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DATOS DATOS

Ayuno
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO Deterioro de la deglucin R/C prematuridad M/P
2:Nutrici
DE observacin de evidencias de dificultad en la
DOMINIO n CLASE 1: Ingestin
ENFERMERA deglucin (p. ej., estasis de los alimentos en la
NANDA cavidad oral, tos/ atragantamiento).
Funcionamiento anormal del mecanismo de deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin oral,
DEFINICIN
farngea o esofgica.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/


DOMINIO
fisiolgic CLASE Nutricin PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES

1011 Estado de deglucin: fase 101116 Estudio de la deglucin: fase esofgica 2 3


esofgica 101101 Atragantamiento y/o tos con la deglucin 2 3

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 1860 Terapia de deglucin.


FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Observar si hay signos de fatiga.
* Ensear a la familia/cuidador cambiar de posicin, alimentar y
vigilar al paciente.
*Ensear a la familia/cuidador las medidas de emergencia para
los ahogos.
*Observar si hay signos/sntomas de aspiracin

INTERVENCIN 3200 Precauciones para evitar aspiracin.


FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos y capacidad de
deglutir.
*Mantener una va area.
*Colocar vertical a 90 grados.
*Instalacin de sonda de doble lumen.
*Realice aspiracin de secreciones antes de realizar el
procedimiento.
*Verificar que en la sonda de doble lumen, la sonda de adentro
calibre ms pequeo aspire y este conecte el sistema de
aspiracin y la sonda de afuera calibre ms gruesa irrigue, est
el extremo distal va introducida en un vaso con sol. fisiolgica
que est conectada a una bolsa de solucin fisiolgica con un
micro gotero, para probar el funcionamiento, regule la presin
necesaria para producir aspiracin del liquido (puede colocar la
punta de la sonda dentro de una vaso de agua destilada para
verificarlo).
* Una vez probada la sonda, corte la aspiracin transitoriamente.
*Introducir la sonda hasta llega a un fondo de saco, donde se
acumulan las secreciones.
*Seque muy bien la zona de fijacin de la sonda.
DATOS DATOS
Desnutricin
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO Patrn de alimentacin ineficaz del lactante R/C
2:Nutrici
DE anomala anatmica del esfago M/P incapacidad
DOMINIO n CLASE 1: Ingestin
ENFERMERA para coordinar la succin, la deglucin y la
NANDA respiracin.
Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de succin y deglucin, que da lugar a una
DEFINICIN
ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metablicas.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/


DOMINIO Nutricin
fisiolgic CLASE PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
Cardiopulmonar
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES
1011 Estado de deglucin: fase 2 3
101116 Estudio de la deglucin: fase esofgica
esofgica 2 3
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglucin
0410 Estado respiratorio: 3 4
041004 Frecuencia respiratoria
permeabilidad de las vas 3 4
0041015 Disnea en reposo
areas.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 1200 Administracin de nutricin parenteral total


FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Ayudar a la insercin de la lnea central.
* Determinar la colocacin correcta del catter central mediante
examen radiolgico
*Mantener la permeabilidad y apsitos de la va central.
*Observar si hay infiltracin e infeccin.
*Comprobar la solucin NPT para asegurarse que se han
incluido los nutrientes correctos.
*Mantener una tcnica estril al preparar y colgar soluciones de
NPT
*Utilizar bomba de infusin para el aporte de NPT.
*Mantener un ndice de flujo constantes de las soluciones de
NPT
*Evitar pasar rpidamente la solucin de NPT retrasada.
*Pesar diariamente al paciente
*Controlar ingresos y egresos.
*Vigilar niveles de albmina protena total electrlitos, glucosa en
suero y perfil qumico..
* Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosurias,
cuerpos cetnicos y protena.
* Informar al mdico acerca de los signos y sntomas anormales
asociados con la NPT y modificar los cuidos correspondientes.
*Mantener precauciones universales.

INTERVENCIN 3350 Monitorizacin respiratoria


FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
* Vigilar la frecuencia, ritmo profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
*Anotar el movimiento torcico, observando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos
intercostales.
*Auscultar los sonidos respiratorios anotando las reas de
disminucin/ausencia de ventilacin.
*Determinar la necesidad de aspiracin auscultado para
documentar crepitacin o estertores en las vas s areas
principales.
*Observar y documentar las caractersticas de las secreciones.
*Auscultar los ruidos respiratorios despus de los tratamientos y
anotar los resultados

