Laporan Kasus

Pembimbing:
dr. Riza, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Ricky Sunandar
11.2015.339

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 30 Januari 2017-4 Maret 2017

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BANGSAL JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :

Nama : Ricky Sunandar Tanda Tangan

NIM : 11.2015.339

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Riza Putra, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 064660
Nama Pasien : Sdr.RP
Nama Dokter yang merawat : dr. , Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 30 Januari 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga
Riwayat perawatan : Belum pernah dirawat.
I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Sdr.RP
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 26-04-2001 (15 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : GG. Moch Fatah II RT.02 RW.10, Maleber, Andir,
Bandung

2
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Senin, 6 Januari 2017, jam 11.00 WIB di R. Keswara
Alloanamnesis : Ibu Pasien, Senin, 6 Januari 2017, jam 21.00 WIB via telepon,
dapat dipercaya

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak 3 minggu yang lalu, ibu pasien mengatakan pasien menjadi lebih diam dan
menjadi lebih pasif (Negativisme). Pasien jadi jarang mandi dan harus disuruh agar mandi.
Pasien juga sering meminta-minta kacamata pada neneknya, namun setelah dibelikan pasien
tidak pernah memakai kacamata tersebut.
Setelah 2 minggu, pasien menjadi sering marah-marah (Agresivitas Verbal) dan sering
mengacak-acak peralatan rumah tangga, memecahkan kaca lemari, bahkan pernah memukul
adik dan ibunya (Agersivitas Motorik). Pasien juga menjadi tidak mau makan selama 3 hari.
Pasien selalu mengatakan bahwa ada seorang perempuan yang merampas kacamatanya.
Akhirnya keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RS Jiwa provinsi Jawa
Barat untuk dirawat. Pasien dirawat inap selama 1 minggu. Setelah menjalani perawatan
tersebut di RS Jiwa provinsi Jawa Barat pasien mengalami perbaikan.
Sekarang pasien mengatakan sering melihat setan yang keluar dari langit-langit
(Halusinasi Visual) dan mendengar bisikan-bisikan berupa kata-kata kasar (Halusinasi
Auditorik). Pasien mengaku apabila memakai kacamata, setan dan bisikan tersebut akan
menghilang. Pasien juga mengaku memiliki ilmu untuk menghilang apabila pasien
menggunakan kacamata, sepatu, setelan dan merokok (Waham Kebesaran).

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya.

3
 2. Riwayat gangguan medik
Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien mengkonsumsi rokok, namun tidak pernah mengonsumsi alkohol dan
NAPZA.

Riwayat gangguan sebelumnya

2015 2016
2017
Gejala
Normal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Pasien lahir prematur dengan berat
badan 1.800 gr dan langsung menangis, proses persalinan melalui section cesaria dan
tidak ada riwayat komplikasi selama persalinan. Ibu pasien saat mengandung cukup
sehat dan tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan selama mengandung.
Pertumbuhan fisik pasien sesuai dengan anak seusianya sejak dari kecil dan pasien
juga tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala, kejang dan patah tulang selama
masa pertumbuhannya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak (5-12 tahun):
Pasien masuk Sekolah Dasar (SD) pada umur 7 tahun, selama disekolah
prestasinya kurang baik. Pasien memiliki banyak teman sebaya disekolah serta
daerah disekitar lingkungan rumahnya. Pasien merupakan anak yang cenderung

4
 jarang untuk menceritakan masalah yang ia miliki baik kepada orang tua maupun
temannya. Pasien merupakan anak yang tidak nakal seusianya.
b. Masa Remaja (12-17 tahun):
Sejak berada di jenjang kelas 5 SD, prestasi di sekolah pasien menurun oleh
karena pasien malas. Pasien juga sering membolos sekolah karena malas.
3. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah hanya sampai di jenjang kelas 5 SD. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien sendiri yang tidak ingin melanjutkan sekolahnya.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah sempat bekerja di tempat cuci mobil dan motor. Pasien dipecat
Karena pernah tidak masuk kerja selama 1 hari.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam serta sebelum mengalami gangguan pasien cukup aktif
beribadah, selalu menjalankan sholat 5 waktu.
6. Kehidupan sosial
Pasien memiliki 3 orang teman dekat bernama Agra, Reza, dan Febi. Pasien
sering bermain bersama dan teman-temannya sering datang ke rumah pasien.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Pasien

: Meninggal dunia
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

5
 Pasien tinggal bersama dengan keluarganya yang terdiri dari ayah tiri, ibu dan
adiknya. Yang memenuhi kebutuhan ekonomi pasien ialah ayahnya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang pria berusia 15 tahun postur tubuh normal, berbadan sedang, warna
kulit sawo matang, berambut pendek. Kuku cukup bersih, gigi lengkap dan cukup
bersih, mengenakan pakaian seragam RSJ. Kontak verbal dan visual baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien duduk di lantai ruang bermain sambal bermain
sendirian.
Selama wawancara : Pasien duduk di kursi selama wawancara. Pasien menjawab
pertanyaan dengan kooperatif namun dengan suara yang pelan. Selama wawancara,
kontak mata tidak adekuat, pasien sering menunduk.
Setelah wawancara: Pasien kembali ke ruang bermain.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, volume kecil dan artikulasi cukup jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit

6
 e. Keserasian : Tidak serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Tumpul
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Ada
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada
Halusinasi auditorik: pasien mengatakan mendengar suara seseorang yang berkata
kasar.
Halusinasi visual : pasien mengatakan melihat setan berbaju putih dari langit-langit.
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Baik (mengetahui nama presiden pertama Indonesia)
3. Kecerdasan :Rata-rata (Dapat memberitahu umurnya dengan cara
hitungan)
4. Konsentrasi : Kurang
5. Orientasi
a. Waktu: Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara ialah sore hari.
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui sekarang berada di RSJ
c. Orang :Baik, pasien mengetahui bahwa yang mewawancarainya ialah
seorang dokter.
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang :Baik (Pasien mengetahui jenjang pendidikan
terakhirnya)

7
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat dengan apa yang ia makan pada
pagi hari)
Segera : Baik (Pasien ingat dengan nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (tau arti peribahasa tangan panjang artinya
pencuri)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar jam yang disuruh oleh
pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Bermain gitar
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Realistik
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ada (Pasien ingin pakai kacamata, sepatu, dan
setelan)
Waham : Ada (Waham kebesaran : pasien mengaku
memiliki kekuatan untuk menghilang).
Obsesi : Ada (Pasien terobsesi dengan kacamata)
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Dapat mengendalikan impuls

8
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik (Pasien mengatakan tidak boleh memukul orang
walaupun saat marah)
Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan akan langsung kabur atau
memadamkan api apabila ruangan terbakar)
Daya nilai realitas : Terganggu (Halusinasi dan waham pada pasien)

H. TILIKAN : Derajat I (Pasien tidak merasa sakit sama sekali)

I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/60 mmHg
4. Nadi : 72x/menit
5. Suhu badan : 36 0C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal

9
 Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin:
- Hb: 12,7 g/dL
- Ht: 35%
- Leukosit: 9.900/Ul
- Trombosit: 538.000/Ul
- SGOT: 26,9 U/l
- SGPT: 29 U/l
- GDS: 86 mg/dl
- Uream: 32,2 mg/dl
- Kreatinin: 1 mg/dl
Widal:
- S. Typhii H : Negatif
- S. Paratyphii AH : Negatif
- S. Paratyphii BH : Negatif
- S. Paratyphii CH : Negatif
- S. Typhii O : Negatif
- S. Paratyphii AO : Negatif
- S. Paratyphii BO : Negatif
- S. Paratyphii CO : Negatif

10
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Sejak 3 minggu yang lalu, ibu pasien mengatakan pasien menjadi lebih diam dan menjadi
lebih pasif (Negativisme). Pasien jadi jarang mandi dan harus disuruh agar mandi. Pasien juga
sering meminta-minta kacamata pada neneknya, namun setelah dibelikan pasien tidak pernah
memakai kacamata tersebut.
Setelah 2 minggu, pasien menjadi sering marah-marah (Agresivitas Verbal) dan sering
mengacak-acak peralatan rumah tangga, memecahkan kaca lemari, bahkan pernah memukul
adik dan ibunya (Agersivitas Motorik). Pasien juga menjadi tidak mau makan selama 3 hari.
Pasien selalu mengatakan bahwa ada seorang perempuan yang merampas kacamatanya.
Akhirnya keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RS Jiwa provinsi Jawa Barat
untuk dirawat. Pasien dirawat inap selama 1 minggu. Setelah menjalani perawatan tersebut di
RS Jiwa provinsi Jawa Barat pasien mengalami perbaikan.
Sekarang pasien mengatakan sering melihat setan yang keluar dari langit-langit
(Halusinasi Visual) dan mendengar bisikan-bisikan berupa kata-kata kasar (Halusinasi
Auditorik). Pasien mengaku apabila memakai kacamata, setan dan bisikan tersebut akan
menghilang. Pasien juga mengaku memiliki ilmu untuk menghilang apabila pasien
menggunakan kacamata, sepatu, setelan dan merokok (Waham Kebesaran).
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan
- Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi
auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran.
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik

Diagnosis Kerja:
F23.1 Depresi dengan Gejala Psikotik

11
 - Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (Halusinasi auditorik, waham kejar,
waham kebesaran, autistik)
- Onset terjadi pada usia muda yaitu berkisar antara umur 15-25 tahun

Diagnosis Banding:
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
- Gejala pendukung : Onset sekurang-
kurangnya 1 minggu, aktivitas sedikit berlebihan, kebutuhan tidur yang kurang,
terlalu optimistik, waham dan halusinasi
- Gejala yang menyingkirkan : Gangguan
mood tidak terlalu tampak, tidak tampak ada percepatan serta kebanyakan bicara,
tidak irritable
Aksis II :
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III :
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV :
Masalah ekonomi
Aksis V :
Skala GAF 60-51 yaitu gejala sedang dan disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : WD: F23.1 Depresi dengan Gejala Psikotik DD: F30.2 Mania dengan
Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang dan disabilitas sedang)

12
 IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaiki Faktor yang memperburuk
Faktor presipitasi jelas Awitan usia muda
Awitan akut Riwayat pendidikan dan
pekerjaan buruk
Sistem pendukung baik Lajang
Gejala positif
Skor 4 3

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi auditorik,
halusinasi visual, waham kebesaran, tilikan derajat I
3. Sosial/keluarga : Baik

XI. PENATALAKSANAAN
1 Psikofarmaka
R/ Haloperidol 2 mg No. XIV
S2 dd tab I
---------------------------- (sign)
R/ Clozapin 25 mg No.XIV
S1 dd tab I
---------------------------- (sign)
2 Psikoterapi
a. Terapi individual
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

13
 Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
b. Terapi kelompok
Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di Rumah Sakit Jiwa
bersama dengan rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.
Memotivasi pasien untuk bersosialisasi dengan orang yang ada di
sekitarnya.
c. Terhadap keluarganya
Memberi penjelasan tentang keadaan penyakit pasien untuk mendukung
proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan penyakitnya.
Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang
diberikan pada pasien dan pentingnya pasien agar dipantau kontrol dan
minum obat secara teratur untuk mencegah rawat jalan yang tidak teratur.
3 Tindak lanjut

Kontrol tiap bulan bila telah dipulangkan dari Rumah Sakit Jiwa
Minum teratur obatnya.

Lampiran Wawancara dengan Sdr.RP di Bangsal Keswara

Senin, 6 Januari 2017.

Tanya Jawab
Selamat pagi, saya dengan dokter muda Boleh
Ricky. Saya ingin mengobrol sebentar
boleh?
Namanya siapa? Ricky
Tahun lahir Ricky berapa yah? 2001
Berarti Ricky umur berapa? 15 tahun
Oh oke, Ricky tinggal dimana? Tinggal di cimahi
Ricky inget siapa yang nganter kesini? Keluarga saya dok
Ricky sekarang jam berapa yah? Sore Siang dok sepertinya
yah?
Oh iya, betul. Ini Ricky dimana yah? Di RSJ
Ya, Ricky tahu kenapa dibawa kesini? Ga tau.
Ricky emang sakit? Enggak sakit
Udah berapa hari Ricky disini? 1 minggu dok kalau tidak salah
Ricky disini bisa tidur atau ga? Semalem tidur.

14
Ricky disini pernah dengan suara-suara
atau bisikan gitu engga?
Suaranya bilang apa ke Ricky?
Ricky kenal suaranya tidak?
Ricky pernah liat-liat bayangan gitu ga?
Bayangannya seperti apa ya?
Bayangannya bisa hilang ga?
Kok harus pake kacamata rik?
Emang Ricky pake kacamata
Kacamatanya kemana?
Siapa perempuan itu rik?
Ricky punya temen ga?
Oh, Ricky sama temen-temennya sering
kumpul?
Pernah beli obat-obatan atau minuman
alcohol ga sama temen-temennya?
Ricky pernah merasa seperti punya
kekuatan ga?
Hilang? Caranya gimana rik?
Sekarang bisa hilang ga?
Kacamatanya gimana rik?
Ricky hobinya apa?
Bisa main musik apa rik?
Bisa nyanyi juga ga rik?
Oh begitu yah, Ricky selain nyanyi bisa
gambar ga?
Gambar bentuk jam, misalkan sekarang
lagi jam 11 siang. Nih Gambarin rik
(Sambil memberi pen dan kertas)
Wah Bagus nih bisa yah, Ricky tau
peribahasa tangan panjang ga artinya
apa?
Oh iya, Ricky sering bareng teman-teman
disini main?
Pernah berantem ga?
Menurut Ricky kalo ada temennya yang
buat marah, boleh ga mukul dia?
Betul, Andaikan ruangan ni mau
kebakaran Ricky mau kemana?
Oh ya oke deh, udah sore nih. Kalo gitu
sampai disini dulu ya kita ngobrolnya.
Istirahat ya sama rutin minum obatnya
Pernah dok
Suara bisikan kayak kata-kata kasar dok
Tidak kenal
Pernah dok
Setan dok. Keluar dari langit-langit.
Warna putih.
Bisa dok, kalau Ricky pake kacamata
Waktu itu diajarin temen dok.
Tidak dok
Dirampas sama perempuan itu dok. Habis
itu perempuan itu kabur.
(Pasien diam saja dan menunduk)
Ada dok. Agra, Reza, Febi.
Sering dok. Ngumpul di Rumah.
Ga pernah dok
Punya dok. Aku bisa hilang.
Kalau pake kacamata, setelan, sepatu
sama merokok.
Ga bisa dok. Ga ada kacamata.
Bentuknya kotak tebel dok.
Main musik dok
Bisa main gitar dok.
Bisa dok.
Gambar apa dok?
(Pasien mampu menggambarkan bentuk
jam)
Itu pencuri kan dok
Ya kadang iya, lumayan lah dok
Ga pernah sih dok
Ga boleh dok, ga baik mukul orang
Lari dok
Iya dok

15
ya.
Iya, kalo gitu selamat sore Rik Ya dok

16