pg.

1 / 3

Vivienda Vehculo Tarjeta de crdito

Aplicacin de crdito
Borrar todo Guardar Imprimir
Personas Naturales Consumo Negocio

Se le llamar Interviniente a: solicitante, garante, codeudor y apoderado Lugar*: Fecha *:

Tipo de interviniente *: Solicitante Garante Codeudor Apoderado Apellido y Nombre del solicitante:

Por favor llene la aplicacin de crdito completa, con letra imprenta, esferogrfico, sin tachones, borrones o enmendaduras, los campos con * son obligatorios
Separacin de Cargas
A. DATOS PERSONALES bienes*: familiares*:
Estado Civl*: Soltero Casado SI NO Divorciado Viudo Unin Libre(mayor a 2 aos) Unin Libre(menor a 2 aos)

Datos Bsicos Interviniente Cnyuge (No llene si es apoderado)

Identificacin*: Cdula Pasaporte # Identificacin*: Cdula Pasaporte # Identificacin*:

Nombre completo*: Apellidos*: Apellidos*:

Nombres*: Nombres*:
Nacimiento*: Nacionalidad*: Pas*: Nacionalidad*: Pas*:

Provincia*: Ciudad*: Provincia*: Ciudad*:

Fecha de nacimiento*: __________ Gnero*: M F __________ Gnero*: M F

da mes ao da mes ao

Educacin*: Sin estudios Tcnica / Intermedia Sin estudios Tcnica / Intermedia

Primaria Superior Primaria Superior
Secundaria Postgrado Profesin*: Secundaria Postgrado Profesin*:

Afiliacin al seguro social: IESS ISSFA ISSPOL NINGUNA IESS ISSFA ISSPOL NINGUNA

Lleva contabilidad: SI NO R.U.C.: SI NO R.U.C.*:

Es dirigente de un Es persona Es dirigente de un Es persona
PEPs*: partido poltico*:
SI NO polticamente expuesta*: SI NO
partido poltico*:
SI NO polticamente expuesta*: SI NO

Fecha de inicio
de residencia __________ __________
(solo extranjeros)*: da mes ao da mes ao
Aos*: Meses*: Aos*: Meses*:
Datos para personas que
viven fuera del Ecuador*: Pas*: Pas*:
(Pas y tiempo de residencia)

(No llene el espacio de cnyuge si la informacin es la misma que el deudor o garante.)

Provincia*: Cantn*: Provincia*: Cantn*:

Ciudad*: Parroquia*: Ciudad*: Parroquia*:

Calle Principal*: Calle Principal*:

Direccin de Domicilio*: Nmero*: Calle Secundaria*: Nmero*: Calle Secundaria*:

Informacin Adicional*: Informacin Adicional*:

Telfono*: Celular*: ( 593 ) Telfono*: Celular*: ( 593 )

Email*: Email*:
Zona*: Norte Centro Sur Periferia Urbana Periferia Rural Zona*: Norte Centro Sur Periferia Urbana Periferia Rural
Horario de contacto*: Desde: : Hasta: : Desde: : Hasta: :
(domicilio)

Vive con familiares Arrendada Tiempo de residencia*: Vive con familiares Arrendada Tiempo de residencia*:
Aos: Meses: Aos: Meses:
Informacin de vivienda*: Propia SIN hipoteca Prestada Propia SIN hipoteca Prestada

Propia CON hipoteca Anticresis Propia CON hipoteca Anticresis

Actividad Econmica Interviniente Cnyuge (No llene si es apoderado)

No. de empleos / No. de empleos /

Empleado Dependiente Independiente negocios diferentes: Empleado Dependiente Independiente negocios diferentes:
(llenar espacio si tiene ms de un (llenar espacio si tiene ms de un
Profesional independiente No trabaja empleo o lneas de negocios Profesional independiente No trabaja empleo o lneas de negocios
diferentes a la vez). diferentes a la vez).

