Anda di halaman 1dari 11

PANDUAN

PENYUSUNAN
PEDOMAN

PUSKESMAS BULELENG III

Misi. TATA LAKSANA A. Revisi - Tgl. Tujuan. DEPINISI Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Nilai. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan instansi pemerintah yang perlu dijabarkan kedalam petunjuk operasional/ teknis dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi/ organisasi yang bersangkutan. Laporan Tahunan b. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Mulai berlaku 1 Mei 2016 Halaman 1 dari 5 PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN 1. Panduan ini meliputi : penandatanganan. 3. B. RUANG LINGKUP Panduan pengendalian dokumen pedoman hanya berlaku secara internal di Puskesmas Buleleng III. Penyusunan Adapun format baru sistematika pedoman panduan yang lain digunakan sebagai berikut : a. Format Pedoman Pelayan Unit Kerja Kata Pengantar BAB I Pendahuluan . 2. PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN PUSKESMAS BULELENG III No. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan hyang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan kepala UPDT Puskesmas Buleleng III. dokumentasi pedoman. penomeran. penyusunan. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata Pengantar BAB I : Pendahuluan BAB II : Gambaran Umum Puskesmas Buleleng III BAB III : Visi. Puskesmas Buleleng III BAB IV : Struktur Organisasi Puskesmas Buleleng III BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI : Uraian Jabatan BAB VII : Tata Hubungan Kerja BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX : Kegiatan Orientasi BAB X : Pertemuan/ Rapat BAB XI : Pelaporan 1. Falsafah. Kode Terbitan 1 Mei 2016 No.

Metoda C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Dokumentasi Dokumentasi pedoman antara lain : 1. Denah Ruang B. 19710226 200012 1 001 . Tentang dan nama pedoman ditulis dengan huruf capital secara simetris dan dicantumkan di antara peraturan dan lampiran peraturan yang berupa pedoman. Lembar pemisah Lembar pemisah terdiri dari : a. M. Format Pedoman (terlampir) Mengetahui Kepala Puskesmas Buleleng III dr. Penomeran Pengingat pedoman merupakan lampiran peraturan. d. Nomor. Logo Puskesmas dan Nama Kepala UPDT Puskesmas yang diletakkan secara simetris. Jadwal Kegiatan BAB III Standar Fasilitas A. PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN PUSKESMAS BULELENG III No. Latar Belakang B. tentang (judul yang dibuat). Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pedoman E. Mulai berlaku 1 Mei 2016 Halaman 2 dari 5 A. Batasan Operasional BAB II Standar Ketenagaan A. penomeran pedoman sama dengan penomeran peraturan yang pengantarkannya. Distribusi Ketenagaan C. Susun nomor terdiri dari tulisan nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun berjalan). tahun terbit (tulisan tahun dengan huruf capital). b. Dewa Putu Merta Suteja. Tulisan Lampiran Peraturan. Standard Fasilitas BAB IV Tata Laksana Pelayanan A.P NIP. Lingkup Kegiatan B. Penomeran dituangkan dalam lembar pemisah. Kode Terbitan 1 Mei 2016 No.A. Langkah Kegiatan BAB V Logistik BAB VI Keselamatan Sasaran Program/ Kegiatan BAB VII Keselamatan Kerja BAB VIII Pengendalian Mutu BAB IX Penutup c. 2. Sasaran Pedoman D. Revisi - Tgl.

