Pencitraan otak pada kasus emergency yang

melibatkan kepala sangat diperlukan. Pencitraan

yang rutin dilakukan pada kasus emergency kepala
adalah CT-scan dan MRI. Sebagai peraturan umum,
CT-scan dilakukan untuk kasus neurologis yang
akut, sedangkan MRI dilakukan pada kasus yang
lebih kronis dan subakut.1 Oleh karena itu, jika
gejala neurologis yang dikarenakan kelainan pada
otak kurang dari 48 jam, maka pilihan utamanya
adalah CT-scan kepala. CT-scan merupakan suatu
alat imaging besar berbentuk bulat dengan lubang
atau terowong pendek di dalamnya. Pasien cukup
berbaring pada tempat tidur dan kemudian pasien
akan terdorong ke dalam gantry CT-scan yang
berbentuk seperti donat itu. Ketika masuk ke
dalam terowongan (gantry itu), di sekeliling pasien
adalah tube xray dan detector yang terletak saling
hadap-hadapan. Gambaran CT scan (computerized
tomography scan) atau CAT-scan (computerized
axial scan) adalah gambar yang dihasilkan dari
komputer berdasarkan paparan beberapa kali sinar
X ray yang diambil sekitar orang yang diperiksa.
Pada CT-scan, sinar xray bergerak dalam lingkaran
di sekeliling badan. Hal ini membuat berbagai
macam view dari organ atau struktur yang sama
dari tubuh dapat divisualisasikan.
Teori yang mendasari ditemukannya CT-scan
ditemukan oleh A. McLeod Comack pada tahun
1963 dan kemudian teori ini direalisasikan dan
dikomersilkan oleh Godfrey Hounsfield pada tahun
1971. CT scan pertama kali digunakan untuk studi
otak oleh Hounsfield di laboratorium EMI (atau
yang lebih dikenal sekarang sebagai CT-scan) di
Inggris. Percobaan pertama dilakukan pada
seorang wanita yang diduga mengalami tumor
otak. Hounsfield dan Comack kemudian mendapat
hadiah Nobel tahun 1979 atas jasanya menemukan
teknologi pencitraan ini. Sebelum ditemukan CT-
scan, teknologi pencitraan yang tersedia hanya
xray konvensional. Kekurangnya adalah xray tidak
bisa mencitra seluruh bagian tubuh terutama otak,
organ retroperitoneal, dan mediastinum. Teknologi
CT-scan ini menggunakan kompleks xray untuk
menghasilkan potongan gambaran tubuh seperti
ketika sebuah roti dipotong. Tiap slice foto dapat
menunjukkan anatomi secara detil, termasuk untuk
tulang, jaringan lunak, otak, organ-organ, dan
pembuluh darah.
Pembentukan sebuah foto CT-scan terdiri dari 3
fase berbeda yaitu fase scanning (memproduksi
data, namun tidak memproduksi gambar), fase
konversi digital ke analog (gambar abu-abu yang
terlihat dan ditampilkan) dan fase rekonstruksi
(pemrosesan terhadap data yang diterima dan
kemudian membentuk gambar digital). Komputer
menerima sinyal lewat bentuk analog dan
mengubahnya menjadi angka binari menggunakan
konvertor analog ke digital. Sinyal digital kemudian
disimpan dan gambar direkonstruksi setelah proses
scan berakhir.2 Gambaran CT-scan terdiri dari
matriks ribuan kotak-kotak kecil yang disebut
pixels, yang kemudian menentukan angka CT
(Hounsfield Unit). Angka CT bervariasi berdasarkan
densitas jaringan yang di scan dan merupakan
ukuran seberapa banyak sinar xray diserap oleh
jaringan.2 Koefisien atenuasi ini mempunyai skala
antara -1000 (udara) HU sampai +1000 HU
(tulang). Zat atau organ yang lebih padat
mengabsorbsi lebih banyak sinar xray dan memiliki
nilai CT yang tinggi, disebut memiliki atenuasi
yang tinggi dan pada gambaran CT-scan terlihat
lebih putih.2 Untuk mendeskripsikan gambar CT-
scan yang pertama kali harus dinilai adalah
densitasnya. Patokannya adalah densitas otak.
Semua struktur yang densitasnya sama seperti
otak disebut sebagai isodense (gambaran putih
keabuan), stuktur yang densitasnya lebih tinggi
dari otak disebut sebagai hiperdens. (contoh tulang
tengkorak), dan stuktur yang densitasnya lebih
rendah dari otak disebut hipodense (cairan
cerebrospinal). Saat mendeskripsikan kelainan
patologis yang terjadi, perlu disebutkan jenis
densitas kelainan tersebut.

