IDENTITAS

Pasien

Nama Pasien: Ny. N

Umur : 18 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Dayeuh kolot

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tgl Masuk : 15 desember 2016

Suami

Nama : Tn. S

Umur : 20 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Karyawan

Pendapatan : < 2 juta/bulan

Alamat : Dayeuh kolot

Agama : islam

Suku : sunda

Anamnesis

Keluhan utama: Perdarahan dari jalan lahir

 G1P0A0 merasa hamil 3 bulan mengeluh perdarahan dari
jalan lahir sejak jam 1 SMRS. Awalnya perdarahan hanya sedikit,
kemudian bertambah banyak. Perdarahan menghabiskan kurang lebih 3
pembalut perhari. Perdarahan disertai rasa mulas yang hilang timbul.
Riwayat keluar gelembung seperti telur ikan diakui pasien. Riwayat
trauma disangkal. Riwayat keluar jaringan seperti daging disangkal.
Riwayat mengonsumsi obat serta minum jamu-jamuan disangkal.

Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah yang sering.

Nyeri perut positif dirasakan pasien. Riwayat trauma sebelumnya
disangkal oleh pasien. Keluhan ini merupakan keluhan yang pertama.

Riwayat Obstetri

Menikah pertama kali

Istri : Usia nikah 18 th

Suami : Usia nikah 20 th

Keterangan Tambahan

Riwayat Haid

HPHT : 20 Agustus 2016

Siklus haid : Teratur

Lama Haid : 5-7 hari

Banyak darah : Biasa

Nyeri haid : Ya

Menarche : 14 Th

Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun sebelumnya

Prenatal Care

Bidan, sebanyak 1 kali selama kehamilan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital:

T : 90 /47 mmHg

N : 139 x/menit

R : 21 x/menit

S : 36,3 C

Status Generalis

Kepala : Conjunctiva: anemic +/+, sclera: ikterik -/-

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Thorax :

Cor : Suara jantung S1 dan S2 murni regular, gallop (-/-),

murmur (-/-)

Pulmo : VBS normal kiri=kanan, wh(-/-), rh (-/-)

Abdomen : cembung, lembut

Ekstremitas : Edema -/-, varises -/-

Status Obstetricus

Pemeriksaan luar:

Inspeksi : Cembung

DM (-), PS/PP: -/- , NT (+)

Tinggi fundus: 3 jari diatas pusat

HIS (-)

DJJ (-)

Pemeriksaan dalam:
 v/v: t.a.k

Porsio: tebal lunak

Pembukaan: (-)

Ketuban: -

Letak terendah: -

Ballotement: -

Diagnosis banding:

1. Mola Hidatidosa

2. Abortus inkomplit

3. Kehamilan ektopik terganggu

4. Koriokarsinoma

Usulan Pemeriksaan

Lab darah rutin

USG

Cek kadar -hCG

Cek kadar T3-T4, TSH

Cross Match, sedia darah

Pemeriksaan PA

Hasil pemeriksaan lab

Tanggal 15 desember 2016

Hb : 5.6 gr/dl

Hematokrit : 16.9 %

Leukosit : 10700 /mm3

Trombosit : 374.000 /mm3

Eritrosit : 2.73 juta /mm3

Tanggal 16 desember 2016

Urin

o HCG test (+)

Kimia urin

o Urobilinogen : 4 mg/dl (< 1)

o Darah samar urin : (+++)/ ul

Miksroskopis urin

o Leukosit : banyak

o Eritrosit : banyak

Tanggal 18 desember 2016

Hb : 8.9 gr/ dl

Eritrosit : 3,19 juta/ ul

Ht : 25,5 %

Diagnosa kerja

Mola Hidatidosa dengan shock hipovolemi + anemia

Rencana Pengobatan

Tangan kanan infus Nacl

Tangan kiri fimahes (+)

Pasang oksigen 3 L

Pasang lampu

Pasang DC

Transfusi darah

Observasi KU , tanda vital , perdarahan

Kuretase

Pre kuretase
 o Opimox

Post kuretase :

o Ceftriaxone 1 gr ampul

o Pronalges supp

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam