Anda di halaman 1dari 24
ASUHAN KEPERAWATAN PADA …….. DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……………..…………………………. DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS ROEMANI MUHAMMADIYAH Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat Pembimbing Klinik : …………………………..…. Pembimbing Akademik : ……………………………... Pembimbing Akademik : ……………………………... Oleh: …………………………………. …………………………………. PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXVI JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2016 ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal pengkajian : ............................................. Jam : ............................ Tanggal masuk : ............................................. Jam : ............................ Ruang : .................................................................................... A. Identitas 1. Klien/Pasien a. Nama (Inisial) : .................................................................... b. No. Rekam medik : .................................................................... c. Umur : .................................................................... d. Jenis kelamin : ..................................................................... e. Agama : ..................................................................... f. Pendidikan : ..................................................................... g. Pekerjaan : ..................................................................... h. Suku : ..................................................................... i. Bahasa : ..................................................................... j. Alamat : ..................................................................... k. Diagnosa Medis : ..................................................................... 2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama (Inisial) : …...………………….……………………. b. Umur : ……………………………………………. c. Jenis kelamin : ……………………………………………. d. Alamat : ..…………………………………………… e. Hubungan dengan klien : ..…………………………………… B. Pengkajian Primer 1. Airway Look : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... Listen : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... Feel : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... 2. Breathing Look : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... Listen : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... Feel : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... 3. Circulation : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... 4. Disability : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... 5. Exposure : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... C. Pengkajian Sekunder 1. Anamnesis (SAMPLE) S (Signs and Symptoms) …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... A (Allergies) …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... M (Medications) …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... P (Pertinent Medical History) …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... L (Last Meal) …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... E (Events) …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... 2. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... Kesadaran : …………………………………………………………………….………... …………………………………………………………………….………... Vital sign:  TD : …….…………….  HR : …………………..  RR : …………………..  Suhu : ………………….. a. Kepala …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. b. Telinga …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. c. Mata …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. d. Mulut dan Gigi …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. e. Hidung …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. f. Leher …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. g. Dada dan paru …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. h. Jantung …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. i. Abdomen …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. j. Genetalia …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. k. Ekstremitas  Ekstremitas Atas ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………  Ekstremitas Bawah ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 3. Pengkajian Fungsional a. Oksigenasi …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. b. Nutrisi dan Cairan …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. c. Eliminasi …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. d. Termoregulasi …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. e. Aktifitas Latihan/Mobilisasi Keterangan 0 1 2 3 4 Mandi Berpakaian Eliminasi Makan dan Minum Mobilisasi Ambulasi Keterangan : 1 : mandiri 2 : Dibantu sebagian 3 : Perlu bantuan orang lain 4 : Perlu bantuan orang lain dan alat Keterangan : 4 : tergantung penuh …………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………….…… f. Seksualitas …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. g. Psikososial (Stress, Koping, dan Konsep Diri) …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. h. Rasa Aman dan Nyaman …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. i. Spiritual …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. j. Higiene Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Mandi Ganti Pakaian Mencuci rambut Menggosok gigi Keterangan : …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. k. Istirahat Tidur …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. l. Aktualisasi Diri …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. m. Rekreasi …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. n. Kebutuhan Belajar …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………….……. D. Pemeriksaan Penunjang Hari/ Tanggal : …………….. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai No E. Terapi Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi F. Analisa Data No Data Masalah Etiologi G. Perencanaan No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi Tujuan dan Kriteria Hasil In H. Implementasi Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon I. Evaluasi No Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi J. Pembahasan ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………..