PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PUSKESMAS PANEKAN
TAHUN 2015

Disahkan oleh Revisi Tanggal

00 1 JULI 2015

Kepala UPTD Puskesmas Panekan

dr. NURHAYATI TRIASIH
NIP. 19800920 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANEKAN
JL. RAYA NO 08 PANEKAN TELP.(0351)892445
EMAIL. PANEKAN.PUSK@GMAIL.COM
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

I. PENDAHULUAN

1. 1.Latar belakang:

A. Prol organisasi

Puskesmas Panekan adalah salah satu Puskesmas rawat inap dan Poned yang
ada di Kabupaten Magetan.Puskesmas Panekan didirikan oleh Pemerintah
Kabupaten Magetan pada tahun 1978, dan saat itu bernama Balai Pengobatan.
Berlokasi di Kelurahan Panekan, Kecamatan Panekan. Puskesmas Panekan
merupakan puskesmas di wilayah perbatasan antara Kabupaten Magetan,
Kabupaten Ngawi dan Kabupaten Sragen, Jawa Tengah. Terletak di sisi utara
Gunung Lawu, Puskesmas Panekan memiliki wilayah pegunungan dan sebagian
dataran rendah dengan luas wilayah 64,24 km2, terdiri dari 17 desa.

Surat keputusan pembentukan Puskesmas terbit pada tahun 2008 berdasarkan

Peraturan Bupati Nomor : 89 Tahun 2008. Puskesmas Panekan yang semula
merupakan Puskesmas rawat jalan mengalami peningkatan menjadi Puskesmas
rawat Inap pada tahun 2003, dan menjadi Puskesmas Rawat Inap plus PONED
sejak tahun 2009 sampai sekarang.

Batas wilayah kerja

Utara : Kecamatan Kendal, Kabupaten Ngawi

Timur : Kecamatan Sukomoro
Selatan : Kecamatan Sidorejo
Barat : Hutan Gunung lawu
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Puskesmas
Panekan antara lain :

1. Potensi sumber daya manusia ada 88 orang, terdiri dari PNS, PTT,
tenaga magang, tersebar di Puskesmas Induk, Pustu, Polindes,
Poskesdes / Ponkesdes;

NO JENIS TENAGA JUMLAH

1 Dokter Umum 2
2 Dokter Gigi 1
3 Perawat 30
4 Perawat Gigi 1
5 Bidan 30
6 Asisten Apoteker 2
7 Analis laboratorium 1
8 Nutrisionis 1
9 Sanitarian 2
10 Tata Usaha 1
11 Administrasi 4
12 Keuangan 1
13 Sopir 1
14 Penjaga Malam 1
15 Cleaning Service 4
Total 88

2. Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari

a. Puskesmas induk rawat jalan rawat inap dan PONED: 1
b. Puskesmas pembantu 5 yaitu :
- Pustu Banjarejo
- Pustu Milangasri
- Pustu Cepoko
- Pustu Sumberdodol
- Pustu Ngiliran
c. Polindes yaitu :
- Polindes Manjung
- Polindes Tanjungsari
- Polindes Rejomulyo
d. Ponkesdes yaitu :
- Ponkesdes Terung
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

- Ponkesdes Wates
- Ponkesdes Tapak
- Ponkesdes Sukowidi
- Ponkesdes Bedagung
- Ponkesdes Jabung
- Ponkesdes Turi
- Ponkesdes Sidowayah
e. Sarana transportasi
- Pusling : 2 unit
- Sepeda motor : 6 unit
f. Sarana Komunikasi ( telepon ) : 1 unit
g. Lain lain :
- Komputer : 7 unit
- Laptop : 1 unit
- Kamera digital : 2 unit
- Slide proyektor : 3 unit

B. Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Panekan antara lain :

a. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang
ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang
mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.
Ada enam ( 6 ) Upaya Kesehatan wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat;
2. Upaya Kesehatan Lingkungan;
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit;
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan;
b. Upaya Kegawatdaruratan;
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut;
d. Upaya Pelayanan Laboratorium;
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan
Puskesmas setempat, meliputi:
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

1. Upaya Rawat Inap;

2. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat;
3. Upaya Kesehatan Sekolah;
4. Upaya Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran;
5. Upaya Kesehatan Kerja;
6. Upaya Kesehatan Jiwa;
7. Upaya Usia Lanjut;
8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.