Revisi - Tgl.A. Mulai berlaku 1 Mei 2016 Halaman 3 dari 5 LAMPIRAN PENYUSUNAN SOP JUDUL No. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman : dr. Dokumen : No.P BULELENG III NIP : 197102262000121001 Pengertian Tujuan Kebijakan Referensi Prosedur Langkah-langkah Bagan Alir Hal-hal yang diperhatikan Unit Terkait Dokumen terkait Rekam historis perubahan Tanggal mulai No Yang diubah Isi perubahan diberlakukan PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN . PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN PUSKESMAS BULELENG III No.J/V/2016 Terbitan 1 Mei 2016 No. Kode 222/PDM4/PUSK. PUSKESMAS M. Dewa Putu Merta Suteja.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan NAMA BULAN NO KEGIATAN H. 19710226 200012 1 001 PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN . Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporan I.A. Revisi - Tgl.P NIP. Kegiatan Pokok 2. Mulai berlaku 1 Mei 2016 Halaman 4 dari 5 LAMPIRAN PENYUSUNAN KAK KERANGKA ACUAN KERJA A. Dewa Putu Merta Suteja. PUSKESMAS BULELENG III No. Pencatatan. Pelaporan & Evaluasi Kegiatan Mengetahui Kepala Puskesmas Buleleng III dr. M. Latar Belakang 1. Rincian Kegiatan C. Sasaran G. Tujuan Umum & Tujuan Khusus D. Cara Melaksanakan Kegiatan F. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan E. Pendahuluan B. Kode Terbitan 1 Mei 2016 No.

Dokumen : 227. 19710226 200012 1 001 PENGENDALIAN DOKUMEN No. PUSKESMAS . Dewa Putu Merta Suteja. Revisi :- SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2016 Halaman : 1 dari 5 dr. KEPALA PUSKESMAS BULELENG III Menimbang : Mengingat : MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : KEDUA : KETIGA : Ditetapkan di : pada tanggal : KEPALA. Kode Terbitan 1 Mei 2016 No. Mulai berlaku 1 Mei 2016 Halaman 5 dari 5 LAMPIRAN PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN SURAT KEPALA PUSKESMAS BULELENG III NOMOR : ……………………… TENTANG PENETAPAN………………………………………………………….P NIP.A. PUSKESMAS BULELENG III No. M.E11 No. dr. Dewa Putu Merta Suteja. Revisi - Tgl.

Dokumen : No. Wakil manajemen menetapkan dokumen-dokumen yang dikendalikan (dokumen terkenal) yaitu : • Manual Mutu • Prosedur Umum • Prosedur Kerja • Instruksi Kerja • Daftar Tilik b. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen- dokumen system manajemen mutu yang mencakup pembuatan. 2. Setiap Dokumen Terkendali Langsung memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen. PENETAPAN JENIS DOKUMEN -langkah a. penyimpanan dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku. PUSKESMAS M. BULELENG III M. disahkan) . Kebijakan adalah ketetapan yang dikeluarkan dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan pengendalian dokumen. Wakil manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah selama 2 tahun. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMERAN DOKUMEN a. 2. PENGESAHAN DOKUMEN a. Setiap dokumen yang dibuat harus mendapat persetujuan dan pengesahan dari personil yang berwenang. sebagai berikut : N Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Disahkan o 1 Manual Mutu Wakil Wakil Kepala Manajemen Manajemen Puskesmas 2 Prosedur Umum Wakil Wakil Kepala Manajemen Manajemen Puskesmas 3 Prosedur Kerja Koordinator Wakil Kepala Sub Unit Manajemen Puskesmas 4 Instruksi Kerja Koordinator Wakil Kepala Sub Unit Manajemen Puskesmas 5 Daftar Tilik Koordinator Wakil Kepala Sub Unit Manajemen Puskesmas 3.P BULELENG III NIP : 197102262000121001 • Tanggal (mulai) berlaku • Halaman • Penanggung jawab (disiapkan. Revisi :- SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2016 Halaman : 1 dari 5 dr. Dewa Putu Merta Suteja. peninjauan ulang. tentang kesehatan. 2.P NIP : 197102262000121001 Pengertian 1. diperiksa.A. penggunaan. pengesahan. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Buleleng III No. berisi • Logo Pemerintah Kabupaten Buleleng dan tulisan PUSKESMAS BULELENG III • Nama/ Judul Dokumen • Nomor Kode • Nomor Revisi PENGENDALIAN DOKUMEN No. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009. Tahun 2016 tentang pengendalian dokumen Referensi 1.A. tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Prosedur/Langkah 1. identifikasi dan ketelusuran. distribusi.