Sumber : how to interpret head ct-scan (Andrew

d.perron)

Pada CT-scan kepala, ada 3 macam potongan

penting yaitu potongan axial, sagittal, dan koronal.
Potongan axial merupakan potongan transversal
menjadi standar pada pencitraan kepala saat
keadaan emergency. Potongan sagittal dan koronal
diambil tegak lurus terhadap potongan axial. Pada
potongan sagital dapat dibedakan potongan kanan
dan kiri (lateral view), sedangkan potongan koronal
akan memisahkan bagian depan dan belakang
(frontal view). Bagaimana cara membedakan
bagian mana yang kanan dan kiri pada gambar CT-
scan? Yaitu seperti saat kita berhadapan dengan
pasien. Sisi kiri pasien adalah sisi kanan pemeriksa
dan sebaliknya. Ct-scan kepala dapat dilakukan
dengan atau tanpa kontras. Untuk kasus
emergency yang melibatkan kepala, pilihan
pertama adalah CT-scan kepala tanpa kontras.
Kontras dipakai hanya pada keadaan teretentu
seperti kecurigaan infeksi meningeal atau
intracranial, malformasi atriovenois (AVM), dan
kecurigaan tumor, serta pada kecurigaan
hematoma subdural yang isodens. Bagaimana 4

cara membedakan CT-scan kepala kontras dengan

non-kontras? Pada CT-scan kepala dengan kontras,
circulus of Wilis dan struktur kortikal vascular
lainnya secara nyata terlihat. Kita bisa
mengidentifikasikan arteri cerebral anterior, arteri
cerebral media, dan arteri cerebral posterior, serta
area dengan arteri komunikans anterior dan
posterior.5 Setelah injeksi bolus material kontras ke
vena perifer yang besar, kadar agen kontras di
darah meningkat secara cepat, menciptakan
gradient sepanjang membran endotel kapiler. Pada
area yang permeabilitas kapilernya baik, agen
kontras akan bocor lewat dinding pembuluh darah
dan mulai terjadi akumulasi zat kontras di cairan
interstitial perivascular. Pada otak dan sumsum
tulang, sawar darah otak yang baik akan
mencegah bocornya materi kontras. Penyengatan
interstitial berkaitan dengan gangguan
permeabilitas sawar darah otak, sedangkan
penyengatan intravascular berkaitan dengan
peningkatan aliran atau volum darah. Pada CT-
scan, penyengatan interstitial dan intravascular
dapat terjadi secara bersamaan. Ketika gambaran
CT-scan yang cepat dan dinamik diambil (seperti
pada CT angiography), kebanyakan penyengatan
yang dapat dilihat adalah penyengatan
intravascular. Tetapi ketika, pengambilan gambar
CT-scan ditunda 10-15 menit setelah infus cairan
bolus, kebanyakan penyengatan bersifat
interstitial. Pada waktu diantara kedua yang
disebutkan di atas atau dengan infus materi
kontras yang kontinyu, maka penyengatannya
adalah kombinasi antara penyengatan
intravascular dan interstitial. Gambaran
perdarahan subarachnoid dapat terjadi walaupun
tidak ada darah di ruang subarachnoid. Hati-hati
membedakan antara kontras yang mengisi ruang
subarachnoid dengan perdarahan subarachnoid
sejati. Beberapa gambaran radiografi yang
menyerupai perdarahan subarachnoid telah
dilaporkan, antara lain leptomeningitis pyogenic,
administrasi material kontras secara intratheal,
dan bocornya medium kontras intravena dosis
tinggi ke ruang subarachnoid. Bersama-sama,
gambaran-gambaran ini disebut sebagai pseudo-
subarachnoid hemorrhage.6