c. Program inovatif
1. Pelayanan Antar Jemput Ibu Bersalin Gratis
2. Pemulasaran jenazah pasien HIV / AIDS

B. Visi Puskesmas Panekan adalah :

Puskesmas Idaman yang Ramah, Responsif, dan Komunikatif

C. Misi Puskesmas Panekan adalah :

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau;

b. Meningkatkan profesionalisme SDM Puskesmas;
c. Mengembangkan Sarana dan Prasarana yang mengutamakan
kualitas pelayanan.
C. Nilai nilai Dasar Puskesmas Panekan adalah :

a. Keikhlasan;
Keiklasan adalah : perbuatan hati yaitu suatu tindakan atau perbuatan
yang sifatnya memberi / kepedulian untuk membantu / menolong
sesama untuk kebaikan manusia / masyarakat dengan kekuatan pikiran
yang bekerja tanpa pamrih;

b. Kepedulian;
Kepedulian adalah emosi yang muncul akibat penderitaan orang lain
lebih kuat dari empati, perasaan yang memunculkan usaha mengurangi
penderitaan orang lain;

c. Keakraban;
Keakraban adalah bentuk hubungan pertemuan yang sangat dekat yang
seolah olah keluarga sendiri;

d. Kejujuran;
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Kejujuran adalah sikap untuk menyatakan kebenaran sesuai dengan

kenyataan

e. Profesional
Keprofesionalan adalah melakukan sesuatu sesuai dengan tata aturan

f. Kesabaran
Kesabaran adalah kekuatan hati untuk menerima sesuatu dengan
lapang hati.

g. Keramahan
Keramahan adalah sikap terbuka dalam menerima orang lain dan
berusaha memperlakukan orang lain sebagaimana kita ingin
diperlakukan.

D. Strategi Puskesmas Panekan adalah :

a. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat di wilayah Panekan

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau,
bermutu, berkeadilan, serta berbasis bukti, dengan mengutamakan
pada upaya promotif dan preventif.
c. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan
yang merata dan bermutu.
d. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan,
berdayaguna dan berhasilguna untuk memantapkan desentralisasi
kesehatan yang bertanggungjawab.

E. Kebijakan Puskesmas Panekan adalah :

Menggerakkan segenap potensi yang ada diwilayah Puskesmas

Panekan untuk memberikan pelayanan berkualitas yang berorientasi
pada kepuasan masyarakat.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

F. Struktur organisasi

Kepala UPTD
Puskesmas

Kepala SuBagTata Usaha

Koordinator Tim
Manajemen Mutu

Bendahar Kepeg. SP2TP

&Umum Tata
Usaha

Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat Perorangan
( Pemberdayaan ) (Surveilans dan
Pengendalian Penyakit )

Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Perkesmas Imunisasi TPP

KIA-KB P2 DBD Klinik Umum
UKS, UKGS dan P2 Diare Klinik KIA-KB
ARU P2 TB Klinik Gilut
Perbaikan Gizi P2 Kusta UGD
Kesehatan Jiwa P2 ISPA Rawat inap
Kesehatan Kerja Surveilans KLB Poned
Promkes dan PTM Laboratorium
Pemberdayaan Kefarmasian &
Bencana
Masyarakat gudang obat
Napza
Kesling Klinik Gizi
HIV / AIDS
Kesehatan Indera Ambulan
Kesh. Jemaah haji
Batra

Kesehatan Usila
Pengawasan
makmin

Polindes Koordinator Puskesmas Koordinator

Pembantu Ponkesdes
Polindes Manjung
Polindes Rejomulyo Pustu Banjarejo Ponkesdes Tapak
Polindes Tanjungsari Pustu Milangasri Ponkesdes Sukowidi
Pustu Cepoko Ponkesdes Bedagung
Pustu Ngiliran Ponkesdes Jabung
Pustu Sumberdodol Ponkesdes Terung
Ponkesdes Wates
Ponkesdes Sidowayah
Ponkesdes Turi

II. KEBIJAKAN MUTU

2.1. PENGERTIAN

Kebijakan mutu ini merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola dan
seluruh karyawan Puskesmas Panekan untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, serta komitmen untuk memperbaiki pelayanan yang ada di
Puskesmas Panekan.

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis.

Istilah dan denisi :

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

a. Pelanggan : adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas

Panekan

b. Kepuasan pelanggan : perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat

dari pelayanan yang dierikan oleh Puskesmas Panekan, diukur melaui metode
kuisioner, kotak saran maupun wawancara langsung

c. Pasien : seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan

pelayanan klinis dari Puskesmas Panekan

d. Koreksi : tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan

e. Tindakan korektif : tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat

f. Tindakan preventif : tindakan untuk uncegah terjadinya hal-hal yang tidak

diinginkan

g. Pedoman mutu : panduan yang digunakan oleh Puskesmas Panekan dalam

menjamin kualitas pelayanan

h. Dokumen : rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

i. Rekaman : semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan

hasil dari kegiatan yang dilakukan

j. Efektivitas : suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu

k. Esiensi : suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur
yang berbelit

l. Proses : suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

m. Sasaran mutu : yang menjadi target dari kegiatan

n. Perencanaan mutu : suatu proses perencanaan dalam hal menjaga kualitas

o. Kebijakan mutu : hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan

yang berkaitan dengan mutu

p. Sarana : fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan

q. Prasarana : peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

2. 2. SISTEM MANAJEMEN
A. Persyaratan Umum
Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan
dan perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait
dengan sistem atas semua aktifitas Puskesmas Panekan

B. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Persyaratan untuk dokumentasi, termasuk yang dipersyaratkan oleh
Standart Mutu dan juga disyaratkan oleh Puskesmas, didokumentasikan
kedalam Panduan Mutu dan Prosedur Tetap, yang secara efektif diterapkan
oleh semua bagian yang terkait.
Hierarki dokumen adalah :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2: pedoman/manual,
Dokumen level 3: standar prosedur operasional (SOP)

Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur : rekam medik, dsb

C. Panduan Mutu
Tim Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Panduan Mutu, yang
akan ditinjau ulang secara periodik saat tinjauan manajemen dan disetujui
oleh Kepala Puskesmas.
Panduan Mutu tersebut berisi :
a. Ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu, termasuk detail dan
pengecualian penerapan.
b. Referensi proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen
Mutu, Penjelasan interaksi antara proses dari Sistem Manajemen
Mutu.
Pengendalian Dokumen
Puskesmas Panekan telah menetapkan dan memelihara prosedur
pengendalian dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem
manajemen mutu dalam kondisi terkendali.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :

(1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.

(2) Meninjau dan memperbaharui, jika diperlukan dan disetujui ulang.
(3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini
diidentifikasi.
(4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen
digunakan.
(5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik.
(6) Memastikan dokumen luar diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
(7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluarsa,
dan memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa
tersebut disimpan.
Pengendalian Catatan Mutu
Puskesmas Panekan mempunyai catatan mutu, yaitu: rekam medis
(catatan mutu yang berhubungan dengan persyaratan medis) .

Catatan mutu yang telah diidentifikasi harus dikendalikan untuk

memastikan penyimpanan, perlindungan, pengambilan, masa simpan
dan disposisinya.

Untuk memastikan hal ini, maka Puskesmas Panekan telah

menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian catatan mutu ini,
meliputi :

1. Proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,

pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

2. Pengendalian rekam implementasi

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab

manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab

untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh

puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

3. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk

menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/
standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,

hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Tanggung jawab, wewenang Tim Manajemen Mutu Puskesmas Panekan :

1 Pembina
Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu.
Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:

a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
2 Wakil Ketua Manajemen Mutu :
a. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat kebijakan
mutu dan tata nilai sesuai visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
b. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutudan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas
d. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
e. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu
kepada Penanggungjawab Upaya/Program pelayanan kesehatan dan
pelaksanan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja.
f. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
g. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan
rekomendasi untuk perbaikan.
h. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

3 Sekretaris
a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen mutu.
b. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu.
c. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu.

4 Pokja Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasan Masyarakat :

a. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka
memperoleh masukan, kebutuhan, dan harapan masyarakat sebagai
pengguna layanan Puskesmas terhadap kinerja Puskesmas (misalnya :
kotak saran, hotline services lewat sms/telpon/email, survey, musyawarah,
pertemuan).
b. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait dalam
rangka perbaikan mutu pelayanan Puskesmas.
c. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat, menganalisa dan memberikan
umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bahan perbaikan
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
d. Membuat dan melaksanakan SOP Mendapatkan Asupan Pengguna
Layanan terhadap Kinerja Puskesmas (SOP Melakukan Survey, SOP
Pertemuan dalam rangka mendapatkan Asupan Masyarakat)

