Untuk setiap pernyataan, beri tanda ( x ) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka, kecewa atau Pr 3 0 1 2
merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak H2 0 1 2
tanpa saya sadari
11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di indonesia, Kementrian Kesehatan
bekerjasama dengan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementrian Agama dan Kementrian
Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan Pengembangan UKS/M)
melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala gratis untuk peserta
didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMPT/MTs serta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan
dilaksanakan secra rutin 1 (satu) kali selama per tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan
ini bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses
pembelajaran siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan
orang tua serta rujukan ).
Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon
menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan Untuk Orangtua/Wali ini sebagai
bukti persetujuan penjaringan kesehatan.
Menyutujui, Mengetahui,
_________/_____________
Ttd ttd
CONTOH
FORMULIR PENOLAKAN PENJARINGAN KESEHATAN DAM PEMERIKSAAN
BERKALA
Saya yang bertandatangan di Formulir Tanda Tangan Penolakan Penjaringan Kesehatan Untuk
Orangtua/Wali, menolak program pelayanan kesehatan yang diberikan di sekolah, yaitu :
Pemeriksaan kesehatan pada anak/anak dibawah perwalian saya tersebut telah/akan tetap saya
laksanakan di fasilitas kesehatan lainnya. Maka saya melampirkan hasil pemeriksaan kesehatan anak
sayan yang sah dari fasilitas kesehatan lain.
Menyutujui, Mengetahui,
_________/_____________
Ttd ttd
( ) Berat Badan
( ) Tinggi Badan
( ) Postur Tubuh
( ) Diet/makanan/nafsu makan
( ) Kulit (rash/jerawat)
( ) Bau Badan
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang
terjadi pada diri anak/ Peserta didik anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Untuk Setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana
terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir ( semua harus dijawab !!)
G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Petunjuk Pengisian
Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan tes dibantu oleh guru/orangtua.
Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang
sesuai dengan kondisi yang kamu alami.lakukan dalam 6 (Enam) bulan terakhir.
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (V) pada kotak tidak pernah, kadang-kadang, Selalu.
Keterangan Jawaban :
Tidak Pernah : Tidak Melakukan sama sekali
Kadang-kadang : kadang melakukan kadang tidak
Selalu : terus menerus melakukan
No Pernyataan Jawaban
A. MODALITAS BELAJAR Tidak Kadang Selal
Pernah kadang u
1 Suka mengingat sesuatu dengan membanyagkannya
2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca
tulisan
3 Memahami sesuatu dengan mendengar/petunjuk lisan
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik.
6 Senang melakukan tugas dengan dikte
7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik
8 Senang membaca
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat perangga
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta
12 Suka mengikuti petunjuk lisan
13 Suka mendengar orang berbicara dalam mendapatkan informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta.
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
16 Suka mendengarkan irama musik atau mempelajari sesuatu.
17 Suka mendengarkan musik
18 Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu ( mengetuk-
ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
19 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki
sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Terampil berolah raga
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud
pikirannya.
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami
Petunjuk Pengisian
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang
sesuai dengan kondisi siswa.
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (V) pada kotak ya dan tidak.
Keterangan Jawaban :
Ya : Jika pernyataan sesuai dalam kondisi anak
Tidak : Jika pernyataan tidak sesuai dengan kondisi anak