BAGIAN I

Bab 2

Peralatan dan Monitor Anestetik

Kamar Operasi: Sistem Gas Medis, Faktor-faktor Lingkungan, dan Pengaman Listrik

Konsep kunci

1. Oksigen cair harus disimpan jauh di bawah temperatur kritisnya yaitu -119 0C karena gas
dapat mencair akibat tekanan hanya jika disimpan di bawah temperatur kritisnya.
.
2. Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume residu dari oksida
nitrat adalah dengan menimbang silinder.

3. Karena temperatur kritis dari udara adalah -140,6 0C, udara berada dalam bentuk gas
dalam silinder yang memiliki tekanan dengan proporsi jauh di bawah kandungannya.

4. Suatu sistem pengaman indeks lencana telah digunakan oleh pabrik-pabrik silinder
untuk mengurangi pemakaian alat tambahan silinder yang tidak benar.

5. Kontak antara tubuh dengan dua material yang bersifat konduktif pada potensi tegangan
yang berbeda dapat menyempurnakan suatu sirkuit dan menyebabkan kejutan listrik.

6. Besarnya kebocoran arus biasanya belum teraba (kurang dari 1mA dan jauh di bawah
ambang fibrilasi yaitu 100mA). Namun demikian, jika arus melintasi hambatan yang
kuat yang diberikan oleh kulit, dan disampaikan langsung ke jantung (kejutan mikro),
suatu arus serendah 100A (mikroamper) dapat berakibat fatal. Kebocoran maksimum
yang diperbolehkan dalam peralatan kamar operasi adalah 10A.

7. Tidak seperti kegunaan tiang transformator perusahaan, pemasangan kawat sekunder

dari transformator isolasi tidak dihubungkan dengan tanah (ground) dan memberikan
dua jalur tegangan yang tidak terhubung dengan tanah untuk peralatan kamar operasi.

39
 8. Malfungsi dari elektroda balik dapat disebabkan oleh putusnya hubungan dari unit
bedah listrik, kontak pasien yang tidak adekuat, atau penggunaan gel konduksi yang
kurang. Pada situasi ini, arus akan menemukan tempat lain untuk keluar (misanya
bantalan elektrokardiogram atau bagian logam dari meja operasi), yang dapat
menyebabkan terbakar.

9. Karena terdapat kemungkinan terjadinya gangguan pada alat pacu dan

elektrokardiogram, maka nadi atau bunyi jantung harus dipantau ketat saat
menggunakan unit bedah listrik.

Gambar 2-1. Sekelompok silinder-H berisi oksigen yang dihubungkan oleh manifold (pipa
bermulut banyak)

Ahli anestesiologi, yang menghabiskan waktu di kamar operasi lebih banyak dibandingkan
kelompok dokter lainnya, memiliki tanggung jawab melindungi pasien-pasien yang tidak sadar
dari banyaknya kemungkinan bahaya selama pembedahan. Beberapa dari bahaya ini hanya dapat
terjadi di kamar operasi. Sehingga ahli anestesiologi merupakan orang yang paling bertanggung
jawab dalam memastikan berfungsinya seluruh gas-gas medis dalam kamar operasi, faktor-faktor
lingkungan (misalnya suhu, kelembapan, ventilasi, dan bising), dan pengaman listrik. Bab ini
akan menjelaskan gambaran utama dari kamar operasi yang merupakan daya tarik khusus bagi
ahli anestesiologi dan adanya potensi bahaya yang berhubungan dengan sistem ini. Suatu
rangkuman kasus akan menyusun beberapa informasi ini menjadi suatu protokol untuk menguji
sistem pipa saluran gas medis dalam kamar operasi.

SISTEM GAS MEDIS

Gas-gas medis yang umum digunakan dalam kamar operasi adalah oksigen, oksida nitrat, udara,
dan nitrogen. Walaupun secara teknik tidak berbentuk gas, alat pembuangan vakum untuk
buangan sisa gas anestetik (waste anesthetic gas disposal, WAGD atau pembuangan sampah) dan
alat penyedotan pada pembedahan (surgical suction) juga harus disediakan dan termasuk dalam
sistem gas medis. Pasien dapat mengalami bahaya jika sistem gas medis, khususnya oksigen,
tidak berfungsi. Bagian utama dari sistem tersebut adalah sumber-sumber gas dan alat-alat untuk
menyalurkan gas tersebut ke dalam kamar operasi. Ahli anestesiologi harus memahami kedua

40
elemen ini untuk mencegah dan mendeteksi kekurangan gas medis atau kesalahan hubungan jalur
pasokan gas. Perkiraan terhadap kebutuhan utama dari rumah sakit akan menentukan jenis sistem
pasokan gas medis yang dibutuhkan. Desain dan standar yang digunakan mengikuti National Fire
Protection Association (NFPA) 99 di Amerika Serikat dan HTM 2002 di Inggris.

SUMBER-SUMBER GAS MEDIS

Oksigen

Pasokan oksigen yang baik merupakan syarat utama pada setiap daerah operasi. Oksigen dengan
tingkatan medis (kemurnian 99% atau 99.5%) dibuat melalui distilasi fraksional dari udara yang
dicairkan. Oksigen disimpan sebagai gas yang dipadatkan pada suhu ruangan atau didinginkan
dalam bentuk cair. Hampir semua rumah sakit kecil menyimpan oksigen dalam dua kelompok
silinder bertekanan tinggi (silinder-H) yang terpisah dan dihubungkan oleh manifold (Gambar 2-
1). Hanya satu kelompok yang dapat digunakan pada satu waktu. Jumlah silinder pada tiap
kelompok bergantung pada permintaan harian. Manifold memiliki katup-katup yang dapat
menurunkan tekanan silinder (kira-kira 2000 pound per inchi persegi [psig]) sampai pada tekanan
dasar (55+ 5 psig) dan secara otomatis akan terjadi pergantian kelompok jika satu kelompok
silinder telah habis terpakai.