Windowing

CT-scan modern dapat membedakan melebihi

2000 HU, tetapi mata manusia hanya dapat
membedakan 30 gradasi abu-abu. Karena susah
membedakannya, maka ditemukan suatu sistem
yang disebut windowing .Windowing dikontrol oleh
2 parameter penting yaitu window level (WL) dan
window width (WW). Untuk CT-scan kepala, bone
window dan brain window adalah 2 setting window
yang penting. Tetapi pada setting trauma, ada 1
tambahan window setting yang penting yaitu blood
window dan subdural window. Bone window
penting untuk memvisualisasikan detil struktur
tulang dan mengidentifikasi lesi tulang yang kecil
sedangkan brain window dapat menunjukkan
perbedaan-perbedaan jaringan lunak, seperti otak,
darah, pembuluh darah, struktur yang terisi udara
dan cairan.7 Seperti brain window, blood window
juga memberikan gambaran detil jaringan lunak.
Pada perdarahan subdural yang kecil, tidak akan
terdeteksi bila hanya diminta bone atau brain
window. Perdarahan subdural yang kecil ini akan
terkumpul di sisi dalam tulang tengkorak dan
konturnya akan sama dan sulit dibedakan jika tidak
menggunakan blood atau subdural window.

Artifak

Artifak sering ditemukan pada gambar

CT-scan dan dapat mengaburkan hasil
pemeriksaan. Artifak merupakan segala
ketidakcocokan antara angka CT-scan yang
ditampilkan pada gambar dengan angka CT-scan
yang diharapkan berdasarkan koefisien atenuasi
linear. Berdasarkan tampilannya, artifak dibagi
menjadi streaks, shading, bands, dan rings. Artifak
bisa terjadi akibat faktor dari pasien sendiri atau
karena peralatan dan teknik pengambilan gambar.
Artifak yang disebabkan karena faktor fisika CT-
Scan salah satunya adalah beam hardening. Beam
hardening mengakibatkan artifak yaitu cupping
artifact dan streaks and dark bands. Artifak-artifak
ini terjadi akibat tersebarnya sinar xray dan
sebagian terjadi akibat peningkatan kekuatan rata-
rata sinar xray ketika melewati struktur yang relatif
padat. Ketika sinar mengalami penguatan, foton
berenergi tinggi mengalami atenuasi yang kurang
dibandingkan foton berenergi rendah oleh jaringan.
Sebagai akibatnya, foton berenergi tinggi ini akan
melewati pasien dan mencapai detektor. Cupping
artifacts terjadi karena penguatan sinar terutama
terjadi di bagian tengah sehingga menyerupai
gambaran mangkuk. Streak and dark bands dapat
terlihat antara 2 objek padat pada sebuah gambar.
Akan terlihat garis-garis hitam antara 2 benda
padat dengan garis terang disekelilingnya. Artifak
yang disebabkan oleh beam hardening ini
terutama ditemukan pada fossa posterior cranium
dan dengan implant metal.8 Volume averaging
(partial volume artifact) terjadi ketika sebuah
gambar CT-scan memiliki banyak tipe jaringan
yang berbeda (contoh tulang dan otak), sehingga
akan terjadi penggabungan dari densitas jaringan-
jaringan yang berbeda itu yang kemudian dirata-
ratakan. Hal ini menyebabkan hasil yang tidak
valid dan dapat membingungkan. Untuk
mengatasinya, dapat digunakan potongan CT-scan
yang lebih tipis dan algoritma komputer tertentu.
Artifak yang disebabkan faktor dari pasien sendiri
antara lain metal artifact dan artifak yang
disebabkan gerakan tubuh pasien. Artifak yang
disebabkan oleh gerakan organ-organ tubuh
tertentu (gerakan volunter dari pasien sendiri,
jantung, sistem respirasi, atau pencernaan) dapat
menyebabkan gambar menjadi kabur dan ganda.
Scanner yang lebih cepat dapat mengurangi artifak
gerakan karena pasien memiliki waktu yang lebih
singkat untuk bergerak pada tiap pengambilan
gambar. Hal ini dapat dicapai dengan rotasi gantry
yang lebih cepat atau lebih banyak sumber xray
yang dipakai.8
 Beam hardening
(tu di petrous pyramid).

