DIAGNOSA KEPERAWATAN

Letak Lintang
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima dan krisis situasi.
2. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan letak lintang kasep dan proses persalinan yang lama.
3. Risiko cedera terhadap maternal berhubungan dengan letak lintang kasep dan proses persalinan yang lama.
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan.
5. Reaksi berduka berhubungan dengan kematian janin.

Sectio Caesarea
Pre Operasi
1. Ansietas berhubungan dengan informasi yang diterima tidak jelas dan krisis situasi.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
Intra Operasi
1. Kekurangan volume cairan intravaskuler berhubungan dengan perdarahan.
2. Kelebihan volume cairan intratitial berhubungan dengan aliran balik vena terganggu.
3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada penonjolan tulang dalam waktu yang lama.
Post Operasi
1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan trauma jaringan.
2. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan dan imobilisasi dalam waktu lama.
3. Gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual dan muntah.
4. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan penumpukan secret pada jalan nafas.
5. Pola nafas inefektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
6. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive dan kerusakan barier primer.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Letak Lintang
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri
dengan kurangnya keperawatan diharapkan Dorong keberadaan/partisipasi Memb
informasi yang diterima klien mampu mengatasi dari pasangan. emosi
dan krisis situasi. ansietas, yang dibuktikan pengu
Kaji tingkat ansietas dan
dengan kriteria hasil sebagai Identif
berikut; diskusikan penyebabnya bila akan
1. Klien mengungkapkan mungkin. kemam
kesadaran akan perasaan mengh
ansietas. realist
2. Klien mampu Proses
mengidentifikasi cara untuk Tentukan tingkat ansietas klien norma
menurunkan atau dan sumber dari masalah. sebag
menghilangkan ansietas. Berikan informasi sehubungan oleh k
3. Klien mengungkapkan dengan normalnya perasaan. Selalu
ansietas berkurang. Berikan waktu untuk akan
mendengarkan pasien diterim
4. Menggunakan mekanisme mengenai masalah dan dorong
koping yang tepat. ekspresi perasaan yang bebas,
5. Menunjukkan TTV normal. mis: rasa marah, ragu takut dan
sendiri.
Akui realita situasi dan perasaan
Memu
klien, terima ekspresi marah perasa
sambil membatasi tingkah laku resolu
agresif dan berlebihan.
Kembangkan hubungan
 pasien/perawat. Hubun
memp
pasien
menin
dukun

Anjurkan penggunaan tehnik Memb

pernafasan dan relaksasi. ansiet
Bernafas dengan klien atau persal
pasangan bila perlu. kontro
Kolaborasi
Berikan kombinasi narkotik dan Tranqu
tranquilizer (missal; meperidin narko
hidroklorida, hidroksizin dan
pamoat) memf
pernaf
2. Risiko cedera terhadap Setelah dilakukan asuhan Mandiri
janin berhubungan keperawatan diharapkan Kaji DJJ secara manual atau Mende
dengan letak lintang klien mampu berpartisipasi elektronik. Perhatikan sepert
kasep dan proses dalam intervensi untuk variabilitas, perubahan dilebi
persalinan yang lama. memperbaiki pola persalinan periodic, dan frekuensi dasar. dan ta
dan menurunkan faktor Bila pada pusat kelahiran diseba
risiko yang teridentifikasi, alternative (PKA), periksa hipok
yang dibuktikan dengan irama jantung janin diantara
kriteria hasil sebagai berikut; kontraksi dengan menggunakan
1. DJJ menunjukan dalam batas doptone. Jumlahkan selama 10
normal 144x/menit. menit, istirahat selama 5 menit,
2. Variabilitas baik. dan jumlahkan lagi selama 10
3. Tidak ada deselerasi lambat. menit. Lanjutkan pola ini
sepanjang kontraksi sampai
pertengahan diantaranya dan
setelah kontraksi. Tekana
Perhatikan tekanan uterus dari 3
selama istirahat dan fase kontra
kontraksi melalui kateter dapat
tekanan intrauterus bila mengg
tersedia. ruang
Kadan
sederh
Identifikasi faktor-faktor klien k
maternal seperti dehidrasi, dapat
asidosis, ansietas, atau sindrom darah
vena kava. dan
mence
hipok
Prolap
terjad
karena
menon
secara
 Observasi terhadap prolaps tali sepert
Infeks
pusat samara atau dapat dilihat
bila pecah ketuban. Untuk diserta
deselerasi variable pada strip tejadi
pemantauan, khususnya bila lama.
janin pada presentasi bokong.