Situacin laboral* Si los campos anteriores no lo identifican o si adems de su actividad principal aplica otra adicional, llene los siguientes campos:

Religioso / misionero Jubilado Religioso / misionero Jubilado

Remesas del exterior Pensionista Remesas del exterior Pensionista
Ama de Casa Rentas Si es otro, especifique*: Ama de Casa Rentas Si es otro, especifique*:
Estudiante Otros Estudiante Otros

Empleado Dependiente (si usted escogi esta opcin)

Empresa actual Interviniente Cnyuge

Nombre de la empresa*: Da de pago sueldo: Da de pago sueldo:

Tipo de empresa*: Privada Pblica Mixta Privada Pblica Mixta

Actividad econmica de la empresa: Actividad econmica de la empresa:

Tipo de relacin
de dependencia*: Fijo Por Contrato Cargo*: Fijo Por Contrato Cargo*:
horas horas

Tiempo de relacin laboral*: Inicio: __________ Indefinido: Vence: __________ Inicio: __________ Indefinido: Vence: __________
da mes ao da mes ao da mes ao da mes ao

Empresa o negocio anterior (llenar estos campos en caso de que la permanencia en la empresa o negocio actual sea menor a 3 meses)
ACPN 08 2014

Nombre de la empresa:
Tiempo de relacin laboral*: Inicio: __________ Salida: __________ Inicio: __________ Salida: __________
da mes ao da mes ao da mes ao da mes ao
 pg. 2 / 3

Profesional Independiente / Independiente (si usted escogi esta opcin)

Nombre del negocio*:

Actividad econmica del negocio*: Actividad econmica del negocio*:

No. de empleados*: No. de oficinas / sucursales*: No. de empleados*: No. de oficinas / sucursales*:

Inicio de actividad
econmica*:
Inicio: __________ Inicio: __________
da mes ao da mes ao

Direccin de trabajo o negocio

Provincia*: Cantn*: Provincia*: Cantn*:

Ciudad*: Parroquia*: Ciudad*: Parroquia*:

Direccin Principal*: Calle Principal*: Calle Principal*:

(Trabajo/Negocio)
Aplica dependientes, Nmero*: Calle Secundaria*: Nmero*: Calle Secundaria*:
prof. independientes o
independientes Informacin Adicional*: Informacin Adicional*:

Telfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 ) Telfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 )

Email*: Email*:
Zona*: Norte Centro Sur Periferia Urbana Periferia Rural Zona*: Norte Centro Sur Periferia Urbana Periferia Rural

Provincia*: Cantn*: Provincia*: Cantn*:

Ciudad*: Parroquia*: Ciudad*: Parroquia*:

Direccin Adicional: Calle Principal*: Calle Principal*:

(Trabajo / Negocio)
LLenar bloque si tiene ms Nmero*: Calle Secundaria*: Nmero*: Calle Secundaria*:
de un empleo o lneas de
negocio paralela a la vez.
Informacin Adicional*: Informacin Adicional*:

Telfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 ) Telfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 )

Email*: Email*:
Zona*: Norte Centro Sur Periferia Urbana Periferia Rural Zona*: Norte Centro Sur Periferia Urbana Periferia Rural

Informacin econmica (mensual)*: Solicitante / Garante / Cnyuge Solicitante / Garante / Cnyuge

Codeudor / Apoderado Codeudor / Apoderado
Ingresos fijos (Sueldo):
(USD) (USD) Gastos familiares:(Alimentacin, (USD) (USD)
educacin, salud, servicios bsicos).
Dependientes:
Ingresos variables (USD) (USD)
Gastos de arriendo:
(USD) (USD)
(comisiones, horas extra):
(USD) (USD) (USD) (USD)
Ventas al mes (Independientes): Costo de ventas mensuales
Independientes:
Ingreso por honorarios: (USD) (USD)
Gastos generales / operativos:
(USD) (USD)
(profesionales independientes):
(USD) (USD) (USD) (USD)
Otros: Ingresos (Especifique): Egresos (Especifique)

(USD) (USD) (USD) (USD)

TOTAL DE INGRESOS: $ 0,00 $ 0,00 TOTAL DE EGRESOS: $ 0,00 $ 0,00

Estado de situacin personal

Bienes Inmuebles*: Cuentas por cobrar*:
(bienes races: terrenos, casas, departamentos, locales comerciales, oficinas, etc.)
Tipo Provincia Ciudad Avalo Comercial Hipoteca (USD) Concepto Fecha de cobro Valor
(terreno, casa, dpto, etc) (USD) (valor de deuda en caso de existir) da mes ao (USD)

TOTAL DE BIENES INMUEBLES (USD): $ 0,00 TOTAL DE CUENTAS POR COBRAR (USD): $ 0,00

Vehculos*: Pasivos (prstamos, cuentas por pagar, deudas, cuotas de vehculo)*:

Marca Modelo Ao Avalo comercial Prenda / Reserva de dominio Fideicomiso Entidad Fecha de pagar Valor Cuota Saldo de Deuda
(USD) (saldo deuda en caso de existir USD) da mes ao (USD) (USD)

TOTAL VALOR VEHCULOS (USD): $ 0,00 TOTAL DE PASIVOS (USD): $ 0.00

Referencias personales*:

Referencias familiares (que no vivan con usted)

Parentesco Nombre completo Direccin Provincia Ciudad Telfono Telfono
(solo familiar) Convencional* Celular
(obligatorio)

Referencias personales / Contacto (Aplica solo para clientes extranjeros)*:

Tipo de referencia Nombre completo Direccin Provincia Ciudad Telfono (obligatorio) Telfono
Personal contacto Convencional* Celular
ACPN 08 2014
 pg. 3 / 3

Referencias Comerciales afines al negocio. (Aplica solo a independientes)*:

Tipo de referencia Nombre completo Tiempo Forma de pago Frecuencia de Artculos en Pas Provincia Ciudad Telfono
Interviniente/ (contado / crdito)
Cnyuge Casa comercial de relacin transacciones transaccin Convencional*
(anual, semestral, etc) (contado / crdito) (obligatorio)
Proveedor Cliente (I). (C). aos meses

Referencias bancarias*:
Interviniente/ Nombre del banco Tipo de Cuenta Nmero de cuenta
Cnyuge

(I). (C). (Ahorros) (Corriente)

B. SOLICITUD DE PRODUCTO*: ( Solo aplica para solicitante - datos a ser llenados en conjunto con el personal de negocios) MONTO*: PLAZO*: Da de pago*:
USD meses mensual

Vivienda: Nueva Usada Terminacin Ampliacin Remodelacin Terreno Vacacional Multihipoteca Migrante Construccin

Consumo: Preciso Preciso Hipotecario Lnea abierta Especificar destino:

Negocio: Capital de trabajo Activos fijos Especificar destino:

Direccin de propiedad de garanta*: Propietario*:

Visa MasterCard Discover

Nacional: Credifcil Prctica Nacional: Prctica Barcelona Internacional:

Internacional: Premium Premium Supermaxi Internacional: Premium Barcelona Discover Cashback
Gold: Prestige LANPASS Prestige LANPASS Supermaxi Gold: Prestige LANPASS Discover Me Cashback
Platinum: Platinum LANPASS Platinum LANPASS Supermaxi Platinum: Platinum LANPASS
Tarjeta de crdito Signature: Signature LANPASS Signature LANPASS Supermaxi Black: Black LANPASS
Infinite: Infinite LANPASS

Visa Microfinanzas MasterCard Microfinanzas Discover Microfinanzas

Internacional: Visa Premium Visa Premium LANPASS MasterCard MasterCard Discover Discover
Microfinanzas Microfinanzas Premium Premium LANPASS Cashback Me Cashback
Microfinanzas Microfinanzas Microfinanzas Microfinanzas
Convenio: Solo Visa Ak Marathon Humana Vitalcard Barcelona

Informacin de tarjeta de crdito (Datos a ser llenados solo si aplica a una tarjeta de crdito) - Autorizacin de dbito es obligatoria para todas las tarjetas nacionales, internacionales y gold
Nombre como desea Domicilio
Direccin de entrega de su tarjeta de crdito*:
que se imprima su tarjeta de crdito*:
Trabajo
Estado de cuenta digital: Autorizo la entrega de mi estado de cuenta digital a mi correo electrnico*: ___________________________________.

