CASE REPORT

Fraktur Tertutup Antebrachii Dextra

Pembimbing :
dr. Jeffrey Jonathan T,Sp.OT

Disusun Oleh :
Teo Wijaya
112015293

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu, Kudus
22 Agustus 2016 29 Oktober 2016

KEPANITERAAN KLINIK
 STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Teo Wijaya Tanda Tangan

NIM : 11 2015 293
Dokter pembimbing : dr. Jeffrey Jonathan T,Sp.OT ....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IP Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1 Agama : Islam
Pekerjaan :Guru SD Alamat : Tanjungrejo RT 05
RW 02, Jekulo Kudus
No CM : 280968 Tanggal masuk RS : 26 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, Tanggal 29 Agustus 2016, pukul : 16.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri pada lengan kanan bawah sejak 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri setelah kecelakaan lalu lintas 30
menit SMRS. Pasien mengaku saat itu sedang arah pulang ke rumah dengan menggunakan
sepeda motor, dalam perjalanan ketika akan menyebrang pasien hilang kendali karena
menghindari motor yang tiba-tiba mendahului kendaraannya. Posisi pasien saat kecelakaan
terjatuh ke tepi jalan dengan tangan kiri menumpu berat badan dan tidak ada benturan pada
kepala. Pasien tidak mengalami pingsan,muntah, sakit kepala dan sakit pada leher. BAB dan
BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya : Ada
Fraktur Radius Sinistra post ORIF
 Trauma terdahulu : Ada
Operasi : Tidak pernah
Riwayat Alergi : Tidak ada
Sistem Saraf : Tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada
Sistem Urinarius : Tidak ada
Sistem Genitalis : Tidak ada
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan OS. Riwayat penyakit
jantung, diabetes melitus, kelainan pada tiroid, tumor, alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

III. PEMERIKSAAN
1. Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 60x/menit, reguler
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,6C (Axilla)
Saturasi O2 : 98%
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 153 cm
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,
refleks cahaya membran timpani +
Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,
coated tongue (-)
Leher
Inspeksi : Trakea lurus di tengah, terdapat pembesaran kelenjar tiroid kiri, tidak ada tanda
inflamasi
Palpasi : teraba massa berukuran 5cm pada leher bagian kiri depan, tidak nyeri,
perabaan suhu normal
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan abdominothoracal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus
cordis tidak terlihat
Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),
ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan abdomino-torakal, simetris saat keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris, sama kuat, pergerakan dada simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : citus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS III linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
 Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tidak tampak benjolan.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Genital : Tidak dilakukan
Colok Dubur : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Khusus
Primary Survey
A : Airway clear paten, bicara (+), Gargling (-), snoring (-)
B : RR : 20x/menit, nafas adekuat
C : TD : 120/70 mmHg, N :89x/menit
D : GCS E4 M6 V5 :15, Pupil isokor 3 mm
E : Pada status Lokalis
Secondary Survey
Status Lokalis Regio Antebrachii Dextra
Look :
Tampak penonjolan di sepertiga atas lengan bawah kanan
Deformitas (+), Angulasi (-), rotasi (-)
Oedem (+)
Tanda radang akut (-)
Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi
Feel :
Nyeri tekan setempat (+)
Sensibilitas (+)
Suhu rabaan normal
Krepitasi tidak dilakukan
 Capilary Refill test <2 detik (normal)
Arteri radialis teraba (normal)
Move :
ROM terbatas , pergerakan sendi distal terhambat

2. Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 26 Agustus 2016
Hematologi
Hasil Nilai Normal
Waktu pembekuan/CT 4.00 menit 2 6 menit
Waktu perdarahan/BT 1.30 menit 1 3 menit
Hemoglobin 12,3g/dL 11,7 15,5 g/ dL
Hematokrit 34.90 36-46
Trombosit 322 x 103/ul 150 400 x 103/uL
Golongan Darah B
Rhesus Positif
Gula Darah Sewaktu 100 mg/dl 75-110
HbsAg Stik Negatif Negatif

Pemeriksaan Rontgen
Rontgen Thorax 27 Agsutus 2016
COR : bentuk dan letak dalam batas normal
PULMO : tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskuler normal
Diafragma dan sinus kanan & kiri normal
Kesan :
COR : Tak Membesar
Pulmo : Aspek Tenang
Tak tampak gambaran kontusio pulmonum

X Foto Wrist Joint Kanan Dextra 27 Agustus 2016

Tampak :
Struktur tulang baik
Tampak fraktur proc. Styloideus ulna kanan
Tampak fraktur epi-metafise distal radius kanan
dengan displacement fragmen distal ke volair
kedudukan os ulna ke distal
Kesan :
Fraktur proc styloideus ulna kanan dengan kedudukan tak baik
Fraktur epimetafise radius distal kanan dengan kedudukan tak baik
Rontgen Wrist Joint Kanan post ORIF 28 Agustus 2016

V. RESUME
Seorang perempuan berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pada lengan bawah
kiri sejak 30 menit SMRS. Tidak ada benturan pada kepala pasien. Pasien tidak mengalami
pingsan,muntah, sakit kepala dan sakit pada leher. BAB dan BAK lancar.

Status Lokalis
Regio Antebrachii Dextra
Inspeksi : Tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, Deformitas (+)
angulasi (-), Rotasi (-), Oedem (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), Akral Hangat
Neurovaskular distal : Refilling kapiler < 2 detik, pulsasi arteri radialis (+)
Move : Nyeri Bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas (+).

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
HT : 34.9 %
Radiologi : Tampak Fraktur procesus stylodeus ulna kanan
 Tampak fraktur epi-metafise distal radius kanan
Dengan displacement fragmen distal ke volair
Kedudukan os ulna ke dorsal

VI. DIAGNOSA KERJA

Fraktur tertutup Antebrachii dextra

Dasar diagnosis diatas diambil karena pada anamnesis didapatkan adanya benturan yang
keras pada saat kejadian di daerah fraktur. Selain itu pada pemeriksaan fisik juga didapatkan
adanya penonjolan abnormal dan deformitas pada lengan bawah kanan. Selain itu juga
ditunjang dengan hasil foro rontgen yang menyatakan adanya fraktur.

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Ketorolac 1x30 mg
Non-medikamentosa
1. Pasang Spalk
2. Bed rest
3. physiotheraphy

Tindakan :
Dilakukan Open Reduction Internal Fixation dengan pemasangan Plate Screw

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam