PEDOMAN

KERANGKA LAPORAN AWAL

(BASEDLINE ASSESSMENT)
 OUTLINE LAPORAN AWAL
Sampul Depan
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
Tujuan umum
Tujuan khusus
C. MANFAAT
BAB II ANALISA SITUASI
II.1. KEADAAN UMUM
II.1.A. GEOGRAFIS
Memuat keadaan geografi, topografi, dan iklim
wilayah penempatan
Memuat letak puskesmas dan wilayah kerja
puskesmas (luas, jumlah desa, dusun, dsbnya)
II.1.B. DE M O G RA F I
Tabel Jumlah Kepala Keluarga
Tabel Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin
Tabel Distribusi Penduduk Menurut Umur
Tabel Sebaran dan Kepadatan Penduduk/Desa
Tabel Distribusi Penduduk
menurut Suku/Agama
II.1.C. SOSIO, EKONOMI dan PENDIDIKAN
Tabel Distribusi Penduduk menurut Pekerjaan dan
Pendidikan
Tabel Persentase Penduduk Miskin
II.2. GAMBARAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
II.2.A. SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN PUSKESMAS
Data Puskesmas (nama, kode puskesmas,
alamat, jenis, wilayah kerja, ketersediaan listrik
dan air bersih)
Kondisi fisik puskesmas dan jejaringnya
Denah puskesmas
Jumlah puskesmas pembantu, puskesmas
keliling, UKBM (poskesdes, polindes, desa siaga,
posyandu, rumah singgah ibu bersalin)
Jarak pemukiman dengan layanan kesehatan,
transportasi yang dapat mencapinya
(ketersediaan angkutan umum), ongkos
transportasi
Daftar ketersediaan obat esensial, obat
emergensi dan peralatan medis
 Daftar ketersediaan peralatan non medis
(komputer, mesin tik, dll)
Daftar ketersediaan vaksin puskesmas
Daftar ketersediaan alat kontrasepsi