Autorizacin de dbito: Por la presente, autorizo a ustedes debitar de mi cuenta*: Ahorros Corriente No.__________________________ de Banco Pichincha los consumos de mi tarjeta de Crdito.

Nombre: Cdula de Identidad: Firma Interviniente:

Tarjeta de crdito adicional (Llenar solo si es aplicable) Desea tarjeta adicional*: S No

Identificacin*: Cdula Pasaporte # Identificacin*: Cdula Pasaporte # Identificacin*:

Apellidos*:

Nombres*:

Nacionalidad*:

Parentesco*:

Fecha de nacimiento*:
__________ Gnero*: M F __________ Gnero*: M F
da mes ao da mes ao
Telfonos*: Celular*: Celular*:

Convenio de tarjeta*: Marathn Aki Humana Barcelona Vitalcard Marathn Aki Humana Barcelona Vitalcard

Nombre en la tarjeta*:

Declaro y me responsabilizo de que toda la informacin en esta solicitud es correcta. Autorizo expresa e indefinidamente al Banco Pichincha o a cualquiera de los integrantes del Grupo Financiero al que pertenece el Banco Pichincha, para que obtenga
de cualquier fuente de informacin, incluido Burs de informacin Crediticia autorizados para operar en el pas, Registro de Datos Crediticios del Sistema Nacional del Registro de Datos Pblicos , mis referencias personales y/o patrimoniales anteriores
o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin, sea como deudor principal, codeudor o garante, sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mi(s) cuenta(s), corriente(s), de ahorro, tarjetas de crdito, etc.; y en general al cumplimiento de mis
obligaciones y dems activos, pasivos, datos personales y/o patrimoniales, aplicables para uno o ms de los servicios y productos que brindan las Instituciones del Sistema Financiero, segn corresponda.
Faculto expresamente al GRUPO FINANCIERO BANCO PICHINCHA o cualquiera de sus integrantes para transferir o entregar dicha informacin, referente a la presente operacin crediticia, contingente y/o cualquier otro compromiso crediticio que
mantenga, sea como deudor principal, codeudor o garante, con el Banco Pichincha o a cualquiera de los integrantes del Grupo Financiero al que pertenece el Banco Pichincha, a cualquier Registro Crediticio, Burs de Informacin Crediticia autorizados
para el efecto, a autoridades competentes y organismos de control, as como a otras instituciones o personas jurdicas legalmente facultadas.

En caso de cesin, transferencia, titularizacin o cualquier otra forma de transferencia de la presente operacin crediticia, contingente y/o cualquier otro compromiso crediticio que mantenga, sea como deudor principal, codeudor o garante, con el Banco
Pichincha o a cualquiera de los integrantes del Grupo Financiero al que pertenece el Banco Pichincha, la persona natural o jurdica cesionaria o adquirente de dicha obligacin queda desde ya expresamente facultada para realizar las mismas actividades
establecidas en los dos prrafos precedentes. El cliente declara que los fondos objeto de esta transaccin y los que honrarn su obligacin, no sern destinados ni provienen de ninguna actividad ilegal o delictiva; ni consentir que terceros efectu
depsitos o transferencias a su cuenta provenientes de estas actividades. Expresamente autoriza al Banco Pichincha C.A., realizar las verificaciones y debida diligencia correspondientes, e informar de manera inmediata y documentada a la autoridad
competente en casos de investigacin o cuando se detectare transacciones inusuales e injustificadas, por lo que no ejercer ningn reclamo o accin judicial.

Imprimir Guardar
Firma Interviniente Firma Cnyuge

Espacio llenado por el banco

Canales Agencia
Clase: Original Refinanciado Modalidad de Pago: Al Vencimiento Cuotas Mensuales Canales: Terreno
Electrnicos (Cdigo)

Comentarios del ingresador: Usuario:

ACPN 08 2014

Firma y Sello

Servicios del Pichincha Sierra: (02) 2999 999 Costa: 1700 800 800 Austro: (07) 2848 888 www.pichincha.com