Perhatikan bau dan perubahan Kontra

warna cairan amnion pada menit
pecah ketuban lama. Dapatkan memu
kultur bila temuan abnormal. adeku
Kolaborasai Menen
Perhatikan frekuensi kontraksi posisi
uterus, beri tahu dokter bila mengi
frekuensi 2 menit atau kurang. yang
disfun
Kaji malposisi menggunakan Penuru
maneuver Leopod dan temuan cm/jam
pemeriksaan internal. Tinjau kuran
ulang hasil ultrasonografi. multip
CPD a
Melah
Pantau penurunan kepala denga
janin pada jalan lahir secara dihub
teratur dan teliti dalam pada k
hubungannya dengan kolumna pleksu
vertebralis iskial. dan su
morta
Siapkan untuk metode neona
melahirkan secara caesarea bila karena
malpresentasi janin, janin gagal denga
turun, kemajuan persalinan traum
berhenti, atau teridentifikasi intrac
CPD. atau
teiden
bedah
Mence
infeks
melin

Berikan antibiotic pada klien

sesuai indikasi.
3. Risiko cedera terhadap Setelah dilakukan asuhan Mandiri
maternal berhubungan keperawatan diharapkan Tinjau ulang riwayat persalinan,
Memb
dengan letak lintang klien mampu berpartisipasi awitan, dan durasi. mengi
kasep dan proses dalam intervensi untuk penye
persalinan yang lama. memperbaiki pola persalinan pemer
dan menurunkan faktor interv
risiko yang teridentifikasi, Catat waktu atau jenis obat. Pola k
yang dibuktikan dengan Hindari pemberian narkotik terjad
kriteria hasil sebagai berikut; atau anastesik blok epidural rangsa
1. Mencapai dilatasi serviks sampai serviks dilatasi 4 cm. yang d
sedikitnya 1,2 cm/am untuk meleb
primipara dan 1,5 cm/jam mengh
untuk multipara pada fase mengh
aktif. Evaluasi tingkat keletihan yang
Keletih
2. Penurunan janin sedikitnya 1 menyertai, serta aktivitas dan menim
cm/jam untuk primipara dan istirahat, sebelum awitan sekun
2 cm/jam untuk multipara. persalinan. dari
3. Menyelesaikan kelahiran persal
tanpa komplikasi. Disfun
Kaji pola kontraksi uterus memp
secara manual atau secara menin
elektronik. komp
Indica
ini
Catat penonjolan, posisi janin, timbu
dan presentasi janin. lama.

Pada
depres
terjad
Palpasi abdomen pada klien atas d
kurus terhadap adanya cincin ancam
retraksi patologis diantara Relaks
segmen uterus. perfus
memp
Ambu
Tempatkan klien pada posisi kekua
rekumben lateral dan anjurkan meran
tirah baring atau ambulasi norma
sesuai toleransi. Persali
menga
ketida
elektr
cadan
menga
Kaji derajat hidrasi, catat persal
jumlah dan jenis masukan. pening
uterus
atau
adany
Mungk
 kejadi
dan
dihub
hipert