II.2.B. TENAGA KESEHATAN PUSKESMAS

Data tenaga kesehatan puskesmas meliputi jenis kelamin,
pendidikan, profesi, status kepegawaian, lokasi kerja (jika
memungkinkan dibandingkan dengan data kebutuhan tenaga
kesehatan)
II.2.C. PEMBIAYAAN PUSKESMAS
Dana DAU, DAK, BOK, JKN dan Pemasukan Puskesmas
lainnya
Rencana penggunaan anggaran puskesmas (RPK, BOK,
persentase dana JKN untuk operasional, jasa medis,
promotif/preventif, dll)
II.2.D. MANAJEMEN DASAR PUSKESMAS
Visi dan Misi Puskesmas
Kelembagaan dan Struktur Organisasi
Lokakarya Mini Bulanan dan Triwulan
II.3. SITUASI DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
II.3.A. MORTALITAS (Angka atau Kejadian Kematian Ibu,Bayi,
Balita dan
penyebab terbesar)
II.3.B. MORBIDITAS
Penyakit menular langsung (diare, typhus,
HIV/AIDS dan PMS, TB paru, kusta)
Penyakit menular yang dapat dicegah dengan
imunisasi (PD3I) : tetanus neonatorum, campak,
difteri, pertusis, hepatitis
Penyakit bersumber binatang (demam berdarah
dengua, rabies, filaria, malaria)
Penyakit tidak menular yang diamati (hipertensi, Asma,
DM, PPOK), kecelakaan lalu lintas, tindak kekerasan
10 Penyakit terbanyak di Puskesmas
II.4. PROGRAM PUSKESMAS YANG SEDANG BERJALAN
II.4.A. PROGAM KESEHATAN DASAR (Upaya Kesehatan Wajib) :
II.4.A.1. Upaya Promosi Kesehatan
Data PHBS
Jumlah promosi kesehatan di dalam dan luar gedung
 Kelompok masyarakat peduli kesehatan (jumantik,
kader, posyandu, dll)
Data Kawasan Tanpa Rokok
II.4.A.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
Sumber air bersih dan air minum
Jarak sumber air bersih
Kualitas fisik air minum
Cara pengolahan dan sarana penampungan
air minum
Tempat buang air besar dan sarana pembuangan
akhir tinja
Tempat pembuangan limbah rumah tangga
Surveillans vektor
Pengawasan TTU dan TPM
Kepemilikan tempat sampah dan penanganan
sampah rumah tangga
Rumah sehat (kepadatan hunian, ventilasi, lantai,
jendela, dll)
II.4.A.3. Upaya KIA KB
K1, K4, kualitas ANC, Linakes, deteksi risiko, rujukan
kasus risti dan penanganan komplikasi, KN, kunjungan
bayi, MTBS
Promosi kesehatan dan pengetahuan mengenai
kesehatan ibu (usia ibu pertama kali menikah, usia
pertama kali bersalin, ibu hamil berisiko, memiliki
buku KIA, pemberi informasi KIA, dukungan terhadap
kehamilan)
Cakupan KB aktif, pengetahuan, alat KB yang dipakai,
alasan memilih dan alasan tidak menggunakan KB, dll
Imunisasi (cakupan desa UCI, cakupan imunisasi)
II.4.A.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Konsumsi energi dan protein
Pemantauan pertumbuhan Balita dan capaian
Posyandu
Pemberian kapsul vitamin A
Pemberian tablet Besi
Pengetahuan terhadap infant feeding practice (ASI
eksklusif, MP ASI, kolostrum, dll)
Gizi ibu hamil dan wanita usia subur
Cakupan ASI Eksklusif
Cakupan konsumsi garam beriodium
Pemetaan Keluarga Sadar Gizi
II.4.A.5. Upaya Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak
Menular
 Penyelidikan epidemiologi dan
penanggulangan KLB
Prevalensi Polio. TB Paru, ISPA dan Pneumonia,
PMS dan HIV AIDS, DBD, Malaria, Kusta, Filariaris,
Diare
Prevalensi hepatitis, hipertensi, diabetes mellitus
II.4.A.6. Upaya Pengobatan Dasar
Tingkat kunjungan
Manajemen obat di Puskesmas
Laboratorium di Puskesmas (pemeriksaan yg dapat
dilakukan, jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam
satu tahun, dll)
Cakupan jaminan kesehatan
Data rujukan balik
Penanganan kegawatdaruratan
Rekam medis
Jadwal jaga
Jumlah kematian di IGD
Penilaian kepuasan pasien (jika ada)
II.4.B. PROGRAM KESEHATAN PENGEMBANGAN (Upaya
Kesehatan Pengembangan, jika ada) :
II.4.B.1. Upaya Kesehatan Sekolah
II.4.B.2. Upaya Kesehatan Olahraga
II.4.B.3. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
II.4.B.4. Upaya Kesehatan Kerja
II.4.B.5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
II.4.B.6.Upaya Kesehatan Jiwa
II.4.B.7. Upaya Kesehatan Mata
II.4.B.8. Upaya Kesehatan Lanjut Usia
II.4. B.9. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
BAB III IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
III.1. ANALISIS SWOT
III.2. IDENTIFIKASI MASALAH
III.3. PENENTUAN PRIORITAS MASALAH
III.4.PENENTUAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
(Menggunakan diagram ishikawa/fish bone)
BAB IV PLAN OF ACTION, mengacu kepada Lembar Plan
of Action dan Lembar Stakeholder Mapping
BAB V PROYEKSI PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL,
mengacu pada lembar proyeksi dana operasional
BAB VI PENUTUP
 KERANGKA
LAPORAN
KUARTAL
 OUTLINE LAPORAN KUARTAL
Sampul depan
Daftar isi
BAB I PEMETAAN PROGRAM BERKESINAMBUNGAN
(Pemetaan program seharusnya telah dilakukan di Laporan Awal,
bagi tim NS yang belum melakukan pemetaan mohon dapat
melengkapi laporan kuartal dengan lembar pemetaan) Mengacu
pada lembar pemetaan
BAB II PLAN OF ACTION
(Plan of Action seharusnya telah dilakukan di Laporan Awal, bagi
tim NS yang belum melakukan pemetaan mohon dapat
melengkapi laporan kuartal dengan lembar POA) Mengacu
pada lembar POA
BAB III PROGRAM INTERVENSI
III. 1. Payung Program 1*
Rangkuman Judul Program 1, mengacu pada lembar Judul
Program.
Lembar ini berfungi sebagai penanda antar payung program.
III.1.A. Latar Belakang Utama
III.1.B. Tujuan Utama
III.1.C. Metode Pelaksanaan
III.1.D. Uraian Kegiatan
Program Satelit**
Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Pihak yang dilibatkan (dan peran masing-masing)
Sasaran
Rincian kegiatan
Tabel Indikator Keberhasilan, mengacu kepada Lembar Tabel
Indikator Keberhasilan :
Outcome
Strategi Pencapaian
Indikator Keberhasilan
Pencapaian Kuartal II
Pencapaian Kuartal III
Rencana Tindak Lanjut
Dokumentasi
III.2. Payung Program 2
Kembali mengikuti outline di atas
III.3. Payung Program 3
Kembali mengikuti outline di atas
III.4. Payung Program 4
Kembali mengikuti outline di atas
BAB IV PELAPORAN PENGGUNAAN DANA selama KUARTAL I/II/III
Penempatan (Disajikan di lembar terpisah menggunakan Excel)