OKSIDA NITRAT OKSIGEN

OKSIGEN
CAIR
DAERAH MUDAH TERBAKAR

DAERAH
BERBAHAYA
DILARANG MEROKOK
DALAM JARAK 25 KAKI

Gambar 2-2. Tangki penyimpanan cairan dengan tangki penyimpanan oksigen di bagian
belakang.

41
Suatu sistem penyimpanan oksigen cair (Gambar 2-2) akan lebih ekonomis untuk rumah sakit
besar. Oksigen cair harus disimpan jauh di bawah temperatur kritisnya yaitu -119 0C karena
bentuk gas dapat mencair akibat tekanan hanya jika disimpan di bawah temperatur kritisnya.
Rumah sakit besar mungkin memiliki pasokan oksigen cair atau sekelompok silinder gas
bertekanan yang lebih kecil untuk dapat memenuhi kebutuhan oksigen selama satu hari sebagai
cadangan. Untuk menjaga dari kegagalan sistem gas rumah sakit, maka ahli anestesiologi harus
selalu memiliki pasokan oksigen darurat (silinder-E) yang selalu tersedia di kamar operasi.
Hampir semua mesin anestesia dapat menampung satu atau dua silinder-E yang berisi
oksigen (tabel 2-1). Setelah oksigen habis terpakai, tekanan silinder akan turun sesuai isi
dari silinder tersebut. Tekanan sebesar 1000 psig mengindikasikan suatu silinder-E yang kira-
kira setengah penuh dan menggambarkan 330 L oksigen pada tekanan atmosfer dan suhu 20 0C.
Jika oksigen terpakai pada laju 3 L/menit, maka silinder yang setengah penuh tersebut akan
kosong dalam waktu 110 menit. Tekanan silinder oksigen harus dipantau sebelum digunakan dan
secara periodik selama pemakaian.

Oksida Nitrat

Oksida nitrat, salah satu gas anestetik yang paling sering digunakan, dihasilkan dengan
memanaskan amonium nitrat (dekomposisi termal). Gas ini hampir selalu disimpan oleh rumah
sakit dalam silinder-H berukuran besar yang dihubungkan oleh manifold dengan gambaran silang
yang otomatis. Kumpulan penyimpanan cairan oksida nitrat dapat lebih ekonomis hanya pada
institusi-institusi besar.
Karena temperatur kritis dari oksida nitrat (36,5 0C) berada di atas suhu ruangan,
maka oksida nitrat dapat tetap berada dalam bentuk cair tanpa menggunakan sistem
pendingin yang rumit. Jika suhu oksida nitrat cair meningkat di atas suhu kritisnya, maka ia
akan berubah kembali menjadi fase gas. Karena oksida nitrat bukan merupakan gas yang ideal
dan mudah dipadatkan, perubahannya menjadi fase gas tidak disertai peningkatan tekanan tangki
yang hebat. Meskipun demikian, seluruh silinder gas dilengkapi dengan katup darurat untuk
membebaskan tekanan (lempeng ruptur) sehingga mencegah terjadinya ledakan dalam kondisi
tekanan gas yang tinggi (misalnya pada pengisian berlebihan yang tidak disengaja). Katup
pelepas tekanan dirancang untuk ruptur/pecah pada tekanan 3300 psig, jauh di bawah tekanan di
mana dinding silinder-E dapat bertahan (lebih dari 5000 psig).
Walaupun gangguan pada pasokan biasanya bukan merupakan bencana besar, namun
sebagian besar mesin anestesia memiliki cadangan silinder-E oksida nitrat. Karena silinder-

42
silinder kecil ini juga mengandung oksida nitrat dalam keadaan cair, volume yang tersisa di dalam
sebuah silinder tidak berbanding lurus dengan tekanan silinder. Saat oksida nitrat cair telah habis
dan tekanan tangki mulai turun, maka hanya sekitar 400 L dari oksida nitrat yang tersisa. Jika
oksida nitrat dipertahankan pada suhu konstan (200C), ia akan menguap dengaan
kecepatan yang sama dengan pada saat digunakan dan akan menjaga tekanan tetap
konstan (745 psig) sampai cairan habis terpakai.
Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume residu dari oksida
nitrat adalah dengan menimbang silinder. Dalam hal ini, berat tare (tare weight, TW), atau berat
kosong, dari silinder yang berisi gas yang telah dipadatkan (misalnya oksida nitrat) seringkali
ditempel pada bagian bahu silinder. Ukuran pada alat pengukur tekanan silinder oksida nitrat
tidak boleh melebihi 745 psig pada suhu 20 0C. Hasil pembacaan yang lebih tinggi menunjukkan
adanya malfungsi dari alat pengukur, pengisian berlebihan (berisi cairan) pada tangki, atau
silinder berisi gas selain oksida nitrat.
Karena diperlukan energi untuk mengkonversi bentuk cairan ke bentuk gas (panas laten
dari penguapan), cairan oksida nitrat menjadi dingin. Penurunan suhu akan menghasilkan
tekanan uap yang lebih rendah dan tekanan silinder yang lebih rendah. Pendinginan ini sangat
terlihat jelas saat kecepatan aliran cukup tinggi sehingga pengatur tekanan dapat membeku.

Udara

Pemakaian udara menjadi lebih sering dalam bidang anestesiologi seiring dengan bahaya
potensial dari oksida nitrat dan oksigen konsentrasi tinggi yang telah banyak menarik perhatian.
Silinder udara merupakan tahapan medis dan didapatkan dengan mencampurkan oksigen dengan
nitrogen. Udara yang mengalami dehumidifikasi namun tidak steril disediakan untuk sistem
saluran pipa rumah sakit melalui pompa kompresi. Pintu masuk dari pompa ini harus berada jauh
dari lubang pembuangan vakum untuk meminimalkan kontaminasi. Karena temperatur kritis
udara adalah -140,60C, udara berada dalam bentuk gas di dalam silinder yang tekanannya
menurun sesuai dengan isinya.