Oksito
menam
Sediakan kotak peralatan aktivi
kedaruratan. uterus
Dapat
antara
persal
Kolaborasi persal
Gunakan rangsangan puting berhen
untuk oksitosin endogen, atau pola l
melalui infus oksitosin eksogen mengi
atau prostaglandin. memb
Berikan narkotik atau sedative, sedasi
seperti; morfin, fenobarbital, mengh
atau sekobarbital untuk tidur hipert
sesuai indikasi. mengu
menur
gluko
kelela

Melah
diindi
Bandl
karena

Bantu dengan persiapan untuk

SC sesuai indikasi untuk
malposisi, CPD, atau cincin
Bandl.
4. Kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan Mandiri
cairan berhubungan keprawatan diharapkan Pertahankan masukan dan Penuru
dengan perdarahan. klien mampu haluaran akurat, tes urin pening
mempertahankan stabilisasi terhadap keton, dan kaji menun
atau perbaikan dalam pernafasan terhadap bau buah. Ketida
keseimbangan cairan, yang gluko
dibuktikan dengan kriteria pemec
hasil sebagai berikut; keton.
1. Menunjukkan TTV dalam Hipote
batas normal. Pantau tanda-tanda vital. mengi
cairan
 Kulit
Pantau suhu kulit. mengi
sirkul
2. Pengisian kapiler cepat untuk
3. Turgor kulit baik tamba
4. Bibir lembab/tidak kering. Memb
5. Bebas dari komplikasi yang
Kaji bibir dan membran mukosa saliva
oral dan derajad salivasi. dari d
Dapat
dehidr
Perhatikan respon DJJ penur
abnormal.
Pening
Kolaborasi menun
Tinjau ulang data labolatorium; elektr
Hb, Ht, elektrolit serum, dan terjad
glukosa serum. elektr
mende
Laruta
elektr
memp
Berikan cairan IV ketida
dan
menur
matern
Untuk
kehila
didok

Tingkatkan kecepatan IV jika

diperlukan.

5. Reaksi berduka Setelah dilakukan asuhan Mandiri

berhubungan dengan keprawatan diharapkan Beri kode pada grafik klien, Mewa
kematian janin. klien mampu menghadapi pintu ruangan, dan tempat tidur sakit
proses berduka dengan baik, sesuai indikasi. kehila
yang dibuktikan dengan Tempa
kriteria hasil sebagai berikut; Berikan ruangan pribadi bila teman
1. Mengungkapkan tahap klien menginginkannya, dengan menan
proses berduka yang dialami. kontak yang sering oleh menin
2. Mengekspresikan perasaan perawat. Anjurkan kunjungan perasa
dengan tepat. tidak terbatas oleh keluarga dan kekelu
3. Mengidentifikasi masalah teman. Partisi
proses berduka. Libatkan pasangan dalam dan
4. Mencari bantuan dengan perencanaan perawatan. menun
tepat. Berikan kesempatan untuk kehila
pasangan terlibat bersama. meme
Anjurkan diskusi tentang menge
 kekhawatiran. kehila
dukun
pendu
Setelah
orang
menya
Kaji pengetahuan klien dan percay
pasangan serta intrepretasi menye
terhadap kejadian sekitar pasan
kematian janin atau bayi. inform
Berikan informasi dan perbaiki kejadi
kesalahan konsep berdasarkan berfik
kesiapan pasangan dan merup
kemampuan untuk kopin
memdengarkan secara efektif. terhad
Luas d
dapat
kehila
dapat
sepan
Tentukan makna kehilangan berdu
terhadap kedua pasangan. pernah
Perhatikan bagaimana lihat b
pasangan menginginkan Isyarat
kehamilan dan kelahiran ini. memb
deraja
bersal
keluar
berdu
Anjurkan keluarga untuk kesem
mengekspresikan perasaan dan mengu
mendengar secara efektif. Catat merek
bahasa tubuh. Tingkatkan Keban
situasi rileks. menga
dan
disiap
penga
yang
peraw
Tinjau ulang perubahan peran melan
dan rencana untuk mengatasi merek
kehilangan. Perhatikan rencan
kehadiran sibling. merek