* Payung program : Nama/tema besar program-program yang

memiliki arus
 tujuan yang serupa
**Satelit program adalah judul program terkait
Lembar Judul Program
Memuat Judul Payung Program dan Nama Satelit Program,
contoh :

BAB (Nomor Bab)

PROGRAM

INTERVENSI

III.1 PUSKESMAS PRIMA

Program Manajemen Puskesmas PRIMA

Program Team Building PKM
Program Upgrading Petugas Desa
Program Inventarisasi Obat dan Alkes
III.1.A. LATAR BELAKANG

Latar belakang utama pelaksanaan payung program yang

memberikan gambaran secara umum mengapa payung
program perlu ada dan terlaksana dengan baik.
Mencantumkan masalah secara luas dan Tentunya penulisan
latar belakang harus memenuhi usnur kaedah penulisan
yang memadai.

Sebagai
contoh
Bila payung program berjudul Kesehatan Ibu dan Anak
Terpadu, maka
perlu dicantumkan bagaimana kondisi umum dan data-data
terkait yang menampilkan kondisi kesehatan ibu dan
anak di lapangan daerah penempatan.

III.1.B. TUJUAN

Tujuan secara besar

III.1.C. METODE PELAKSANAAN

Menjelaskan metode pelaksanaan secara umum.

III.1.D. BENTUK KEGIATAN

D.1 JUDUL PROGRAM SATELIT

(Contoh : PROGRAM MANAJEMEN PUSKESMAS PRIMA)

1.1.1. Latar Belakang

1.1.2. Tujuan
1.1.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.1.4. Sasaran
1.1.5. Rincian Kegiatan
Rincian bentuk kegiatan yang dilakukan dalam melaksanakan
program ini
1.1.6. Metode Pelaksanaan
1.1.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.1.8. Evaluasi dan Rekomendasi

No. Evaluasi Rekomendasi

1.

1.1.9. Dokumentasi
Keterangan gambar
1.2JUDUL PROGRAM SATELIT
Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X

1.2.1. Latar Belakang

1.2.2. Tujuan
1.2.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.2.4. Sasaran
1.2.5. Rincian Kegiatan
1.2.6. Metode Pelaksanaan
1.2.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.2.8. Evaluasi dan Rekomendasi
1.2.9. Dokumentasi

1.3 JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X

1.3.1. Latar Belakang

1.3.2. Tujuan
1.3.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.3.4. Sasaran
1.3.5. Rincian Kegiatan
1.3.6. Metode Pelaksanaan
1.3.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.3.8. Evaluasi dan Rekomendasi
1.3.9. Dokumentasi