Nitrogen

Walaupun nitrogen bertekanan tidak diberikan kepada pasien, namun nitrogen tersebut mungkin
digunakan untuk memberikan sumber tenaga pada beberapa alat kamar operasi, seperti gergaji

43
dan bor. Alat-alat ini semakin banyak yang dioperasikan dengan baterai. Umumnya nitrogen
disimpan dalam silinder-H yang dihubungkan oleh manifold.

Vakum

Suatu sistem vakum sentral rumah sakit biasanya terdiri dari dua pompa sedot yang terpisah,
masing-masing mampu menangani kebutuhan yang memuncak. Perangkap yang terdapat pada
setiap lokasi pengguna mencegah kontaminasi sistem oleh benda asing. Vakum pembedahan yang
dapat digunakan untuk kebutuhan WAGD tidak akan mempengaruhi kinerja sistem. Sistem
vakum khusus untuk WAGD secara umum lebih disukai.

PENYALURAN GAS-GAS MEDIS

Gas-gas medis disalurkan dari pusat sumber pasokan ke kamar operasi melalui jaringan pipa.
Pipa-pipa diukur sedemikian sehingga penurunan tekanan yang melewati seluruh sistem tidak
pernah lebih dari 5 psig. Pipa-pipa gas biasanya dibuat dari pipa tembaga dengan menggunakan
teknik las khusus. Kontaminasi internal pada pipa saluran oleh debu, minyak, atau air harus
dihindari. Sistem penyaluran gas rumah sakit yang tampak pada kamar operasi berupa gantungan
selang karet, pipa gas, atau lengan-lengan yang bersambungan (Gambar 2-3). Peralatan kamar
operasi mencakup mesin anestesi, yang berhadapan dengan lubang keluar sistem pipa saluran
melalui selang karet yang diberi warna. Mekanisme pemasangan-cepat yang memiliki rancangan
bervariasi oleh berbagai pabrik menghubungkan salah satu ujung selang karet dengan lubang
keluar gas yang sesuai. Ujung yang satunya terhubung ke mesin anestesia melalui pencocokan
sistem pengaman indeks dengan diameter yang tidak dapat diubah sehingga mencegah kesalahan
dalam pemasangan selang karet.
Silinder-E dari oksigen, oksida nitrat, dan udara secara langsung berhubungan dengan
mesin anestesia. Suatu sistem pengaman indeks dengan lencana telah digunakan oleh pabrik-
pabrik silinder untuk mengurangi pemasangan alat tambahan silinder yang tidak benar. Masing-
masing silinder gas (berukuran A-E) memiliki dua lubang pada katup silindernya yang sesuai
dengan lencana yang dihubungkan dengan pasangannya pada mesin anestesia (Gambar 2-4).
Penempatan relatif dari lencana dan lubang bersifat khusus pada setiap gas. Sistem ini secara
tidak disengaja memiliki kelemahan akibat cincin penutup multipel yang ditempatkan di antara
silinder dan pasangannya, yang mengalami kecocokan lencana dan lubang. Sistem pengaman

44
dengan indeks lencana juga menjadi tidak efektif jika pasangan lencana rusak atau silinder diisi
oleh gas yang salah.
Berfungsinya sumber-sumber pasokan gas medis dan sistem pipa saluran secara konstan
dipantau oleh sistem alarm sentral dan areal. Indikator cahaya dan sinyal yang dapat didengar
memberi peringatan terhadap adanya pemindahan ke sumber gas sekunder dan tekanan pipa
saluran yang abnormal tinggi (misalnya malfungsi pengatur tekanan) atau rendah (misalnya
kekurangan pasokan) (Gambar 2-5).
Walaupun telah banyak alat-alat pengaman, alarm, dan peraturan khusus (dibuat oleh
NFPA, the Compressed Gas Association, dan the Department of Transporation), bencana-bencana
anestetik terus terjadi akibat malfungsi sistem-sistem gas medis. Kewajiban pemeriksaan berkala
sistem penyaluran gas oleh badan-badan independen dan meningkatnya keterlibatan ahli
anestesiologi dalam rangcangan sistem gas dapat memperbaiki masalah ini.

Tabel 2-1. Sifat-sifat silinder gas medis.

Gas Kapasitas Kapasitas Tekanan1 Warna Warna Bentuk

silinder-E1 silinder-H1 (psig pada (AS) (internasional)
(L) (L) 200C)
O2 625-700 6000-8000 1800-2200 Hijau Putih Gas
Udara 625-700 6000-8000 1800-2200 Kuning Putih dan Gas
hitam
N2O 1590 15900 745 Biru Biru Cairan
N2 625-700 6000-8000 1800-2200 Hitam Hitam Gas
Bergantung pada pabrik pembuatnya.

Gambar 2-3. Contoh tipikal dari (A) tiang gas, (B) gantungan selang karet, (C) lengan buatan.
Salah satu ujung dari selang karet yang ditandai oleh warna menghubungkan sistem pasokan gas
medis rumah sakit dengan cara mekanisme quick-coupler (pemasangan-cepat). Ujung lainnya
dihubungkan dengan mesin anestesia melalui sistem pengaman dengan indeks diameter.

FAKTOR-FAKTOR LINGKUNGAN DALAM KAMAR OPERASI

SUHU

Suhu di dalam hampir semua kamar operasi tampaknya tidak nyaman untuk pasien-pasien yang
sadar dan kadang-kadang juga untuk ahli anestesiologi. Namun demikian, kerumunan perawat

45
dan ahli bedah berdiri dengan memakai pakaian bedah selama berjam-jam di bawah lampu kamar
operasi yang panas. Sebagai prinsip umum, kenyamanan petugas kamar operasi harus disesuaikan
dengan kebutuhan pasien. Misalnya, untuk anak kecil dan pasien dengan permukaan tubuh luas
yang terpapar (misalnya mereka dengan luka bakar) maka suhu pada kamar operasi sebaiknya
240C atau lebih tinggi, karena pasien-pasien ini dapat kehilangan panas dengan cepat dan
memiliki keterbatasan untuk melakukan kompensasi. Hipotermia telah terbukti berkaitan dengan
peningkatan insidensi infeksi pada luka, lebih banyaknya kehilangan darah intraoperasi
(terganggunya pembekuan darah dinilai dengan tromboelastografi), dan lebih lamanya perawatan
di rumah sakit (lihat Bab 6). Di sisi lain, hipotermia intraoperasi dapat memberikan suatu
perlindungan neurologis selama pembedahan intrakranial atau pintas kardiopulmonar.

KELEMBAPAN

Pada dekade lalu, pembuangan statis merupakan suatu sumber pembakaran cepat dalam kamar
operasi yang mengandung uap anestetik yang mudah terbakar. Karena peningkatan kelembapan
akan menurunkan kecenderungan terjadinya pembuangan statis, maka dianjurkan untuk membuat
kondisi kelembapan relatif setidaknya 50%. Kepatuhan terhadap anjuran ini tidak lagi penting
pada era modern di mana telah digunakan obat anestetik yang tidak mudah terbakar. Namun
demikian, percikan statis tetap dapat merusak peralatan listrik yang sensitif atau menyebabkan
kejutan mikro (microshock) (lihat bagian di bawah mengenai Risiko Elektrokusi).

Katup
silinder

Cincin penutup
Pemasangan pasangan penggantung
mesin anestesia

Silinder gas

Sistem pengaman indeks lencana

Gambar 2-4. SIstem pengaman indeks lencana menghubungkan mesin anestesia dengan silinder
gas

46
Perhatian Oksigen Udara medis VAC med Oksida nitrat
Alarm gas medis
Tinggi tinggi tinggi
Normal normal normal normal
Rendah rendah rendah rendah

Tes alarm mati

Sumber tenaga

Gambar 2-5. Suatu contoh dari panel master alarm yang memantau tekanan jalur gas.

VENTILASI

Tingginya kecepatan aliran udara dalam kamar operasi akan mengurangi kontaminasi pada lokasi
pembedahan. Kecepatan aliran ini bisanya didapatkan dengan mencampurkan udara yang telah
mengalami resirkulasi dengan udara segar. Walaupun resirkulasi dapat menghemat beban energi
yang berkaitan dengan pemanasan dan pengkondisian udara namun hal tersebut tidak cocok untuk
WAGD. Oleh karena itu, ventilasi kamar operasi harus selalui dilengkapi dengan sistem
pembuangan gas anestetik yang terpisah. Kecepatan aliran yang ekstrim, seperti kecepatan yang
dihasilkan oleh sistem udara laminar, telah diusulkan untuk prosedur-prosedur dengan risiko
infeksi yang sangat tinggi (misalnya operasi penggantian panggul total).

BISING

Berbagai penelitian telah mendemonstrasikan bahwa paparan terhadap bising dapat menyebabkan
efek yang mengganggu berbagai fungsi kognitif pada manusia. Bising pada kamar operasi telah
diukur pada 70-80 dB(A) dengan puncak suara yang sering melebihi 80 dB, bergantung pada
sistem ventilasi (misalnya aliran laminar) dan peralatan pembedahan (misalnya bor dan gergaji)
yang digunakan. Satu penelitian menunjukkan adanya penurunan efisiensi mental dan memori
jangka-pendek pada residen anestesia yang terpapar bising pada kamar operasi.

PENGAMAN LISTRIK

47
RISIKO ELEKTROKUSI

Penggunaan peralatan kedokteran elektronik menyebabkan pasien dan petugas rumah sakit
berisiko mengalami elektrokusi. Ahli anestesiologi setidaknya harus memiliki pemahaman dasar
mengenai bahaya listrik dan pencegahannya.
Kontak tubuh dengan dua bahan yang bersifat konduktif pada potensial tegangan yang
berbeda dapat menyempurnakan suatu sirkuit dan menimbulkan kejutan listrik. Biasanya, satu
titik paparan merupakan konduktor hidup sebesar 110-V atau 240-V, dengan sirkuit yang
disempurnakan melalui kontak dengan tanah (ground). Misalnya, seorang yang berhubungan
dengan tanah hanya memerlukan kontak dengan satu konduktor hidup untuk menyempurnakan
sirkuit dan mengalami kejutan listrik. Konduktor hidup dapat merupakan bingkai monitor pasien
yang telah mengalami kerusakan pada sisi panas dari jalur sumber tenaga. Suatu sirkuit antara
jalur sumber tenaga (yaitu yang dihubungkan dengan tanah untuk keperluan transformator tiang
listrik perusahaan) melewati korban dan kembali ke tanah (Gambar 2-6) kini menjadi sempurna.
Efek fisiologis dari arus listrik bergantung pada lokasi, durasi, frekuensi, dan besarnya (lebih
akuratnya, densitas arus) kejutan.
Kebocoran arus dapat terjadi pada semua peralatan sebagai akibat pemasangan yang
berkekuatan besar, induksi antara komponen-komponen listrik internal, atau kerusakan pada
penyekatan. Arus dapat mengalir akibat dari rangkaian berkekuatan besar antara dua benda
konduktif (misal, suatu papan sirkuit dan selubungnya), walaupun keduanya tidak terhubung
secara fisik. Beberapa monitor tidak yakin tersekat untuk menurunkan efek dari rangkaian yang
berkekuatan besar ini. Monitor lain dirancang untuk dapat dihubungkan dengan tanah yang
memiliki impedansi rendah (pengaman kawat tanah) yang dapat mengalihkan arus dari orang
yang menyentuh selubung instrumen. Besarnya kebocoran arus biasanya belum terasa dengan
rabaan (kurang dari 1mA dan jauh di bawah ambang fibrilasi yaitu 100mA). Namun demikian,
jika arus melintasi resistensi tinggi yang diberikan oleh kulit dan disampaikan langsung ke
jantung (microshock), maka suatu arus serendah 100A dapat berakibat fatal. Kebocoran
maksimum yang diperbolehkan pada peralatan kamar operasi adalah 10A.
Kawat pacu jantung dan kateter pemantauan invasif dapat memberikan jalur konduktif ke
endotel jantung. Pada nyatanya darah dan salin normal dapat berperan sebagai konduktor listrik.
Jumlah pasti dari arus yang dibutuhkan agar dapat menyebabkan fibrilasi bergantung pada waktu
kejutan yang relatif terhadap periode repolarisasi jantung yang rentan (gelombang T pada
elektrokardiogram). Bahkan perbedaan potensial kecil antara hubungan bumi dengan dua pintu

