Anda di halaman 1dari 6

Kode . F-2.

01

Pemerintah Desa/Kelurahan : PURA Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : PULAU PURA Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : ALOR Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan

Kode Wilayah : 5 3 0 5 1 1 1 0 0 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : A K R O N S E M U E L K O L A N G
Nomor Kartu Keluarga : 5 3 0 5 1 1 0 1 0 5 0 7 0 2 1 4
BAYI / ANAK
1. Nama : M I N T A P E T R U S Y U L I U S K O L
2. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat Kelahiran : L I M A R A H I N G
5. Hari dan Tanggal Lahir : HARI Tgl 2 3 Bln 0 1 Thn 2 0 0
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1 1. 2. 3. 4 ...............
9. Penolong Kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : Kg
11..Panjang Bayi : Cm
IB U
1. NIK : 5 3 0 5 1 1 6 6 0 2 8 6 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : P I T H E R N E L A P U L I N G K O N G
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 2 6 Bln 0 2 Thn 1 9 8 6 Umur 0 2 9
4. Pekerjaan : 0 9
5. Alamat : L I M A R A H I N G
a. Desa/Kelurahan P U R A c. Kab/Kota A L O R
b. Kecamatan P U L U P U R A d. Provinsi N T T

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : I N D O N E S I A
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AY AH
1. NIK : 5 3 0 5 1 1 2 7 0 2 8 0 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : A K R O N S E M U E L K O L A N G
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 2 7 Bln 0 2 Thn 1 9 8 0 Umur 0 3 5
4. Pekerjaan : 0 9
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan P U R A c.
Kab/Kota A L O R
b. Kecamatan P U L A U P U R A d.Provinsi N T T

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : I N D O N E S I A
PELAPOR
1. NIK : 5 3 0 5 1 1 2 7 0 2 8 0 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : A K R O N S E M U E L K O L A N G
3. Umur : 3 5
4. Jenis Kelamin : 0 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : 0 9
6. Alamat : L I M A R A H I N G
Desa/Kelurahan
a. P U R A c.
Kab/Kota A L O R
Kecamatan
b. P U L A U P U R A d.Provinsi N T T

SAKSI I
1. NIK : 5 3 0 5 1 1 2 7 1 1 5 7 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : E L I A H I N A D A K A
3. Umur : 5 8
4. Pekerjaan 0 9
5. Alamat S O L A N G B A L I
Desa/Kelurahan
a. P U R A c.
Kab/Kota A L O R
Kecamatan
b. P U L A U P U R A d.Provinsi N T T

SAKSI II
1. NIK : 5 3 0 5 1 1 1 5 0 3 7 3 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : H E R M A N U S H I N A D A K A
3. Umur : 4 2
4. Pekerjaan 0 9
5. Alamat L I M A R A H I N G
Desa/Kelurahan
a. P U R A c.
Kab/Kota A L O R
Kecamatan
b. P U L A U P U R A d.Provinsi N T T

Limarahing, 1 November 2015
MENGETAHUI Pelapor
Kepala Kelurahan Pura

DORIS NAMANGDJABAR, SH AKRON SEMUEL KOLANG
NIP. 19740128 200901 1 007
Catatan***)
Dengan membawa persyaratan sbb :
1. Surat Keterangan Lahir dari Desa/Lurah/RS/Bidan
2. Foto Copy Akte Perkawinan/Buku Nikah Orang Tua
3. Foto copy KTP orang tua
4. Foto copy Kartu Keluarga