Keluar
pada
agama
pemba
dan ko
Keluar
 Kolaborasi mengi
Rujuk atau hubungi rohaniawan meme
sesuai keinginan keluarga. penye
mung

Mayat
Bantu membuat permintaan dan dewas
mendapatkan tanda tangan rumah
untuk pelaksanaan autopsy bila mayat
dibutuhkan. Tinjau ulang 24 jam
keuntungan dan keterbatasan Konse
autopsy. perlu
Berikan informasi tentang kasus
penguburan bayi. Hubungi memb
perusahaan pemakaman pilihan mengi
keluarga bila bantuan penye
diperlukan. menca
berdu
Rujuk pada terapi konseling
atau psikiatri bila perlu.

Sectio Caesarea
a. Pre Operasi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Ansietas Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan asuhan keperawatan Dorong Memberikan dukungan
dengan informasi diharapkan klien keberadaan/partisipasi emosional, dapat
yang diterima mampu mengatasi dari pasangan. mendorong
tidak jelas dan ansietas, yang pengungkapan masalah.
krisis situasi dibuktikan dengan Kaji tingkat ansietas dan Identifikasi masalah
kriteria hasil sebagai diskusikan penyebabnya spesifik meningkatkan
berikut; bila mungkin. kemampuan individu
1. Klien untuk menghadapinya
mengungkapkan dengan lebih realistis.
kesadaran Tentukan tingkat ansietas
akan Kelahiran caesarea
perasaan ansietas. klien dan sumber dari mungkin dipandang
masalah. Berikan sebagai kegagalan dalam
2. Klien mampu informasi sehubungan hidup oleh klien dan
mengidentifikasi cara dengan normalnya dapat memiliki dampak
untuk menurunkan perasaan. negatif.
atau menghilangkan
ansietas. Berikan waktu untuk Selalu berada dengan cara
3. Klien mendengarkan pasien ini akan membuat pasien
mengungkapkan mengenai masalah dan merasa diterima .
ansietas berkurang. dorong ekspresi perasaan
4. Menggunakan yang bebas, mis: rasa
mekanisme koping marah, ragu takut dan
 yang tepat. sendiri.
5. Menunjukkan Akui realita situasi dan
TTV Memungkinkan ekspresi
normal. perasaan klien, terima perasaan membantu
ekspresi marah sambil dimulainya resolusi.
membatasi tingkah laku
agresif dan berlebihan.
Kembangkan Hubungan yang saling
hubungan
pasien/perawat. mempercayai diantara
pasien/orang terdekat/staf
akan meningkatkan
perawatan dan dukungan
yang optimal.

