Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN ORAL MEDICINE

(Untuk Kasus Tidak Memerlukan Perawatan)


Traumatic Ulcer

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Silvi Maria
Tempat/tanggal lahir : Palembang / 16 Mei 1987
Suku : Tionghoa
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Segaran No. 341-B / 505
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Rekam Medik : 0000.80.41.83
Peserta Asuransi :-

B. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada bibir bawah sebelah kanan
yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Luka tersebut terasa sakit dan perih.
Pasien menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat yang mengembang
semenjak 2 minggu yang lalu, sehingga menimbulkan luka tersebut. Pasien
merasa perih dan nyeri ketika makan maupun kumur-kumur dan berbicara
sehingga pasien ingin dirawat.

Keluhan Tambahan:
Terdapat karang gigi di gigi-gigi depan bawah.
b. Riwayat perawatan gigi
- Pencabutan beberapa gigi bawah belakang kanan dan kiri pada saat pasien
SD.
- Pencabutan gigi belakang kanan atas 2 tahun yang lalu.
- Penambalan beberapa gigi bawah kanan dan kiri dengan tambalan hitam
pada saat pasien SD.
- Penambalan gigi belakang kiri atas dengan tambalan sewarna gigi 4
tahun yang lalu
- Penambalan gigi belakang kanan atas dengan tambalan putih 2 tahun
yang lalu.
- Pembersihan karang gigi terakhir 8 bulan yang lalu.

c. Kebiasaan buruk
Tidak ada

d. Riwayat sosial
Pasien adalah seorang mahasiswa PSKG UNSRI, pasien tinggal bersama ibu
dan kemenakannya. Pasiean adalah seorang anak tunggal dan ibunya adalah
seorang dokter. Pasien memiliki kondisi ekonomi yang berkecukupan.

e. Riwayat penyakit sistemik


Pasien pernah menderita penyakit hepatitis A pada tahun 2012.

C. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL


Wajah : Simetris
Bibir : Terdapat nodul dengan diameter 2,5 mm di bagian luar
bibir bawah sebelah kiri dekat dengan sudut mulut,
berwarna kecoklatan, padat, lunak, berbatas tegas, dan
tidak sakit.

Kelenjar getah bening submandibula:


Kanan : tidak teraba dan tidak sakit
Kiri : tidak teraba dan tidak sakit

D. PEMERIKSAAN INTRA ORAL


Debris : ada, regio a, c, d, f
Plak : ada, regio a, b, c, d, e, f
Kalkulus : ada, regio a, b, c, d, e, f
Pendarahan papila interdental: ada, regio a, b, c, d, e, f
Gingiva : Gingiva oedem dan kemerahan pada regio
e sebelah lingual, tidak sakit.
Mukosa : Lesi berupa ulkus di mukosa bibir bawah
kanan berukuran 5 mm berbentuk cekung
oval, tunggal, berwarna putih kekuningan,
dikelilingi daerah merah, berbatas jelas dan
terasa perih saat dipalpasi.
Palatum : Sehat
Lidah : Sehat
Dasar Mulut : Sehat
Hubungan rahang : Orthognati
Kelainan gigi geligi : Ada, malposisi gigi 36, 34, 43, 45.

Pemeriksaan Gigi Geligi


Lesi D4 : Gigi 27 (Pulpitis Reversible)
Kalkulus regio : a, b, c, d, e, f (Gingivitis Marginalis)
Malposisi : Gigi 36, 34, 43, 45
Gigi hilang : Gigi 16, 35, 44 (Partial Edentulous RA-
RB)
Nodul dengan diameter 2,5 mm di bagian luar bibir bawah dekat
dengan sudut mulut, berwarna kecoklatan, pat, lunak, berbatas
tegas, dan tidak sakit. (Ds: Nevus Pigmentosa)
E. DIAGNOSA SEMENTARA
Diagnosa sementara: Traumatic ulcer
Diagnosa Banding: Stomatitis Aphtousa Recurrent (SAR)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak diperlukan dan tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

G. TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, maka diagnosa lesi ulseratif
berwarna putih kekuningan pada mukosa bibir bawah sebelah kiri adalah
Traumatic ulcer.
Traumatic ulcer merupakan kelainan yang berbentuk ulkus pada mukosa
rongga mulut yang disebabkan oleh paparan trauma. 1 Secara klinis, traumatic
ulcer terlihat sebagai suatu lesi ulseratif, dapat tunggal atau multipel, berbentuk
simetris atau asimetris, bentuk oval dan cekung, eritema di perifer, bagian tengah
berwarna kuning-kelabu dan terasa sakit.1,2 Ukuran dari ulkus bervariasi
tergantung dari trauma yang menjadi penyebab.1,3
Rongga mulut dilapisi oleh suatu mukosa tipis yang tersusun dari
epithelium dan tidak setebal epithelium kulit sehingga mukosa tersebut lebih
mudah mengalami luka trauma.2,3 Paparan trauma tersebut kemudian
menyebabkan terjadinya kerusakan integritas epitel sehingga menimbulkan suatu
bentuk lesi ulseratif, dapat meluas pada lapisan dalam mengenai jaringan ikat
sehingga menimbulkan rasa nyeri yang berat.4
Traumatic ulcer secara umum dapat terjadi pada semua usia, baik pria
maupun wanita dengan lokasi yang bervariasi yaitu pada mukosa pipi, mukosa
bibir, palatum dan tepi perifer lidah dengan ukuran lesi bervariasi dari beberapa
millimeter hingga centimeter.1,2,3 Lesi biasanya berwarna kemerahan dan dibagian
tengahnya berwarna putih kekuningan berupa membran fibrinopurulen.2,3
Diagnosis dari keadaan ini sederhana dan seringkali diperoleh dari riwayat
cermat dan pemeriksaan temuan fisik.2 Jika dilihat secara mikroskopis, gambaran
histopatologi pada traumatic ulcer ringan menunjukkan epitel dalam keadaan
normal, epitel dapat mengalami hiperkeratosis dan bisa juga tidak. Pada lapisan
dalam, jaringan ikat yang terkena memperlihatkan banyak jaringan granulasi yang
bercampur dengan infiltrat dari neutrofil, lymfosit, histiosit, dan sel plasma.2
Beberapa penyebab traumatic ulcer seperti trauma mekanik yaitu
menggigit bibir, pipi atau lidah, mengonsumsi atau mengunyah makanan keras,
gigitan dari tonjolan gigi yang tajam, trauma dari gigi yang patah dan iritasi gigi
tiruan serta tumpatan yang tajam.2,4 Selain itu, pemasangan gigi tiruan yang tidak
stabil dapat menyebabkan trauma karena tepi protesa atau klamer gigi tiruan
yang tajam mengiritasi, gesekan yang terus menerus oleh karena gigi yang tajam
atau tidak rata, atau trauma oleh karena penggunaan pesawat ortodontik ataupun
sikat gigi yang digunakan dengan teknik yang salah sehingga menyebabkan erosi
jaringan lunak disekitarnya. 5 Tergigitnya mukosa saat berbicara, mengunyah
ataupun tidur juga dapat menyebabkan traumatic ulcer.6 Penyebab iatrogenik
dapat disebabkan antara lain akibat penyuntikan dan akibat berkontak dengan
instrumen yang panas dan tajam yang melukai mukosa.6
Traumatic ulcer juga dapat disebabkan trauma kimia melalui kontak
langsung dengan mukosa misalnya pada aspirin (chemical burn), iritasi
penggunaan mouthwash, serta bahan bleaching.2,3
Penatalaksanaan traumatic ulcer meliputi eliminasi faktor penyebab,
menggunakan obat kumur antiseptik atau obat topikal selama fase penyembuhan
ulkus.3 Setelah pengaruh trauma hilang, ulkus akan sembuh dalam waktu 6-10
hari, jika tidak maka penyebab lain harus dicurigai dan dilakukan biopsi.2,3
Kortikosteroid topikal telah lama digunakan secara umum untuk
mengobati lesi inflamasi pada mukosa.7 Beberapa mekanisme terjadi untuk
mengurangi inflamasi dengan menggunakan kortikosteroid, yaitu berupa
berkurangnya eksudasi dari leukosit dan konstituen plasma, sehingga mengurangi
edema, menjaga integritas membrane seluler dengan mencegah membesarnya
sel, inhibisi lysozyme yang mengandung enzim hidrolitik yang menghancurkan
sel dan memperluas jaringan terinflamasi.8 Kortikosteroid juga menghambat
proliferasi fibroblast kemudian memberi efek positif dari berkurangnya fibrosis. 8
Secara topikal, terapi dengan menggunakan kortikosteroid biasanya
menjadi pilihan perawatan pada awalnya, karena secara efektif dapat langsung
masuk ke permukaan lesi dengan efek samping sistemik yang minimal. 7,8
Beberapa agen yang biasa digunakan untuk aplikasi topikal seperti : 0.05%
flucocinonide, 0.05% clobetasol, 0.1 sampai 0.2 % triamcinolone acetonide
(Kenalog), dexamethasone dan betamethasone.8
Kortikosteroid topikal ini berupa gel, krim, ointment dengan orabase
(Kenalog in Orabase) atau obat kumur. Formulasi dengan orabase lebih disukai
karena kemampuannya dalam infiltrasi kedalam mukosa mulut lebih baik. 8
Berdasarkan anamnesa, maka pada kasus ini penggunaan sikat gigi dengan
bulu sikat yang mengembang menjadi penyebab traumatic ulcer sehingga
menyebabkan lesi berupa ulkus berbentuk oval, dengan tepi kemerahan dan
berbatas jelas, terasa nyeri dan perih, berukuran 5 mm pada mukosa bibir bawah
sebelah kanan. Sehingga untuk penatalaksanaannya pasien diminta untuk
mengganti sikat giginya dan sebaiknya menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat
lembut, selain itu menggunakan obat kumur antiseptik atau obat topikal selama
fase penyembuhan ulkus. Pada kasus ini pasien diberi medikasi berupa steroid
topical (kenalog) dalam bentuk ointment yang mengandung triamcinolone
acetonide 0,1% sebagai antiinflamasi dan untuk mengurangi rasa sakit, di oleskan
2 kali sehari.

