DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGAK JL. Hamid Rusdi No. 84, Telp (0341) 311002, Kecamatan Pagak
PERSETUJUAN PASIEN UMUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................... Tempat/Tgl lahir : .................................................... Alamat : .................................................... Kartu Identitas : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya : TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS / JAMKESMAS / KIS / ASKES / ASURANSI SEJENISNYA DAN BESEDIA MENGGUNAKAN BIAYA UMUM DI PUSKESMAS PAGAK Terhadap : 1. Diri sendiri 2. Istri 3. Suami 4. Anak 5. Orang tua 6. Lainnya ....................
Nama Pasien : ....................................................
Tempat/Tgl lahir : .................................................... Alamat : .................................................... Kartu Identitas : .................................................... Pekerjaan : ....................................................
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila di tengah perawatan pasien ternyata, saya ingin menggunakan kartu yang disebuitkan di atas, maka kartu yang disebutkan di atas TETAP TIDAK BISA DIGUNAKAN dikarenakan persetujuan awal pasien datang dengan biaya umum. Surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar digunakan sebagaimana mestinya. Malang, ......................................