5 Pokja Audit Internal :

a. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja sebagai tolok ukur pebaikan
mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas;
b. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik.
c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang
meliputi : bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas),
dan kinerja Puskesmas minimal setahun 1 kali dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil
penilaian tidak mencapai target yang diharapkan.
d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai
dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.
e. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab manajemen mutu, Penanggungjawab Upaya/program
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
f. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidaksesuai,
yaitu dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab masalah.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

g. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

hasil yang tidak sesuai.
h. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke
Dinas Kesehatan.
i. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Korektif.
j. Membuat dan melaksanakan SOP TindakanPreventif.
k. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal.
l. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak
dapat diselesaikan di Puskesmas)
m. Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan, kunjungan, dll)
n. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala UPTD
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya / Program Kesehatan
o. Melaksanakan kaji banding
p. Menganalisa hasil kaji banding, rencana tindak lanjut hasil kaji banding
q. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding

6 Pokja Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien
b. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
c. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan
analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindak lanjut
d. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak lanjut untuk
meminimalkan resiko
e. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan
dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
f. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI)

2.3. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi

2.3. TINJAUAN MANAJEMEN

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

a. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam

setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Hasil audit mutu eksternal dan internal.

Survey Pelanggan.
Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.
Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen
Mutu.
Rekomendasi untuk peningkatan.
Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
Komplain pelanggan dan evaluasi.
c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan

2. 4. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Setiap tengah tahun, Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber
daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk:

a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara

berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif;
b. Mencapai kepuasan pelanggan.

B. Sumber Daya Manusia

Umum
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Karyawan yang diberi tanggung jawab didalam Sistem Manajemen Mutu

harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang
sesuai, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan

Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan Bagian Kepegawaian
bertanggungjawab untuk :

a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung

aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu.
b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut.
c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari
keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana
mereka memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu.
e. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan
riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi
karyawan.
Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas/ Dinkes melalui Bagian
Kepegawaian.
Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan.
Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form Evaluasi Pelatihan
untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan
administrasi non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan
dipelihara dan didokumentasikan.
2.5. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Panekan menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya :

a. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana

pendukungnya.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

b. Ruangan kantor untuk karyawan

c. Peralatan medis & non medis, perangkat keras medis & non medis.
d. Sarana pendukung lainnya seperti: Ambulance.

2.5. LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk

mencapai kesesuaian pelayanan, seperti suhu ruangan, penerangan di
ruang kerja, sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan dll.

2.6. Realisasi Produk Pelayanan.

Perencanaan Realisasi Produk/ Pelayanan
Puskesmas telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk
realisasi produk / pelayanan. Dalam merencanakan realisasi
produk/pelayanan, Puskesmas telah menentukan hal-hal sbb :

a. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan

b. Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan
sumber daya yang diperlukan untuk pelayanan.
c. Kegiatan verifikasi, validasi, pemantauan dan inspeksi dan tes yang
berhubungan dengan produk/pelayanan dan kriteria untuk
penerimaan produk/pelayanan.
d. Catatan, baik medis maupun non-medis, yang diperlukan untuk
menunjukkan bukti kesesuaian proses dan produk/pelayanan
terhadap persyaratan.

2.7. Proses yang Berkaitan dengan Pelanggan

Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Pelayanan
Puskemas dalam memberikan pelayanan kepada pasien menentukan :

a. Persyaratan yang diminta pasien, termasuk jika ada persyaratan

untuk kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.
b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika
ada
c. Persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk

Puskesmas harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk
menyediakan pelayanan, Puskesmas harus memastikan:

a. Persyaratan pelayanan telah ditentukan

b. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya
Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan.

Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka

Puskesmas harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum
diterima.

Jika persyaratan berubah, Puskesmas harus memastikan seluruh

dokumen terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya
perubahan tersebut.

Komunikasi Pelanggan
Puskesmas harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan
mengenai:

a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui: brosur, leaflet,

papan pengumuman.
b. Umpan-balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan.
Pembelian
Proses Pembelian
Puskesmas telah menetapkan dan menerapkan prosedur tetap
permintaan pembelian dari masing-masing bagian ke bagian Bendahara
Barang Puskesmas untuk memastikan barang-barang dan jasa yang
dibeli sesuai dengan persyaratan pembelian yang telah ditentukan.

Informasi Pembelian
Informasi produk yang diperlukan oleh tiap-tiap unit dituangkan dalam
Bon Permintaan Barang ke bagian Bendahara Barang Puskesmas.