Prosedur (Prosedur Umum). Tahun adalah tahun penerbitan dokumen PENGENDALIAN DOKUMEN No. Revisi :- SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2016 Halaman : 1 dari 5 dr. Instruksi Kerja. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang berkepanjangan untuk diberi komentar atau saran. Setelah mendapat pengesahan/ persetujuan. MJ adalah singkatan dari Puskesmas Buleleng III. Prosedur Kerja. Setiap akan diterbitkan atau direvisi. PENERBITAN DOKUMEN a. Dewa Putu Merta Suteja. c.Dewa Putu Merta Suteja. dokumen diperbanyak dan .A. Tanggal Berlaku adalah tanggal dokumen itu berlaku/ diterbitkan g. Prosedur Kerja. 4.A. Tata cara Penomeran Manual Mutu : MS/MM/2016. Dokumen : No. dan 2016 adalah tahun penerbitan. c. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen tersebut. M. Tata cara penomeran Prosedur Umum. Judukl terdiri dari manual mutu. MM adalah Manual Mutu. Revisi :0 Wakil Wakil Wakil O Tanggal : 2 Juni 2013 Manajeme Manajemen Manajemen P : 2 dari 3 Terbit n Halaman PUSKESMAS BULELENG III dr. suatu dokumen terlebih dahulu harus dibihcarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut. b. Contoh header sebagai berikut : PENGENDALIAN DOKUMEN Penanggung jawab No. d. Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan. PUSKESMAS M. dan Daftar Tilik. f. Dokumen : Disiapkan Diperiksa Disahkan S No.P BULELENG III NIP : 197102262000121001 e. Singaraja.P b. Instruksi Kerja dan Daftar Tilik : kode dokumen/ jenis/ urut/ tahun Kode Dokumen Keterangan PK Prosedur Kerja IK Instruksi Kerja DTPK Daftar Tilik Prosedur Kerja DTIK Daftar Tilik Instruksi Kerja Jenis Keterangan Berlaku UMUM Berlaku Umum (Prosedur Umum) BPU Sub Unit Balai Pengobatan Umum BPG Sub Unit Balai Pengobatan Gigi DAF & RM Bagian Pendaftaran & Rekam Medis KSR Bagian Kasir KIA-KB Sub Unit Kesehatan Ibu dan Anak-Keluarga Berencana FAR Sub Unit Farmasi GZ Sub Unit Konsultasi Gizi LAB Sub Unit Laboratorium Urut adalah nomor urut dokumen.

P BULELENG III NIP : 197102262000121001 7. f. . Wakil manajemen mengisi daftar induk dokumen. b. Daftar induk ini selalu diperbaharui jika ada perubahan pada Dokumen. Bila suatu dokumen direvisi. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN a. maka orang yang akan meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan Wakil Manajemen. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang. Bila terjadi penerbitan ulang. dan yang menyetujui revisi : Jenis Dokumen Peninjau Menyetujui Manual Mutu Wakil Manajemen Kepala Puskesmas Prosedur Umum Wakil Manajemen Kepala Puskesmas Prosedur Kerja Koordinator Unit Kepala Puskesmas Instruksi Kerja Koordinator Unit Kepala Puskesmas Daftar Tilik Koordinator Unit Kepala Puskesmas PENGENDALIAN DOKUMEN No.A. dengan menggunakan formulir revisi. Formulir pendistribusian dapat mengikuti format yang telah ditetapkan. Semua dokumen system menejemen Mutu harus didistribusikan secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. maka Wakil Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen-dokumen yang direvisi. PENERBITAN ULANG DOKUMEN a. b. b. kemudian dapat dilakukan revisi dokumen c. Sesuai jenis dokumen. g. dokumen baru telah dibuat. didistribusikan oleh Wakil Manajemen kepada semua pihak yang berkepentingan. Salinan harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta cap berwarna biru agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku. DISTRIBUSI DOKUMEN a. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang didistribusikan. Daftar nama-nama penerima dokumen di tuangkan dalam daftar penerima dokumen yang dikelola/ disimpan di secretariat ISO. d. 5. d. Revisi :- SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2016 Halaman : 1 dari 5 dr. cap warna biru untuk dokumen “TIDAK TERKENDALI” dan cap warna merah untuk dokumen “KEDALUARSA”. termasuk Manual Mutu. c. jika : • Mengalami revisi • Terjadi perubahan system Mutu • Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen • Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas. Setiap dokumen system manajemen mutu harus diberi status dengan jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap warna hijau untuk dokumen “TERKENDALI”. e. Setelah disetujui. Berikut peninjau dokumen. PEREVISIAN DOKUMEN a. dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen terkait. Sub Unit/ bagian yang menerima distribusi Salinan dokumen harus menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen. 6. Bila dilakukan peminjaman dokumen. untuk mengetahui distribusi dokumen. 8. PUSKESMAS M. dokumen lama yang bersangkutan ditarik dengan formulir penarikan dokumen. Dokumen : No. Dewa Putu Merta Suteja. Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh Admen/ Wakil Manajemen.

Bila revisi diperlukan. 9. pemberian identitas dan . Tidak dibenarkan mengubah hanya pada satu halaman atau satu bagian saja. harus mengisi formulir penarikan dokumen. Revisi :- SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2016 Halaman : 1 dari 5 dr. Wakil Manajemen mengisi cap “KADALUARSA” dengan tinta cap berwarna merah pada dokumen asli dari setiap dokumen yang telah direvisi dan kemudian disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Managemen. Formulir penarikan dokumen dan berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh Wakil Manajemen. Dokumen : No. e. Tiap unit yang Salinan dokumennya ditarik. Setiap dolukmen ditinjau ulang secara berkala tiap 2 tahun. PUSKESMAS M. b. Tiap unit yang dokumennya ditarik harus mengisi formulir penarikan. Salinan dokumen yang sudah ditarik. c. c. d. untuk menunjukkan dokumen tersebut sudah tidak berlaku lagi. b. Setelah dokumen ditarik. pengesahan dokumen. Dewa Putu Merta Suteja.A. maka dokumen harus ditulis ulang dan diberi nomor revisi yang baru. dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat dalam berita acara pemusnahan dokumen. Bila revisi tidak diperlukan maka petugas membubuhkan paraf dan tanggal pada dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan.P BULELENG III NIP : 197102262000121001 Bagan Alir Penetapan jens dokumen Pemberian identitas dokumen dan penomoran dokumen Pengesahan Dokumen Perevisian dokumenPenerbitan ulang dokumen Pemusnahan Penerbitan dokumen dokumen Pemusnahan Distribusi dokumen Penarikan dokumen dokumen Pemusnahan dokumen Hal-hal yang Tata cara penetapan jenis dokumen. PENGENDALIAN DOKUMEN No. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN a.

Sub Unit Poli Gigi 4. Sub Unit Farmasi 7. Berita acara pemusnahan dokumen 3. Sub Unit Laboratorium 6. Sub Unit Poli Umum 3. distribusi. revisi. penarikan dan pemusnahan dokumen. Formulir peminjaman dokumen Rekam historis perubahan Tanggal mulai No Yang diubah Isi perubahan diberlakukan . TU 2. Formulir tanda bukti penerimaan dokumen 4. Sub Unit KIA-KB 5. penerbitan dan penerbitan ulang dokumen. Formulir penarikan dokumen 2. Unit terkait 1. Sub Unit Konsultasi Gizi Dokumen terkait 1.diperhatikan penomoran dokumen.