PEMANGKU JABATAN
No. Telpon -
E- Mail -
Nama
Alamat
No. Telpon
No. Fax
E- Mail
Wivi .Hotspot ( ) ada ( ) tidak ada
SURAT PERNYATAAN
yang bertandda tangan dibawa ini :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas Teupah Barat
tanggal ................................................dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tersebut diatas selama survey
Akreditasi Berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertam
Salur,.....................................2017
Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama