Anda di halaman 1dari 19

Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN USIA 40 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPESATED
CPA E.C ALKOHOLIK, VARISES ESOFAGUS GRADE II POST STE 1 PRO
EVALUASI EGD DAN HIPOALBUMIN SEDANG

Oleh:
Devi Ratna Sari KP G99161004
Anggita Dewi G99161014
Azalia Virsaliana G99161024

Residen Pembimbing

dr. Mustopa dr. Diding Heri P, M.si, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017

Kes .PD. M.si. VARISES ESOFAGUS GRADE II POST STE 1 PRO EVALUASI EGD DAN HIPOALBUMIN SEDANG Oleh: Devi Ratna Sari KSP G99161004 Anggita Dewi G99161014 Azalia Virsaliana G99161024 Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: dr. Sp. M. Diding Heri P.  HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul: PEREMPUAN USIA 40 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPESATED CPA E.C ALKOHOLIK.

SP Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Sukma Jaya. Depok No RM : 01313556 Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama Status : Menikah Tanggal Masuk : 17 Januari 2017 Tanggal Periksa : 19 Januari 2017 B. Nafsu makan saat ini menurun namun penurunan berat badan disangkal. Identitas Penderita Nama : Ny. nyeri kepala dan pusing berputar disangkal. Keluhan Utama: Pusing sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Selain itu. Keluhan . Pusing dirasakan diseluruh kepala pasien. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing terus menerus sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Pusing memberat ketika pasien beraktivitas ringan dan berkurang dengan istirahat dan pemberian makan. pasien juga merasakan mudah lelah dan cepat mengantuk yang terus dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS. Demam. mual muntah. Moewardi. ANAMNESIS A. Data Dasar Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan tanggal 19 Januari 2017 perawatan di Bangsal Melati 1 kamar 6E RSUD Dr. STATUS PASIEN I.

berwarna kehitaman seperti kopi. Pasien pernah mondok tahun 2007 di RS Sragen karena hepatitis A dan dinyatakan sembuh . Keluhan tersebut memberat ketika beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Muntah darah tidak didahului oleh nyeri perut. tidak keras maupun lembek. konsistensi normal. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Sakit Serupa : Disangkal Riwayat Jantung : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal Riwayat Operasi : Disangkal Riwayat Stroke : Disangkal Riwayat Mondok : . BAK pasien normal dengan frekuensi BAK 5-6 x/hari.dirasakan hilang timbul. tidak terasa perih atau anyang-anyangan saat BAK. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM dan dilakukan pemeriksaan endokskopi. Pasien juga mengaku mempunyai riwayat mengonsumsi alkohol selama ± 11 tahun sejak 15 tahun yang lalu.1 botol setiap kali minum. BAK berwarna seperti teh. Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena muntah darah pada April 2016 . Pasien mengaku pernah mengalami muntah darah. tidak keluar darah. kemudian berhenti sejak 4 tahun yang lalu. Pasien didiagnosis mempunyai penyakit liver sejak tahun 2015 dan saat ini pasien rajin kontrol ke RS untuk pemeriksaan dan evaluasi EGD. sebanyak ± 1 gelas belimbing. sekitar ± 1-2 gelas belimbing. tidak pernah keluar batu/pasir/darah. Pasien minum alkohol sekitar 2 – 3x seminggu sekitar ½ . Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena penurunan kesadaran pada bulan September 2015 . Muntah darah tidak bercampur dengan makanan. Sedangkan. warna cokelat. BAB disertai lendir dan BAB hitam lembek seperti petis disangkal. dengan frekuensi 2-3 x/hari pada bulan April 2016. BAB pasien normal dengan frekuensi1-2x/hari.

Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena dilakukan STE 1 pada bulan Oktober 2016 . . Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena dilakukan STE 2 pada bulan November 2016 Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Sakit Serupa : Disangkal Riwayat Hipertensi : (+) Ibu dari pasien Riwayat Jantung : Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal Riwayat Stroke : Disangkal Pohon keluarga pasien: H HT 40 th Keterangan : : Pasien : Meninggal : Laki-laki : Perempuan Riwayat Kebiasaan : Riwayat Merokok : Disangkal Riwayat Konsumsi Alkohol : (+) sejak 2002-2013 Riwayat Konsumsi Jamu : Disangkal Riwayat Olahraga : Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas olahraga .

gatal (-). gatal (-) Telinga : Pendengaran berkurang (-). Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga dan berobat menggunakan fasilitas BPJS. rambut mudah rontok (-) Mata : Mata berkunang kunang (-). mengi (-). Nyeri ulu hati (-). BAB berdarah (-). sariawan (-). muntah (-). BAB warna hitam (-) Sistem muskuloskeletal : Lemas (-). luka (-) Kepala : Nyeri kepala (-). dan sayur. kering (-). ulu hati terasa panas (-). lauk pauk. Anamnesis Sistemik Keluhan utama : Pusing sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS Kulit : Kuning (-). gigi mudah goyah (-) Leher : Pembesaran di daerah leher (-) Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-). nyeri sendi (-). kepala terasa berat (-). BAB warna seperti dempul (-). keluar lendir atau air berlebihan (-). Sistem kardio : Nyeri dada (-). terasa ada yang menekan (-).Riwayat Gizi Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. pucat (-). berdebar-debar (-). nggliyeng (-). gatal (-). suara serak (-) Sistem respirasi : Sesak napas (-). kejang (-). mata kuning (-). leher cengeng (-) . perut kaku (-). menebal (-). berkunang-kunang (-). nyeri (-). denyut jantung meningkat (-). batuk (-). keringat dingin (-). kaku sendi (-). nyeri dada (-). sulit BAB (-). kaku otot (-). bercak- bercak kuning (-). mata merah (-/-) Hidung : Tersumbat (-). Sekarang pasien makan hanya 2x/hari. nafsu makan berkurang (-). sering pingsan (-). bengkak sendi (-). sakit tenggorokan (-). perut nyeri setelah makan (-). cepat kenyang (-). nyeri telan (-). telinga berdenging (-) Mulut : Bibir kering (-). Porsi untuk sekali makan 10 sendok makan dengan nasi. rasa penuh di perut (-). gusi mudah berdarah (-). keluar darah (-). bangun malam karena sesak nafas (-) Sistem gastrointestinal: Mual (-). diare (-). BAB cair (-). keluar cairan atau darah (-). pandangan kabur (-/-).

edema palpebra (-/-). lemah (-/-). kesemutan (-/-). reguler. Sistem genitouterina : BAK sedikit (+). hiperpigmentasi (-). lebam kulit (-/-). Tensi : 120/80 mmHg b. tremor (-/-). sklera ikterik (-/-). kering (-). luka (-) 6 Mata : Mata cekung (-/-). teleangiektasis (-). sering buang air kecil (-). anyang- anyangan (-). nanah (-). kencing nanah (-) Ekstremitas : Superior Ka/Ki : Luka (-/-). Suhu : 36. kesan gizi cukup 2 Tanda vital a. bengkak (-/-).9 kg/m2 d. Nadi : 86 x/menit. rasa gatal pada alat kelamin (-). mudah rontok (-). rambut warna hitam. kaku (-/-) II. compos mentis. konjungtiva pucat (-/-). irama teratur d. darah (-). VAS :0 3 Status gizi a. perdarahan subkonjugtiva (-/-). reguler. lebam kulit (-/-). GCS E4V5M6. strabismus (-/-). nyeri tekan mastoid (-). IMT : 20. sering menahan kencing (-). Berat badan : 49 kg b. BAK darah (-). Frekuensi nafas : 20 x/menit. nyeri (-/-). pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm). rasa pegal di pinggang. kaku (-/-) Inferior Ka/Ki : Luka (-/-). kesemutan (-/-). berpasir (-). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Januari 2017 dengan hasil sebagai berikut: 1 Keadaan umum Tampak sakit sedang. Tinggi badan : 153 cm c. panas saat BAK (-). katarak (-/-) 7 Telinga : Sekret (-). turgor menurun (-). tremor (-/-). reflek cahaya (+/+). nyeri (-/-). ikterik (-). air kencing warna seperti teh (-). ekimosis (-) 5 Kepala : Bentuk mesocephal.8 0C e. lemah (-/-). isi cukup c. nyeri saat BAK (-). bengkak (+/+). petechie (-). rasa gatal pada saluran kencing (-). Kesan : Normoweight 4 Kulit : Kulit berwarna coklat. ujung jari terasa dingin (-/-). ujung jari terasa dingin (-/-). nyeri tekan tragus (-) .

iga tidak mendatar . sela iga tidak melebar. redup pada SIC VII . gusi berdarah (-). sekret (-).Kanan : Sonor. gallop (-). sela iga melebar(-).Statis : Simetris . fremitus raba kanan = kiri nyeri tekan (-)  Perkusi . Batas jantung kiri bawah: SIC V linea mid clavicula sinistra 1 cm ke medial  Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler.Kiri : Sonor. pengembangan dada kanan = kiri. simetris. Depan  Inspeksi . pernafasan abdominothorakal. simetris. Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra . retraksi intercostal (-). luka pada sudut bibir (-) oral thrush (-) 10 Leher : JVP .Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri.Statis : Normochest. trakea ditengah. redup pada SIC VII . pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-) 12 Jantung  Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak  Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra 1 cm ke medial  Perkusi : . papil lidah atrofi (-). retraksi intercostal (-)  Palpasi . pembesaran kelenjar getah bening leher (-). simetris. sela iga tidak melebar.Pulmo a. intensitas normal. Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra . 13. epistaksis (-) 9 Mulut : Mukosa basah (+). leher kaku (-) 11 Thorax : Bentuk normochest.Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri. murmur (-). 8 Hidung : Nafas cuping hidung (-). Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis sinistra . pembesaran kelenjar tiroid (-). gusi berdarah (-). sianosis (-).