Anjurkan penggunaan Membantu dalam

tehnik pernafasan dan menurunkan ansietas dan
relaksasi. Bernafas persepsi ketakutan
dengan klien atau persalinan, meningkatkan
pasangan bila perlu. kontrol perasaan.
Kolaborasi
Berikan kombinasi Tranquilizer mempunyai
narkotik dan tranquilizer kerja narkotik,
(missal; meperidin menurunkan ansietas, dan
hidroklorida, hidroksizin membantu klien
pamoat) memfokuskan pada
tehnik pernafasan atau
relaksasi.
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan tindakan asuhan Tetap pada fasilitas Tetapkan mekanisme
dengan prosedur keperawatan kontrol infeksi, sterilisasi, yang di rancang untuk
invasive. diharapkan klien dan prosedur/kebijakan mencegah infeksi.
tidak mengalami aseptic. Benda-benda yang di
infeksi akibat Fasilitasi penggunaan alat pakai mungkin tampak
komplikasi penyakit, secara steril. steril, meskipun
dengan kriteria hasil demikian, setiap benda
sebagai berikut; harus secara teliti di
1. Mengidentifikasi periksa kesterilanya,
factor-faktor risiko adanya kerusakan pada
individu dan pemaketan, efek
intervensi untuk lingkungan pada paket
mengurangi potensial dan teknik pengiriman
infeksi. Sterilisasi paket/tanggal
2. Pertahankan kadaluarsa, nomor lot
lingkungan aseptic atau seri harus di
yang aman. Ulangi studi laboratorium dokumentasikan jika
3. Mencapai untuk kemungkinan perlu.
penyembuhan luka infeksi istemik. Peningkatan SDP akan
tepat waktu bebas mengindikasikan adanya
eksudat purulen dan infeksi di mana prosedur
tidak demam operasi akan mengurangi
atau munculnya infeksi
 sistemik atau organ.
Dimana mungkuin dapat
menyebabkan
Periksa kulit untuk kontraindikasi dari
mengetahui adanya prosedur pembedahan
infeksi yang terjadi. dan anestesi.
Gangguan pada intregitas
kulit atau dekat dengan
Identifikasi gangguan lokasi operasi
pada teknik aseptic dan menunjukan
atasi dengan segera pada adanya sumber
waktu terjadi. kontaminasi luka..
Kontaminasi dengan
lingkungan atau kontak
personal akan
Kolaborasi menyebabkan daerah
Lakukan irigasi luka yang yang steril menjadi tidak
banyak. steril sehingga dapat
meningkatkan resiko
infeksi.

Dapat digunakan pada

Dapatkan spesimen kultur intra operasi untuk
atau pewarnaan Gram. mengurangi jumlah
bakteri pada lokasi dan
pembersihan luka debris
tulang, jaringan iskemik,
kontaminan usus, toksin.
Identifikasi segera tipe-
tipe organisme infeksi
dengan pewarnaan Gram,
yang memungkinkan di
Berikan antibiotik sesuai perlukanya pengobatan
petunjuk yang sesuai pada waktu
identifikasi yang lebih
khusus melalui kultur
dapat diperoleh dalam
waktu beberapa hari atau
jam.
Dapat di berikan secara
profilaksis bila di
curigai terjadinyainfeksi

b. Intra Operasi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan Mandiri
cairan intravaskuler keprawatan diharapkan Pertahankan masukan dan Penurun
berhubungan dengan klien mampu haluaran akurat, tes urin pening
perdarahan mempertahankan stabilisasi terhadap keton, dan kaji menun
atau perbaikan dalam pernafasan terhadap bau buah. Ketida
 keseimbangan cairan, yang glukos
dibuktikan dengan kriteria pemeca
hasil sebagai berikut; keton.
1. Menunjukkan TTV dalam Hipoten
keadaan batas normal. Pantau tanda-tanda vital. mengin
TD 120/80 mmHg cairan.
Nadi 60-100 x/menit Kulit y
RR 16-24 x/menit Pantau suhu kulit. mengin
Suhu 360-370C sirkula
2. Pengisian kapiler cepat untuk
3. Turgor kulit baik tambah
4. Bibir lembab atau tidak Membr
kering. yang
5. Bebas dari komplikasi Kaji bibir dan membran mukosa salivas
oral dan derajad salivasi. dari de
Dapat
dehidra
Perhatikan respon DJJ penuru
abnormal.
Peningk
Kolaborasi menun
Tinjau ulang data labolatorium; elektro
Hb, Ht, elektrolit serum, dan terjadin
glukosa serum. elektro
mende
Larutan
elektro
Berikan cairan IV mempe
ketidak
janin
keletih
Untuk
kehilan
didoku

Tingkatkan kecepatan IV jika

diperlukan.