48
keluar listrik pada kamar operasi yang sama dapat membuat pasien memiliki risiko
mikroelektrokusi.

PERLINDUNGAN DARI KEJUTAN LISTRIK

Sebagian besar pasien yang mengalami elektrokusi disebabkan oleh aliran arus dari konduktor
hidup pada sirkuit yang dihubungkan dengan tanah yang melewati tubuh dan kembali ke tanah
(Gambar 2-6). Hal ini dapat dicegah jika semua benda dalam kamar operasi dihubungkan ke
tanah kecuali pasien. Walaupun hubungan langsung pasien dengan tanah dapat dihindari, isolasi
terhadap pasien tidak dapat dilakukan dengan mudah selama pembedahan. Walaupun demikian,
pasokan energi kamar operasi dapat diisolasi dari tanah dengan menggunakan transformator
isolasi (Gambar 2-7).
Tidak seperti kegunaan tiang transformator perusahaan, pemasangan kawat sekunder dari
transformator isolasi tidak dihubungkan dengan tanah dan memberikan dua jalur tegangan yang
tidak terhubung dengan tanah untuk peralatan kamar operasi. Selubung atau bungkus peralatan
tapi bukan sirkuit-sirkuit listrikdihubungkan dengan tanah melalui bilah terpanjang dari suatu
sumbat berkaki tiga (pengaman tanah). Jika suatu kawat yang hidup kemudian secara tidak
sengaja berkontak dengan pasien yang berhubungan dengan tanah, maka arus tidak akan mengalir
melalui pasien karena tidak terdapat sirkuit yang sempurna yang kembali ke kawat sekunder
(Gambar 2-8).
Tentu saja, jika kedua jalur sumber tenaga mengalami kontak maka suatu sirkuit menjadi
sempurna dan mungkin terjadi kejutan. Selain itu, jika salah satu jalur sumber tenaga mengalami
kontak dengan tanah akibat adanya kesalahan maka kontak dengan jalur sumber tenaga lainnya
akan menyempurnakan sirkuit melalui pasien yang terhubung dengan tanah. Untuk mengurangi
kemungkinan dua kesalahan yang terjadi bersamaan, suatu monitor isolasi jalur akan mengukur
potensi untuk arus aliran dari pasokan sumber tenaga yang terisolasi ke tanah (Gambar 2-9). Pada
dasarnya, monitor isolasi jalur menentukan derajat isolasi antara dua kawat sumber tenaga dengan
tanah dan memprediksikan jumlah arus yang dapat mengalir jika timbul suatu sirkuit pendek
kedua. Suatu alarm akan teraktivasi jika terdapat kemungkinan terjadinya aliran arus tinggi yang
tidak dapat diterima ke tanah (biasanya 2 mA atau 5 mA), namun sumber tenaga tidak dapat
diinterupsi kecuali bila pemutus sirkuit kebocoran ke tanah (juga dikenal dengan ground-fault
circuit interrupter) juga diaktivasi. Pemutus sirkuit tersebut biasanya tidak ditemukan pada
lokasi-lokasi seperti kamar operasi, di mana terputusnya sistem penunjang hidup lebih berbahaya
dibandingkan risiko kejutan listrik. Alarm dari monitor isolasi jalur hanya mengindikasikan

49
bahwa pasokan sumber tenaga sebagian kembali ke sistem yang terhubung dengan tanah. Dengan
kata lain, saat monitor isolasi jalur memberikan peringatan adanya kesalahan tunggal (antaraa
jalur sumber tenaga dengan tanah), namun diperlukan dua kesalahan untuk terjadinya kejutan.
Jika alarm teraktivasi, maka bagian terakhir dari peralatan yang dipasang ke stop kontak dicurigai
merupakan penyebabnya dan harus dilepaskan sampai sudah diperbaiki.
Bahkan sirkuit dengan sumber tenaga yang diisolasi pun tidak memberikan perlindungan
sempurna dari arus kecil yang dapat menyebabkan fibrilasi kejutan mikro. Lebih jauh lagi,
monitor isolasi isolasi tidak dapat mendeteksi semua kesalahan, seperti rusaknya pengaman
kawat tanah di dalam satu bagian peralatan. Di samping seluruh manfaat dari sistem sumber
tenaga yang terisolasi, kebutuhannya dalam kamar operasi telah dihilangkan dari National
Electrical Code pada tahun 1984, dan kamar operasi yang lebih baru atau diremodelisasi mungkin
tidak menyediakan perlindungan ini.
Namun demikian telah tersedia berbagai rancangan peralatan modern yang dapat
mengurangi kemungkinan terjadinya mikroeletrokusi. Hal ini meliputi penyekatan ganda pada
chassis dan selubung, pasokan sumber listrik dengan baterai yang tidak terhubung dengan tanah,
dan isolasi pasien dari tanah yang terhubung dengan perlatan dengan menggunakan rangkaian
optikal atau transformator.