iga tidak mendatar . caput medusae (-). sela iga tidak melebar.Peranjakan diafragma 5 cm  Auskultasi . krepitasi (-) b. nyeri tekan (-)  Perkusi . krepitasi (-) . krepitasi (-) . suara tambahan: wheezing (-). ascites (-) . ronkhi basah halus dibasal paru (-). bising epigastrium (-)  Perkusi : Timpani. ronkhi basah halus dibasal paru (-). sela iga tidak melebar. venektasi (-). sikatriks (-). suara tambahan: wheezing (-). suara tambahan: wheezing (-). simetris.Statis : Normochest.Kiri : Suara dasar vesikuler (+). bruit hepar (-).Kanan : Suara dasar vesikuler (+). krepitasi (-) 13 Abdomen  Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak. striae (-).Kiri : Redup pada SIC VI . suara tambahan: wheezing (-).  Auskultasi .Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri. ronkhi basah halus dibasal paru (-).Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri. Belakang  Inspeksi .Kanan : Suara dasar vesikuler (+).Kanan : Redup pada SIC VI . fremitus raba kanan = kiri.Kiri : Suara dasar vesikuler (+). ikterik (-)  Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit.Statis : Simetris . ronkhi basah halus dibasal paru (-). retraksi intercostal (-)  Palpasi .

nyeri tekan (-) 14 Ekstremitas Superior Ka/ Ki : Oedem (-/-). nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-). sianosis (-/-). ikterik (-/-). sianosis (-/-). kuku pucat (-/-). flat nail (-/-). deformitas (-/-) Inferior Ka/ Ki : Oedem (-/-). spoon nail (-/-). clubbing finger (-/-). luka (-/-). ikterik (-/-). deformitas (-/-) III. Moewardi Surakarta. hepar dan lien tidak teraba. akral dingin (-/-). spoon nail (-/-). pucat (-/-).  Palpasi : Distended (-). pucat (-/-). nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-). luka (-/-). kuku pucat (-/-). PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan EKG dilakukan pada tanggal 30 Januari 2017 di RSUD dr. akral dingin (-/-). . clubbing finger (-/-). flat nail (-/-).

Radiologi Pemeriksaan radiologi menggunakan foto thorax posteroanterior (PA) dilakukan 30 Januari 2017 di RSUD dr. ST – T change (-). LVH (-) B. normoaxis. Kesimpulan: Sinus rythm. . HR 73 bpm. zona transisi V2 – V3. Moewardi Surakarta.

. Moewardi Surakarta. Kesimpulan: Cor dan pulmo tak ada kelainan. Pemeriksaan EGD dilakukan pada bulan April 2016 di RSUD dr. C. Esofagogastroduodenoskopi (EGD) 1.

Pemeriksaan EGD dilakukan pada tanggal 30 November 2016 di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Kesimpulan: Varises esofagus grade II post LVE I 2. .

Moewardi Surakarta. Kesimpulan: Varises esofagus grade II-III post skleroterapi ke II D. . USG abdomen Pemeriksaan USG abdomen dilakukan pada tanggal 19 April 2016 di RSUD dr.

.

50 – 5.90 MCV 100.0 Trombosit 95 ribu/µl 150 – 450 Eritrosit 3.07 juta/µl 4.7 g/dL 13.6 MPV 8.17.0 MCH 34. Laboratorium darah Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 17 Januari 2017 di RSUD dr.1 .2-11.0 MCHC 34.3 % 11.0-33.6-14.0-96.5 . Moewardi Surakarta.6 g/dl 33. Kesimpulan: Diffuse parenchimal liver diseases E.5 Hematokrit 31 % 33 – 45 Leukosit 4.0 RDW 11.5 – 11.7 /um 80.9 Pg 28.6 Fl 7.8 ribu/µl 4. Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hemoglobin 10.0-36.