Verifikasi Produk yang Dibeli

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Bagian Farmasi, Bendahara Barang dan Laboratorium harus

memastikan bahwa produk yang diterima sudah sesuai dengan
informasi pembelian yang tertuang dalam Bon Permintaan Barang.
Serah terima antara bagian bendahara barang, Farmasi dan
Laboratorium dengan suplier barang/obat menggunakan nota
pembelian.

Penyediaan Pelayanan
Pengendalian Penyediaan Pelayanan
Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi
terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sbb :

a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik

produk/pelayanan
b. Ketersediaan instruksi kerja, sesuai keperluan
c. Penggunaan peralatan yang sesuai
d. Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran
e. Penerapan pemantauan dan pengukuran
f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan

Validasi Penyediaan Proses untuk Pelayanan

Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi,
pada tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses dalam meghasilkan pelayanan yang diinginkan.

Identifikasi dan Mampu Telusur

Puskesmas memberi setiap pasien nomor rekam medis untuk
memastikan Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.

Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah

kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai.
Contoh : label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.

Produk Milik Pelanggan

Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal : sampel
darah, sampel urine, foto, barang-barang milik pasien, dll.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Di bagian Laboratorium, setiap sampel yang diterima dicatat dalam

Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.

Jika hilang, rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada
pelanggan dan laporan harus disimpan.

Perlindungan pasien
Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di
Puskesmas., maka para medis dalam melakukan penanganan,
pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat
kesehatan, alat medis dsb mengikuti ketentuan dari dokter yang
bersangkutan. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang
sesuai dengan kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien
selama penanganan di Puskesmas di catat pada rekam medik atau
kartu Status, dan jika diperlukan segera di tangani para medis yang
relevan. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap
sampah medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien
untuk mencegah timbulnya kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan
terhadap pasien.

Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran

Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan
ukur dan monitor. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan
pemantauan didokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat
dilaksanakan.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

III. PENGUKURAN, ANALISA DAN PENGEMBANGAN

III.1. Umum
Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien merencanakan dan
menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan peningkatan proses
yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi
penetapan Instruksi Kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk
penggunaan teknik statistik.

III.2. Monitoring dan Pengukuran

Kepuasan Pelanggan
Kepala Puskesmas harus memonitor informasi mengenai kepuasan
pelanggan sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem
Manajemen Mutu. Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi
ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien secara periodik
(minimal 6 bulan sekali) melalui Survei Kepuasan Pelanggan yang
bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan.
III.3. Audit Internal
Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara
sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus
dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktifitas mutu, menyusun rencana audit
mutu internal.

Wakil manajemen Mutu menentukan personal pelaksana audit mutu

internal (auditor) dari personal internal perusahaan yang mempunyai
kemampuan dan harus mandiri dari tanggungjawab bagian yang diaudit.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap

ketidaksesuaian yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan
meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan koordinator
Upaya yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat
rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi.
Ketua Pokja yang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan
perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.

Sesuai dengan instruksi , auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut

dan memverifikasi status dan efektifitas tindakan perbaikan yang
dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit.

III.4. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien

Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan
terhadap pasien dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut
dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan,
dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses
tersebut.
III.5. Monitoring dan Pengukuran Hasil Pelayanan Pasien
Paramedis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap
tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing
bagian. Bukti pemeriksaan ini di catat di Rekam Medis Pasien atau
dokumen terkait lainnya.

III.6. Pengendalian Ketidaksesuaian Produk

Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan
jika terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan
mencatat segala tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien.
Jika dibutuhkan untuk dilakukan penangan operasi bahkan merujuk
kerumah sakit maka akan di laporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi
kematian pada pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian
dan langsung pasien di serahkan ke keluarga.

III.7. Analisa Data

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa

untuk memberikan berbagai informasi mengenai/dan digunakan untuk
mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan.
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk
kemungkinan untuk tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier.
Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan
tersebut.

III.8. Peningkatan
Peningkatan Berkesinambungan
Koordinator upaya bekerjasama dengan Waki Manajemen Mutu
merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui Kebijakan
Mutu, Sasaran Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data, Tindakan Perbaikan
dan Pencegahan, serta Tinjauan Manajemen.

Tindakan Perbaikan
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar
tidak terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak
berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga
meliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.
b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
Tindakan Pencegahan
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak berpotensi

menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :
a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.