H. DIAGNOSA
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, maka diagnosa lesi
berupa ulkus di mukosa bibir atas kiri tersebut adalah traumatic ulcer. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan etiologi yaitu karena trauma akibat bulu sikat gigi yang
mengembang.

I. RENCANA PERAWATAN

FASE I (ETIOTROPIK)
Kontrol plak dan DHE (Edukasi,
Motivasi, Instruksi)
Medikamen Ulkus Traumatikus
Scalling dan root planning
FASE II (BEDAH)
Tidak perlu dilakukan

FASE III (RESTORATIF)


Pro-konservasi: tumpatan resin
komposit pada gigi 27
Pembuatan GTSL atau GTJ untuk
menggantikan gigi 16, 35, 44 yang
hilang

FASE IV (KONTROL BERKALA)


Kontrol plak dan DHE (Edukasi,
Motivasi, Instruksi)
Kontrol traumatic ulcer
Kontrol gigi tiruan

I. PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesa, pasien mengaku menggunakan sikat gigi dengan
bulu yang mengembang semenjak 1 minggu yang lalu. Ketika pemeriksaan klinis
dilakukan ketika pasien datang ditemukan lesi berupa ulkus berbentuk oval,
dengan tepi kemerahan dan berbatas jelas, terasa nyeri dan perih, berukuran 5
mm pada mukosa bibir bawah sebelah kanan. Maka berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan klinis maka diagnosa dari lesi ulseratif berwarna putih kekuningan
pada mukosa bibir bawah sebelah kanan adalah traumatic ulcer.
Traumatic ulcer merupakan kelainan yang berbentuk ulkus pada mukosa
rongga mulut yang disebabkan oleh paparan trauma. 1 Secara klinis, traumatic
ulcer terlihat sebagai suatu lesi ulseratif, dapat tunggal atau multipel, berbentuk
simetris atau asimetris, bentuk oval dan cekung, eritema di perifer, bagian tengah
berwarna kuning-kelabu dan terasa sakit.1,2 Ukuran dari ulkus bervariasi
tergantung dari trauma yang menjadi penyebab.1
Traumatic ulcer secara umum dapat terjadi pada semua usia, baik pria
maupun wanita dengan lokasi yang bervariasi yaitu pada mukosa pipi, mukosa
bibir, palatum dan tepi perifer lidah dengan ukuran lesi bervariasi dari beberapa
millimeter hingga centimeter.1,2,3 Lesi biasanya berwarna kemerahan dan dibagian
tengahnya berwarna putih kekuningan berupa membran fibrinopurulen.2,3
Traumatic ulcer dapat disebabkan oleh trauma mekanik seperti menggigit
bibir, pipi atau lidah, mengonsumsi atau mengunyah makanan keras, gigitan dari
tonjolan gigi yang tajam, trauma dari gigi yang patah dan iritasi gigi tiruan serta
tumpatan yang tajam.5 Selain itu, trauma berupa penggunaan protesa yang tidak
stabil, penggunaan pesawat orthodontic dan trauma iatrogenik seperti
penyuntikan, juga dapat menyebabkan traumatic ulcer.5,6
Penatalaksanaan meliputi eliminasi faktor penyebab.6 Pasien diminta untuk
mengganti sikat giginya dan sebaiknya menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat
lembut, selain itu menggunakan obat kumur antiseptik atau obat topikal selama
fase penyembuhan ulkus. Pada kasus ini pasien diberi medikasi berupa steroid
topical (kenalog) dalam bentuk ointment yang mengandung triamcinolone
acetonide 0,1% sebagai antiinflamasi dan untuk mengurangi rasa sakit, di oleskan
2 kali sehari.
Setelah itu pasien diminta untuk kontrol satu minggu kemudian. Pada
kontrol pertama, dari hasil pemeriksaan subjektif yaitu pasien tidak ada rasa sakit
dan dapat menjalankan instruksi yang diberikan, sedangkan dari hasil
pemeriksaan objektif yaitu lesi traumatic ulcer telah hilang dan mukosa telah
sembuh. Pada kontrol kedua, dari pemeriksaan subjektif, pasien dapat meneruskan
instruksi yang diberikan serta tidak memiliki keluhan, sedangkan dari
pemeriksaan objektif mukosa bibir telah sembuh.