0 APTT 37.00 – 44.5 g/dl 3.00 Monosit 11.4 Kalsium ion 1.15.00 – 2.17 – 1.0 INR 1.2 Creatinine 0.40 % 55.00 – 4.29 HbsAg Nonreaktif Nonreactive IV.5 – 5.00 PT 19.9 – 13 Ureum 19 mg/dl < 50 Natrium darah 136 mmol/L 132 –146 Kalium darah 3. RESUME .00 – 7.50 % 0.00 – 80.7 –5.0 .00 Neutrofil 49.27 mmol/L 1.20 % 0.40.6 mmol/L 3.00 Limfosit 34.5 detik 10.760 GDS 100 mg/dl 60 – 140 Albumin 2.0 .0 detik 20.7 mg/dl 0.60 % 22. PDW 17 % 25-65 Eosinofil 4.30 % 0.00 Basofil 0.

Keluhan tersebut memberat ketika beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Alb 2.Varises esofagus grade II post LVE I . Batas liver tidak teraba. EGD: . liver span tidak dapat dievaluasi 4. Foto thorax : Cor dan pulmo tak ada kelainan c. T Riwayat mengonsumsi alkohol selama ± 11 tahun sejak 15 tahun yang lalu. Eosi 4. Eitro 3. Muntah darah tidak V. PDW 17%. MCV 100. Pasien mengaku pernah mengalami muntah darah. Mono 11.07 juta/ul. Pusing dirasakan diseluruh kepala pasien. M BAK pasien normal dengan frekuensi BAK 5-6 x/hari. Netro 49.Varises esofagus grade II-III post skleroterapi ke II d.1 botol setiap kali minum.9 pg. . Pasien didiagnosis mempunyai penyakit liver sejak tahun 2015 dan saat ini pasien rajin kontrol ke RS untuk pemeriksaan dan evaluasi EGD. MCH 34. Pusing memberat ketika pasien beraktivitas ringan dan berkurang dengan istirahat dan pemberian makan. HR 73 bpm.20%. sebanyak ± 1 gelas belimbing. Lab Darah : Hb 10. BAB pasien normal N dengan frekuensi1-2x/hari.7/um. 3. Pemeriksaan fisik: . kemudian berhenti sejak 4 tahun yang lalu. normoaxis b. Selain itu. EKG : Sinus rythm. dengan frekuensi 2-3 x/hari pada bulan April 2016. pasien juga merasakan mudah lelah dan cepat mengantuk yang terus dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS. Pasien minum alkohol sekitar 2 – 3x seminggu sekitar ½ .7 g/dl.50%.40%.1. Trombo 85 ribu/ul. Nafsu makan saat ini menurun. Muntah darah tidak bercampur dengan SE makanan. Anamnesis: Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing terus menerus sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Keluhan dirasakan hilang timbul. sekitar ± E 1-2 gelas belimbing. AS didahului oleh nyeri perut. berwarna kehitaman seperti kopi. Ht 31%.5 g/dl. USG abdomen: diffuse parenchymal liver diseases e. Keluhan utama: Pusing sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS 2. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM dan S dilakukan pemeriksaan endokskopi. BAK berwarna seperti teh. Pemeriksaan penunjang: a.

Furosemid 20 mg/8 1. Propanolol 10 mg/ 12 USG abdomen: diffuse parenchymal jam p. Riwayat mengonsumsi alkohol 3. Diet nasi lunak hepar 1700 kkal + ekstra putih Anamnesis: - Hipoalbuminemia Telur Pemeriksaan: sedang 2. dengan 2. 1) Sirosis hepatis decompensated CPA e.VIP albumin tab 2 x 1 . Lactulac syr 15 cc/8jam liver diseases 2 Anamnesis: Riwayat muntah darah 1. Inf. Diet nasi lunak hepar frekuensi 2-3 x/hari Varises esofagus 1700 kkal + ekstra putih Pemeriksaan: grade II post STE telur EGD: EGD ulang 1 pro evaluasi 3.o Pemeriksaan: 4. Varises esofagus grade II post LVE EGD I . USG abdomen CPA e. Bedrest tidak total warna hitam ± 1 gelas aqua. Riwayat muntah darah warna jam hitam ± 1 gelas aqua.c Alkoholik 2) Varises esofagus grade II post STE 1 pro evaluasi EGD 3) Hipoalbuminemia sedang RENCANA AWAL No Pengkajian Rencana Awal Diagnosis Rencana Terapi (Assesment) diagnosis 1 Anamnesis: 1.9% 16 tpm . Inj.c Alkoholik selama ± 7 tahun 0-0 p. Varises esofagus grade II-III post skleroterapi ke II 3 1.5 g/dl 2 . Spironolacton 100mg 1- 2.o 5. NaCl 0. Alb : 2. Inj vit K 2 amp/ 8 jam Sirosis hepatis frekuensi 2-3 x/hari 1. Fibroscan IV decompensated 2. dengan 2.