PEMERINTAH DAERAH PROVINSI/KAB/KODYA : ........................................................................

KECAMATAN : ........................................................................
KELURAHAN / DESA : ........................................................................
JALAN : ........................................................................

SURAT KETERANGAN NAMA

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan / Desa .................................................................

Kecamatan ....................................................., Kab / Kodya ...................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

- Nama ................................................ Yang tercantum dalam .......................................................

- Nama ................................................ Yang tercantum dalam .......................................................

- Nama ................................................ Yang tercantum dalam .......................................................

- Nama ................................................ Yang tercantum dalam .......................................................

Adalah benar orangnya sama / itu-itu juga dan yang sebenarnya adalah :
...................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

.......................................................................

Kepala Kelurahan / Desa, ...............................

........................................................