2. Kelebihan volume Setelah dilakukan asuhan Mandiri

cairan intratitial keprawatan diharapkan Pantau adanya peningkatan TD Bila
berhubungan dengan klien mampu dan nadi. Perhatikan pernafasan berlebi
aliran balik vena mmemperbaiki dan terhadap tanda dispnea, stridor, kelebih
terganggu. mempertahankan ronki bassah, atau ronki. kesulit
keseimbangan volume Tinggikan ekstremitas segera terjadi.
cairan, yang dapat apabila terdapat edema pada Mening
dibuktikan dengan kriteria ekstremitas. memba
hasil sebagai berikut; perbaik
1. Menunjukan TTV dalam menceg
batas normal. ekstrem
 TD 120/80 mmHg Pantau frekuensi infuse secara Masuka
Nadi 60-100 x/menit manual atau elektronik. Catat sama
RR 16-24 x/menit masukan dan haluaran, ukur kadar
Suhu 360-370C berat jenis urin. beruba
2. Bebas dari edema dan haluara
gangguan penglihatan. fungsi
3. Bunyi nafas bersih dan berat
tidak ada sesak nafas. sebalik
Kaji status Perubah
neurologis,
perhatikan perubahan perilaku tanda a
dan peningkatan iritabilitas. karena
Kolaborasi
Pantau kadar Ht. Bila vo
kadar H
MgSO4
Berikan MgSO4per pompa persim
infuse bila diindikasikan. mungk
sement
dan pen
3. Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
integritas kulit asuhan keperawatan Beri penguatanatau bantalan Lindun
berhubungan dengan diharapkan klien mampu pada daerah penonjolan tulang tulang
penekanan pada mempertahankan integritas atau pengantian posisi sesuai terjadin
penonjolan tulang kulit dengan baik, yang indikasi.
dalam waktu yang dapat dibuktikan dengan Gunakan tehnik aseptic yang Lindun
lama. kriteria hasil sebagai ketat. dariper
berikut; kontam
1. Mencapai penyembuhan menceg
luka dengan cepat sesuai yang
waktu yang diperkirakan. ekskor
2. Menunjukan tingkah laku Secara hati-hati Mengu
atau tehnik yang tepat lepaskan perekat. dan gan
untukmengatasi dan
meningkatkan kesembuhan. Menur
3. Bebas dari komplikasi. Gunakan sealant atau barier trauma
kulit sebelum perekat jika di membe
perlukan.Gunakan perekat yang tambah
halus atau silk (hipoalergik atau jaringa
perekat Montgoumery atau
elastis untuk membalut luka
yang membutuhkan pergantian
balutan yang sering ). Dapat
Hindari menutup pada seluruh membe
ekstremitas. luka se
ekstrem
Pengen
Periksa luka secara teratur catat kegaga
karakteristik dan integritas luka se
kulit. terjadin
serius.
 Menur
Kolaborasi edema
Berikan es pada daerah luka menyeb
jika di butuhkan. dapat
selama
tertentu
Memb
nekroti
Irigasi luka ; bantu dengan mening
melakukan debridemen sesuai
kebutuhan.

c. Post Operasi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
.
1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan trauma Setelah dilakukan Mandiri
jaringa tindakan asuhan Catat umur dan
keperawatan dihar berat pasien,
apkan klien masalah medis
mampu atau psikologis
mengontrol nyeri yang muncul
yang dibuktikan kembali,
dengan criteria sensifitas
hasil sebagai idiosinkratik
berikut; analgesik dan
1. Mengidentifikasi proses intra
dan menggunakan operasi. (mis :
intervensi untuk ukuran atau
mengatasi lokasi insisi
ketidaknyamanan penggantian
dengan tepat saluran, zat-zat
2. Mengungkapkan anastesi ) yang
berkurangnya di gunakan
nyeri Kaji tanda-
3. Mengatakan tanda vital,
bahwa rasa sakit perhatikan
telah terkontrol takikardia,
atau dapat diatasi. hipertensi, dan
4. Tampak santai. peningkatan
5. Dapat beristirahat pernapasan,
atau tidur. bahkan jika
6. Ikut serta dalam pasien
aktifitas sesuai menyangkal
kemampuan adanya rasa
sakit.
Evaluasi rasa
sakit secara
regular (mis :
setiap 2 jam x
 12) catat
karakteristik,
lokasi dan
intensitas (skala
0-10 ).
Lakukan
reposisi sesuai
petunjuk.

