DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

RT/RW / Kel :

Kec : Kota : Kode Pos :

Telephone : - No. Fax : -

DATA PERUSAHAAN (apabila ada)

Nama Divisi 1 :

Alamat Divisi 1 :

RT/RW / Kel :

Kec : Kota : Kode Pos :

Telephone : - No. Fax : -

Nama Divisi 2 :

Alamat Divisi 2 :

RT/RW / Kel :

Kec : Kota : Kode Pos :

Telephone : - No. Fax : -

Apabila divisi yang ada melebihi dari jumlah kolom yang disediakan maka dapat di buatkan tabel terpisah yang akan menjadi lampiran

DAFTAR PEMEGANG KARTU

Jenis Kartu
Kredit Limit Yang
No. Nama DOB No. KTP/ ID Divisi Jabatan Yang
Diajukan
Diajukan
1
2
3
4
5
6
Apabila calon pemegang Kartu Corporate melebihi dari jumlah baris yang di sediakan maka dapat di buatkan tabel terpisah yang akan menjadi lampiran.

PENGIRIMAN BILLING STATEMENT

Lembar tagihan dapat di kirimkan ke :

Alamat :

RT/RW / Kel :

Kec : Kota : Kode Pos :

Telephone : - No. Fax : -

PERSON IN CHARGES (PIC)

Nama :

Jabatan :

Telepon : - No. Handphone -

Email address :

PERSETUJUAN

Seluruh penggunaan dari Kartu Mandiri Visa Corporate Card untuk pejabat diatas akan menjadi tanggungjawab
sepenuhnya dari perusahaan kami. Dengan menandatangani aplikasi ini kami sebagai pejabat yang berwenang
menyatakan bahwa data-data yang kami berikan dalam aplikasi diatas adalah sebenar-benarnya, untuk itu Bank dapat
melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan produk Bank adalah
Tanda tangan Pejabat Berwenang Tanda tangan Pejabat Berwenang

tgl/bln/thn tgl/bln/thn

( ) ( )