FORMULARIO DE CONTROL DE ALCOHOL Y DROGAS

Empresa:_____________________________ Cdigo Empleado:__________

Carnet de Identidad No.: ____________________________

___________________________ ________________________ ____________________

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

_______________ _________________________________ __________________

Hora Lugar Fecha

________________________ __________________________________________
No. Tel. de contacto Nombre del Responsable del Control

Registre el rango de temperatura de la muestra de orina (se debe encontrar entre 35.5 c. y 37.7 c.)
Registro termmetro: _________________

MOTIVO DEL CONTROL

(Marcar solo uno)

Pre-Empleo Post-Accidente Causa razonable Al azar

Retorno al trabajo Otra causa _____________________________

Llenar el siguiente espacio slo en caso de que considere necesario declarar el consumo de algn
medicamento prescrito que pudiera afectar los resultados de la prueba.

Nombre del medicamento: ______________________________________________________________

Informacin de los Controles Realizados en el Sitio

Encierre en un crculo los resultados del Test y tache las sustancias que no fueron controladas
Alcohol - + Opiceos - + Penciclidina - + Resultados Del Test:

Cocana - + Metanfetaminas - + Otros (Lista) - + Negativo

Marihuana - + Barbitricos - + - +
No Negativo
Declar Consumo:
Anfetaminas - + Benzodiazepinas - + - + Si No

Notas del colector de la muestra: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Certificacin del trabajador:

Por este medio certifico que yo he ledo o se me ha explicado el contenido de este formulario y que estoy de
acuerdo con el contenido del mismo. Tambin certifico que las muestras son mas y que todo el proceso fue
realizado en mi presencia. En caso de que la muestra por ser positiva requiera de una cadena de custodia, se
me explic el proceso y las muestras de sangre/orina fueron selladas en mi presencia y firm con mis
iniciales antes de ser enviadas para ser analizadas.

Nombre y apellidos del trabajador: Nombre y apellidos del responsable Nombre y apellidos del testigo (si
del control: aplica):
______________________________ ______________________________ __________________________
______________________________ ______________________________ __________________________

Firma: _______________________ Firma: ________________________ Firma: ____________________

Fecha: _______________________ Fecha: ________________________ Fecha: ____________________

Nota: Si la prueba de alcohol fue positiva y el trabajador no declara el consumo, debe procederse a la toma de muestra de sangre
que debe ser acompaada por el formulario de cadena de custodia FS.096. Si la prueba de drogas es positiva y el trabajador no
declara el consumo, se debe separar las muestras (con las iniciales del trabajador) y estas ser acompaadas por el presente
formulario.