Kawat panas (penyekat hitam)

117 volt

Kawat yang dihubungkan dnegan tanah (penyekat putih)

Tiang
transformator
Konduktivitas pada tanah Kontak dengan tanah

Gambar 2-6. Suatu keadaan dari mayoritas kejutan listrik. Seorang yang tidak sengaja terhubung
dengan tanah secara simultan mengalami kontak dengan kawat panas dari peralatan listrik,
biasanya melalui peralatan rusak yang memberikan jalur yang menghubungkan kawat panas
dengan permukaan konduktif yang terpapar. Penyempurnaan lingkar elektrik sekunder berasal
dari tiang transformator (sumber tegangan) dan meluas melewati kawat panas, korban, dan kontak

50
korban dengan tanah, tanah itu sendiri, tanah yang netral pada pintu masuk pelayanan, dan
kembali ke transformator melalui kawat netral (tanah). (Dimodifikasi dan diproduksi kembali,
dengan izin, dari Bruner J, Leonard Pf: Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book,
1989.)

Kumpulan kawat
10 primer
(sirkuit yang hubungkan ke tanah)
Kumpulan kawat
20 sekunder
(sirkuit yang tidak
dihubungkan dengan tanah)
Ke pasokan AC utama sirkuit
Monitor isolasi jalur
Selubung yang dihubungkan ke tanah yang
mengelilingi satu bagian peralatan
medis

Kawan pengaman ke tanah

(penyekat hijau)
Tanah

Gambar 2-7. Diagram sirkuit dari suatu transformator dan monitor isolasi

DIATERMI PEMBEDAHAN

Unit bedah listrik (electrosurgical unit, ESU) menghasilkan suatu arus listrik dengan frekuensi
sangat tinggi yang mengalir dari elektroda kecil yang aktif (ujung kauter) melewati pasien dan
keluar melalui lempeng elektroda yang besar (grounding pad, atau elektroda balik). Kepadatan
arus yang tinggi pada ujung kauter dapat menyebabkan koagulasi jaringan atau pemotongan,
tergantung dari bentuk gelombang listrik. Fibrilasi ventrikel dapat dicegah dengan penggunaan
frekuensi listrik yang sangat tinggi (0,1-3MHz) dibandingkan sumber tenaga jalur (50-60 Hz).
Area elektroda balik yang memiliki impedansi rendah dengan permukaan luas mencegah luka

51
bakar pada titik keluar arus dengan menyediakan kepadatan arus yang rendah (konsep dari keluar
secara teknis tidak benar, karena arus tersebut bolak balik dan bukan searah). Tingkat sumber
tenaga yang tinggi pada ESU (hingga 400 W) dapat menyebabkan pemasangan induktif dengan
kabel-kabel monitor yang menyebabkan gangguan listrik.
Malfungsi elektroda balik dapat disebabkan oleh putusnya hubungan dari unit bedah
listrik, kontak pasien yang tidak adekuat, atau penggunaan gel konduktif yang kurang. Pada
situasi ini, arus akan mencari tempat lain untuk keluar (misal, alas elektrokardiogram atau bagian
logam dari meja operasi), yang dapat menyebabkan luka bakar (Gambar 2-10). Tindakan
pencegahan luka bakar diatermi meliputi penempatan elektroda balik yang sesuai, menghindari
tonjolan tulang, dan menghilangkan kontak pasien ke tanah. Aliran arus yang melewati jantung
dapat menyebabkan disfungsi alat pacu. Hal ini dapat diminimalkan dengan menempatkan
elektroda balik sedekat mungkin dengan lapangan operasi dan sejauh mungkin dengan jantung.
ESU yang lebih baru diisolasi dari tanah dengan menggunakan prinsip yang sama dengan
pasokan sumber tenaga yang terisolasi (output yang terisolasi melawan unit yang terhubung ke
tanah). Karena perlindungan lapis kedua ini menyediakan ESU beserta pasokan sumber tenaga
terisolasinya, maka monitor isolasi jalur pada kamar operasi mungkin tidak dapat mendeteksi
kesalahan listrik. Walaupun beberapa ESU mampu mendeteksi kontak yang lemah antara
elektroda balik dengan pasien melalui pemantauan impedansi, namun banyak unit yang lebih
lama biasanya merangsang alarm hanya jika elektroda balik dicabut dari mesin. Elektroda bipolar
membatasi perambatan arus hingga beberapa milimeter saja sehingga menghilangkan kebutuhan
elektrode balik. Karena gangguan alat pacu dan elektrokardiogram mungkin terjadi, maka harus
dilakukan pemantauan ketat terhadap nadi dan bunyi jantung saat menggunakan ESU.

Kawat panas Kontak dengan kawat tunggal

117 volt117 volt tanpa kawat

yang terhubung ke tanah

Tidak ada aliran arus yang

melewati tubuh
Kawat ke tanah
Tiang transformator Transformator isolasi
Batang yang dihubungkan
dengan tanah pada pintu

52
 masuk pelayanan listrik

Gambar 2-8. Walaupun seseorang dihubungkan dengan tanah, tidak terjadi kejutan listrik akibat
hubungan dengan satu kawat dari sirkuit yang diisolasi. Individu tersebut secara simultan
mengalami kontak dengan dua sumber tegangan yang terpisah namun tidak menutup lingkaran
yang meliputi keduanya. (Dimodifikasi dan diproduksi ulang dengan seizin dari Bruner J,
Leonard PF:Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.

