administrasi
19.Staf
keuangan
20.Pekarya
Jumlah Pegawai
Tetap/Kontrak/N
s

Anda mungkin juga menyukai