Dorong
penggunaan
tekhnik
relaksasi, mis :
latihan napas
dalam,
bimbingan
imajinasi,
visualisasi.
Kolaborasi
Berikan
analgesik IV
(setelah
mengulangi
catatan anestesi
untuk
kontraindikasi
dan/atau
menyebabkan
analgesia) meny
ediakan
analgesia setiap
saat dengan
dosis
penyelamat
yang intermiten

Berikan
analgetik
dikontrol pasien
(ADP).

Anestesi lokal,
misalnya blok
 epidural.

2. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan trauma Setelah dilakukan Mandiri

jaringan dan imobilisasi dalam waktu lama. tindakan asuhan Beri penguatan
keperawatan pada balutan
diharapkan klien awal atau
mampu pengantian
mempertahankan sesuai
integritas kulit indikasi.Gunaka
dengan baik, yang n tehnik aseptic
dapat dibuktikan yang ketat.
dengan kriteria
hasil sebagai Secara hati-hati
berikut; lepaskan pereka
1. Mencapai t.
penyembuhan luka Gunakan
dengan cepat sealant atau
sesuai waktu yang barier kulit
diperkirakan. sebelum perekat
2. Menunjukan jika diperlukan.
tingkah laku atau Gunakan
tehnik untuk perekat yang
meningkatkan halus atau silk
kesembuhan. (hipoalergik
3. Bebas dari atau perekat
komplikasi. Montgoumery
atau elastis
untuk membalut
luka yang
membutuhkan
pergantian
balutan yang
sering ).
Periksa
tegangan
balutan. Beri
perekat pada
pusat insisi ke
tepi luar dari
balutan
luka. Hindari
menutup pada
seluruh
ekstremitas.
Periksa luka
secara teratur
catat
 karakteristik
dan integritas
kulit di sekitar
luka.

Kolaborasi
Berikan es pada
daerah luka jika
di butuhkan.

Lakukan
debredimen
sesuai dengan
kebutuhan.
3. Gangguan Setelah dilakukan Mandiri
keseimbangan volume cairan dan elektrolit ber tindakan asuhan Ukur dan catat
hubungan dengan mual dan muntah. keperawatan pemasukan dan
diharapkan klien pengeluaran
mampu (termasuk
mempertahankan pengeluaran
keseimbangan cairan
volume cairan dan gastrointestinal)
elektrolit, yang . Tinjau ulang
dapat dibuktikan catatan
dengan kriteria intraoperasi.
hasil sebagai Kaji pengeluaran
berikut; urinarius,
1. Kebutuhan cairan terutama untuk
terpenuhi dengan tipe prosedur
2000-2500 ml/hari operasi yang
2. Eliminasi urin dilakukan
teratur
3. TTV normal
TD 120/80 mmHg
Nadi 60-100
x/menit
RR 16-24 x/menit
Suhu 360-370C
4. Mual muntah
berkurang Berikan bantuan
5. Tidak ada luka pengukuran
pembengkakan berkemih sesuai
6. Tidak ada kebutuhan.
hipotensi akibat Misalnya
penurunan privasi, posisi
vasomotor duduk, air yang
 mengalir dalam
BAK
Pantau tanda-
tanda vital

Catat munculnya
mual muntah.
Riwayat pasien
mabuk
perjalanan

Periksa
pembalut pada
alat drain pada
interval regular.
Kaji luka untuk
terjadinya
pembengkakan
dan adanya
perdarahan.

Pantau suhu
kulit, palpasi
denyut perifer.

Kolaborasi
Berikan cairan
parenteral,
produksi darah
 atau plasma
sekspander
sesuai petunjuk.
jika diperlukan.

Tingkatkan
kecepatan IV
jika diperlukan.
.

4. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan Setelah dilakukan Mandiri

penumpukan secret pada jalan nafas. tindakan asuhan Catat
keperawatan perubahanupaya
diharapkan klien dan pola
mampu bernafas.
memperbaiki
dan mempertahank
an bersihan jalan Observasi
nafas yang efektif, penurunan
yang dapat ekspansi
dibuktikan dengan dinding dada
kriteria hasil dan adanyaatau
sebagai berikut; peningkatan
1. Menunjukkan fremitus.
hilangnya dispnea Catat karakterist
2. Mempertahankan ik bunyi nafas
jalan nafas paten.
3. bunyi nafas bersih Bantu dengan
tidak ada ronki batuk atau nafas
basah atau ronki. dalam, ubah
4. Mengeluarkan posisi dan
sekret tanpa penghisapan
kesulitan sesuai indikasi.
5. Menunjukkan Kolaborasi
perilaku untuk Berikan oksigen
memperbaiki lembab, cairan
bersihan jalan IV
nafas.
 Berikan
terapiaerosol,
nebuliser
ultrasonik

Bantu dengan
fisioterapi dad,
contoh drainase
postural, perkusi
dada atau
vibrasi sesuai
indikasi.
5. Pola nafas inefektif berhubungan dengan penurunan Setelah dil;akukan Mandiri
ekspansi paru. tindakan asuhan Pantau TTV
keperawatan secara terus-
diharapkan klien menerus
mampu
memperbaiki dan
mempertahankan Auskultasi suar
pola nafas yang a nafas.
efektif, yang dapt Dengarkan
dibuktikan dengan adanya mengi,
kriteria hasil crow, dan
sebagai berikut; keheningan
1. Menetapkan pola setelah selesai
nafas yang normal periode
2. Tidak terdapat ekstubasi.
sianosis dan tanda- Observasi freku
tanda hipoksia ensi dan
lainnya kedalaman
3. Tidak terlihat pernafasan,
penggunaan otot- perluasan
otot bantu rongga dada,
pernafasan. retraksi/pernafas
4. Menunjukan an cuping
wajah rileks tanpa hidung, warna
adanya sesak kulit, dan aliran
nafas. udara
Letakkan pasien
pada posisi yang
sesuai,
tergantung pada
kekuatan
pernafasan dan
jenis
pembedahan
Observasi
pengembalian
 fungsi otot,
terutama
penggunaan
otot-otot
pernafasan

Kolaborasi
Berikan
tambahan
oksigen sesuai
kebutuhan

Berikan obat-
obatan IV
seperti nalokson
(narkan) atau
doksapram
(dopram)

Berikan/pertaha
nkan alat bantu
pernafasan
(ventilator)

6. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive dan Setelah dilakukan Mandiri
kerusakan barier primer tindakan asuhan Tetap pada
keperawatan fasilitas kontrol
diharapkan klien infeksi,
tidak mengalami sterilisasi, dan
infeksi akibat prosedur/kebija
komplikasi kan aseptic.
penyakit, dengan Fasilitasipenggu
kriteria hasil naan alat secara
sebagai berikut; steril.
1. Mengidentifikasi
factor-faktor risiko
individu dan
intervensi untuk
mengurangi
potensial infeksi.
2. Pertahankan
 lingkungan aseptic
yang aman.
3. Mencapai Ulangi hasil
penyembuhan luka pemeriksaan
tepat waktu bebas laboratorium
eksudat purulen untuk
dan tidak demam kemungkinan
infeksi sistemik.

Periksa kulit
untuk
mengetahui
adanya infeksi
yang terjadi.

Identifikasi
gangguan pada
teknik aseptic
dan atasi dengan
segera pada
waktu terjadi.

Kolaborasi
Lakukan irigasi
luka yang
banyak.

Dapatkan
spesimen kultur
atau pewarnaan
Gram.

Berikan antibiot
ik sesuai
petunjuk