KEBAKARAN, LEDAKAN, DAN LUKA BAKAR DI KAMAR OPERASI

KEBAKARAN DAN LEDAKAN

Kebakaran dan ledakan di kamar operasi jarang terjadi (sekitar 100 kasus per tahun di Amerika
Serikat) namun akibatnya dapat tragis. Terdapat tiga hal yang diperlukan untuk terjadinya
kebakaran atau ledakan: zat yang mudah terbakar (bahan bakar), gas yang mendukung
pembakaran, dan sumber pembakaran (Tabel 2-2). Walaupun zat anestetik yang mudah terbakar
(dietil eter, divinil eter, etil klorida, etilen, dan siklopropan) tidak lagi digunakan, namun risiko
terjadinya kebakaran atau ledakan belum bisa dihilangkan.
Baik oksigen dan oksida nitrat mampu mendukung terjadinya pembakaran yang hebat;
zat-zat yang mudah terbakar di udara dapat meledak dalam campuran oksida nitrat dan oksigen.
Akumulasi zat-zat ini saat menggunakan kain penutup bedah selama pembedahan kepala dan
leher sangat membahayakan. Dengan penggunaan oksimetri nadi secara rutin, tidak ada alasan
untuk mendiskriminasikan insuflasi oksigen saat tertutup kain bedah.
Perlengkapan kamar operasi yang mungkin bersifat mudah terbakar dan dapat berfungsi
sebagai bahan bakar antara lain selang trakea, kanul dan masker oksigen, kain penutup bedah,
spons, benang, aerosol benzoin, larutan alkohol pembersih, dan bahkan salep yang berbahan dasar
minyak (Lacri-Lube). Jika zat-zat ini terbakar, maka zat-zat ini harus segera dijauhkan dari pasien
dan dipadamkan. Kain bedah yang terbakar biasanya sulit untuk dipadamkan karena dirancang
untuk tahan air. Rambut, termasuk alis mata, kumis, jenggot, dan lanugo (rambut halus yang
sebagian besar terdapat di wajah), dapat terbakar dan berfungsi sebagai bahan bakar. Rambut
yang terletak di dekat lokasi operasi harus dicukur atau dibuat tidak mudah terbakar dengan cara
mengoleskan secara tebal jelly pelumas yang dapat larut dalam air. Sebaliknya, pasien harus
diberikan instruksi untuk tidak menggunakan krim wajah dan produk-produk rambut yang
berbahan dasar minyak. Gas di dalam usus besar mengandung metana (hingga 30%) dan gas

53
hidrogen (hingga 44%) yang sangat mudah terbakar. Dilepaskannya gas-gas ini akibat kecelakaan
selama pembedahan yang menyebabkan perforasi usus dapat berpotensi menyebabkan kebakaran
intraabdomen. Hanya karbon dioksida 100% yang dapat digunakan sebagai gas insuflasi selama
laparoskopi. Walaupun konsentrasi oksigen di dalam usus normalnya rendah (5%) dan tidak dapat
menimbulkan kebakaran, difusi oksida nitrat ke dalam usus besar dan rongga peritoneal memiliki
potensi bahaya. Risiko kebakaran dan ledakan gas intestinal dapat dikurangi jika oksida nitrat
tidak digunakan.
Dahulu listrik statis merupakan sumber nyala api yang paling ditakuti. Peraturan rumah
sakit berusaha meminimalkan risiko dalam kamar operasi dengan melarang penggunaan bahan-
bahan yang dapat menyebabkan muatan listrik statis (misalnya nilon, wool), memasang sirkuit
napas dan pembuatan lantai konduktif, dan menjaga kelembapan relatif di atas 50%. Sebagian
besar tata cara yang kuno kini telah diabaikan. Pada kenyataannya, pembuatan lantai yang
konduktif meningkatkan risiko bahaya listrik.
Sumber-sumber pembakaran yang lebih canggih meliputi penggunaan peralatan listrik,
seperti ESU atau laser. Ujung dari sumber cahaya fiberoptik dengan intensitas tinggi juga dapat
berpotensi menyebabkan percikan api. Penggunaan diatermi di dekat usus besar yang mengalami
distensi atau laser pada jalan napas bagian atas di dekat selang trakea yang mudah terbakar
mengindikasikan adanya bahaya ledakan intraoperasi. Selang trakea sebagian dapat dilindungi
dari laser dengan membungkusnya dengan timah atau mengisi balon dengan cairan salin. Selang
tahan laser untuk tujuan tertentu telah tersedia (lihat Bab 39). Terbakarnya selang trakea juga
dapat terjadi selama tonsilektomi dan trakeostomi. Jika ESU digunakan pada fossa tonsilaris, atau
untuk menginsisi fasia pratrakealis dan mengontrol perdarahan pada trakea, percikan api yang
ditimbulkan dapat membakar selang trakea dengan gas yang bocor selama ventilasi. Risiko ini
dapat diturunkan dengan menghindari kauter listrik pada titik tersebut, menahan ventilasi,
dan/atau mengurangi oksigen yang terinspirasi hingga konsentrasi serendah mungkin. Jika
selang terbakar, maka selang tersebut harus segera dilepaskan dan ventilasi pada
pasien harus menggunakan masker sampai reintubasi atau, pada kasus trakeostomi,
sampai selang trakeostomi dimasukkan.

Gambar 2-9. Suatu monitor isolasi jalur

Unit bedah listrik

1 juta Hz

54
200 watt
15000 volt Luka bakar
Kapasitansi dari obyek yang besar, bumi.

Gambar 2-10. Luka bakar akibat bedah listrik. Jika jalur yang diharapkan terganggu,
sirkuit dapat menjadi sempurna melalui rute lain. Karena arus memiliki frekuensi tinggi,
tidak diperlukan konduktor; kapasitansi dapat menyempurnakan celah pada sirkuit. Arus
yang mengalir melewati pasien menuju hubungan dengan daerah yang sempit dapat
menimbulkan luka bakar. (Kain penutup kaki tidak akan memberikan perlindungan dalam
situasi tersebut.) Output yang terisolasi dari unit bedah listrik (ESU) tampaknya memiliki
kemungkinan yang jauh lebih kecil dibandingkan ESU ground-reference dalam
menimbulkan luka bakar pada lokasi yang ektopik. Dalam konteks ini, ground reference
digunakan pada output ESU dan tidak ada hubungannya dengan sistem sumber tenaga
yang terisolasi versus yang terhubung ke tanah. (Dimodifikasi dan diproduksi kembali,
dengan seizin, dari Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient.Mosby Year
Book, 1989)

Tabel 2-2. Hal-hal yang berpotensi memberikan kontribusi terhadap kebakaran dan
ledakan kamar operasi.