DATOS DATOS
Abundantes secreciones
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO 11:
DE Riesgo de aspiracin R/C proceso Seguridad/protecci 2:Lesin
DOMINIO CLASE
ENFERMERA patolgico (deterioro de la deglucin). n fsica
NANDA
Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas, o slidos o
DEFINICIN
lquidos.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/


DOMINIO
fisiolgic CLASE Cardiopulmonar PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES
0410 Estado respiratorio:
permeabilidad de las vas 041004 Frecuencia respiratoria 3 4
areas. 0041015 Disnea en reposo 3 4
0403 Estado respiratorio: 040310 Ruidos respiratorios patolgicos 3 4
ventilacin 040331 Acumulacin de esputos 2 3

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 3160 Aspiracin de las vas reas


FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
Determinar la necesidad de aspiracin oral y traqueal
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de las El realizar una valoracin previa evita que se lastime las vas
respiraciones. areas del paciente
Ayuda a prevenir la acumulacin de secreciones en los
Aspirar la nasofaringe con equipo de aspiracin
conductos respiratorios
Disponer de precauciones universales: guantes, gafas y Utilizar medios de barrera estriles y desechables evita el
mascara riesgo de contaminacin tanto del paciente como del personal
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de Llevar un registro de los niveles de oxigenacin del paciente
aspiracin. evita la desaturacion durante cada aspiracin
Observar estado de oxigeno del paciente (niveles de Esto es parte de la valoracin del paciente, es importante
Saturacin) y estado hemodinmico ( niveles de PAM y ritmo anotar las caractersticas de las secreciones.
cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de cada
aspiracin
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
INTERVENCIN 3200 Precauciones para evitar aspiracin.
FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad de
Observar estos sntomas ayuda a determinar la necesidad de
deglucin.
realizar una aspiracin y las precauciones que se deben tomar
Controlar el estado pulmonar del paciente
si es que se realiza e procedimiento
Mantener una va area. Ahorra tiempo y evita alguna complicacin durante el
Mantener esquipo de aspiracin de secreciones disponible procedimiento
Comprobar la colocacin de sonda orogstrica o de Comprobar la colocacin de sonda de alimentacin es
gastrostoma antes de la alimentacin importante ya que se puede corroborar que el alimento va
Comprobar residuos gstricos antes de la alimentacin conducido al rea correcta
Evita la bronco asfixia del recin nacido despus de cada vez
Mantener elevada la cabecera durante 30 a 45 minutos
que se alimente.
despus de la alimentacin.

DATOS DATOS
RN prematuro
OBJETIVOS SUBJETIVOS
DIAGNSTICO 11:
Riesgo de desequilibrio de la
DE Seguridad/protecci
temperatura corporal R/C edades DOMINIO CLASE 6:Termorregulacin
ENFERMERA n
extremas.
NANDA
DEFINICIN Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Salud ESCALA DE MEDICIN/


DOMINIO Regulacin
fisiolgic CLASE PUNTUACIN MANTENER AUMENTAR
metablica
a DIANA

RESULTADOS INDICADORES
080116 Inestabilidad de la temperatura 3 4
0801 Termorregulacin: 080105 Cambios de coloracin cutnea 3 4
recin nacido 080111 Deshidratacin 3 4
0802 Signos vitales 080201 Temperatura corporal 3 4

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN 3900 Regulacin de la temperatura


FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES
CIENTFICA
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, Los recin nacidos pierden calor, ya que son inmaduros y su sistema
segn corresponda. de regulacin no es autnomo en su organismo.
Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que El nio metaboliza calor mediante el metabolismo de la grasa parda,
se estabilice. situada en la regin superior torcica, cuello y axilas.
Controlar la presin arterial, el pulso y la
La prdida de calor se debe sobre todo a la gran superficie corporal y
respiracin, segn corresponda.
al poco peso que tienen; poseen poca grasa.
Observar el color y la temperatura de la piel.
El sensor del termmetro detecta con rapidez el calor que fluye de los
Observar y registrar si hay signos y sntomas de
vasos sanguneos a la superficie de la piel, traduciendo en
hipotermia e hipertermia.
temperatura corporal de forma exacta.
Mantener la humedad al 50% o ms en la
La temperatura ambiente que rodea al beb es inferior a la de su
incubadora para reducir la prdida de calor por
cuerpo; por tanto siempre ser necesario protegerlo y taparlo.
evaporacin.
Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) No se debe colocar a un neonato sobre una superficie fra, pues por
situados cerca del lactante en la incubadora. conduccin, su calor corporal pasa a la superficie fra y vice versa.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades Las zonas de ms calor se desplazan a las reas donde hay menos,
del paciente. con el fin de equilibrar las dos temperaturas.