1.4 JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X

1.4.1. Latar Belakang

1.4.2. Tujuan
1.4.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.4.4. Sasaran
1.4.5. Rincian Kegiatan
1.4.6. Metode Pelaksanaan
1.4.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.4.8. Evaluasi dan Rekomendasi
1.4.9. Dokumentasi
III.2. KESEHATAN IBU DAN ANAK
TERPADU

Program Kantung
Persalinan Program
Kelas Ibu Hamil
Program Persalinan
Aman
Program Kemitraan Bidan dan Dukum
Program Pendampingan Posyandu
 III.2.A. LATAR BELAKANG

III.2.B. TUJUAN

III.2.C. METODE PELAKSANAAN

III.2.D. BENTUK KEGIATAN

2.2 JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM KANTUNG PERSALINAN

2.2.1. Latar Belakang

2.2.2. Tujuan
2.2.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
2.2.4. Sasaran
2.2.5. Rincian Kegiatan
2.2.6. Metode Pelaksanaan
2.2.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
2.2.8. Evaluasi dan Rekomendasi
2.2.9. Dokumentasi

DAN SETERUSNYA
 KERANGKA
LAPORAN AKHIR DAN
SURVEI
END-LINE ASSESSMENT
 OUTLINE LAPORAN AKHIR
Sampul depan
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PROGRAM INTERVENSI
III. 1. Payung Program 1*
Rangkuman Judul Program 1, mengacu pada lembar
Judul Program. Lembar ini berfungi sebagai penanda antar
payung program.
III.1.A. Latar Belakang Utama
III.1.B. Tujuan Utama
III.1.C. Metode Pelaksanaan
III.1.D. Uraian Kegiatan
Program Satelit**
Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Pihak yang dilibatkan (dan peran masing-masing)
Sasaran
Rincian kegiatan
Tabel Indikator Keberhasilan, mengacu
kepada Lembar Tabel Indikator Keberhasilan
Dokumentasi
III.2. Payung Program 2
Kembali mengikuti outline di atas
III.3. Payung Program 3
Kembali mengikuti outline di atas
III.4. Payung Program 4
Kembali mengikuti outline di atas
BAB II PEMETAAN PROGRAM BERKESINAMBUNGAN
Mengacu pada lembar pemetaan
BAB III PLAN OF ACTION (Menyertakan Plan of Action
proyeksi untuk Pencerah Nusantara berikutnya)
Mengacu pada lembar POA
BAB IV PELAPORAN PENGGUNAAN DANA
BAB V PENUTUP
BAB VI DAFTAR PUSATAKA
NO JENIS DATA SUMBER DATA
GAMBARAN UMUM
Gambaran geografis Profil daerah
Keadaan Penduduk Laporan
Jumlah penduduk Badan
Komposisi penduduk menurut umur Pusat
Sebaran dan kepadatan penduduk/desa Statistik
kabupaten
Keadaan ekonomi Laporan
Persentase penduduk miskin Badan
Pusat
Statistik
kabupaten
Tingkat pendidikan Laporan
Kemampuan baca tulis Badan
Partisipasi pendidikan Pusat
Pendidikan tertinggi yang ditamatkan Statistik
kabupaten
Data kantor
kecamatan/d
Keadaan perilaku masyarakat DATAesa
PRIMER
Rumah tangga berPHBS
Periaku merorok
Perilaku konsumsi buah dan sayur
Perilaku aktifitas fisik
Perilaku higienis
SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
Sarana kesehatan yang tersedia Profil puskesmas
Data Puskesmas (nama, kode, alamat, Laporan
jenis, wilayah kerja, ketersediaan listrik kunjungan
dan air bersih di Puskesmas) puskesmas
Jumlah Pustu, Pusling
Jarak pemukiman dengan layanan kesehatan
Tingkat kunjungan
Tenaga kesehatan Profil Puskesmas
Pembiayaan kesehatan Laporan
