Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84, Telp (0341) 311002, Kecamatan Pagak

PERSETUJUAN PASIEN UMUM


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................
Tempat/Tgl lahir : ....................................................
Alamat : ....................................................
Kartu Identitas : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS / JAMKESMAS / KIS / ASKES / ASURANSI
SEJENISNYA DAN BESEDIA MENGGUNAKAN BIAYA UMUM DI PUSKESMAS
PAGAK
Terhadap :
1. Diri sendiri 2. Istri 3. Suami
4. Anak 5. Orang tua 6. Lainnya ....................

Nama Pasien : ....................................................


Tempat/Tgl lahir : ....................................................
Alamat : ....................................................
Kartu Identitas : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila di tengah perawatan pasien
ternyata, saya ingin menggunakan kartu yang disebuitkan di atas, maka kartu yang disebutkan di
atas TETAP TIDAK BISA DIGUNAKAN dikarenakan persetujuan awal pasien datang dengan
biaya umum. Surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar
digunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ......................................

Saksi Yang bertanggung jawab

(...............................................) (.............................................)