Foto Awal

Foto Kontrol Pertama Foto Kontrol Kedua


J. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, maka diagnosa lesi berupa
ulkus berbentuk oval, dengan tepi kemerahan dan berbatas jelas, terasa nyeri dan
perih, berukuran 5 mm pada mukosa bibir bawah sebelah kanan adalah
traumatic ulcer. Diagnosa ditegakkan berdasarkan etiologi yaitu karena trauma
akibat bulu sikat gigi yang mengembang.
Traumatic ulcer merupakan suatu lesi ulseratif di mana trauma merupakan
penyebab yang paling umum. Traumatic ulcer dapat didiagnosa melalui anamnesa
yang cermat dan melihat gejala klinis berupa luka terbuka, berbentuk cekung dan
oval, bagian tengah berwarna kuning-kelabu dengan tepi kemerahan. Lesi ini akan
sembuh dalam waktu beberapa hari setelah pengaruh traumatik dihilangkan. Jika
tidak maka penyebab lain harus dicurigai dan dilakukan biopsi.
Penatalaksanaannya adalah pasien diminta untuk mengganti sikat giginya
dan sebaiknya menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat lembut, selain itu
menggunakan obat kumur antiseptik atau obat topikal selama fase penyembuhan
ulkus. Pada kasus ini pasien diberi medikasi berupa steroid topical (kenalog)
dalam bentuk ointment yang mengandung triamcinolone acetonide 0,1% sebagai
antiinflamasi dan untuk mengurangi rasa sakit, di oleskan 2 kali sehari.
Kunjungan berikutnya dilakukan kontrol dan pasien diinstruksikan untuk tetap
menjaga kebersihan rongga mulut.

K. DAFTAR PUSTAKA
1. Cawson R.A, Odell E.W. 2002. Cawsons Essentials of Oral Pathology And
Oral Medicine.London: Churchill livingstone
2. Laskaris, George. 2006. Pocket Atlas of Oral disease, 2nd edition. New York:
Thieme.
3. Eversole, Lewis. 2011. Clinical Outline of Oral Pathology. Shelton: Peoples
Medical Publishing House.
4. Ghom, anil, Shubhangi Maskhe. 2008. Textbook of Oral Pathology. New
Delhi: Jaypee Publishing.
5. Shah, Ali Asif. 2011. Oral Mucosal Lesions in Complete Denture Wearers.
Lahore: Journal of Pakistan Association of Dermatologists. Vol: 21 page :170-
173.
6. Anura, Ariyawardhana. 2014. Traumatic Oral Mucosal Lesions : A Mini
Review and Clinical Update. Smithfield: Oral Hygiene and Dental Magazine.
Vol: 13 No 2
7. Krasteva, Adriana. 2010. Topical Corticosteroids in Oral Pathology. Sofia:
Journal of IMAB. Vol 16. Book 4.
8. Kini, Raghavendra. 2012. Therapeutic Management of Oral Lichen Planus: A
Review for the Clinicians. Karnataka: Jaypee Publishing.