Zat-zat yang mudah terbakar (bahan bakar)

Larutan, aerosol, dan salep
Alkohol
Klorheksidin
Benzoin
Mastisol
Aseton
Produk-produk petrolatum
Kain-kain bedah (kertas dan pakaian)
Pakaian bedah

55
 Spons dan balutan bedah
Benang dan jaring bedah
Produk-produk plastik/poli(vinil klorida)/lateks
Selang endotrakea
Masker
Kanul
Selang
Gas-gas usus halus
Rambut
Gas-gas yang menunjang pembakaran (pengoksidasi)
Oksigen
Oksida nitrat
Udara
Sumber-sumber pembakaran (panas)
Laser
Unit bedah listrik
Sumber cahaya fiberoptik (ujung distal)
Bor
Defibrilasi eksternal

LUKA BAKAR

Luka bakar merupakan penyebab morbiditas yang signifikan dan pertanggungjawaban

yang potensial. Pada Closed Claim Project (Bab 46) dari American Society of
Anesthesiologists (ASA), luka bakar menyebabkan 2% dari seluruh tuntutan
pertanggungjawaban. Hanya sekitar 21% dari tuntutan cedera luka bakar yang
disebabkan oleh kebakaran. Kebanyakan dari tuntutan luka bakar yang berhubungan
dengan kebakaran mengenai wajah, dan sebagian besar dari tuntutan pada bedah plastik
dilakukan dengan perawatan anestesia terpantau dan oksigen tambahan.
Sebagian besar cedera luka bakar (58%) pada ASA Closed Claims Project
disebabkan oleh kantung dan botol intravena yang dihangatkan, dan alat-alat (misalnya

56
alas pemanas, selimut penghangat, dan cahaya penghangat) yang digunakan untuk
menghangatkan pasien. Cedera luka bakar dari kantung dan botol intravena yang
dihangatkan cenderung mengenai batang tubuh (termasuk aksila) dan kebanyakan terjadi
sebelum tahun 1994. Luka bakar yang berasal dari alat-alat penghangat cenderung
mengenai tubuh bagian bawah. Luka bakar akibat kauterisasi (ESU) yang tidak termasuk
kebakaran bertanggung jawab untuk 12% tuntutan cedera luka bakar dan merupakan
akibat dari cedera luka bakar langsung (pengaturan tinggi) atau kesalahan pada alas yang
dihubungkan ke tanah (lihat Diatermi Pembedahan).

DISKUSI KASUS:
PEMERIKSAAN SISTEM GAS MEDIS PADA SUATU KAMAR OPERASI BARU

Sebuah rumah sakit baru saja membentuk bagian obstetrik, yang memiliki dua kamar
operasi. Anda ditugaskan untuk melakukan anestetik yang pertama kali.

Siapakah yang bertanggung jawab untuk menguji dan menjamin sistem pengaliran gas
medis?

Tidak ada satupun badan pemerintah atau badan akreditasi di Amerika Serikat yang
bertugas memeriksa sistem gas rumah sakit untuk memperkuat kesesuaian dengan
standar National Fire Protection Association 1999 (NFPA 99) dalam hal fasilitas
perawatan kesehatan (the Canadian Standards Association menjamin firma-firma
inspeksi independen di Kanada). Idealnya, pengujian pihak ketiga harus menjamin
bahwa semua aspek dari pasokan gas medis, pengaturan pipa, dan sistem pembuangan
harus sesuai dengan standar NFPA sebelum digunakan. Rumah sakit harus memiliki
peraturan tertulis yang baik dalam hal manajemen, pengujian, dan pengontrolan sistem
gas medis mereka serta pelatihan yang sesuai untuk petugas. Walaupun ahli
anestesiologi tidak bertanggung jawab untuk konstruksi rumah sakit,namun mereka
bertanggug jawab terhadap keamanan pasien saat operasi. Secara khusus, ahli
anestesiolog memiliki tanggung jawab untuk bagian sistem gas medis yang membentang
dari pintu keluar pada dinding sampai ke pasien.

57
Apa saja elemen dari sistem gas medis yang perlu diuji?

Dilakukan suatu pemeriksaan uji tekanan selama 24 jam untuk kebocoran sistem dan
kesalahan katup pelepas tekanan. Hubungan-silang dari pipa saluran dapat dicegah
dengan memberikan tekanan udara tiap sistem gas secara terpisah dan memastikan
bahwa tekanan hanya berada pada pintu keluar gas yang berhubungan. Kemurnian isi
dari tiap pipa saluran diverifikasi dengan analisis sampel yang dikumpulkan dari tiap
pintu keluar. Kontaminasi yang berlebihan oleh gas-gas yang dapat menguap atau
embun biasanya dapat dihilangkan oleh pembersihan nitrogen beraliran tinggi dari
sistem. Ahli anestesiologi harus melakukan pemeriksaan ganda pada setiap langit-langit
dari pintu keluar untuk memastikan bahwa pemasangan selang karet yang berkode
warna dan alat-alat penghubung cepat telah benar. Isi dari jalur gas harus dikonfirmasi
dengan penganalisis oksigen, kromatografi gas, atau spektrometer massa. Sistem vakum
dapat diperiksa dengan pengukur penyedot yang dapat mengukur tekanan negatif.
Masalah-masalah yang umum terjadi adalah terdapatnya partikel residu tembaga oksida
di dalam pipa, sambungan yang tidak tepat, ukuran yang tidak sesuai, dan kesalahan
komponen.

Apakah kamar operasi baru ini akan mempengaruhi kamar operasi yang telah ada
sebelumnya?

Kapanpun dilakukan pembuatan bangunan baru, perombakan, atau perluasan di dekat

lokasi penyimpanan gas medis atau pipa saluran, tingkat kecurigaan yang tinggi harus
ada mengingat bahwa gas-gas medis digunakan di seluruh rumah sakit.

58