bulanan
Puskesmas
UKBM Laporan
Profil BOK
Puskesmas
Posyandu Data
Poskesdes Kecamatan/
Desa Siaga Desa
SITUASI DERAJAT KESEHATAN
Mortalitas SP2TP
Angka kematian bayi dan penyebab terbesar
Angka kematian balita dan penyebab terbesar
 Angka kematian ibu dan penyebab terbesar
Morbiditas Community
Penyakit menular langsung (diare, based data
typhus, HIV/AIDS dan PMS, TB paru, (DATA
kusta) PRIMER)
Penyakit menular yang dapat dicegah Facility based
dengan imunisasi (PD3I) : tetanus data
neonatorum, campak, difteri, pertusis, (Puskesmas,
hepatitis Kantor Desa)
Penyakit bersumber binatang
(demam berdarah dengua, rabies,
filaria, malaria)
Penyakit
SITUASI UPAYAtidak menular yang diamati
KESEHATAN
Pelayanan kesehatan dasar Laporan
Peleyanan kesehatan ibu dan bayi (K1, K4, hasil
kualitas ANC, Linakes, deteksi risiko, kegiatan
rujukan kasus risti dan penanganan Laporan
komplikasi, KN, kunjungan bayi) capaian
Promosi kesehatan dan pengetahuan puskesmas
mengenai kesehatan ibu (usia ibu pertama Buku register
kali menikah, usia pertama kali bersalin, Kohort dan PWS KIA
ibu hamil berisiko, memiliki buku KIA, PWS Imunisasi
pemberi informasi KIA, dukungan Buku KIA
terhadap kehamilan) LB3
layanan kesehatan anak sekolah, F3 Gizi
KB (pengetahuan, alat KB yang dipakai, Form ASI Eksklusif
alasan memilih dan alasan tidak
menggunakan KB, dll)
Imunisasi
layanankesehatan
Pelayanan kesehatanrujukan
geriatri dan penunjang Data Puskesmas
Cakupan Jaminan Kesehatan
Pemberantasan penyakit menular dan tidak DATA PRIMER
menular Laporan P2M
Penyelidikan epidemiologi
dan penanggulangan KLB
Prevalensi Polio. TB Paru, ISPA dan
Pneumonia, PMS dan HIV AIDS,
DBD, Malaria, Kusta, Filariaris,
Diare
Prevalensi hepatitis, hipertensi,
diabetes
Pembinaan mellitus lingkungan dan sanitasi
kesehatan DATA PRIMER
dasar Laporan Kesling
Sumber air bersih dan air minum
Jarak sumber air bersih
Kualitas fisik air minum
Cara pengolahan dan sarana penampungan
air minum
 Tempat buang air besar dan
sarana pembuangan akhir tinja
Tempat pembuangan limbah rumah tangga
Surveillans vektor
Pengawasan TTU dan TPM
Kepemilikan tempat sampah dan
penanganan sampah rumah tangga
Rumah sehat (kepadatan hunian,
ventilasi, lantai, jendela, dll)
Perbaikan Gizi Masyarakat DATA PRIMER
Konsumsi energi dan protein Laporan Posyandu
Pemantauan pertumbuhan Balita dan Laporan MTBS
capaian Posyandu
Pemberian kapsul vitamin A
Pemberian tablet Besi
Pengetahuan terhadap infant feeding
practice (ASI eksklusif, MP ASI,
kolostrum, dll)
Pelayanan
Gizi ibu Kefarmasian
hamil dan wanitadanusia
Alatsubur
Kesehatan LPLPO, Kartu stok
Ketersediaan obat esensial puskesmas obat, catatan harian
penggunaan obat, kartu
inventaris barang
LEMBAR STAKEHOLDER MAPPING

No. Nama / Instansi Kontak Peran Bantu

 LEMBAR PROYEKSI/REALISASI
PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL
No Perihal Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Keteranga
Banyak Satuan Harga
Satu
an
Pemasukan (Rp)
1
2
Pengeluara
1 n
2
3
4
5
...
Contoh
1 Aalat
Tulis
Kantor Tinta printer
pulpen
Kertas hvs

Total Rp.

Saldo Rp.