Motion artifact

Artifak akibat benda logam bisa terjadi akibat

prostesa tertentu (dental filling, braces), fragmen
peluru, atau akibat pemasangan alat-alat eksternal
tertentu yaitu drainage ventricular atau shunt, dll.
Artifak akibat logam ini akan memberikan
gambaran berupa garis-garis yang berasal dari
obyek logam tersebut, tetapi akan terjadi
penurunan resolusi gambar pada benda logam
tersebut.

Metalartifacts

Radiasi CT-Scan kepala

Unit pengukuran dosis radiasi, secara umum

disebut sebagai dosis efektif adalah milisievert
(msV).9 Karena jaringan tubuh dan organ-organ
tubuh memiliki sensitivitas berbeda terhadap
eksposure radiasi, maka efeknya bervariasi
terhadap jaringan atau organ tubuh. Istilah dosis
efektif radiasi digunakan untuk menyatakan resiko
radiasi rata-rata pada seluruh tubuh.9 Sebagai
prinsip umum, eksposure radiasi harus kurang dari
20 mSv/tahun pada pekerja dan kurang dari 1
mSv/tahun untuk masyarakat umum.10 Efek
samping radiasi yang utama adalah kemungkinan
peningkatan resiko terjadi kanker dan efek genetik.
Iradiasi in-utero dapat mengakibatkan
abnormalitas perkembangan janin (terutama usia
kandungan 8-25 minggu) dan juga kanker yang
kemudian dapat terekspresi pada usia anak-anak
atau dewasa. Jika prosedur radiologi tidak urgen
dilakukan, maka prosedur radiologi tidak boleh
dilakukan antara usia kehamilan 8-17 minggu
(periode organogenesis). Sebagai gambaran, kita
dapat membandingkan bahwa eksposure dari 1
kali Xray dada sama seperti jumlah radiasi yang
diterima orang ketika berada di lingkungan alami
selama 10 hari.9 CT-scan memberikan dosis radiasi
yang lebih tinggi lagi, yaitu contohnya 1 CT-scan
dada memberikan radiasi 100 kali lebih banyak
dibandingkan xray dada rutin. Tetapi resiko
terjadinya kanker atau efek samping lainnya
dengan CT-scan single slice atau bahkan CT-scan
multislice sangat rendah. Menurut perkiraan baru-
baru ini, rata-rata orang di Amerika mendapat
dosis efektif radiasi sebanyak 3 mSv per tahun
yang berasal dari radiasi latar (dari material yang
memang memancarkan sinar radioaktif dan radiasi
kosmik). Pada area yang lebih tinggi, seperti di
Colorado, radiasi latar bisa mencapai 10 mSv per
tahun, tapi tetap tidak ada peningkatan insiden
kanker di area ini. Dosis efektif radiasi CT-scan
dapat bervariasi antara 2-10 mSv. Untuk
pemeriksaan yang memerlukan scan multipel,
dosis efektif ini bisa mencapai 20-30 mSv, tapi
tetap dosis ini dianggap beresiko rendah untuk
kanker,11 terlebih lagi CT-scan kepala, yang
eksposurenya sangat rendah, yaitu 1-2 mSv.

Protokol CT-scan kepala