Kebangsaan : I N D O N E S I A 8. Jenis Kelamin : 0 1 1. Provinsi N T T 6. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 2 7 Bln 0 2 Thn 1 9 8 0 Umur 0 3 5 4. Kembar 4 5.5. Pekerjaan : 0 9 . Alamat : a. Berat Bayi : Kg 11. Umur : 3 5 4. Tempat Kelahiran : L I M A R A H I N G 5. Foto copy ijasah Kode . Dukun 4. RS/RB 2. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2.. Lainnya 10. Lainnya 8. Lainnya 4... Alamat : L I M A R A H I N G a. F-2. Rumah 5. Kelahiran ke : 1 1. Polindes 4. WNA 7. Perempuan 3.. Penolong Kelahiran : 3 1.. NIK : 5 3 0 5 1 1 2 7 0 2 8 0 0 0 0 1 2. Bidan/Perawat 3. Kembar 2 3.. Nama Lengkap : A K R O N S E M U E L K O L A N G 3. Kebangsaan : I N D O N E S I A PELAPOR 1. 2.. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn AYAH 1. Desa/Kelurahan P U R A c.. Kewarganegaraan : 1 1.. Kab/Kota A L O R b. Kecamatan P U L A U P U R A d. Tunggal 2. Kecamatan P U L U P U R A d. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 2 6 Bln 0 2 Thn 1 9 8 6 Umur 0 2 9 4. Pekerjaan : 0 9 5.Panjang Bayi : Cm IBU 1. WNI 2. 4 . Puskesmas 3. Dokter 2.. WNI 2. Tempat dilahirkan : 4 1. 9. Nama Lengkap : P I T H E R N E L A P U L I N G K O N G 3. Kembar 3 4. WNA 7. Nama Lengkap : A K R O N S E M U E L K O L A N G 3.. Desa/Kelurahan P U R A c. Laki-laki 2. Perempuan 5. Hari dan Tanggal Lahir : HARI Tgl 2 3 Bln 0 1 Thn 2 0 0 6.. Pukul : 7. 2 (dua) orang saksi 6. Jenis Kelahiran : 1 1. 3. Nama : M I N T A P E T R U S Y U L I U S K O L 2. NIK : 5 3 0 5 1 1 6 6 0 2 8 6 0 0 0 1 2..01 Pemerintah Desa/Kelurahan : PURA Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana Kecamatan : PULAU PURA Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan Kabupaten/Kota : ALOR Lembar 3 : Desa/Kelurahan Lembar 4 : Kecamatan Kode Wilayah : 5 3 0 5 1 1 1 0 0 1 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga : A K R O N S E M U E L K O L A N G Nomor Kartu Keluarga : 5 3 0 5 1 1 0 1 0 5 0 7 0 2 1 4 BAYI / ANAK 1. NIK : 5 3 0 5 1 1 2 7 0 2 8 0 0 0 0 1 2. Kab/Kota A L O R b..Provinsi N T T 6. Pekerjaan : 0 9 5. Kewarganegaraan : 1 1..

6. Umur : 5 8 4. P U L A U P U R A d. Kab/Kota A L O R Kecamatan b. Alamat L I M A R A H I N G Desa/Kelurahan a. Foto copy ijasah . Surat Keterangan Lahir dari Desa/Lurah/RS/Bidan 2. NIK : 5 3 0 5 1 1 1 5 0 3 7 3 0 0 0 1 2. P U L A U P U R A d.Provinsi N T T SAKSI II 1.Provinsi N T T Limarahing. Alamat : L I M A R A H I N G Desa/Kelurahan a. Nama Lengkap : E L I A H I N A D A K A 3. 1 November 2015 MENGETAHUI Pelapor Kepala Kelurahan Pura DORIS NAMANGDJABAR. Nama Lengkap : H E R M A N U S H I N A D A K A 3. Foto Copy Akte Perkawinan/Buku Nikah Orang Tua 3. Kab/Kota A L O R Kecamatan b. Foto copy Kartu Keluarga 5. Kab/Kota A L O R Kecamatan b. Foto copy KTP orang tua 4. 2 (dua) orang saksi 6. P U L A U P U R A d.Provinsi N T T SAKSI I 1. Umur : 4 2 4. Alamat S O L A N G B A L I Desa/Kelurahan a. Pekerjaan 0 9 5. SH AKRON SEMUEL KOLANG NIP. P U R A c. Pekerjaan 0 9 5. P U R A c. 19740128 200901 1 007 Catatan***) Dengan membawa persyaratan sbb : 1. NIK : 5 3 0 5 1 1 2 7 1 1 5 7 0 0 0 1 2. P U R A c.

01 A N G 9 . F-2.Kode .

F-2.Kode .01 A N G 9 .